Rakovina žlčníka

Medzi všetkými malígnymi nádormi vnútorných orgánov tvoria špeciálnu skupinu rakovinu žlčníka, extrahepatálne kanáliky a pankreas. Ich zjednotenie je spôsobené lokalizáciou v jednej anatomickej zóne, jednotnosťou funkčných a štrukturálnych zmien, ktoré spôsobujú, ako aj podobnosťou patogenetických mechanizmov, klinickými prejavmi, komplikáciami a metódami liečby.

Vo všeobecnej štruktúre onkologickej patológie nie je rakovina žlčníka častá a nie je väčšia ako 4 až 6%. V tomto ohľade mnohí lekári a ešte viac študenti nevedia o špecifikách jeho detekcie a liečby.

Rakovina žlčníka zaberá 5 -6 miesto v štruktúre zhubné novotvary podielu gastrointestinálneho traktu vo všetkých malígnych nádorov nepresahuje 0,6%.

Často sa rakovina žlčníka vyskytuje u žien nad 40 rokov na pozadí cholelitiázy.

Zhubné nádory extrahepatálnych kanálikov a veľkého dvanástnikového vsuvku sú zriedkavé, ale častejšie ako rakovina žlčníka. Predstavujú 7-8% všetkých malígnych nádorov periampulantovej zóny a 1% všetkých nádorov. Rakovina žlčníka môžu byť lokalizované v akejkoľvek časti potrubia z porta hepatis - Klatskin nádoru (56,3% prípadov) na koncovej časti všeobecného prietoku (43,7% prípadov).

[1], [2], [3],

Čo spôsobuje rakovinu žlčníka?

Postupné zhoršovanie ekologickej situácie, nedostatok racionálneho výživového systému, zvyšovanie nebezpečenstva pre domácnosť vrátane fajčenia tabaku a konzumácia alkoholu prispievajú k stálemu nárastu počtu pacientov v tejto skupine.

Čo spôsobuje rakovinu žlčníka je stále neznáme. V súčasnosti je ťažké rozlíšiť etiologický faktor u každého pacienta, takže pri hľadaní ľudí so zvýšeným rizikom vzniku neoplastického procesu sa berú do úvahy tie podmienky, ktoré najčastejšie prispievajú k realizácii onkogénu. Zahŕňajú tieto rizikové parametre:

• jednoznačné posúdenie úlohy potravinových výrobkov pri vzniku novotvarov, najmä používanie živočíšnych bielkovín a mäsa, ako aj obsah nasýtených a nenasýtených mastných kyselín;
• v diskusii o úlohe alkoholu v pôvode rakoviny prostaty existujú kompromisné rozsudky - zodpovednosť alkoholu za rozvoj chronickej pankreatitídy, predispozície k rozvoju nádoru;
• veľká skupina škodlivých chemických a fyzikálnych faktorov zvyšuje riziko vzniku nádoru s predĺženou výrobou a kontaktom v domácnosti;
• genetická predispozícia - prítomnosť rakoviny u príbuzných;
• parazitárne zamorenie (opisthorchiáza, klonorchóza), ulceratívna kolitída.

Rakoviny žlčníka a extrahepatických kanálikov majú tieto predisponujúce ochorenia:

• vedúcim faktorom pri vzniku takej choroby, ako je rakovina žlčníka a do určitej miery aj nádor extrahepatálnych kanálikov, je dlhotrvajúca cholelitiáza. Zdá sa, že časté mukózne trauma a chronický zápal sú spúšťací mechanizmus pri epiteliálnej dysplázii;
• primárna sklerotizujúca cholangitída v kombinácii s novotvarom kanálov u približne 14% pacientov;
• adenomatózne polypy, najmä tie, ktoré majú priemer väčší ako 1 cm, sú často malígne;
• chronická cholecystitída s komplikáciou infekcie parabenom bradavíc môže byť podkladom pre vznik tejto choroby;
• na biliárnu cirhózu, vrodenú fibrózu a polycystózu pečene v nástupe nádoru Klatskinu.

Najčastejšie histologické formy sú adenokarcinóm a scirrus.

Rakovina žlčníka: príznaky

Rakovina žlčníka má príznaky, najmä v počiatočných štádiách, ktoré sú všeobecne charakterizované absenciou špecifických znakov. Veľmi dlho, najmä s výnimkou príznakov ochorení na pozadí, neexistujú žiadne iné prejavy. Približne 10% pacientov má paraneoplastický Tussaudov syndróm - migrujúcu tromboflebitídu.

