Reumatoidná artritída: liečba

Liečbu reumatoidnej artritídy vykonáva reumatológ, pretože funkčný stav pacientov pod dohľadom lekára je lepší a používanie moderných metód farmakoterapie reumatoidnej artritídy si vyžaduje špeciálne znalosti. Je potrebné informovať pacientov o povahe ochorenia, vedľajších účinkoch používaných liekov. Ak sa objavia príslušné príznaky, pacient by mal okamžite prestať užívať liek a poradiť sa s lekárom.

Pri výbere liečby je potrebné zohľadniť rizikové faktory nepriaznivej prognózy a trvanie obdobia medzi nástupom príznakov a začiatkom liečby DMARD.

Nasledujúce faktory sa považujú za faktory nepriaznivej prognózy, ktoré si vyžadujú aktívnejšiu liečbu:

• Séropozitivita na RF a protilátky proti CCL na začiatku ochorenia.
• Vysoká zápalová aktivita.
• Zapojenie mnohých kĺbov do patologického procesu.
• Vývoj extraartikulárnych prejavov.
• Zvýšené hladiny ESR a CRP.
• Detekcia špecifických alel HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detekcia erózií v kĺboch na začiatku ochorenia.
• Mladý alebo vysoký vek nástupu ochorenia.
• Zlé sociálno-ekonomické životné podmienky.

Ak ochorenie trvá dlhšie ako 6 mesiacov, liečba by mala byť aktívnejšia. Ak sa zistia rizikové faktory nepriaznivej prognózy, liečbou voľby je metotrexát (počiatočná dávka 7,5 mg/týždeň) s rýchlym (približne do 3 mesiacov) zvýšením dávky na 20 – 25 mg/týždeň.

Účinnosť liečby reumatoidnej artritídy sa hodnotí pomocou štandardizovaných indexov, ako sú kritériá zlepšenia Americkej reumatologickej akadémie, dynamika indexu DAS28 (každé 3 mesiace, odporúčania Európskej ligy proti reumatizmu), funkčná schopnosť pacienta (HAQ) (každých 6 mesiacov), progresia deštrukcie kĺbov podľa rádiografie pomocou Sharpovej alebo Larsenovej metódy (každý rok).

V súčasnosti sa liečba reumatoidnej artritídy považuje za účinnú, ak umožňuje dosiahnutie klinického zlepšenia aspoň na úrovni ACR70 alebo remisie.

Na posúdenie zlepšenia podľa kritérií Americkej reumatologickej akadémie je potrebné zvážiť nasledujúce.

Počet bolestivých kĺbov (závažnosť synovitídy sa určuje spočítaním počtu bolestivých kĺbov a počtu bolestivých a opuchnutých kĺbov).

• Počet opuchnutých kĺbov (závažnosť synovitídy sa určuje spočítaním počtu bolestivých kĺbov a počtu bolestivých a opuchnutých kĺbov).
• Celková aktivita (podľa lekára).
• Celková aktivita (podľa pacienta) (pacient hodnotí aktivitu pomocou vizuálnej analógovej stupnice s extrémnymi bodmi: „úplná absencia aktivity“ a „maximálna možná aktivita“),
• Bolesť kĺbov.
• Dotazník na posúdenie zdravotného postihnutia (HAQ).
• Zmeny hladín ESR a CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 naznačujú 20, 50 a 70 % zlepšenie v najmenej piatich zo siedmich uvedených ukazovateľov (zlepšenie prvých dvoch sa považuje za povinné).

Charakteristiky remisie pri reumatoidnej artritíde

Podľa kritérií Americkej reumatologickej akadémie (klinická remisia: pretrvávanie piatich z nasledujúcich šiestich príznakov počas najmenej 2 mesiacov).

• Ranná stuhnutosť menej ako 15 minút.
• Žiadne nepohodlie.
• Žiadna bolesť kĺbov.
• Žiadna bolesť kĺbov pri pohybe.
• Žiadny opuch kĺbov.
• ESR menej ako 50 mm/h u žien a <20 mm/h u mužov.

Podľa kritérií Európskej ligy proti reumatizmu.

• Hodnota indexu DAS28 je menšia ako 2,6.

Podľa kritérií FDA.

• Klinická remisia podľa kritérií Americkej reumatologickej akadémie a absencia progresie deštrukcie kĺbov podľa rádiologických znakov (podľa Larsenovho alebo Sharpovho indexu) počas 6 mesiacov bez užívania DMARD (remisia).
• Klinická remisia podľa kritérií Americkej reumatologickej akadémie a absencia progresie deštrukcie kĺbov podľa rádiologických znakov (podľa Larsenovho alebo Sharpovho indexu) počas 6 mesiacov počas liečby DMARD (úplná klinická remisia).
• Zlepšenie hladín ACR70 počas najmenej 6 nasledujúcich mesiacov (klinický účinok).
• Zápalová aktivita zvyčajne koreluje s rozvojom deštrukcie kĺbov, ale u niektorých pacientov sa na pozadí liečby štandardnými DMARD pozoruje progresia erózneho procesu v kĺboch aj pri nízkej zápalovej aktivite a dokonca aj počas obdobia klinickej remisie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

Pacienti sú hospitalizovaní na reumatologickom oddelení v nasledujúcich prípadoch.

