Racionálna antibiotická terapia: lieky a taktika

Infekcie - jeden z hlavných problémov JIS (môže to byť hlavný dôvod hospitalizácie pacientov na JIS alebo komplikácie iných ochorení), najdôležitejšie prediktívne opatrenie pre pacientov. Pacienti v komunitách, ktorí vyžadujú hospitalizáciu v infekciách JIS a nemocniciach, sú nezávislé faktory úmrtnosti. Vedú k rozšíreniu lôžkovej liečby. Na základe vyššie uvedeného je pre zlepšenie prognózy pacientov nevyhnutné vyvinúť stratégiu na liečbu antibiotikami.

Zložitosť liečby bakteriálnych infekcií na JIS je dôsledkom mnohých faktorov, ale najdôležitejšie:

• vysoká odolnosť patogénov voči tradičným antibiotikám a rýchly vývoj rezistencie počas liečby,
• zvyčajne polymikrobiálna povaha ochorenia,
• závažnosti stavu pacientov,
• častá izolácia takzvaných problémových mikroorganizmov,
• časté relapsy alebo superinfekcia počas a po ukončení liečby antibiotikami

Navyše neoprávnené, nesystematické používanie antibiotík vedie k rýchlemu výberu a šíreniu rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Faktory prispievajúce k rozvoju infekcie u pacientov na JIS:

• Hlavná choroba.
• Závažnosť stavu pacienta na mierke hodnotenia akútnych a chronických funkčných zmien APACHE II> 15.
• Vek nad 60 rokov.
• Diagnostické a liečebné invazívne procedúry:
  • intubácia
  • IVL,
  • katetrizácia močového mechúra,
  • centrálna venózna katetrizácia.
• Použitie antacíd a blokátorov receptorov H2.
• Trvanie pobytu na JIS.

Nevedecké alebo rozšírené preventívne používanie antibiotík. Zdroj infekcie môže byť endogénny (orofaryngeálna kolonizácia alebo aspirácia) alebo exogénny (dýchacie zariadenie, katétre, zdravotnícky personál, iní pacienti).

Vzhľadom na závažnosť pacientov a riziko infekcie pre ich antimikrobiálna terapia by mala začať okamžite pri prvých príznakoch ochorenia (bez čakania na výsledky bakteriologických testov), pretože oneskorenie môže čeliť nebezpečné následky. V každodennej praxi v nemocnici lekári čelia dvom skupinám infekčných chorôb:

• mimo nemocnice - sa objavili mimo nemocnice, čo spôsobilo hospitalizáciu,
• Nemocnica (nosokomiálna) - vyvinutá u pacienta v nemocnici.

Hlavné rozdiely medzi týmito skupinami sú typy patogénov a ich odolnosť voči antibiotikám. Pri mimonemocničných infekciách je charakteristické obmedzené a pomerne stabilné zloženie najpravdepodobnejších patogénov v závislosti od lokalizácie procesu. Spektrum patogénov nemocničných infekcií je spravidla menej predvídateľné. Príčinné činitele nemocničných infekcií sú odolnejšie voči antibiotikám ako patogény infekcií získaných v komunite. Tieto rozdiely sú dôležité pre výber racionálnej empirickej liečby.

V nemocniciach a najmä na JIS boli vytvorené priaznivé podmienky na výmenu mikroorganizmov úzkym stykom medzi pacientmi a personálom. Súbežne s intenzívnou liečbou sa uskutočňuje ich výber. V dôsledku toho vzniká mikroekologická situácia s dominanciou určitých kmeňov (väčšinou rezistentných na antibiotiká). Oni sa nazývajú nemocnice. Jasné kritériá, ktoré umožňujú rozpoznať konkrétny kmeň ako hospitalizované, neexistujú (antibiotická rezistencia je dôležitá, ale nie je potrebná).

Pri vstupe do nemocnice pacient nevyhnutne kontaktuje bakteriálne kmene v nemocnici. Vzhľadom k tomu, predĺženie pobytu v nemocnici zvyšuje pravdepodobnosť substitúcia vlastnú mikroflóry nemocnice pacienta - zvyšuje riziko infekcií spôsobených to. Presne nastaviť dobu potrebnú pre kolonizáciu pacienta nemocničné mikroflóry je pomerne ťažké, pretože to závisí od mnohých faktorov (vek, pobyt na jednotkách intenzívnej starostlivosti, závažnosť komorbidít, antibiotickej liečby alebo prevencie). Tiež je ťažké stanoviť časový interval, kedy by výsledná infekcia mala byť považovaná za nemocnicu. Vo väčšine prípadov sa infekcia považuje za nemocnicu, ak prejaví príznaky viac ako 48 hodín po hospitalizácii.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiológia a príčiny infekcií

Odhadnúť frekvenciu infekcií v nemocnici v našej krajine je ťažké z dôvodu nedostatočnej oficiálnej registrácie takýchto chorôb. Na JIS je riziko vzniku infekčných komplikácií u pacientov 5-10-krát vyššia než u všeobecných oddelení. Štvrtina celkového počtu nemocničných infekcií sa vyskytuje v jednotkách intenzívnej starostlivosti. Podľa medzinárodných multicentrických štúdií je priemerná prevalencia nemocničných infekcií v nemocniciach 5-10% a na JIS dosahuje 25-49%. Vedecké práce venované štúdiu ich etiológie odrážajú situáciu v sledovaných nemocniciach, takže ich výsledky sú extrapolované na iné inštitúcie s veľkou konvenčnosťou. Dokonca ani multicentrické štúdie sa nepovažujú za vyčerpávajúce, aj keď sú najreprezentatívnejšie.

Štruktúra a etiológia infekcií na JIS je najviac skúmaná. Podľa EPIC, multicentrická štúdia vykonaná v jeden deň v roku 1417 17 kancelárií v Európe (pokrývajúci viac ako 10 tisíc pacientov), 44,8% vykazovalo infekcie, a frekvencia JIP súvisiacich - 20,6%. Najčastejšie boli JIP pneumónia (46,9%), infekcie dolných dýchacích ciest (17,8%) a močových ciest (17,6%), angiogénny (12%) v etiologické štruktúre dominuje gramnegatívnych baktérií čeľade Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koaguláza-negatívne stafylokoky (19,1%), huby (17,1%). Mnoho mikroorganizmy identifikované etiologicky významnú odolnosť voči tradičným antibiotikám, najmä stafylokoky rezistentné na meticilín prevalencie 60%, P aeruginosa A 46% bol rezistentné na gentamicín.

