Rakovina žlčníka

Spomedzi všetkých zhubných novotvarov vnútorných orgánov tvorí rakovina žlčníka, extrahepatálnych vývodov a pankreasu osobitnú skupinu. Ich zjednotenie je spôsobené lokalizáciou v jednej anatomickej zóne, jednotnosťou funkčných a štrukturálnych zmien, ktoré spôsobujú, ako aj podobnosťou patogenetických mechanizmov, klinických prejavov, komplikácií a liečebných metód.

V celkovej štruktúre onkologickej patológie nie je rakovina žlčníka bežná a predstavuje nie viac ako 4-6%. V tomto ohľade mnohí lekári, a najmä študenti, nepoznajú špecifiká jej detekcie a liečby.

Rakovina žlčníka sa radí na 5. – 6. miesto v štruktúre zhubných nádorov gastrointestinálneho traktu, jej podiel na štruktúre všetkých zhubných nádorov nepresahuje 0,6 %.

Rakovina žlčníka sa najčastejšie vyskytuje u žien nad 40 rokov na pozadí žlčových kameňov.

Zhubné nádory extrahepatálnych vývodov a veľkej dvanástnikovej papily sú zriedkavé, ale častejšie ako rakovina žlčníka. Predstavujú 7 – 8 % všetkých zhubných nádorov periampulárnej zóny a 1 % všetkých neoplazmov. Rakovina žlčníka sa môže nachádzať v ktorejkoľvek časti vývodov: od porta hepatis – Klatskinovho nádoru (56,3 % prípadov) až po terminálnu časť spoločného vývodu (43,7 % prípadov).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje rakovinu žlčníka?

Postupné zhoršovanie environmentálnej situácie, nedostatok racionálneho systému výživy, nárast domácich rizík vrátane fajčenia a konzumácie alkoholu prispievajú k neustálemu nárastu počtu pacientov v tejto skupine.

Príčiny rakoviny žlčníka sú stále neznáme. V súčasnosti je ťažké identifikovať etiologický faktor u každého pacienta, preto sa pri hľadaní ľudí so zvýšeným rizikom vzniku neoplastického procesu zohľadňujú tie stavy, ktoré najčastejšie prispievajú k implementácii onkogénu. Patria sem nasledujúce rizikové parametre:

• existujú jednoznačné názory na úlohu potravinárskych výrobkov pri vzniku novotvarov, najmä konzumácia živočíšnych bielkovín a mäsa, ako aj obsah nasýtených a nenasýtených mastných kyselín;
• v spore o úlohe alkoholu pri vzniku rakoviny prostaty existujú kompromisné rozsudky - zodpovednosť alkoholu za rozvoj chronickej pankreatitídy, ktorá predisponuje k vzniku nádoru;
• veľká skupina škodlivých chemických a fyzikálnych faktorov zvyšuje riziko vzniku nádoru pri dlhodobom priemyselnom a domácom kontakte;
• genetická predispozícia - prítomnosť rakoviny u príbuzných;
• parazitárna invázia (opisthorchiáza, klonorchiáza), nešpecifická ulcerózna kolitída.

Nasledujúce ochorenia predisponujú k rakovine žlčníka a extrahepatálnych vývodov:

• Hlavným faktorom pri vzniku ochorení, ako je rakovina žlčníka a do istej miery aj nádory extrahepatálnych vývodov, je dlhodobá cholelitiáza. Zdá sa, že časté traumy sliznice a chronický zápal sú spúšťacím mechanizmom epitelovej dysplázie;
• Primárna sklerotizujúca cholangitída je kombinovaná s duktálnymi neoplazmami u približne 14 % pacientov;
• adenomatózne polypy, najmä tie s priemerom väčším ako 1 cm, sú často náchylné na malignitu;
• chronická cholecystitída ako komplikácia infekcie tyfusom a paratypoidom môže byť pozadím pre rozvoj tohto ochorenia;
• Pri výskyte Klatskinovho tumoru sa pripisuje určitý význam biliárnej cirhóze, vrodenej fibróze a polycystickej chorobe pečene.

Najčastejšími histologickými formami sú adenokarcinóm a scirrh.

Rakovina žlčníka: Príznaky

Rakovina žlčníka má príznaky, najmä v skorých štádiách, ktoré sa vo všeobecnosti vyznačujú absenciou špecifických príznakov. Pomerne dlho, okrem príznakov základných ochorení, neexistujú žiadne iné prejavy. Približne 10 % pacientov má paraneoplastický Trousseauov syndróm - migračnú tromboflebitídu.