• Na objasnenie diagnózy a posúdenie prognózy.
• Pre výber DMARD na začiatku a počas celého priebehu ochorenia.
• V prípade exacerbácie RA.
• Pri rozvoji závažných systémových prejavov RA.
• V prípade interkurentného ochorenia, septickej artritídy alebo iných závažných komplikácií ochorenia alebo farmakoterapie.

Aké sú ciele liečby reumatoidnej artritídy?

• Potlačenie príznakov artritídy a extraartikulárnych prejavov.
• Prevencia deštrukcie, dysfunkcie a deformácie kĺbov.
• Udržiavanie (zlepšovanie) kvality života pacientov.
• Dosiahnutie remisie ochorenia.
• Zníženie rizika vzniku komorbidných ochorení.
• Zvýšenie priemernej dĺžky života (na úroveň populácie).

Nelieková liečba reumatoidnej artritídy

Liečba reumatoidnej artritídy je založená na multidisciplinárnom prístupe založenom na použití nefarmakologických a farmakologických metód, do ktorého sú zapojení špecialisti z iných lekárskych odborov (ortopédi, fyzioterapeuti, kardiológovia, neurológovia, psychológovia atď.).

Pri absencii závažných deformácií kĺbov pacienti pokračujú v práci, ale významná fyzická aktivita je kontraindikovaná. Pacienti by sa mali vyhýbať faktorom, ktoré môžu potenciálne vyvolať exacerbáciu ochorenia (interkurentné infekcie, stres atď.). Odporúča sa prestať fajčiť a obmedziť konzumáciu alkoholu.

Udržiavanie ideálnej telesnej hmotnosti pomáha znižovať zaťaženie kĺbov a znižovať riziko úmrtia a osteoporózy. Na to je potrebné dodržiavať vyváženú stravu vrátane potravín s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín (rybí olej, olivový olej), ovocia a zeleniny. Konzumácia týchto produktov potenciálne znižuje intenzitu zápalu.

Veľký význam majú vzdelávacie programy pacientov (zmena stereotypu motorickej aktivity). Fyzioterapia, špeciálne cvičenia (1-2 krát týždenne) zamerané na posilnenie svalovej sily, fyzioterapeutické metódy (pri miernej aktivite RA). Ortopedické metódy sú zamerané na prevenciu a korekciu typických deformácií kĺbov a nestability krčnej chrbtice.

Sanatórna a kúpeľná liečba reumatoidnej artritídy sa odporúča len pacientom s minimálnou aktivitou RA alebo v remisii.

Počas celého obdobia ochorenia je potrebná aktívna prevencia a liečba sprievodných ochorení, predovšetkým kardiovaskulárnej patológie.

Treba osobitne zdôrazniť, že nelieková liečba reumatoidnej artritídy má mierny a krátkodobý účinok. Vplyv na progresiu ochorenia nebol preukázaný. Opísané opatrenia zvyšujú účinnosť symptomatickej liečby a pomáhajú pri korekcii pretrvávajúcich deformít kĺbov.

Liečba reumatoidnej artritídy liekmi

Posledné desaťročia sa niesli v znamení významného pokroku v dešifrovaní patogenetických mechanizmov vzniku RA. Nie je náhoda, že toto ochorenie sa považuje za akýsi model chronických zápalových ochorení u ľudí. Štúdium RA nadobúda všeobecný medicínsky význam, pretože vytvára predpoklady pre zlepšenie farmakoterapie mnohých ďalších ľudských ochorení (ateroskleróza, diabetes mellitus 2. typu, osteoporóza), ktorých vývoj je tiež spojený s chronickým zápalom.

Zásadne novým smerom v liečbe reumatoidnej artritídy sa stalo formovanie konceptu „okna príležitosti“. Okno príležitosti je časové obdobie na začiatku ochorenia, kedy má liečba DMARD maximálny protizápalový a antideštruktívny účinok a zlepšuje prognózu.