Podobné výsledky z etiologickej štruktúry infekcií boli získané v inej štúdii. Jeho výsledky tiež potvrdili, že antibiotiká boli predpísané pre väčšinu pacientov na JIS (72,9%) s liečebným alebo profylaktickým účinkom. A najviac - aminoglykozidy (37,2%), karbapenémy (31,4%), glykopeptidy (23,3%), cefalosporíny (18,0%). Zoznam liekov nepriamo potvrdzuje vysokú úroveň antibiotickej rezistencie patogénov na JIS. Výsledky analýzy cez riadiaci systém US nozokomiálne infekcie 1992-1997 gg je znázornené na JIS výskytu infekcie močových ciest (31%), zápal pľúc (27%), primárnej angiogénnych infekcie (19%). Okrem toho 87% primárnych angiogénnych infekcií boli spojené s centrálnou žilovej katétre, 86% pneumónie - ventilátor, a 95% infekcií močových ciest - na močové katétre. Predné činidlá pneumónie spojené s ventilátorom (NPIVL) boli Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), zahŕňajú infekcie angiogénny činidlá - koaguláza-negatívne stafylokoky (36%), enterokoky (16% ), S. Aureus (13%), huby (12%) Infekcie moču dominovali huby a Enterobacteriaceae.

Na základe primárnej lokalizácie zamerania infekcie je možné posúdiť údajnú etiológiu choroby, ktorá určite slúži ako spoľahlivý sprievodca pri výbere empirického režimu antibiotickej liečby.

[6], [7], [8], [9], [10],

Princípy plánovania antibiotickej liečby infekcií

Vzhľadom na tieto zložitosti liečenie nozokomiálnych infekcií (závažnosti stavu pacientov, sú často polymikrobiálne prírode, pridelí nozokomiálnych infekcií patogénmi rezistentnými na viac antimikrobiálnych liekov), je potrebné rozlišovať nasledujúce zásady racionálnej používanie antibiotík na jednotke intenzívnej starostlivosti:

• Antibiotická terapia začína bezprostredne po zistení infekcie bez toho, aby čakala na výsledky bakteriologického výskumu.
• Výber štartovacieho empirického liečebného režimu by mal byť programovateľný, berúc do úvahy pravdepodobné spektrum patogénov a ich možnú rezistenciu (údaje z lokálneho monitorovania rezistencie voči antibiotikám).
• Počiatočné hodnotenie účinnosti terapie sa vykonáva 48 až 72 hodín po jeho začiatku, čo znižuje závažnosť horúčky a intoxikácie. Ak v stanovenom čase nedôjde k žiadnemu pozitívnemu účinku, upraví sa režim liečby.
• Je to iracionálne a nežiaduce použitie profylaktických antibiotík v pooperačnom období alebo počas ventilácie (pri absencii klinických príznakov infekcie).
• Podávanie antibiotík sa vykonáva v súlade s oficiálnymi pokynmi. Hlavné cesty podávania sú intravenózne, intramuskulárne, orálne. Iné dráhy (intraarteriálne, endolymfátické, intraabdominálne, endotracheálne atď.) Nemajú overené výhody oproti tradičným.

Voľba antibakteriálneho liečiva sa môže uskutočniť na základe etiológie ochorenia a náchylnosti patogénu na antibiotiká - etiotropnú liečbu. V situáciách, keď nie je známy pôvodca, sa liek podáva na základe empirického prístupu. V druhom prípade sa antibiotikum vyberie na základe dobre známeho zoznamu mikroorganizmov, ktoré spôsobujú infekciu špecifickej lokalizácie, a znalosť hlavných trendov rezistencie najpravdepodobnejších patogénov na antibiotiká. Je zrejmé, že v klinickej praxi najčastejšie pred špecifikáciou etiológie choroby je lekár nútený používať empirický prístup.

Pri závažných infekciách by sa malo dodržiavať zásada maximálnej štartovnej empirickej terapie - podávanie liekov pôsobiacich na maximálny počet možných pôvodcov ochorení tejto lokalizácie. Dodržiavanie tohto princípu je zvlášť potrebné pri liečbe NPIVL, peritonitídy, ťažkej sepsy. Keďže sa zistilo, že v prípade neprimeranej počiatočnej liečby sa riziko smrteľného výsledku výrazne zvyšuje (napríklad pri NPIVL sa zvyšuje trikrát).

Pod adekvátnou empirickou antibakteriálnou terapiou sa rozumie:

• v zvolenom režime existuje vplyv na všetky potenciálne patogény,
• pri výbere antibakteriálneho lieku sa berie do úvahy riziko multidrugovej rezistencie patogénov,
• Liečebný režim by nemal podporovať selekciu pri separácii rezistentných kmeňov.

Empirická a cielená etiotropická antibakteriálna liečba

Riadna antibakteriálna liečba nemocničnej infekcie na JIS nie je možná bez moderných vedomostí o etiologickej štruktúre chorôb a antibiotickej rezistencii ich patogénov. V praxi to znamená potrebu identifikovať patogén pomocou mikrobiologických metód, ktoré určujú jeho citlivosť na antibiotiká. Diskutovať o voľbe optimálneho antibakteriálneho lieku môže byť len po vyššie uvedených štúdiách.

Avšak, v lekárskej praxi je situácia nie je tak jednoduché, a dokonca aj najmodernejšie mikrobiologické metódy sú často nie sú schopné dať lekári rýchlu odpoveď, alebo dokonca určiť pôvodcu. V tomto prípade prichádzajú na pomoc znalostí z najviac pravdepodobných patogénov špecifických foriem nemocničných infekcií je spektrum prirodzenej účinnosti antibiotiká a úroveň získanej rezistencie na ne v tomto regióne a najmä v nemocniciach. Posledná podmienka je najdôležitejšia pri plánovaní antibiotickej liečby nemocničných infekcií na JIS, kde je najvyššia úroveň získanej rezistencie. Vzhľadom na nedostatok zariadení mikrobiologických laboratórií a nízku úroveň štandardizácie citlivosti k antibiotikám evaluačných štúdií nedovoľujú vytvoriť reálny obraz o epidemiologickej situácii v zdravotníckom zariadení a rozvíjať informovaný odporúčania pre liečbu.

Etiológia infekčných chorôb je hlavným faktorom určujúcim stratégiu a taktiku antibiotickej liečby. V súvislosti s nemožnosťou rýchlej diagnostiky bakteriálnych infekcií a vyhodnotením citlivosti ich patogénov na antibiotiká sa empiricky zvyčajne vyskytuje antibiotická liečba v intenzívnej starostlivosti.