V priebehu ochorenia tejto skupiny sa zaznamenali rôzne dávky v období anicterických a ikterických období. Skoré príznaky v období pred vajíčkami sú úplne nešpecifické. Pacienti sa môžu sťažovať na epigastrický opuch, pocit ťažkosti v správnom hypochondriu, nauzeu, diskomfort stolice, všeobecnú nevoľnosť, slabosť, strata hmotnosti. Trvanie obdobia pred vajcom je priamo závislé od lokalizácie patologického zamerania a blízkosti žlčovodov. Tak, v nádoroch extrahepatálnych kanály, veľké duodenálne papily, hlava pankreasu v tomto období je oveľa kratšia, než s lokalizáciu ohnísk v tele a chvost pankreasu.

Vedúci a v niektorých prípadoch prvý, ale nie najskôr, je symptomatický komplex mechanickej žltačky. Vyskytuje sa v dôsledku klíčenia alebo stlačenia spoločného kanála a porušenie odtoku žlče do dvanástnika. Iterické obdobie je charakterizované pretrvávajúcou a intenzívnou mechanickou žltačkou, nárastom veľkosti pečene (symptómom Courvoisiera), výskytom sfarbených výkalov a tmavohnedým močom.

Žltačka pozorované u nádorov extrahepatálnych kanálov v 90-100% prípadov, nádory hlavy pankreasu - od 50 až 90% prípadov, patológie parapapillyarnoy duodenum zóna - v 50% prípadov. Sú sprevádzané syndrómom endogénnej intoxikácie, zlyhaním obličiek v pečeni, útlmom koagulačného systému, poklesom imunologického stavu, metabolickou poruchou, zápalom kanálikov atď.

Implantácia metastázy v neoplázia biliopancreatoduodenal zóna označená nie často nastáva prenos kontakte nádorových buniek k rozvoju peritoneálnej karcinomatózou a rakovinové ascitu.

V dôsledku zovšeobecnenia procesu nádoru sa väčšina pacientov dostala k onkológu v pokročilých terminálnych štádiách a nemá žiadnu reálnu šancu na zotavenie.

[4], [5],

Ako rozpoznať rakovinu žlčníka?

Rakovina žlčníka je ťažké diagnostikovať. Je to spôsobené tým, že v diagnostikovanej polyklinickej fáze sa často vyskytujú chyby a väčšina pacientov sa dostáva k onkológu, keď šance na obnovu zostávajú minimálne.

Diagnostické a taktické chyby prednemocničnej často spájaný s nízkou gramotnosť lekárskej onkológii prvého kontaktu, ich nedostatok oboznámenia s týmto smrteľným patológiou, ťažkosti diferenciálnu diagnostiku a ďalších faktoroch.

Diagnóza rakoviny žlčníka, podobne ako iné zhubné nádory, by mala byť komplexná a viacstupňová. Je potrebné vziať do úvahy údaje o anamnéze, výsledky objektívnej prehliadky, používanie rutinných a high-tech nástrojových diagnostických metód a nutne získať morfologické overenie patologického procesu.

Rakovina žlčníka má nasledujúce diagnostické kroky:

1. primárna diagnostika;
2. overovanie procesu nádoru;
3. definícia inscenácie;
4. charakteristiky funkčných schopností orgánov a systémov.

Primárna diagnóza

Veľmi dôležité v tomto diagnostickom štádiu sú údaje z histórie, ktoré poukazujú na prítomnosť rizikových faktorov, prekanceróznych ochorení. Je potrebné preskúmať dynamiku priebehu patologického procesu pred prijatím pacienta do nemocnice: prejavy žltačky a ikterického obdobia atď.

Laboratórne metódy

Medzi laboratórnymi metódami sa široko používa definícia nádorových markerov: CA-19-9, CEA, CA-50 atď.

Značka CA-19-9 nie je úplne špecifická, ale má významný prognostický význam. Značka je takmer vždy pozitívna pre nádory väčšie ako 3 cm a jej hladina stúpa, keď sa zanedbáva proces nádoru.

Takmer polovica pacientov s rakovinou žlčníka má karcinoembryonálny CEA antigén, ktorý umožňuje odlíšiť benígne nádory od malígnych.