Bolo zistené, že pacienti, ktorí začali užívať DMARD v skorom štádiu, nemajú zvýšené riziko predčasného úmrtia, na rozdiel od pacientov s reumatoidnou artritídou, ktorí DMARD nedostávali. Prognóza u pacientov s ťažkou reumatoidnou artritídou liečených DMARD na začiatku ochorenia je rovnaká ako u pacientov s priaznivejším priebehom ochorenia. Je pozoruhodné, že liečba DMARD a najmä inhibítormi TNF-a môže významne znížiť úmrtnosť z kardiovaskulárnych príčin, ako aj spomaliť rozvoj osteoporózy, ktorá vedie k zlomeninám kostí.

Na liečbu reumatoidnej artritídy sa používajú nasledujúce skupiny liekov.

• NNPV:
  • neselektívny;
  • selektívny.
• Glukokortikosteroidy.
• BPVP.
• Syntetické drogy.
• Biologické prípravky.

Základom liečby sa považuje farmakoterapia pomocou DMARD. Liečba reumatoidnej artritídy by sa mala začať čo najskôr, najlepšie v priebehu prvých 3 mesiacov od začiatku ochorenia. Terapia by mala byť čo najaktívnejšia a najflexibilnejšia so zmenami (ak je to potrebné) liečebného režimu v závislosti od dynamiky klinických príznakov a laboratórnych znakov zápalu. Pri výbere DMARD je potrebné zohľadniť rizikové faktory.

Nesteroidné protizápalové lieky

Nesteroidné protizápalové lieky majú priamy protizápalový účinok.

Účelom predpisovania NSAID pri RA je zmiernenie príznakov ochorenia (bolesť, stuhnutosť, opuch kĺbov). NSAID neovplyvňujú aktivitu zápalu, nie sú schopné ovplyvniť priebeh ochorenia a progresiu deštrukcie kĺbov. Napriek tomu sa NSAID považujú za hlavný prostriedok symptomatickej liečby RA a za prostriedok prvej voľby, ak sa predpisujú v kombinácii s DMARD.

Liečba reumatoidnej artritídy pomocou NSAID sa musí kombinovať s podávaním DMARD, pretože frekvencia vzniku remisie pri monoterapii NSAID je výrazne nižšia ako pri liečbe akýmkoľvek DMARD.

Glukokortikoidy

Použitie nízkodávkových kortikosteroidov (GC) (prednizolón <10 mg/deň) umožňuje účinnú kontrolu klinických prejavov RA spojenej so zápalom kĺbov. Včasná liečba reumatoidnej artritídy glukokortikosteroidmi (v kombinácii s DMARD) má výraznejší klinický účinok (podľa kritérií Americkej reumatologickej akadémie) a častejšie vedie k rozvoju stabilnej remisie ako monoterapia DMARD. GC môžu potenciálne zosilniť účinok DMARD pri spomalení progresie deštrukcie kĺbov pri včasnej RA. Navyše, účinok GC pretrváva aj po ukončení ich užívania.

Pri reumatoidnej artritíde sa glukokortikosteroidy nemajú používať ako monoterapia. Mali by sa používať v kombinácii s DMARD. Pri absencii osobitných indikácií by dávka glukokortikosteroidov nemala prekročiť 10 mg/deň (v prepočte na prednizolón).

Pri predpisovaní kortikoidných antikoncepčných liekov (GC) na RA je potrebné mať na pamäti, že ich užívanie vedie k rozvoju veľkého množstva vedľajších účinkov. Vedľajšie účinky sa častejšie pozorujú pri nedostatočnom užívaní liekov (dlhodobé užívanie vysokých dávok). Treba mať na pamäti, že niektoré vedľajšie účinky (napríklad závažné poškodenie gastrointestinálneho traktu, penisu a iných orgánov) sa vyskytujú menej často ako pri liečbe NSAID a NSAID. Okrem toho boli vyvinuté účinné preventívne opatrenia na prevenciu niektorých nežiaducich účinkov (napríklad glukokortikoidná osteoporóza).

Indikácie pre použitie nízkych dávok GC.

• Potlačenie zápalu kĺbov pred nástupom účinku DMARD („mostíková“ terapia).
• Potlačenie zápalu kĺbov počas exacerbácie ochorenia alebo vzniku komplikácií liečby DMARD.
• Neúčinnosť NSAID a DMARD.
• Kontraindikácie pre použitie NSAID (napríklad u starších ľudí s anamnézou vredov a/alebo zhoršenou funkciou pečene).
• Dosiahnutie remisie pri niektorých typoch RA (napríklad pri seronegatívnej RA u starších ľudí, pripomínajúcej polymyalgiu reumatiku).

Stredné a vysoké perorálne dávky kortikosteroidov (GC) (15 mg denne alebo viac, zvyčajne 30-40 mg denne v prepočte na prednizolón) sa používajú na liečbu závažných systémových prejavov RA (exudatívna serozitída, hemolytická anémia, kožná vaskulitída, horúčka atď.), ako aj špeciálnych foriem ochorenia (Feltyho syndróm, Stillov syndróm u dospelých). Dĺžka liečby je určená časom potrebným na potlačenie symptómov. Priebeh liečby je zvyčajne 4-6 týždňov, po ktorých sa dávka postupne znižuje a prechádza sa na liečbu nízkymi dávkami GC.