V priebehu ochorenia tejto skupiny sa zaznamenávajú preikterické a ikterické obdobia rôzneho trvania. Včasné príznaky v preikterickom období sú úplne nešpecifické. Pacienti sa môžu sťažovať na nadúvanie v epigastriu, pocit ťažkosti v pravom hypochondriu, nevoľnosť, poruchy vyprázdňovania čriev, celkovú malátnosť, slabosť, úbytok hmotnosti. Trvanie preikterického obdobia priamo závisí od lokalizácie patologického ložiska a blízkosti žlčových ciest. Pri novotvaroch extrahepatálnych vývodov, veľkej dvanástnikovej papily a hlavy pankreasu je teda toto obdobie výrazne kratšie ako pri lokalizácii patologického ložiska v tele a chvoste pankreasu.

Hlavným a v niektorých prípadoch prvým, ale nie najskorším, symptomatickým komplexom je mechanická žltačka. Vzniká v dôsledku klíčenia alebo stlačenia spoločného žlčovodu a narušenia odtoku žlče do dvanástnika. Ikterické obdobie sa vyznačuje pretrvávajúcou a intenzívnou mechanickou žltačkou, zväčšením pečene (Courvoisierov príznak), výskytom sfarbených výkalov a tmavohnedého moču.

Mechanická žltačka sa pozoruje v 90 – 100 % prípadov pri nádoroch extrahepatálnych vývodov, v 50 až 90 % prípadov pri neoplazmoch hlavy pankreasu a v 50 % prípadov pri patológii parapapilárnej zóny dvanástnika. Je sprevádzaná syndrómom endogénnej intoxikácie, hepatorenálnym zlyhaním, inhibíciou koagulačného systému, zníženým imunologickým stavom, metabolickými poruchami, zápalom vývodov atď.

Implantačné metastázy v neoplazmoch biliopankreatoduodenálnej zóny sa často nepozorujú a dochádza k nim kontaktným prenosom nádorových buniek pozdĺž peritonea s rozvojom karcinomatózy a rakovinového ascitu.

V dôsledku generalizácie nádorového procesu väčšina pacientov prichádza k onkológovi v pokročilých terminálnych štádiách a nemá reálnu šancu na uzdravenie.

[ 4 ], [ 5 ]

Ako rozpoznať rakovinu žlčníka?

Rakovina žlčníka sa ťažko diagnostikuje. Je to spôsobené tým, že chyby sa často robia v diagnostickom ambulantnom štádiu a väčšina pacientov sa dostane k onkológovi, keď sú šance na uzdravenie minimálne.

Diagnostické a taktické chyby v prednemocničnej fáze sú často spojené s nízkou onkologickou gramotnosťou lekárov prvého kontaktu, ich nedostatočnou znalosťou tejto smrteľnej patológie, ťažkosťami v diferenciálnej diagnostike a ďalšími faktormi.

Rakovina žlčníka, rovnako ako iné zhubné nádory, by mala byť diagnostikovaná komplexne a viacstupňovým spôsobom. Je potrebné zohľadniť anamnézu, výsledky objektívneho vyšetrenia, použiť bežné a moderné inštrumentálne diagnostické metódy a nevyhnutne zabezpečiť morfologické overenie patologického procesu.

Rakovina žlčníka má nasledujúce diagnostické štádiá:

1. primárna diagnostika;
2. overenie nádorového procesu;
3. definícia štádia;
4. charakteristiky funkčných schopností orgánov a systémov.

Primárna diagnostika

V tomto diagnostickom štádiu majú veľký význam anamnézové údaje naznačujúce prítomnosť rizikových faktorov, prekanceróznych ochorení. Pred prijatím pacienta do nemocnice je potrebné študovať dynamiku patologického procesu: prejavy preikterického a ikterického obdobia atď.

Laboratórne metódy

Medzi laboratórnymi metódami sa široko používa stanovenie nádorových markerov: CA-19-9, CEA, CA-50 atď.

Marker CA-19-9 nie je úplne špecifický, ale má dôležitú prognostickú hodnotu. Marker je takmer vždy pozitívny pri nádoroch väčších ako 3 cm a jeho hladina sa zvyšuje s postupom nádorového procesu.

Takmer polovica pacientov s rakovinou žlčníka má karcinoembryonálny antigén CEA, ktorý umožňuje diferenciáciu benígnych nádorov od malígnych.