Napriek značnej rôznorodosti infekčných agens v jednotke intenzívnej starostlivosti zohráva v ich etiológii vedúcu úlohu len obmedzený počet bakteriálnych druhov. Na základe spoločnej povahy spektra prirodzenej citlivosti na antibakteriálne lieky a mechanizmov ich rezistencie je možné ich zoskupiť do štyroch skupín:

1. S. Aureus a taxonomicky heterogénna podskupina koaguláz-negatívnych stafylokokov,
2. Enterococcus spp. (najmä E. Faecalis),
3. zástupcovia rodiny Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Uvedené patogény sú zdrojom viac ako 80% prípadov infekcií močových ciest a dýchacích ciest, intraabdominálnych a chirurgických zákrokov a angiogénnych infekcií. Pri infekciách s rôznou lokalizáciou sú charakteristické niektoré znaky etiológie. Napríklad angiogénne infekcie sú najčastejšie spôsobené stafylokokmi a močové cesty sú spôsobené gramnegatívnymi mikroorganizmami, enterokoky prakticky neovplyvňujú respiračný trakt. Pri intraabdominálnych a ranných infekciách je charakteristická najväčšia etiologická diverzita.

Uvedené údaje môžu slúžiť ako prvý odkaz na výber empirickej antibiotickej terapie. Veľmi jednoduchým a v niektorých prípadoch mimoriadne užitočným výskumom je mikroskopia škvŕn z ohniska infekcie. Bohužiaľ je táto jednoduchá metóda vo väčšine inštitúcií venovaná veľmi málo pozornosti napriek tomu, že informácie o prevalencii grampozitívnej alebo gramnegatívnej flóry sú mimoriadne dôležité pre výber antibiotickej terapie.

Ešte dôležitejšie informácie možno získať jeden deň po užití patologického materiálu a jeho primárnej kultúry. S dobre zavedenou prácou laboratória a jeho spojením s klinikou môže lekár dostať odpoveď na otázku "Do stafylokokov, enterokokov, enterobaktérií alebo P. Aeruginosa sa podieľajú na infekčnom procese?" Znalosť spektra prirodzenej citlivosti týchto skupín mikroorganizmov a špecifické znaky šírenia rezistencie v konkrétnej inštitúcii je možné upraviť antibakteriálnu liečbu a s vysokou pravdepodobnosťou zabezpečiť jej primeranosť.

Najpresnejšia korekcia antibakteriálnej terapie je možná po získaní konečných výsledkov identifikácie patogénu a vyhodnotení jeho antibiotickej citlivosti.

Nižšie sú uvedené údaje o spektre prirodzenej senzitivity hlavných skupín patogénov infekcií na JIS a o liekoch, ktoré sú vhodné na liečbu ochorení známej etiológie.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Výber antibiotika pri liečbe infekcií známej etiológie

Časť sa zameriava na možnosti výberu na liečbu ťažkých a nemocničných infekcií. Na liečenie všeobecne získaných a ľahkých foriem je možné použiť iné antibakteriálne liečivá.

Streptococcus pyogenes

Výberovou látkou je benzylpenicilín. Rovnako účinné aminopenicilíny, iné ß-laktámy nemajú výhody. Získaná odolnosť voči ß-laktámom nie je popísaná.

Alternatívne prípravky makrolidov a linkosamidov (uvedené pri alergii na ß-laktámy).

Prevláda získaná udržateľnosť sa líši v rôznych geografických regiónoch.

Streptococcus pneumoniae

Prípravky na výber benzylpenicilínu (parenterálne), amoxicilínu (per os) iných ß-laktámov.

Prevláda získaná udržateľnosť sa líši v rôznych geografických regiónoch. S pneumóniou spôsobenou pneumokokmi rezistentnými na penicilín, benzylpenicilín a amoxicilín sú účinné, s meningitídou - zlyhania sú možné.

Alternatívne formulácia - cefalosporíny III-IV generácie (cefotaxím, ceftriaxon, cefepim), karbapenémy (s meningitída - meropeném) antipnevmokokkovye fluorochinolóny. Pri meningitíde spôsobenej pneumokokmi rezistentnými na penicilín je použitie glykopeptidov

Streptococcus agalactiae

Prípravky na výber benzylpenicilínu, ampicilínu, je vhodné kombinovať s aminoglykozidmi (gentamycín). Získaná stabilita je zriedkavý výskyt.

Alternatívne prípravky cefalosporíny tretej generácie, karbapenémy.

Zelená streptokoky

Prípravky na výber benzylpenicilínu, ampicilínu. S endokarditídou a závažnými generalizovanými infekciami - v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamycín). Získaná stabilita je zriedkavým javom.

Alternatívne prípravky cefalosporíny tretej generácie, karbapenémy. Pri alergii na ß-laktámy sa môžu použiť glykopeptidy.

Enterococcus faecalis

Liekom voľby - benzylpenicilín alebo ampicilín v kombinácii s gentamicínom streptomycínom - endokarditída a ťažké generalizované infekcie ampicilínu alebo nitrofuránov, fluorochinolóny - infekcie močových ciest.

Získaná rezistencia sa vyskytuje u penicilínov, často aminoglykozidov.

Alternatívne prípravky glykopeptidov (je vhodné kombinovať s aminoglykozidmi), oxazolidinóny.

Získaná rezistencia na glykopeptidy medzi kmeňmi opísanými v Rusku je vzácnosťou.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Prípravky na výber glykopeptidov (lepšie - v kombinácii s aminoglykozidmi). Zlyhania v liečbe sú však možné.

Získaná rezistencia na glykopeptidy medzi kmeňmi opísanými v Rusku je vzácnosťou.

Alternatívne prípravky oxazolidinónov

[23], [24], [25], [26]

Stafylokoky citlivé na meticilín

Prípravky na výber oxacilínu, chránených aminopenicilínov, cefalosporínov prvej generácie.

Získaná rezistencia s citlivosťou na oxacilín nie je súčasne odolná voči vyššie uvedeným ß-laktámom.

Alternatívne prípravky fluorochinolóny so zvýšenou aktivitou proti grampozitívnym mikroorganizmom (levofloxacín, moxifloxacín, gatifloxacín), oxazolidinóny. Pri závažných infekciách a alergiách bezprostredného typu je možné použiť glykopeptidy pre ß-laktámy, ale ich účinnosť je nižšia.

Methicilín-rezistentné stafylokoky

Prípravky na výber glykopeptidov. Získaná rezistencia identifikovala jednotlivé rezistentné kmene.