Krvný test určuje anémiu, leukopéniu, urýchlenú ESR, zvýšenú lipázu a amylázu, alkalickú fosfatázu, inhibítory trypsínu.

Inštrumentálna diagnostika

Táto skupina diagnostických metód je rozdelená na neinvazívne a invazívne. Prvým z nich je röntgenový a ultrazvuk, počítačová tomografia a diagnostika s použitím nukleárnej magnetickej rezonancie. Invazívne metódy zahŕňajú rôzne typy endoskopickej diagnostiky, laparoskopiu a morfologickú diagnostiku.

Rentgenová diagnostika zahŕňa:

• Röntgen žalúdka a dvanástnika. S touto rutinnou metódou je možné detegovať rôzne deformity orgánov v dôsledku kompresie alebo klíčenia ich novotvarov a porušenia pohyblivosti dvanástnika;
• relaxačná duodenografia umožňuje zistiť deformácie čriev, ich premiestnenie, rozšírenie "podkovy";
• Irrigoskopia v niektorých prípadoch umožňuje vytvorenie kompresie alebo klíčenia priečneho hrubého čreva.

Rutinný úsmev úsmev umožňuje odmietnuť cholelitiázu a vytvoriť rakovinu cholskej bubliny. Pri skúmaní možné určiť nárast veľkosti prostaty a jeho hlave, rozmazané obrysy štátne parenchýmu žľazy a prítomnosť heterogénne ehostruktura. Príznaky hepatálnej hypertenzie môžu byť definované: zväčšenie intra- a extrahepatických kanálov.

Počítačová tomografia je presnejšia a stabilnejšia ako ultrazvuk, odhaľuje stav rakoviny žlčníka v hepatobiliárnej zóne, umožňuje správne určiť štádium ochorenia. U 90% pacientov sa určí nepriamy príznak - rozšírenie kanálov s mechanickou žltačkou.

Metóda nukleárnej magnetickej rezonancie a pozitrónovej emisnej tomografie (PET) je pre praktické inštitúcie stále ťažká, ale môže zistiť rakovinu žlčníka malého rozsahu, miestnu inváziu do ciev a vykonávať diferenciálnu diagnostiku.

Na diagnostiku novotvarov extrahepatických kanálikov sa v súčasnosti používajú high-tech a informatívne röntgenové endoskopické a röntgenové chirurgické techniky:

• retrográdna endoskopická cholangiopanoskopia a cholangiopancreatografia môžu vizuálne určiť rakovinu žlčníka a jej lokalizáciu. Hlavnou výhodou metódy je možnosť morfologického overenia novotvaru veľkého dvanástnikového vsuvku a extrahepatálnych kanálikov;
• perkutánna transhepatální cholangiografie (CHCHHG) je nielen diagnostický, ale aj terapeutická aktivita: nastavuje úroveň a stupeň uzáveru potrubia a ich vypúšťanie eliminuje hypertenzia, uvoľňuje zápalové edém v oblasti nádoru striktúry;
• endoskopické ultrazvukové skenovanie umožňuje presnú lokálnu diagnostiku nádoru a stav regionálnych lymfatických uzlín.

Rakovina žlčníka je ťažko morfologicky potvrdená av niektorých prípadoch je v predoperačnej fáze neriešiteľnou úlohou.

Zavedením high-tech technikami je teraz možné získať materiál na morfologické vyšetrenie pri perkutánnej biopsii pankreasu a lymfatických uzlín pod kontrolou transabdominálneho a endoskopického ultrazvuku. Retrogradná endoskopická cholangiopanoskopia umožňuje biopsiu novotvaru extrahepatických kanálikov.

Tieto metódy ešte nie sú široko používané vo všeobecnej lekárskej sieti a používajú sa v špecializovaných nemocniciach.

Určenie etapy

Úlohy tejto štádiá diagnostiky, ako aj v iných lokalizáciách nádorov, majú identifikovať lokálne rozšírenie patologického procesu a prítomnosť metastáz vo vzdialených orgánoch.

Pre vyriešenie prvý problém v praxi použitie týchto informačných a spracovateľských metód, ako je napríklad jednoduchý a endoskopické ultrazvuku, röntgenové počítačovej tomografie, ktorá umožňuje získať priestorový obraz, jeho vzťah s okolitými tkanivami, veľkých ciev a nervových kmeňov; poskytujú informácie o stave regionálnych lymfatických uzlín a umožňujú cielenú biopsiu punkcie.