Krvné testy odhaľujú anémiu, leukopéniu, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR), zvýšenú hladinu lipázy a amylázy, alkalickej fosfatázy a inhibítory trypsínu.

Inštrumentálna diagnostika

Táto skupina diagnostických metód sa delí na neinvazívne a invazívne. Medzi prvé patria röntgenové a ultrazvukové vyšetrenie, počítačová tomografia a diagnostika pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie. Medzi invazívne metódy patria rôzne typy endoskopickej diagnostiky, laparoskopia a morfologická diagnostika.

Röntgenová diagnostika zahŕňa:

• Röntgenové vyšetrenie žalúdka a dvanástnika. Táto rutinná metóda dokáže odhaliť rôzne deformácie orgánov spôsobené kompresiou alebo inváziou novotvarom a zhoršenou motilitou dvanástnika;
• Relaxačná duodenografia nám umožňuje identifikovať deformácie čreva, jeho posunutie a rozšírenie „podkovy“;
• V niektorých prípadoch dokáže irrigoskopia odhaliť kompresiu alebo inváziu priečneho tračníka.

Rutinná ultrasonografia umožňuje vylúčiť cholelitiázu a stanoviť rakovinu žlčníka. Vyšetrenie umožňuje odhaliť zväčšenie žľazy a jej hlavy, rozmazanie kontúr, stav parenchýmu žľazy a prítomnosť heterogénnych echostruktúr. Možno určiť príznaky hepatálnej hypertenzie: rozšírenie intra- a extrahepatálnych kanálikov.

Počítačová tomografia je presnejšia a stabilnejšia ako ultrazvuk, odhaľuje rakovinu žlčníka, stav hepatobiliárnej zóny a umožňuje správne určiť štádium ochorenia. U 90 % pacientov sa určuje nepriamy znak - rozšírenie kanálikov s mechanickou žltačkou.

Metódy nukleárnej magnetickej rezonancie a pozitrónovej emisnej tomografie (PET) sú pre praktické inštitúcie stále ťažko dostupné, ale umožňujú detekciu malých nádorov žlčníka, lokálnej vaskulárnej invázie a vykonávanie diferenciálnej diagnostiky.

Na účely diagnostiky novotvarov extrahepatálnych kanálikov sa v súčasnosti používajú high-tech a informatívne röntgenové endoskopické a röntgenové chirurgické techniky:

• Retrográdna endoskopická cholangiopankreatoskopia a cholangiopankreatografia umožňujú vizuálne určenie rakoviny žlčníka a jej lokalizácie. Hlavnou výhodou metódy je možnosť morfologického overenia novotvaru veľkej dvanástnikovej papily a extrahepatálnych vývodov;
• Perkutánna transhepatálna cholangiografia (PTC) nie je len diagnostickým, ale aj terapeutickým opatrením: stanovuje úroveň a stupeň oklúzie kanálikov a pri ich drenáži eliminuje hypertenziu a zmierňuje zápalový edém v oblasti striktúry nádoru;
• Endoskopické ultrazvukové vyšetrenie umožňuje presnú lokálnu diagnostiku nádoru a určenie stavu regionálnych lymfatických uzlín.

Rakovinu žlčníka je ťažké morfologicky potvrdiť a v niektorých prípadoch je v predoperačnom štádiu neriešiteľným problémom.

Zavedením high-tech metód je teraz možné získať materiál na morfologické vyšetrenie perkutánnou biopsiou pankreatických neoplaziem a lymfatických uzlín pod kontrolou transabdominálneho a endoskopického ultrazvukového vyšetrenia. Retrográdna endoskopická cholangiopankreatoskopia umožňuje biopsiu neoplaziem extrahepatálnych kanálikov.

Tieto metódy sa zatiaľ nerozšírili vo všeobecnej lekárskej sieti a používajú sa v špecializovaných nemocniciach.

Určenie štádia ochorenia

Cieľmi tejto fázy diagnostiky, rovnako ako pri iných lokalizáciách nádorov, je identifikovať lokálne šírenie patologického procesu a prítomnosť metastáz do vzdialených orgánov.

Na vyriešenie prvého problému sa v praxi používajú také informatívne a technologické metódy, ako je jednoduché a endoskopické ultrazvukové skenovanie, röntgenová počítačová tomografia, ktoré umožňujú získať priestorový obraz, jeho vzťah s okolitými tkanivami, veľkými cievami a nervovými kmeňmi; poskytujú informácie o stave regionálnych lymfatických uzlín a umožňujú cielenú punkčnú biopsiu.

