Rakovina penisu - liečba

Liečba rakoviny penisu je určená štádiom ochorenia a úspešnosť liečby závisí od účinnosti vplyvu na primárny nádor a oblasť regionálnych metastáz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chirurgická liečba rakoviny penisu

Resekcia penisu alebo totálna penektómia je „zlatým štandardom“ chirurgickej liečby rakoviny penisu. Ak sú lymfatické uzliny zväčšené, čo sa zistí pri úvodnej návšteve pacienta, je potrebné odstrániť nielen primárny nádor, ale aj lymfatické uzliny v oblasti regionálnych metastáz. Disekcia lymfatických uzlín (Duquesneova operácia) sa môže vykonať súčasne s operáciou primárneho nádoru, alebo po vymiznutí zápalových zmien, alebo po neúčinnej chemoterapii alebo rádioterapii, ktorých indikácie sa určujú na základe štádia ochorenia. Bohužiaľ, v súčasnosti neexistujú presné odporúčania definujúce indikácie pre disekciu lymfatických uzlín, ako aj rozsah a načasovanie chirurgického zákroku.

Indikácie pre lymfadenektómiu u pacientov s nehmatateľnými lymfatickými uzlinami sú založené na stupni rizika regionálnych metastáz.

• Nízke riziko u pacientov v štádiách Tis.a G1-2 alebo T1G1 - pozorovanie je možné.
• Stredné riziko u pacientov v štádiu T1G2 si vyžaduje zváženie prítomnosti vaskulárnej alebo lymfatickej invázie a povahy rastu nádoru.
• Vysoké riziko u pacientov v štádiách T2-4 alebo T1G3 - lymfadenektómia je povinná.

Vzhľadom na to, že u 60 % pacientov sa napriek hmatateľnému zväčšeniu regionálnych lymfatických uzlín iba na jednej strane zistí ich bilaterálna metastatická lézia, vždy sa vykonáva inguinálna lymfadenektómia na oboch stranách. Ak nie je lézia inguinálnych uzlín, iliakálne lymfatické uzliny sa profylakticky neodstraňujú. Aby sa minimalizovali možné komplikácie Duquesneho operácie, viacerí autori odporúčajú „modifikovanú“ lymfadenektómiu so zachovaním safény stehennej žily u pacientov s nehmatateľnými regionálnymi lymfatickými uzlinami. V tomto prípade sa počas operácie vykoná urgentné histologické vyšetrenie a ak sa zistia metastázy, chirurgický zákrok sa rozšíri na štandardný objem.

Pre štádium T1G3 existujú odporúčania na odstránenie iba sentinelovej lymfatickej uzliny na biopsiu. Ak v nej nie sú žiadne metastázy, disekcia inguinálnej lymfatickej uzliny sa nevykonáva a pokračuje sa v dispenzárnom sledovaní. Existujú však informácie, že u niektorých pacientov sa po odstránení nezmenených lymfatických uzlín následne objavili inguinálne metastázy, preto sa B. P. Matveyev a kol. domnievajú, že vo všetkých prípadoch inguinálnej lymfadenektómie je potrebné vykonať Duquesneovu operáciu.

Amputácia penisu je indikovaná pri nádoroch hlavy a distálnej časti tela, keď je možné ustúpiť od okraja nádoru aspoň 2 cm, aby sa vytvoril pahýľ, ktorý umožňuje pacientovi močiť v stoji. Ak nie je možné vytvoriť pahýľ, vykoná sa extirpácia penisu s vytvorením perineálnej uretrostómie. 5-ročná miera prežitia bez relapsu po amputácii je 70 – 80 %.

Liečba rakoviny penisu zachovávajúca orgány

Moderné onkologické možnosti umožňujú konzervatívnu (orgánovo zachovávajúcu) liečbu rakoviny penisu, ktorej indikáciou je počiatočné štádium ochorenia (Ta, Tis-1G1-2). V tomto prípade sa v prípade nádoru, ktorý nepresahuje predkožkový vak, vykonáva obriezka. V prípade malých nádorov žaluďa penisu sa môže použiť konvenčná elektroresekcia, kryodestrukcia alebo laserová terapia. Okrem toho existujú orgánovo zachovávajúce operácie, ktoré umožňujú dosiahnuť úplný lokálny účinok v 100 % prípadov, ale bez ďalšej liečby rakoviny penisu sa lokálna recidíva vyskytuje v 32 – 50 % prípadov. Pri kombinácii chirurgickej liečby s rádioterapiou a chemoterapiou je možné dosiahnuť vyššiu mieru prežitia bez relapsu.

Pri rakovine penisu je možné použiť rádioterapiu alebo chemoterapiu ako nezávislú metódu liečby zachovávajúcu orgány, ale neexistuje dostatok štúdií, ktoré by spoľahlivo potvrdzovali účinnosť takejto liečby kvôli zriedkavosti ochorenia. Pred začatím rádioterapie musia všetci pacienti podstúpiť obriezku, aby sa predišlo komplikáciám spojeným s možným výskytom anulárnej fibrózy, edému a infekcie. Používa sa aj diaľková a intersticiálna (brachyterapia) rádioterapia. Lokálne relapsy nádoru po rádioterapii sa vyskytujú u 8 – 61 % pacientov. Zachovanie penisu po rôznych typoch rádioterapie je možné v 69 – 71 % prípadov.