Rádiografia pľúc, ultrazvuk a CT pľúc a rádioizotopovej diagnostiky majú veľký význam pri rozpoznávaní metastáz vzdialeného orgánu. Scintigrafia kostí kostry v prítomnosti indikácií nám umožňuje zistiť prítomnosť intraosteálnych metastáz oveľa skôr ako rádiografia.

[6], [7], [8], [9], [10]

Určenie funkčných schopností orgánov a systémov

Pod vplyvom vývoja malígneho novotvaru v tele pacienta dochádza k rôznym porušeniam kompenzačných mechanizmov, funkčných schopností základných systémov podpory života, imunologického stavu. Úlohou tejto etapy je identifikovať a napraviť tieto poruchy, najmä mechanickú žltačku.

V dôsledku vyšetrenia sa stanovuje podrobná diagnóza s charakteristikami primárneho nádoru a prevalenciou nádorového procesu.

[11], [12]

Ako sa lieči rakovina žlčníka?

Liečba pacientov s rakovinou žlčníka je komplexný viacstupňový a high-tech proces. Liečba sa vykonáva na tieto účely:

• ak je poskytnuté radikálne liečenie, pokiaľ je to možné, úplné odstránenie novotvaru a existujúcich satelitných mikroflórov, prevencia metastáz a relapsov;
• cieľom paliatívnej a symptomatickej liečby je vylúčenie takých impozantných komplikácií nádoru ako mechanickej žltačky, cholangitídy; zlepšenie kvality a strednej dĺžky života.

Výber spôsobu liečby pankreatoduodenálnej zóny je významne ovplyvnený mnohými faktormi:

• Klinicko-biologické a morfologické znaky novotvaru;
• lokalizácia nádoru v tomto alebo onom orgáne a stupni jeho malignity;
• stupeň citlivosti nádoru na rôzne typy liečby;
• závažnosť stavu pacienta spôsobená komplikáciami ochorenia a poruchami homeostázneho systému atď.

Pri zostavovaní liečebného plánu pre pacienta s novotvarom bi-pankreatoduodenálnej zóny by sa mali prísne dodržiavať tieto pravidlá:

• Na konci diagnostického štádia sa konečné rozhodnutie o zdravotnej taktike musí uskutočniť konzultáciou, ktorú tvorí onkológ, rádiológ a chemoterapeut;
• liečba by mala byť často viacstupňová a viaczložková;
• technológie špičkových technológií s využitím moderných techník by sa mali vykonávať na základe špecializovanej lekárskej inštitúcie;
• použitie dostatočne agresívnych a stresových metód v liečbe určuje potrebu vyriešiť dôležitý problém: liečba by nemala byť závažnejšia ako ochorenie a mala by zlepšiť kvalitu života.

Výber možnosti optimálnej a individuálnej liečby je veľmi ťažký, pretože veľké percento pacientov vstupuje do nemocnice v pokročilom metastatickom štádiu.

Na základe liečby pacientov s pankreatickými a duktálnymi nádormi, ako u iných nádorov, dochádza k kombinovanému a dôslednému využívaniu lokálnych, lokoregionálnych a systémových metód expozície.

Určitý optimizmus pri zlepšovaní výsledkov liečby pacientov s touto komplexnou a niekedy fatálnou patológiou je spôsobený použitím špičkových metód:

• perkutánna transhepatická röntgenová endotracheálna drenáž (CHSRBD);
• techniku intra-prúdovej kontaktnej rádioterapie s vláknami Ir-191.

Hlavná metóda liečenia pacientov v tejto skupine zostáva chirurgická v rôznych variantoch: od paliatívnej, hlavne zameranej na vylučovanie žlče do pokročilých kombinovaných operácií.

Aj napriek vysokú úmrtnosť a zlé dlhodobé výsledky, paliatívna zhelcheotvodyaschie operácie majú právo na existenciu v stave ťažkú pacienta a ako prvý krok pred radikálnou operáciu.

Keď nádory hlavy pankreasu, veľký dvanástnika papila a koncová časť spoločného žlčovodu k paliatívnej výkony zahŕňajú rôzne biliodigestive anastomózy. Použitie a metódy "nekrvavé zhelcheotvedeniya" perkutánna transhepatální rekanalizácii hepaticocholedochus s endobiliary protézy alebo stentu, vonkajšie alebo vonkajšie-vnútorné odvodňovacie kanály.