Rutinná liečba kortikosteroidmi (GC) pri reumatoidnej artritíde sa neodporúča. Lieky tejto skupiny by mal predpisovať reumatológ.

Pulzná terapia GC sa používa u pacientov so závažnými systémovými prejavmi RA. Táto metóda umožňuje dosiahnuť rýchle (do 24 hodín), ale krátkodobé potlačenie zápalovej aktivity kĺbov.

Keďže pozitívny vplyv pulznej terapie GC na progresiu deštrukcie kĺbov a prognózu nebol preukázaný, ich použitie (bez osobitných indikácií) sa neodporúča.

Lokálne (intraartikulárne) podávanie GC v kombinácii s DMARD účinne potláča zápal kĺbov na začiatku ochorenia alebo počas exacerbácie procesu, ale neovplyvňuje progresiu deštrukcie kĺbov. Pri vykonávaní lokálnej terapie by sa mali dodržiavať všeobecné odporúčania.

Biologická terapia

U pacientov s perzistujúcou a/alebo erozívnou artritídou by sa mala liečba reumatoidnej artritídy pomocou DMARD začať čo najskôr (do 3 mesiacov od nástupu príznakov ochorenia), aj keď formálne nespĺňajú diagnostické kritériá pre RA (nediferencovanú artritídu). Včasná liečba DMARD zlepšuje stav pacienta a spomaľuje progresiu deštrukcie kĺbov. Neskoré podanie DMARD (3 – 6 mesiacov od nástupu ochorenia) znižuje účinnosť ionoterapie. Čím dlhšie je trvanie ochorenia, tým nižšia je účinnosť DMARD. Pri nediferencovanej artritíde podávanie metotrexátu znižuje riziko transformácie ochorenia na definitívnu RA, najmä u pacientov, ktorých krv obsahuje protilátky proti CCP.

Počas liečby je potrebné starostlivo posúdiť dynamiku aktivity ochorenia (DAS index) aspoň raz za 3 mesiace. Správny výber DMARD v závislosti od aktivity ochorenia významne zvyšuje účinnosť liečby včasnej RA.

V liečbe DMARD by sa malo pokračovať, aj keď sa aktivita ochorenia zníži a dosiahne sa remisia, pretože vysadenie liekov často vedie k exacerbácii a progresii deštruktívnych zmien v kĺboch. Po dosiahnutí remisie sa dávka DMARD môže znížiť, ak to nevedie k exacerbácii.

Hlavnými liekmi (lieky prvej voľby) na liečbu reumatoidnej artritídy sú metotrexát, leflunomid, sulfasalazín, hydroxychlorochín. Iné DMARD (azatioprín, cyklosporín, penicilamín, cyklofosfamid, chlorambucil) sa používajú zriedkavo, predovšetkým kvôli vedľajším účinkom a nedostatku spoľahlivých údajov o ich vplyve na progresiu poškodenia kĺbov. Potenciálnymi indikáciami pre ich použitie sú neúčinnosť iných DMARD alebo kontraindikácie ich použitia.

Účinnosť a toxicita DMARD môže byť ovplyvnená inými liekmi. Tieto interakcie by sa mali zohľadniť pri podávaní liečby.

Ženy vo fertilnom veku užívajúce DMARD by mali používať antikoncepciu a starostlivo plánovať tehotenstvo, pretože tieto lieky sa majú počas tehotenstva a laktácie užívať s mimoriadnou opatrnosťou.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kombinovaná liečba reumatoidnej artritídy s DMARD

Používajú sa tri hlavné liečebné režimy.

• Monoterapia s následným podávaním jedného alebo viacerých DMARD (počas 8 – 12 týždňov) pri zachovaní aktivity procesu (stupňovanie).
• Kombinovaná terapia s následným prechodom na monoterapiu (po 3-12 mesiacoch), keď je aktivita procesu potlačená (step-down).
• Kombinovaná liečba počas celého obdobia ochorenia.
• Metotrexát sa považuje za hlavný liek v kombinovanej terapii.