Pri rozpoznávaní vzdialených orgánových metastáz má značný význam röntgen hrudníka, ultrazvuk a CT pľúc a pečene a rádioizotopová diagnostika. Scintigrafia kostí, ak je indikovaná, umožňuje detekciu intraoseálnych metastáz oveľa skôr ako röntgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stanovenie funkčných schopností orgánov a systémov

Pod vplyvom vývoja malígneho novotvaru v tele pacienta vznikajú rôzne poruchy kompenzačných mechanizmov, funkčných schopností hlavných systémov podpory života a imunologického stavu. Úlohou tejto fázy je identifikovať a napraviť tieto poruchy, najmä mechanickú žltačku.

Výsledkom vyšetrenia je podrobná diagnóza s charakteristikami primárneho nádoru a prevalenciou nádorového procesu.

[ 11 ], [ 12 ]

Ako sa lieči rakovina žlčníka?

Liečba pacientov s rakovinou žlčníka je zložitý, viacstupňový, high-tech proces. Liečba sa vykonáva na nasledujúce účely:

• radikálna liečba zahŕňa, ak je to možné, úplné odstránenie novotvaru a existujúcich satelitných mikrofónov a prevenciu výskytu metastáz a relapsov;
• Cieľom paliatívnej a symptomatickej liečby je eliminovať také závažné komplikácie nádoru, ako je mechanická žltačka, cholangitída; zlepšiť kvalitu a trvanie života.

Výber liečebnej metódy pankreatoduodenálnej zóny je významne ovplyvnený mnohými faktormi:

• klinické, biologické a morfologické znaky novotvaru;
• lokalizácia nádoru v konkrétnom orgáne a stupeň jeho malignity;
• stupeň citlivosti nádoru na rôzne typy liečby;
• závažnosť stavu pacienta, spôsobená komplikáciami ochorenia a poruchami homeostázového systému atď.

Pri zostavovaní liečebného plánu pre pacienta s novotvarmi biliopankreatoduodenálnej zóny by sa mali prísne dodržiavať tieto pravidlá:

• po ukončení diagnostickej fázy by konečné rozhodnutie o liečebnej taktike malo prijať konzílium pozostávajúce z chirurgického onkológa, rádiológa a chemoterapeuta;
• liečba musí byť najčastejšie viacstupňová a viaczložková;
• high-tech liečba s využitím moderných metód sa musí vykonávať v špecializovanom zdravotníckom zariadení;
• Použitie pomerne agresívnych a stresujúcich metód v liečbe diktuje potrebu vyriešiť dôležitý problém: liečba by nemala byť závažnejšia ako ochorenie a mala by prispievať k zlepšeniu kvality života.

Výber optimálnej a individuálnej možnosti liečby je mimoriadne náročný, pretože veľké percento pacientov je hospitalizovaných v pokročilom štádiu metastáz.

Základom liečby pacientov s nádormi pankreasu a vývodov, rovnako ako pri iných neoplazmoch, je kombinované, konzistentné používanie lokálnych, lokoregionálnych a systémových metód ovplyvňovania.

Určitý optimizmus v zlepšovaní výsledkov liečby pacientov s touto zložitou a niekedy smrteľnou patológiou je spôsobený používaním high-tech metód:

• perkutánna transhepatálna endobiliárna drenáž (PTEBD);
• Metóda intraduktálnej kontaktnej rádioterapie s vláknami Ir-191.

Hlavnou metódou liečby pacientov v tejto skupine zostáva chirurgická liečba v rôznych formách: od paliatívnej, zameranej najmä na odtok žlče, až po rozšírené kombinované operácie.

Napriek vysokej úmrtnosti a neuspokojivým dlhodobým výsledkom majú paliatívne operácie na odvodnenie žlče právo na existenciu v ťažkých stavoch pacientov a ako prvá fáza pred radikálnym chirurgickým zákrokom.

V prípade nádorov hlavy pankreasu, veľkej dvanástnikovej papily a terminálnej časti spoločného žlčovodu sa za paliatívne zákroky považujú rôzne biliodigestívne anastomózy. Používajú sa aj metódy „bezkrvnej drenáže žlče“: perkutánna transhepatálna rekanalizácia hepatikocholedochusu s endobiliárnymi protézami alebo stentovaním, vonkajšia alebo vonkajšia-vnútorná drenáž žlčovodov.