Chirurgická intervencia by mala byť vždy predchádza detoxifikačné terapiu, a závažným zlyhaním pečene za použitia metód mimotělovou detoxikácie: hemodialýzou a lymphosorption, intravaskulárnej UV a laserové ožarovanie krvi, a ďalšie.

V novotvaroch proximálnej choledochy (Klatskin) je objem operácie považovaný za radikálny: resekcia choledochusu hepatitídy s resekciou štvorcovej frakcie alebo hemihepatektómiou. Takéto operácie vykonávajú iba špecializované oddelenia vysokokvalifikovanými chirurgmi. Napriek tomu ešte nedávajú povzbudivé výsledky: percento pooperačných komplikácií je vysoké (až 56%) a päťročná miera prežitia sotva dosiahne 17%.

V nádoroch veľkej dvanástnikovej bradavky a proximálnej choledochy sa pankreatoduodenálna resekcia pomocou rádioterapie považuje za radikálnu metódu.

Stále existujú spory o účinnosti rádioterapie a chemoterapie pri komplexnej liečbe neoplaziem tejto lokalizácie. Mnoho onkológov považuje chemoterapiu za neúčinnú.

Z praktických pozícií sa používajú rôzne zdroje žiarenia: diaľková gamma terapia, bremsstrahlung, rýchle elektróny.

Ožarovanie sa používa pred operáciou (veľmi zriedkavo), intraoperačne a po operácii.

Intraoperačné ožarovanie sa vykonáva v dávke 20-25 Gy a ako zložka komplexného liečenia sa môže kombinovať s vonkajším ožiarením, ktoré zlepšuje výsledky lokálnej kontroly choroby: medián prežitia je 12 mesiacov.

Ako radiačná zložka v pooperačnom období sa pre nádory extrahepatických kanálikov používajú nasledujúce pokrokové technológie:

• Intraluminálna radiačná liečba nádorových strikcií spoločných kanálových a anastomóznych zón po resekcii choleochoty hepatitídy;
• intra-tokové kontaktné ožarovanie s vláknami Ir-191.

Takéto metódy liečby pacientov s lokálne pokročilou rakovinou, ktoré sa vykonávajú s použitím vysokých dávok celkového ohniskového žiarenia, predstavujú účinné terapeutické opatrenie vedúce k zlepšeniu kvality života pacientov a zvýšeniu ich trvania.

Vedci robia štúdie o výsledkoch používania neoadjuvantnej a adjuvantnej chemoterapie pri liečbe novotvarov pankreatoduodenálnej zóny, ale zatiaľ nie sú presvedčivé.

Používajte staré testované lieky, ako je fluóruracil, doxorubicín, ifosfamid, nitrózomočoviny.

Pokúšajú sa pridávať lieky do zamerania nádoru pomocou feromagnetov (mikrokapsúl) v kontrolovanom magnetickom poli a použitie monoklonálnych protilátok pri komplexnom liečení nádorov tejto lokalizácie.

Aká je prognóza rakoviny žlčníka?

Rakovina žlčníka má mimoriadne nepriaznivú prognózu a je spôsobená predovšetkým zanedbávaním nádorového procesu už pri prvom postúpení pacienta k onkológu.

Chirurgická liečba len v 5-10% prípadov je radikálna, u 50% pacientov sa objavuje rakovina žlčníka a 90-95% pacientov, ktorí podstúpili pankreatoduodenálnu resekciu, vyvinuli v prvom roku vzdialené metastázy. Pacienti najčastejšie zomrú na rýchlo rastúcu intoxikáciu nádorov, kachexiu, mechanickú žltačku a iné závažné komplikácie.

Dokonca aj použitie kombinovanej a komplexnej liečby mierne zlepšuje dlhodobé výsledky: päťročné prežitie pacientov na rakovinu žlčníka je asi 5%, väčšina pacientov uhynie v priebehu 1,0-1,5 rokov po operácii. Dokonca aj po radikálnej chirurgii žije iba 10% pacientov po dobu 5 rokov.

Zlepšenie výsledkov liečby tejto komplexnej patológie je v prvom rade dôsledkom vývoja metód včasnej diagnostiky a zložiek komplexnej liečby špičkovými technológiami.