[ 16 ], [ 17 ]

Biologické lieky

Napriek tomu, že liečba štandardnými DMARD v najúčinnejších a najtolerovateľnejších dávkach, ktorá začína od najskoršieho štádia ochorenia, môže u mnohých pacientov zlepšiť okamžitú (zmiernenie symptómov) aj vzdialenú (znížené riziko invalidity) prognózu, výsledky liečby RA sú vo všeobecnosti neuspokojivé. Liečba reumatoidnej artritídy štandardnými DMARD má určité obmedzenia a nevýhody. Patria sem ťažkosti s predpovedaním účinnosti a toxicity DMARD, zriedkavosť dosiahnutia remisie ochorenia (aj pri včasnej liečbe) a rozvoj exacerbácie po ukončení liečby. Na pozadí liečby DMARD môže deštrukcia kĺbov progredovať, a to aj napriek zníženiu zápalovej aktivity ochorenia a dokonca aj rozvoju remisie. Tieto lieky často spôsobujú vedľajšie účinky, ktoré obmedzujú možnosť použitia týchto liekov v dávkach potrebných na dosiahnutie stabilného klinického účinku.

Toto je vážny impulz pre zlepšenie prístupov k farmakoterapii RA. Nové metódy by mali byť založené na znalostiach základných mechanizmov vzniku reumatoidného zápalu a na moderných medicínskych technológiách. Za najvýznamnejší úspech reumatológie v poslednom desaťročí sa považuje zavedenie skupiny liekov do klinickej praxe, ktoré zjednocuje všeobecný pojem biologické činidlá („biológie“), alebo presnejšie biologické modifikátory imunitnej odpovede. Na rozdiel od tradičných DMARD a GC, ktoré sa vyznačujú nešpecifickými protizápalovými a/alebo imunosupresívnymi účinkami, majú biologické činidlá selektívnejší účinok na humorálne a bunkové zložky zápalovej kaskády.

V súčasnosti sa úspešne používajú tri registrované lieky patriace do triedy biologických činidiel. Sú to inhibítory TNF-a (infliximab, adalimumab) a inhibítor aktivácie B-buniek (rituximab). Majú všetky prospešné vlastnosti, ktoré sú vlastné DMARD (potlačenie zápalovej aktivity, inhibícia deštrukcie kĺbov, možná indukcia remisie), ale účinok sa spravidla dostaví oveľa rýchlejšie (do 4 týždňov a niekedy bezprostredne po infúzii) a je oveľa výraznejší, a to aj v súvislosti s inhibíciou deštrukcie kĺbov.

Za hlavné indikácie na predpisovanie inhibítorov TNF-a (infliximab a adalimumab) sa považuje neúčinnosť (zachovanie zápalovej aktivity) alebo intolerancia metotrexátu (ako aj leflunomidu) v najúčinnejšej a najtolerovateľnejšej dávke. Existujú údaje o účinnosti kombinovanej liečby infliximabom a leflunomidom u pacientov s nedostatočnou účinnosťou ionoterapie leflunomidom, ktoré si však vyžadujú ďalšie potvrdenie. Treba osobitne zdôrazniť, že napriek tomu, že kombinovaná liečba metotrexátom a inhibítormi TNF-a je vysoko účinná (v porovnaní so štandardnými DMARD), tento typ liečby nepomáha viac ako 30 % pacientov a iba v 50 % prípadov je možné dosiahnuť úplnú alebo čiastočnú remisiu. Okrem toho po ukončení liečby sa u pacientov s reumatoidnou artritídou spravidla vyskytuje exacerbácia. Toto všetko dohromady, ako aj skutočnosť, že použitie inhibítorov TNF-a môže prispieť k rozvoju závažných vedľajších účinkov (pridanie tuberkulózy, oportúnnych infekcií a iných ochorení), slúžilo ako základ pre použitie rituximabu na liečbu reumatoidnej artritídy.

Liečba reumatoidnej artritídy do istej miery závisí od trvania aj štádia ochorenia, hoci ciele a všeobecné princípy terapie sa významne nelíšia.

V skorom štádiu ochorenia (prvé 3-6 mesiacov od nástupu príznakov artritídy) sa v kĺboch nezistia žiadne erózie (u väčšiny pacientov), pričom pravdepodobnosť vzniku klinickej remisie je vysoká. Pomerne často pacienti nemajú dostatočný počet kritérií RA a ochorenie sa klasifikuje ako nediferencovaná artritída. Treba zdôrazniť, že pacienti s nediferencovanou artritídou majú vysokú frekvenciu (13-55 %) spontánnych remisií (vymiznutie príznakov bez liečby). V tomto prípade je rozvoj spontánnej remisie spojený s absenciou protilátok anti-CCP. Zároveň u pacientov so spoľahlivou skorou RA sú spontánne remisie zriedkavé (v 10 % prípadov), zatiaľ čo v tejto skupine pacientov sa protilátky anti-CCP tiež nezistia. Ako už bolo uvedené, podávanie metotrexátu pacientom s nediferencovanou artritídou s anti-CCP pozitívnym účinkom významne znižuje riziko jeho transformácie na spoľahlivú RA. Existujú dôkazy o tom, že u pacientov s včasnou reumatoidnou artritídou, keď sa zistia markery nepriaznivej prognózy, je vhodné začať liečbu predpisovaním kombinovanej liečby s metotrexátom a infliximabom.