Alternatívne prípravky oxazolidinónov. Niekedy sú účinné fluorochinolóny, kyselina fusidová, rifampicín, ko-trimoxazol, fosfomycín. Režimy liečby však nie sú jasne definované.

Corynebacterium diphtheriae

Prípravky na výber makrolidov a linkosamidov. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne skúmaná.

Alternatívne prípravky benzylpenicilín, rifampicín, tetracyklíny.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Prípravky na výber glykopeptidov. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne skúmaná.

Alternatívne lieky nie sú definované.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Lieky na výber ampicilínu, lepšie v kombinácii s gentamicínom. Cefalosporíny sú neúčinné. Prevalencia získanej rezistencie nebola dostatočne skúmaná.

Alternatívnym liekom je ko-trimoxazol. Klinický význam in vitro citlivosti na makrolidy, tetracyklíny a chloramfenikol nie je definovaný.

Bacillus anthracis

Prípravky na výber benzylpenicilínu, ampicilínu. Cefalosporíny nie sú veľmi účinné.

Získaná rezistencia uverejnila samostatné správy o detekcii rezistentných kmeňov.

Alternatívne prípravky fluorochinolóny, tetracyklíny, makrolidy, chloramfenikol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Lieky na selekciu klindamycínu, vankomycínu. Získaná stabilita nebola dostatočne študovaná. Alternatívne prípravky gentamycín, ciprofloxacín.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

Výberovou látkou je ko-trimoxazol. Získaná stabilita nebola dostatočne študovaná.

Alternatívne prípravky imipenem + glykopeptidy, amikacín + cefalosporíny, minocyklín (ich použitie je nedostatočne odôvodnené).

Neisseria meningitidis

Výberovou látkou je benzylpenicilín. Získaná rezistencia uverejnila samostatné správy o detekcii rezistentných kmeňov.

Alternatívne prípravky cefalosporíny tretej generácie, chloramfenikol.

Haemophilus spp.

Prípravky na výber aminopenicilínov. Získaná rezistencia v niektorých oblastiach je rozšírenými rezistentnými kmeňmi produkujúcimi β-laktamázy (ich podiel v Rusku je nižší ako 5-6%).

Alternatívne prípravky cefalosporíny tretej generácie, chloramfenikol. Pri lokalizovaných infekciách - cefalosporíny druhej generácie, chránené penicilíny, fluorochinolóny.

Legionella spp.

Lieky na výber erytromycínu, azitromycínu alebo klaritromycínu (lepšie v kombinácii s rifampicínom). Získaný odpor chýba. Alternatívne prípravky fluorochinolóny, doxycyklín, ko-trimoxazol.

Vibrio cholerae

Lieky na výber fluórochinolónov. Získaná odolnosť popisuje jednotlivé prípady.

Alternatívne lieky doxycyklín, ko-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Liečivá na liečbu závažných infekcií spôsobených mikroorganizmami rodiny Enterobacteriaceae sú β-laktámové antibiotiká. V závislosti od prirodzenej citlivosti niektorých druhov sa však musia používať rôzne lieky. Použitie aminoglykozidov a fluórchinolónov je tiež opodstatnené. Výber konkrétnych liekov na základe údajov o lokalizácii a závažnosti infekcie, šírení rezistencie.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Prípravky voľby chránených aminopenicilínov, cefalosporíny II-III generácie. Získaný odpor je rozšírený.

Alternatívne lieky - fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefalosporíny IV generácie, cefoperazón + sulbaktám, karbapenémy (ich rôzne kombinácie). Pre všetky alternatívne lieky je možné vytvoriť odpor. Najmenej pravdepodobne - amikacínu, karbapenémov (odolnosť voči nim - extrémne zriedkavý fenomén).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter odlišný

Selektívne lieky chránené aminopenicilíny, generovanie cefalosporínov II-III. Získaný odpor je rozšírený.

Alternatívne prípravky fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefoperazón + sulbaktám, cefalosporíny generácie IV, karbapenémy (ich rôzne kombinácie).

Pre všetky alternatívne lieky je možné vytvoriť odpor. Najmenej pravdepodobne - amikacínu, karbapenémov (odolnosť voči nim - extrémne zriedkavý fenomén).

Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Prípravy na výber generácie cefalosporínu III-IV. Získaný odpor je rozšírený.

Alternatívne prípravky fluorochinolóny, aminoglykozidy, cefoperazón + sulbaktám, cefalosporíny generácie IV, karbapenémy (ich rôzne kombinácie).

Pre všetky alternatívne lieky je možné vytvoriť odpor. Najmenej pravdepodobne - amikacínu, karbapenému (existujú izolované správy o rezistentných kmeňoch).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Lieky na výber fluórochinolónov. Získaná stabilita - izolované prípady.

Alternatívne prípravky kotrimoxazolu, ampicilínu Salmonella spp., Vrátane S. Typhi (generalizované infekcie).

Prípravky na výber fluórochinolónov, cefalosporínov tretej generácie (cefotaxim, ceftriaxón). Získaná stabilita - izolované prípady.

Alternatívne lieky sú chloramfenikol, ko-trimoxazol, ampicilín.

Pseudomonas aeruginosa

Prípravky na výber ceftazidímu + aminoglykozidov. Získaný odpor je rozšírený.

Alternatívne formulácie antipsevdomonadnye chránený penicilíny (používa sa len v kombinácii s aminoglykozidmi), ciprofloxacín, generáciu cefalosporínov IV, karbapenémy, polymyxín B.

Možno vývoj rezistencie voči všetkým alternatívnym liekom.

Burkholderia cepacia

Lieky na výber karbapenémov, ciprofloxacínu, ceftazidímu a cefoperazónu, ureidopenicilíny (vrátane chránených), ko-trimoxazol a chloramfenikol. Liečebné režimy však nie sú opodstatnené.

Získaný odpor je dosť bežný. Pri cystickej fibróze sú kmene rezistentné voči všetkým týmto liečivám obzvlášť bežné.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Výberovou látkou je ko-trimoxazol. Získaná rezistencia je pomerne zriedkavý fenomén.

Alternatívne lieky ticarcillin + kyselina klavulanová, doxycyklín a minocyklín, chloramfenikol. Môžu mať dostatočnú aktivitu, ale ich režimy použitia nie sú dostatočne odôvodnené.

Často je dostatok na to, aby sme splnili kmene odolné voči alternatívnym liekom.

Acinetobacter spp.