Chirurgickému zákroku by mala vždy predchádzať detoxikačná terapia a v prípadoch závažného zlyhania pečene sa používajú extrakorporálne detoxikačné metódy: hemo- a lymfosorpcia, intravaskulárne ultrafialové a laserové ožarovanie krvi atď.

V prípade novotvarov proximálnej časti spoločného žlčovodu (Klatskin) sa objem operácie považuje za radikálny: resekcia hepatikocholedochu s resekciou štvorcového laloku alebo hemihepatektómia. Takéto operácie sa vykonávajú iba na špecializovaných oddeleniach vysoko kvalifikovanými chirurgmi. Ani tie však zatiaľ neprinášajú povzbudivé výsledky: percento pooperačných komplikácií je veľmi vysoké (až 56 %) a päťročná miera prežitia sotva dosahuje 17 %.

Pri nádoroch veľkej dvanástnikovej papily a proximálneho spoločného žlčovodu sa za radikálnu metódu považuje pankreatoduodenálna resekcia s následným použitím rádioterapie.

Stále prebiehajú diskusie o účinnosti použitia rádioterapie a chemoterapie pri komplexnej liečbe novotvarov tejto lokalizácie. Mnohí onkológovia považujú chemoterapiu za neúčinnú.

Z praktického hľadiska sa používajú rôzne zdroje žiarenia: diaľková gamaterapia, brzdné žiarenie, rýchle elektróny.

Ožarovanie sa používa pred operáciou (veľmi zriedkavo), intraoperačne a po operácii.

Intraoperačné ožarovanie sa vykonáva v dávke 20 – 25 Gy a ako súčasť komplexnej liečby sa môže kombinovať s vonkajším ožarovaním, čo zlepšuje výsledky lokálnej kontroly ochorenia: medián prežitia je 12 mesiacov.

Nasledujúce pokročilé technológie sa v súčasnosti používajú ako radiačná zložka v pooperačnom období pri nádoroch extrahepatálnych kanálikov:

• intraluminálna rádioterapia nádorových striktúr spoločného pečeňového vývodu a anastomóznych zón po resekcii spoločného pečeňového vývodu;
• Intraduktálna kontaktná rádioterapia s vláknami Ir-191.

Takéto metódy liečby pacientov s lokálne pokročilým karcinómom, vykonávané s použitím vysokých celkových fokálnych dávok žiarenia, sú účinným liečebným opatrením vedúcim k zlepšeniu kvality života pacientov a predĺženiu jeho trvania.

Vedci vykonávajú výskum zameraný na štúdium výsledkov použitia neoadjuvantnej a adjuvantnej chemoterapie pri liečbe novotvarov pankreatoduodenálnej zóny, ale zatiaľ nie sú presvedčivé.

Používajú sa staré, overené lieky ako fluorouracil, doxorubicín, ifosfamid a nitrózomočoviny.

Robia sa pokusy o dodávanie liekov do miesta nádoru pomocou feromagnetov (mikrokapsúl) v kontrolovanom magnetickom poli a použitie monoklonálnych protilátok pri komplexnej liečbe nádorov v tejto lokalizácii.

Aká je prognóza rakoviny žlčníka?

Rakovina žlčníka má mimoriadne nepriaznivú prognózu a je primárne spôsobená pokročilým štádiom nádorového procesu už pri prvej návšteve pacienta u onkológa.

Chirurgická liečba je radikálna len v 5-10 % prípadov, rakovina žlčníka recidivuje u 50 % pacientov a vzdialené metastázy sa vyvinú u 90-95 % pacientov, ktorí podstúpili pankreatoduodenálnu resekciu v priebehu prvého roka. Pacienti najčastejšie zomierajú na rýchlo sa zvyšujúcu intoxikáciu nádorom, kachexiu, mechanickú žltačku a ďalšie závažné komplikácie.

Dokonca aj použitie kombinovanej a komplexnej liečby mierne zlepšuje dlhodobé výsledky: päťročné prežitie pacientov s rakovinou žlčníka je približne 5 %, väčšina pacientov zomiera do 1,0 – 1,5 roka po operácii. Aj po radikálnych operáciách žije 5 rokov iba 10 % pacientov.

Zlepšenie výsledkov liečby tejto komplexnej patológie je primárne spojené s vývojom včasných diagnostických metód a komponentov komplexnej high-tech liečby.