Pokročilé štádium sa zvyčajne pozoruje, keď ochorenie trvá viac ako 12 mesiacov. Vo väčšine prípadov sa vyznačuje typickým klinickým obrazom RA, postupným rozvojom erózneho procesu v kĺboch a progresiou funkčných porúch.

Prevažná väčšina pacientov vyžaduje kontinuálnu liečbu reumatoidnej artritídy účinnými dávkami DMARD aj pri nízkej aktivite ochorenia. Často je potrebné zmeniť DMARD, predpísať kombinovanú liečbu reumatoidnej artritídy vrátane použitia biologických látok. Na prevenciu exacerbácií je možné opätovne predpísať NSAID, kortikosteroidy na systémové a lokálne použitie.

Prejavy v neskorom štádiu sa zvyčajne pozorujú, keď ochorenie trvá viac ako 5 rokov (niekedy aj menej). Neskoré štádium RA sa vyznačuje významnou deštrukciou malých (röntgenové štádium III-IV) a veľkých kĺbov s ťažkým poškodením ich funkcií, rozvojom komplikácií (tunelové syndrómy, aseptická kostná nekróza, sekundárna amyloidóza). V tomto prípade môže dôjsť k ústupu zápalovej aktivity. V dôsledku pretrvávajúcej deformácie kĺbov, mechanickej bolesti sa v tomto štádiu zvyšuje úloha ortopedických pomôcok a ortopedických metód v liečbe RA. Pacienti by mali byť pravidelne vyšetrovaní, aby sa aktívne identifikovali komplikácie ochorenia (najmä sekundárna amyloidóza).

Je rozumné považovať pacienta za rezistentného na liečbu, ak liečba aspoň dvoma štandardnými DMARD v maximálnych odporúčaných dávkach (metotrexát 15-20 mg/týždeň, sulfasalazín 2 g/deň, leflunomid 20 mg/deň) bola neúčinná (chýbajúce 20 a 50% zlepšenie podľa kritérií Americkej reumatologickej akadémie). Neúčinnosť môže byť primárna a sekundárna (vyskytujúca sa po období uspokojivej odpovede na liečbu alebo pri opätovnom podaní lieku). Na prekonanie rezistencie sa používajú nízke dávky kortikosteroidov (GC), kombinovaná liečba so štandardnými DMARD a biologickými látkami a v prípade neúčinnosti alebo zistenia kontraindikácií ich použitia sa používajú DMARD druhej voľby.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liečba Feltyho syndrómu

Na posúdenie účinnosti liečby Feltyho syndrómu boli vyvinuté špeciálne kritériá.

Kritériá pre dobrú účinnosť liečby.

• Zvýšenie počtu granulocytov na 2000/mm3 alebo viac.
• Zníženie výskytu infekčných komplikácií najmenej o 50 %.
• Zníženie výskytu kožných vredov najmenej o 50 %.

Hlavnými liekmi na liečbu Feltyho syndrómu sú parenterálne soli zlata a ak je metotrexát (leflunomid a cyklosporín) neúčinný. Taktika ich použitia je rovnaká ako pri iných formách RA. Monoterapia kortikosteroidmi (GC) (viac ako 30 mg/deň) vedie len k dočasnej korekcii granulocytopénie, ktorá sa po znížení dávky lieku opakuje, a k zvýšenému riziku infekčných komplikácií. Pacientom s agranulocytózou sa predpisuje pulzná terapia kortikosteroidmi podľa bežnej schémy. Získali sa údaje o rýchlej normalizácii hladiny granulocytov na pozadí použitia faktorov stimulujúcich kolónie granulocytov-makrofágov alebo granulocytov. Ich podávanie je však sprevádzané vedľajšími účinkami (leukocytoklastická vaskulitída, anémia, trombocytopénia, bolesť kostí) a exacerbáciami RA. Na zníženie rizika vedľajších účinkov sa odporúča začať liečbu nízkou dávkou faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a makrofágov (3 mcg/kg denne) v kombinácii s krátkodobou liečbou GC (prednizolón v dávke 0,3-0,5 mg/kg). Pri ťažkej neutropénii (menej ako 0,2x 109/l) sa liečba faktorom stimulujúcim kolónie granulocytov a makrofágov vykonáva dlhodobo minimálnou účinnou dávkou potrebnou na udržanie počtu neutrofilov >1000/mm3.

Hoci splenektómia vedie k rýchlej (v priebehu niekoľkých hodín) korekcii hematologických porúch, v súčasnosti sa odporúča iba pacientom rezistentným na štandardnú liečbu. Je to spôsobené tým, že štvrtina pacientov má recidivujúcu granulocytopéniu a 26 – 60 % pacientov má recidivujúce infekčné komplikácie.