Voľba liekov v súvislosti s extrémnou rozmanitosťou citlivosti kmeňov je dôvodom pre režimy empirickej liečby ťažké. Najbežnejšie kombinácie sú karbapenémy alebo ceftazidím s aminoglykozidmi (hlavne s amikacínom), ako aj fluórchinolóny s aminoglykozidmi. Môže byť účinné predpísať ampicilín alebo cefoperazón so sulbaktamom (kvôli antibakteriálnej aktivite týchto látok).

Získaná rezistencia na všetky použité lieky je rozšírená.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Prípravky na výber benzylpenicilínu, prípadne v kombinácii s klindamycínom. Získaná stabilita nebola dostatočne študovaná.

Alternatívne lieky sú takmer všetky ß-laktámy, chloramfenikol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Voľba lieku je metronidazol. Získaný odpor nie je popísaný. Alternatívnym liekom je vankomycín.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii a ďalšie anaeróbne aktinomycety

Prípravky na výber benzylpenicilínu, aminopenicilínov. Získaný odpor nie je popísaný. Alternatívne prípravky cefalosporíny tretej generácie, erytromycín a klindamycín, doxycyklín.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Výberovou látkou je benzylpenicilín. Získaný odpor nie je rozšírený.

Alternatívne lieky iné ß-laktámy, metronidazol klindamycín, erytromycín, doxycyklín.

Bacteroidesfragilis

Voľba lieku je metronidazol. Získaná stabilita je extrémne zriedkavá.

Alternatívne lieky klindamycín, karbapenémy, cefoxitín, chránené penicilíny.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

V súčasnosti sú opísané 34 typov stafylokokov. Sú schopné produkovať významný počet rôznych faktorov virulencie. Najkomplexnejšia "sada" sa nachádza v kmeňoch S. Aureus. Izolácia baktérií z patologického materiálu (s vhodným klinickým obrazom) takmer vždy naznačuje ich etiologický význam.

Pri presnej identifikácii druhov stafylokokov iných druhov, zjednotených v skupine "koaguláz-negatívnych", v praxi to často nie je potrebné. Takéto informácie sú dôležité pre epidemiologické monitorovanie, ako aj pre závažné infekcie. Izolácia koaguláz-negatívnych stafylokokov z nesterilných oblastí ľudského tela zvyčajne indikuje kolonizáciu alebo kontamináciu patologickým materiálom. Problém vylúčenia kontaminácie vzniká aj vtedy, keď sú takéto mikroorganizmy izolované zo sterilných médií (krv, tekutina).

Spektrum prirodzené citlivosti Staphylococcus spp. A získaný odpor. Pre stafylokoky vyznačuje vysokou prirodzenou citlivosti na prevažnej väčšiny antibakteriálnych liekov (beta-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny, makrolidy, linkozoamidy, tetracyklíny, glykopeptidov, kotrimoxazol, chloramfenikol, fusidová kyselina, a rifampicín). Avšak, dokonca aj pri tak veľkých príležitostí pre výber antibiotík v liečbe niektorých prípadoch Staph infekcií - závažný problém, ktorý je spojený s tvorbou antibiotickej rezistencie mikroorganizmov.

[111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119]

ß-laktámové antibiotiká

Medzi antibakteriálnych látok sú veľmi účinné proti stafylokokom, ale vzhľadom k širokej distribúcii baktérií na schopnosť produkovať betalaktamázy prírodné a polosyntetické penicilíny úplne stratili klinický význam. Aj napriek niektoré rozdiely v úrovni mikrobiologická aktivita, oxacilín chránený penicilíny, cefalosporíny generácií I-IV (okrem cefoperazónu a ceftazidím), karbapenémy a majú prakticky rovnakú účinnosť. Výber konkrétnej drogy závisí od jednoduchosti použitia, nákladov a pravdepodobnosti zmiešaného infekčného procesu (účasť gramnegatívnych baktérií).

Avšak, použitie β-laktámových antibiotík je možné iba v prípade neexistencie stafylokokov ďalší odpor mechanizmus - ďalšie penicilínu proteínu. Značkou tohto mechanizmu je rezistencia na oxacilín. Podľa historickej tradície S. Aureus s podobnými mechanizmami rezistencie držal meno stafylokoky rezistentné na meticilín (rezistentný Staphylococcus aureus - MRSA), a to napriek skutočnosti, že na meticilín už dlho prakticky odstránila z lekárskej praxe.

S identifikáciou rezistencie na oxacilín sa liečba stafylokokových infekcií s β-laktámmi prerušila.

Výnimkou je cefalosporínové antibiotikum ceftobiprol. Je schopný potlačiť aktivitu proteínu viažuceho penicilín zo stafylokokov.

Dôležitým rysom MRSA je vysoká frekvencia asociovanej rezistencie voči antibakteriálnym liečivám iných skupín (makrolidy a linkosamidy, aminoglykozidy, tetracyklíny a fluorochinolóny).

MRSA sa dlhodobo považuje za výlučne patogénne patogénne (frekvencia ich rozšírenia v mnohých RIP v Rusku je viac ako 60%). Nedávno sa však zmenila situácia, keď horšie mikroorganizmy čoraz častejšie spôsobujú mimoriadne mimomaternicové infekcie kože a mäkkých tkanív, ako aj deštruktívnu pneumóniu.

Glykopeptidové antibiotiká (vankomycín, teicoplanín a množstvo ďalších liekov v rôznych štádiách vývoja) sa považujú za prostriedok voľby na liečbu infekcií spôsobených MRSA. Avšak v súčasnosti dostupné glykopeptidy (vancomycín a teikoplanin) vykazujú len bakteriostatický účinok proti stafylokokom (významná nevýhoda v porovnaní s ß-laktamy). V prípadoch, keď boli z rôznych dôvodov predpísané glykopeptidy na liečbu infekcií vyvolaných stafylokokmi citlivými na meticilín, bola ich klinická účinnosť nižšia ako u beta-laktámov. Tieto fakty nám umožňujú považovať túto skupinu antibiotík za neoptimálnu na liečbu stafylokokových infekcií.

Rezistencia na glykopeptidy medzi MRSA nebola dlhodobo zistená, od druhej polovice deväťdesiatych rokov sa začali publikovať správy o kmeňoch so zníženou mierou citlivosti na MRSA. Mechanizmus stability nie je dešifrovaný. Je ťažké odhadnúť frekvenciu šírenia takýchto kmeňov kvôli metodologickým ťažkostiam pri ich detekcii, avšak je zrejmé, že s infekciami, ktoré spôsobujú, je účinnosť vankomycínu dramaticky znížená. Existujú aj izolované správy o izolácii MRSA s vysokou úrovňou rezistencie na vankomycín (prenos génov rezistencie z enterokokov).