Rakovina penisu je pomerne citlivá na chemoterapiu. Existujú ojedinelé správy o účinnom použití fluorouracilu pri prekanceróznych léziách penisu. Použitie cisplatiny, bleomycínu a metotrexátu umožňuje dosiahnuť účinok v 15 – 23 % prípadov, 45 – 50 % prípadov a 61 % prípadov. Najčastejšie používané polychemoterapeutické režimy sú: cisplatina + bleomycín + metotrexát; fluorouracil + cisplatina; cisplatina + bleomycín + vinblastín. V tomto prípade sa účinok pozoruje u 85 % pacientov s lokálnou recidívou v 15 – 17 % prípadov.

Liečba rakoviny penisu môže byť pomerne účinná v kombinácii s chemoterapiou a rádioterapiou. V tomto prípade dochádza k úplnej regresii nádoru v prevažnej väčšine prípadov (až 75 – 100 %). Podľa Ruského centra pre výskum rakoviny však u 53,2 % pacientov v priemere 25,8 mesiaca po ukončení liečby dochádza k obnoveniu progresie ochorenia. V tomto prípade sa lokálna recidíva, poškodenie regionálnych lymfatických uzlín a kombinácia oboch typov relapsov vyskytujú v 85,4 %, 12,2 % a 2,4 % prípadov. V dôsledku toho sa po liečbe zachovávajúcej orgány musí amputácia penisu vykonať v štádiu Ta v 20,7 % prípadov a v štádiu T1 v 47,2 %.

Podľa viacerých výskumníkov použitie metód liečby zachovávajúcich orgány neznižuje špecifické prežívanie a prežívanie bez relapsu, t. j. u pacientov s rakovinou penisu v štádiu Tis-1G1-2 je vhodné začať liečbu rakoviny penisu snahou o zachovanie orgánu. Liečba zachovávajúca orgány pri invazívnom karcinóme penisu (T2 a vyššie) nie je indikovaná z dôvodu vysokej frekvencie lokálnej recidívy.

V súčasnosti sa diskutuje o použití rádioterapie regionálnych metastázových zón na profylaktické účely. Rádioterapia je lepšie tolerovaná ako otvorená operácia, ale po nej sa metastázy v lymfatických uzlinách objavujú v 25 % prípadov, rovnako ako u pacientov, ktorí boli pod dohľadom a nedostali profylaktickú liečbu, čo naznačuje neúčinnosť profylaktického ožarovania. Účinnosť rádioterapie lymfatických uzlín v metastázových zónach je nižšia v porovnaní s ich chirurgickým odstránením. 5-ročné prežitie po rádioterapii a disekcii lymfatických uzlín bolo teda 32 % a 45 %. Avšak v prítomnosti metastatických lézií lymfatických uzlín adjuvantná rádioterapia po operácii zvyšuje 5-ročné prežitie na 69 %.

Chemoterapia pri invazívnom karcinóme penisu nemá samostatnú hodnotu. Používa sa v kombinovanej terapii s rádioterapiou. Chemoterapia sa často používa v neoadjuvantnom režime pred operáciou imobilných inguinálnych lymfatických uzlín a metastáz do panvových lymfatických uzlín, aby sa zvýšila resektabilita nádoru. Chemoterapia sa môže použiť aj na zníženie objemu amputácie a ak je to možné, na vykonanie orgánovo zachovávajúcej liečby. Pri objavení sa vzdialených metastáz zostáva paliatívna polychemoterapia jedinou liečebnou metódou.

Následná starostlivosť po liečbe rakoviny penisu

Európska urologická asociácia odporúča nasledujúcu frekvenciu rutinných vyšetrení:

• v prvých 2 rokoch - každé 2-3 mesiace:
• počas 3. roka - každé 4-6 mesiacov;
• v nasledujúcich rokoch - každých 6-12 mesiacov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzdialené výsledky a prognóza

Vzdialené výsledky závisia od hĺbky invázie nádoru, prítomnosti metastatických lézií lymfatických uzlín, výskytu vzdialených metastáz - t. j. od štádia onkologického procesu. Miera prežitia špecifická pre nádor v T1 je teda približne 94 %, v T2 - 59 %, v T3 - 54 %. V N0 je miera prežitia 93 %, v N1 - 57 %, v N2 - 50 %, v N3 - 17 %. Ako vyplýva z poskytnutých údajov, najnepriaznivejším prognostickým znakom rakoviny penisu je prítomnosť regionálnych metastáz. Preto by sa na dosiahnutie dobrých výsledkov malo hlavné úsilie zamerať na včasnú detekciu a liečbu rakoviny penisu.