Transfúzia krvi sa neodporúča, s výnimkou prípadov veľmi závažnej anémie spojenej s kardiovaskulárnym rizikom. Účinnosť epoetínu beta (erytropoetínu) nebola preukázaná. Odporúča sa ho použiť iba pred operáciou (ak je to potrebné).

Liečba amyloidózy

Existujú dôkazy o určitej klinickej účinnosti cyklofosfamidu, chlorambucilu, GC a najmä infliximabu.

Liečba infekčných komplikácií

Revmatoidná artritída sa vyznačuje zvýšeným rizikom infekčných komplikácií lokalizovaných v kostiach, kĺboch, dýchacích cestách a mäkkých tkanivách. Okrem toho mnohé lieky používané na liečbu tohto ochorenia (NSAID, DMARD a najmä kortikosteroidy) môžu zvýšiť riziko infekčných komplikácií. To si vyžaduje starostlivé monitorovanie a aktívnu včasnú liečbu infekčných komplikácií.

Za rizikové faktory pre rozvoj infekcií pri RA sa považujú:

• staroba;
• extraartikulárne prejavy;
• leukopénia;
• komorbidné ochorenia vrátane chronických ochorení pľúc a cukrovky;
• liečba GC.

Pacienti s reumatoidnou artritídou (RA) sú vysoko náchylní na rozvoj septickej artritídy. Medzi charakteristiky septickej artritídy pri RA patrí postihnutie viacerých kĺbov a typický priebeh u pacientov užívajúcich glukokortikosteroidy.

Liečba kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov s reumatoidnou artritídou (vrátane nediferencovanej artritídy) má vyššie riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení (akútny IM, mozgová príhoda), preto by mali podstúpiť vyšetrenie na posúdenie rizika vzniku tejto patológie.

Liečba osteoporózy

Osteoporóza je častou komplikáciou reumatoidnej artritídy. Osteoporóza môže byť spojená so zápalovou aktivitou samotného ochorenia a zhoršením fyzickej aktivity, ako aj s liečbou, predovšetkým karcinómom brucha. Prevencia osteoporózy by sa mala vykonávať u nasledujúcich kategórií pacientov:

• prijímanie GC;
• s anamnézou netraumatických zlomenín kostry;
• nad 65 rokov.

U pacientok s rizikovými faktormi osteoporózy, ktoré užívajú kortikosteroidy (GC), sa má BMD stanovovať každoročne.

Hlavnými liekmi na prevenciu a liečbu osteoporózy vrátane glukokortikoidnej osteoporózy sú bisfosfonáty. V prípade intolerancie na bisfosfonáty sa môže použiť stroncium-ranelagh. Kalcitonín (200 IU/deň) je indikovaný pri silnej bolesti spojenej s kompresnými zlomeninami stavcov. Všetkým pacientom sa predpisuje kombinovaná liečba s vápnikom (1,5 mg/deň) a cholekalciferolom (vitamín D) (800 IU/deň).

Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy

Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy sa považuje za hlavnú metódu korekcie funkčných porúch v neskorom štádiu ochorenia. Aplikácia v skorom štádiu RA je vo veľkej väčšine prípadov nevhodná vzhľadom na široké možnosti farmakoterapie. V pokročilom štádiu ochorenia sa potreba chirurgickej liečby určuje individuálne pri stanovovaní indikácií.

Indikácie pre chirurgický zákrok

• Kompresia nervov v dôsledku synovitídy alebo tenosynovitídy.
• Hroziaca alebo dokončená ruptúra šľachy.
• Atlantoaxiálna subluxácia sprevádzaná výskytom neurologických symptómov.
• Deformácie, ktoré sťažujú vykonávanie jednoduchých každodenných činností.
• Ťažká ankylóza alebo dislokácia dolnej čeľuste.
• Výskyt burzitídy, ktorá zhoršuje pracovnú schopnosť pacienta, ako aj reumatických uzlíkov, ktoré majú tendenciu ulcerovať.

Relatívne indikácie pre operáciu.

• Synovitída odolná voči liekom, tenosynovitída alebo burzitída.
• Silná bolesť v kĺboch.
• Významné obmedzenie pohybu v kĺbe.
• Ťažká deformácia kĺbu.

Endoprotetika je hlavnou metódou liečby deformácií bedrových a kolenných kĺbov, ako aj kĺbov prstov. Používa sa aj synovektómia (v poslednom čase vykonávaná prevažne na malých kĺboch) a tenosynovektómia. Artroskopická synovektómia sa stáva čoraz rozšírenejšou, ale dlhodobé výsledky ešte neboli študované. Vykonávajú sa kostné resekcie a artroplastika (používaná prevažne na kĺboch stola). Artrodéza môže byť metódou voľby pri ťažkej deformácii členka, prvých metatarzofalangeálnych a zápästných kĺbov.