Oxazolidinónov

Jedinou drogou skupiny je linezolid. Má vysokú aktivitu a je účinný proti všetkým stafylokokom, bez ohľadu na odolnosť voči iným antibiotikám. Je považovaná za serióznu alternatívu glykopeptidov pri liečbe infekcií spôsobených MRSA. Linezolid môže byť prostriedkom voľby na liečenie infekcií vyvolaných kmeňmi stafylokokov so zníženou citlivosťou na glykopeptidy.

Fluorochinolóny

Prípravky z tejto skupiny majú inú aktivitu proti stafylokokom ciprofloxacínu a ofloxacínu - relatívne nízka, ale klinicky relevantných, levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacin, a ďalšie nové chinolóny - väčšia. Klinická a bakteriologické účinnosť levofloxacínu v stafylokokových infekcií sa dobre osvedčil. Avšak, ako je uvedené vyššie, MRSA je často odhalí spojené stabilitu.

Prípravy iných skupín

Efektívnou proti stafylokokom je tiež kyselina fusidová, ko-trimoxazol a rifampicín. Podrobné klinické skúšky na ich otsekke však neboli vykonané. V súvislosti so skutočnosťou, že všetky uvedené lieky rýchlo rozvinú rezistenciu, odporúča sa kombinovať (napríklad spolu trimoxazol a rifampicín). Takéto kombinácie sú obzvlášť sľubné pri liečbe miernych infekcií spôsobených MRSA.

Vzhľadom na tieto fakty je zrejmé, že pri vývoji taktiky na empirickú liečbu stafylokokových infekcií v každom konkrétnom oddelení by sa mala brať do úvahy frekvencia šírenia MRSA.

[120], [121], [122], [123]

Enterococcus spp.

Enterokoky boli izolované zo rodu streptokokov v roku 1984. V rámci rodu Enterococcus sú izolované viac ako 10 druhov, väčšina z nich veľmi zriedka spôsobuje ľudské ochorenia. Z klinických izolátov je 80 až 90% v E faecalis a 5 až 10% v E faecium, ostatné druhy hrajú obmedzenú úlohu. V praxi ICU sú enterokokové angiogénne infekcie, často spojené s katétrom, najdôležitejšie. Pri infekciách rany sú enterokoky spravidla súčasťou mikrobiálnych asociácií a nemajú významnú nezávislú úlohu. Ich význam v patogenéze intraabdominálnych infekcií nie je presne stanovený, avšak špecifická anti-enterokoková terapia nezlepšuje výsledky liečby. Infekcie enterokokových močových ciest sa zvyčajne spájajú s katétormi a po ich odstránení prechádzajú buď spontánne alebo s použitím liekov s úzkym spektrom.

Spektrum prirodzenej citlivosti Enterococcus spp. A získaný odpor. Zo známych liečiv antienterokokkovoy aktivity vykazujú niektoré SS-laktámy, glykopeptidy, rifampín, makrolidy, chloramfenikol, tetracyklíny (doxycyklín), nitrofurantoín, a chinolónov. Klinický význam rifampicínu, makrolidov a chloramfenikolu v liečbe infekcií je však neistý. Tetracyklíny, nitrofurantoín a fluórochinolóny sa používajú len na liečbu infekcií enterokokového močového traktu.

[124], [125], [126], [127], [128], [129], [130], [131], [132]

ß-laktámové antibiotiká

Medzi nimi sú benzylpenicilín, aminopenicilíny, ureidopenicilíny (najväčšie skúsenosti sa získavajú pre piperacilín) a karbapenémy majú anti-enterokokovú aktivitu. Všetky cefalosporíny sú zbavené. Je dôležité poznamenať, že prirodzená citlivosť na ß-laktámy u dvoch hlavných druhov enterokokov je odlišná. E. Faecalis sú zvyčajne citlivé a E. Faecium sú stabilné. Ureidopenicilíny ani karbapenémy nemajú výhody nad ampicilínom. Prípravky tejto skupiny majú iba bakteriostatickú aktivitu proti enterokokom, musia sa kombinovať s aminoglykozidmi, aby sa dosiahlo baktericídny účinok.

Glikopeptidы

Glykopeptidových antibiotík (vankomycínu a teicoplaninu) je tradične považovaný za liekom voľby pri liečbe enterokokových infekcií spôsobených kmeňmi rezistentné voči p-laktámové antibiotiká. Avšak glykopeptidy, rovnako ako ß-laktámy, majú len bakteriostatický účinok proti enterokokom. Aby sa dosiahlo baktericídny účinok, mali by sa glykopeptidy kombinovať s aminoglykozidmi.

Rezistencia na glykopeptidy medzi enterokokmi sa začala pozorovať od polovice 80. Rokov minulého storočia, v posledných rokoch sa takéto kmene objavili v Rusku.

Oxazolidinónov

Linezolid je jediný liek dostupný v Rusku na liečbu infekcií spôsobených enterokokmi rezistentnými na vankomycín (VRE).

[133], [134], [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143]

Rodinné enterobakterie

Rodina enterobaktérií zahŕňa viac ako tridsať rodov a niekoľko stoviek druhov mikroorganizmov. Hlavným klinickým významom sú baktérie rodov Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Existuje množstvo údajov potvrdzujúcich etiologický význam týchto mikroorganizmov. V každom prípade musí byť ich izolácia od primárne nesterilných oblastí ľudského tela, aby sa zhodnotila ich významnosť, riešená s každou vážnosťou.

Spektrum antibiotickej náchylnosti enterobaktérií a získanej rezistencie. Prirodzená citlivosť na antibiotiká jednotlivých členov rodiny je odlišná. Avšak, základ liečby - ß-laktámov, fluórochinolónov a aminoglykozidov.

SS-laktámy

V závislosti od spektra prirodzenej citlivosti na ne sú enterobaktérie rozdelené do niekoľkých skupín:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis sú rezistentné voči všetkým ß-laktámovým antibiotikám, s výnimkou penicilínov odolných voči penicilínázam, ktoré sú prírodné a polosyntetické. Avšak, v semisyntetických penicilínov na jednotke intenzívnej starostlivosti (amino, karboxy a ureidopenitsilliny) a cefalosporíny Aj generácie entita je malý vzhľadom k výskytu rezistencie. Tak, v závislosti od závažnosti a povahe infekcie (nozokomiálne alebo získanej v komunite) liekom voľby pre empirickú liečbu infekcií mikroorganizmy tejto skupiny, - ingibitorzaschischennye penicilíny alebo cefalosporíny generácií II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus majú užšie spektrum prírodný On obmedzenú citlivosť cefalosporíny generácií II-IV, ingibitorzaschischennymi penicilín a karbapenémy.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Common nemocničných patogénov, jedna z najzložitejších skupín na liečbu beta-laktámové antibiotiká. Rozsah ich prirodzenej citlivosti obmedzenej cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy a liečivá, ako sú ticarcilinu + kyseliny klavulanovej a tazobaktámom + piperacilínu.

Základom liečby infekcií enterobacter v JIS sú cefalosporíny generácie III-IV. Po dlhú dobu veril, že carbapenems chránené penicilíny a cefalosporíny (cefoperazón + sulbaktám) - prípravky rezerva, ale v súčasnej dobe takýto prístup sa prepracujú. Vzhľadom na veľmi rozšírené v Rusku mechanizme pre stabilitu vo forme beta-laktamázy rozšíreného spektra (Beers), zničenie všetkých cefalosporínov, účinnosť týchto liekov v liečbe infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti výrazne znížená.

Maximálna účinnosť infekcie enterobaktérie produkujúce piva, proyavlyut karbapenémy (imipenem, ertapeném a meropenemu), menej - cefoperazón + sulbaktám. V súčasnosti je schopnosť syntetizovať ESBL rozšírená najmä medzi patogénmi nemocničných infekcií. Okrem toho nie je možné predpovedať ich prevalenciu v konkrétnej inštitúcii alebo dokonca v oddelení bez špeciálneho mikrobiologického výskumu.

Základom taktiky empirickej liečby infekcií spôsobených výrobcami BLBC je znalosť ich prevalencie v konkrétnej inštitúcii, ako aj jasné oddelenie patológie komunity a nemocníc.

• Pri hospitalizácii aj extrémne závažných infekcií sú cefalosporíny generácií III-IV pravdepodobne celkom účinné.
• Keď cefalosporínové možné pri nízkom kmitočte ESBL v inštitúcii, ako aj u pacientov využitie nemocničných infekcií bez týchto rizikových faktorov pre dlhodobú hospitalizáciu, predchádzajúce liečbou antibiotikami, komorbidít.
• Pre nemocničné infekcie v inštitúciách s vysokou prevalenciou LDRD, najmä u pacientov s vyššie uvedenými rizikovými faktormi, sú vybranými liečivami karbapenémy alebo cefoperazón + sulbaktam.

Prípravy iných skupín

Aminoglykozidy a fluórochinolóny na účinnosť liečby infekcií na JIS sú výrazne nižšie ako ß-laktámy.

Najprv treba poznamenať, že použitie aminoglykozidov ako monoterapie je neúčinné. Navyše v súčasnosti neexistujú žiadne údaje potvrdzujúce potrebu ich použitia v kombinácii s ß-laktámmi. Pretože účinnosť takýchto kombinácií nie je vyššia ako monoterapia s ß-laktámmi.

Monoterapia enterobakternyh infekcie na JIS fluorochinolónov je celkom možné, aj keď ich použitie je odôvodnený horšie ako beta-laktámov. Je potrebné poznamenať, že, nové 'fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín, gemifloxacin) pre svoje antimikrobiálnu aktivitu proti enterobaktérií a účinnosti nie je lepšie ako konvenčné lieky v tejto skupine (ciprofloxacínu a ofloxacínu). All fluorochinolóny pozorovaná takmer kompletný skríženú rezistenciu. Pomerne často fluorochinolóny používa v kombinácii s beta-laktámov, ale platnosť týchto kombinácií tiež nedostatočné. Významným obmedzením pre použitie fluorochinolónov - veľmi vysoká stabilita kmitočtu spojená s beta-laktámov na 50-70% kmeňov Enterobacteriaceae produkujúcich ESBL a vykazovať rezistenciu na fluorochinolóny.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je súčasťou rodu Pseudomonas. On spolu s rodu Burkholderia, Comamonasu niektorými inými, je zase súčasťou rodiny Pseudomonadaceae. Zástupcovia tejto taxonomickej skupiny sú voľne žijúce, aeróbne gramnegatívne tyčinky, ktoré nevyžadujú nároky na kultivačné podmienky. Patrí k tzv nefermentujúce baktérií (nie sú schopné fermentácii glukózy) k "fermentáciu" čeľaď Enterobacteriacea zahŕňajú mikroorganizmy (E. Coli, atď). Pseudomonády sa vyznačujú oxidačným metabolizmom.

Spektrum citlivosti na antibiotiká

Niektoré beta-laktámy, aminoglykozidy, fluorochinolóny, ako aj polymyxín B majú klinicky významnú antipseudomonovú aktivitu.

SS-laktámy

Najvyššia aktivita proti P. Aeruginosa vykazujú karbapenemnye antibiotík (meropeném trochu aktívnejší in vitro imipenem, ertapeném, a neaktívne). Ďalšie v zostupnom poradí podľa aktivity a následne IV generácií cefalosporínových (cefepimu obličkami) aztreonam, cefalosporíny III generácie (ceftazidímu, ceftazidím) ureidopenitsilliny (predovšetkým - piperacilínu), karbenicillinu a tikarcilín. Je potrebné zdôrazniť, že spoločný cefalosporínu (cefotaxím alebo ceftriaxón) je prakticky chýba antipsevdomonadnoy aktivitu.

Získaná odolnosť voči ß-laktámom - veľmi častý jav medzi P. Aeruginosa. Jeho základné mechanizmy hyperproduction vlastnú chromozomálne výrobné SS-laktamázy metódy zabezpečujú odstránenie antibiotík z vnútorného prostredia bakteriálnych zníženie bunkovej priepustnosti vonkajšími štruktúrami z celkovej alebo čiastočnej strate Porin proteínov. Medzi P. Aeruginosa sú tiež získané ß-laktamázy rôznych skupín (najčastejšie skupiny OXA).

Rozmanitosť mechanizmov rezistencie vedie k značnej rôznorodosti možných fenotypov. Prevažná väčšina kmeňov, ktoré cirkulujú v JIS, sú teraz rezistentné na karbenicilíny a piperacilín, ktoré takmer úplne zbavujú tieto lieky akéhokoľvek významu. Často P. Aeruginosa zachováva citlivosť na kombináciu piperacilínu + tazobaktámu.