Čo by mal pacient vedieť o liečbe reumatoidnej artritídy?

Reumatoidná artritída je autoimunitné ochorenie. Je charakterizovaná rozvojom eróznej artritídy a systémovým poškodením vnútorných orgánov. Príznaky zvyčajne pretrvávajú a bez liečby sa postupne zhoršujú.

Liečba liekmi sa považuje za hlavnú metódu liečby RA. Je to jediný spôsob, ako spomaliť rozvoj zápalového procesu a udržať pohyblivosť kĺbov. Iné liečebné metódy: fyzioterapia, diéta, cvičebná terapia majú druhoraký význam a nedokážu mať významný vplyv na priebeh ochorenia.

Liečba RA je založená na použití DMARD. Patrí sem veľké množstvo liekov s rôznymi chemickými štruktúrami a farmakologickými vlastnosťami, ako je metotrexát, leflunomid, sulfasalazín atď. Spája ich schopnosť potláčať zápal a/alebo patologickú aktiváciu imunitného systému vo väčšej či menšej miere a prostredníctvom rôznych mechanizmov. Novou metódou liečby RA je použitie tzv. biologických látok. Biologické látky (nezamieňať s biologicky aktívnymi prísadami) sú proteínové molekuly, ktoré selektívne ovplyvňujú jednotlivé látky alebo skupiny buniek zapojených do procesu chronického zápalu. Medzi biologické lieky patrí infliximab, rituximab, adalimumab.

Liečba reumatoidnej artritídy sa zvyčajne začína metotrexátom alebo leflunomidom. Biologické látky (infliximab, adalimumab a rituximab) sa zvyčajne pridávajú k týmto liekom, keď je ionoterapia neúčinná. Kortikosteroidy (GC) môžu poskytnúť rýchly protizápalový účinok. NSAID sú dôležitou súčasťou liečby RA, pretože môžu zmierniť bolesť a stuhnutosť kĺbov. Najčastejšie používané sú diklofenak, nimesulid, meloxicam, ketoprofén, celekoxib.

Liečba reumatoidnej artritídy liekmi môže priniesť veľmi dobré výsledky, ale vyžaduje si starostlivé sledovanie. Sledovanie by mal vykonávať kvalifikovaný reumatológ a samotný pacient. Pacient musí na začiatku liečby navštíviť lekára aspoň raz za 3 mesiace. Okrem vyšetrenia sa predpisujú krvné testy a každoročne sa vykonáva röntgenové vyšetrenie kĺbov na posúdenie priebehu ochorenia. Je potrebné pamätať na obmedzenia spojené s liečbou na pozadí liečby metotrexátom a leflunomidom, ktoré nie sú

Približné obdobia práceneschopnosti

Dočasná invalidita sa môže vyskytnúť pri RA so strednou a vysokou aktivitou a pretrváva počas obdobia rozvoja klinického účinku liečby liekmi. Pacienti strácajú schopnosť pracovať a stávajú sa invalidnými v dôsledku dysfunkcie kĺbov počas prvých 5 rokov ochorenia v 50 % prípadov. Pri trvaní ochorenia viac ako 15 rokov je 80 % pacientov uznaných za invalidných v skupine I a II.

Včasná aktívna liečba reumatoidnej artritídy vrátane použitia biologických látok môže výrazne skrátiť obdobie dočasnej invalidity a počet postihnutých pacientov.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Predpoveď

A na konci 20. storočia v priemere približne polovica pacientov stratila počas prvých 10 rokov schopnosť pracovať; do 15. roku ochorenia sa približne 80 % pacientov stalo invalidnými v skupine I a II. U pacientov s reumatoidnou artritídou sa pozorovalo zníženie priemernej dĺžky života v porovnaní s bežnou populáciou o 5 – 10 rokov. Najčastejšími príčinami úmrtí boli kardiovaskulárne ochorenia (mŕtvica, akútny infarkt myokardu), ktorých výskyt je spojený s intenzívnym rozvojom aterosklerózy a sklonom k trombóze v dôsledku chronického imunitného zápalu. Často sa pozorovali aj smrteľné následky v dôsledku sekundárnej amyloidózy, ako aj sprievodných infekcií (pneumónia, hnisanie mäkkých tkanív atď.).

Moderná aktívna liečba, najmä v skorom štádiu reumatoidnej artritídy, umožňuje výrazne zlepšiť výsledky v udržiavaní pracovnej kapacity, dosiahnuť klinickú remisiu u 40 – 50 % pacientov a priblížiť dĺžku života na úroveň populácie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]