V súčasnosti sa ceftazidím a cefepim považujú za hlavné antipseudomónové prípravky. Medzi nimi je neúplný krížový odpor. Existujú kmene odolné voči jednému z týchto antibiotík, ale citlivé na iné. Medzi pseudomonádami je rezistencia na karbapenémy najmenej častá a neexistuje ani úplná krížová rezistencia medzi imipenémom a meropenémom. Existujú prípady, keď mikroorganizmus nie je citlivý na karbapenémy, ale použitie ceftazidímu alebo cefepímu je účinné. V takejto situácii je plánovanie empirickej liečby pseudonákazných infekcií možné iba na základe lokálnych údajov o charakteristikách antibiotickej rezistencie mikroorganizmov v konkrétnej inštitúcii.

Najväčšou hrozbou pre celý systém antibakteriálnej terapie je pomerne nedávna schopnosť pseudomonád syntetizovať kovové ß-laktamázy (podobné kmene sú v Rusku pomerne bežné). Charakteristickým znakom týchto enzýmov je schopnosť hydrolyzovať prakticky všetky β-laktámy, vrátane karbapenémov, v niektorých prípadoch si zachováva svoju aktivitu na aztreonam.

[144], [145], [146], [147], [148], [149]

Aminoglikozidы

Všetky dostupné v Rusku aminoglykozidy (gentamicín, tobramycín, netilmicín a amikacínu) majú približne rovnakú aktivitu proti P. Aeruginosa MIC amikacín o niečo vyššia ako u iných členov skupiny, ale dávka a tým koncentrácie krvného séra je tiež vyššia. Rovnako ako v ruských kmeňov P. Aeruginosa dochádza najčastejšie rezistentné na gentamicín a tobramycín, zriedka - k amikacínu. Zákony skríženej rezistencie na aminoglykozidy sú zložité a v praxi môžu stretnúť prakticky žiadne možnosti. S údajmi o citlivosti mikroorganizmov na tri aminoglykozidy, predpovedať s úplnou istotou nemôže byť citlivé na štvrtú.

Aminoglykozidy sa nepoužívajú ako monoterapeutické prostriedky na pseudononasálne infekcie. Avšak, na rozdiel od enterobakternyh chorôb, infekcií spôsobených baktériou P. Aeruginosa, použitie kombinácie betalaktámové antibiotiká a aminoglykozidy dostatočne rozšírených a správne (najmä proti neutropénia).

Fluorochinolóny

Zo všetkých dostupných fluórchinolónov je ciprofloxacín najaktívnejší proti P. Aeruginosa. Farmakodynamické výpočty však naznačujú, že na dosiahnutie spoľahlivého klinického účinku by mala byť jeho denná dávka vyššia ako 2,0 g, čo je vyššia ako prípustné hodnoty.

[150]

Viacnásobná stabilita

Veľmi zložitým problémom antibakteriálnej terapie sú tzv. Pan-rezistentné kmene P. Aeruginosa. Sú odolné voči všetkým ß-laktámom, aminoglykozidom a fluórochinolónom. Takéto kmene zvyčajne len udržať citlivosť na polymyxín B. Jeden možný prístup k liečeniu infekcií spôsobených týmito mikroorganizmami môžu byť kvantitatívne hodnotenie citlivosti a rozsah kombináciou dvoch alebo viacerých antibiotík vykazujúci najnižšiu hodnotu MIC, ale účinnosť tohto prístupu na klinike nedostatočne študované.

Trvanie antibiotickej liečby

Antibakteriálna liečba sa vykonáva až do stabilných pozitívnych zmien v stave pacienta a zmiznutia hlavných symptómov infekcie. V súvislosti s absenciou patognomických znakov bakteriálnej infekcie je ťažké stanoviť absolútne kritériá na jeho ukončenie. Zvyčajne sa otázka zastavenia antibiotickej liečby rieši individuálne na základe komplexného posúdenia zmeny stavu pacienta. Avšak všeobecné kritériá pre dostatočnosť antibiotickej liečby sú nasledovné:

• zmiznutie alebo zníženie počtu mikroorganizmov v materiáli získanom invazívnou metódou z hlavného zamerania infekcie,
• negatívne výsledky stanovenia krvnej kultúry,
• absencia príznakov systémovej zápalovej odpovede a dysfunkcie súvisiacej s orgánmi spôsobenej infekciou,
• pozitívna dynamika hlavných príznakov infekcie,
• pretrvávajúca normalizácia telesnej teploty (maximálne denne <37,5 ° C).

Uloženie len jednu známku bakteriálne infekcie (horúčka alebo leukocytózu) nie je považovaná za absolútnu indikácie pre pokračovanie antibiotickej terapie. Vzhľadom k tomu, štúdie ukázali, že počas svojho pobytu u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti na umelej pľúcnej ventilácie, aby sa dosiahlo normálnej teploty, leukocytóza vymieranie a sterilizácia tracheálnej sliznicu je nepravdepodobné, a to aj v kontexte adekvátnu antibiotickú liečbu. Izolované nízkeho stupňa telesná teplota (maximálna denná <37,9 ° C), bez tras a zmeny v periférnej krvi môže byť prejavom postinfekčnej asténia abakteriální zápal po operácii, polytraumách, ktoré nevyžadujú pokračovanie antibiotickej terapie. Podobne vzhľadom a udržiava mierny leukocytóza (9-12h10 ⁹ / l), bez presúva do ľavej leukocytov a iných známok bakteriálne infekcie.

Obvyklé termíny antibakteriálnej liečby nemocničných infekcií rôznej lokalizácie - 5-10 dní. Dlhšie obdobia sú nežiaduce kvôli vývoju možných komplikácií liečby, riziku výberu rezistentných kmeňov a vzniku superinfekcie. V neprítomnosti pretrvávajúce klinickej laboratóriu odpoveď na vhodnú antibiotickou liečbou po dobu 5-7 dní, je nutné vykonávať dodatočné skúšky (ultrazvuk, CT, atď.), K hľadanie komplikácií alebo iné lokalizácie nisteje infekcie.

Dlhšie doby antibiotickej liečby potrebné pre infekciu orgánov a tkanív, vyznačujúci sa tým, že koncentrácia terapeutických liečiv je ťažké dosiahnuť, a preto majú väčšie riziko relapsu a pretrvávanie patogénov. Pre tieto infekcie zahŕňajú najmä osteomyelitídu, infekčné endokarditídy, sekundárne purulentná meningitída Ďalej, pre infekcie spôsobené S. Aureus, zvyčajne tiež odporučiť predĺžený priebeh antibiotickej terapie (2-3 týždňov).