Reumokarditída

Reumokarditída je najvýznamnejším príznakom reumatickej horúčky (RF), ktorý určuje závažnosť stavu pacienta a ochorenia. Karditída sa zvyčajne vyskytuje izolovane alebo sa kombinuje s inými hlavnými klinickými prejavmi RF. Zápalové a dystrofické zmeny v srdci pri RF môžu postihnúť všetky jeho vrstvy s rozvojom endokarditídy (valvulitídy), myokarditídy, perikarditídy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky reumatickej karditídy

Poškodenie srdca pri reumatickej karditíde	Klinické príznaky
Endokarditída alebo valvulitída	Apikálny holosystolický šelest mitrálnej regurgitácie a midiastolický šelest nad apexom - valvulitída mitrálnej chlopne, bazálny protodiastolický šelest - valvulitída aortálnej chlopne U pacientov s reumatickou chorobou srdca zmena charakteru jedného z týchto šelestov alebo objavenie sa nového významného šelestu naznačuje prítomnosť reumatickej karditídy.
Myokarditída	Príznaky kongestívneho srdcového zlyhania a/alebo kardiomegálie, abnormálne srdcové rytmy Myokarditída bez valvulitídy nie je charakteristická pre reumatickú horúčku*
Perikarditída	Trenie perikardiálneho nervu, tlmené srdcové ozvy a kardiomegália v dôsledku perikardiálneho výpotku, bolesť v oblasti srdca. V prípade reumatickej perikarditídy je nevyhnutnou podmienkou prítomnosť poškodenia chlopňového aparátu. Perikarditída sa diagnostikuje s rovnakou frekvenciou ako pri prvej epizóde, tak aj pri relapsoch reumatickej horúčky.

* - Hoci kongestívne zlyhanie srdca je takmer vždy priamo spojené s postihnutím myokardu pri reumatickej horúčke, zhoršenie systolickej funkcie ľavej komory pri reumatickej horúčke je extrémne zriedkavé a jej príznaky môžu byť dôsledkom závažnej chlopňovej insuficiencie.

Čo sa týka frekvencie poškodenia pri reumatickej horúčke, na čele je mitrálna chlopňa, nasledovaná v zostupnom poradí aortálnou, trikuspidálnou a pulmonálnou chlopňou.

Pri objektívnom vyšetrení je badateľný charakter pulzu. V najskoršom štádiu vývoja procesu sa pulz zrýchľuje. Tachykardia nezodpovedá teplote a celkovému stavu, neustáva počas spánku a môže pretrvávať aj po poklese teploty a zlepšení celkového stavu. V zriedkavých prípadoch tachykardia pretrváva dlho po liečbe. Neskôr sa pulz stáva labilným. Charakter pulzu sa môže meniť v reakcii na fyzickú námahu, negatívne emócie a potom sa na dlhší čas (10-20 minút) zotavuje.

Bradykardia má tiež veľký klinický význam pri reumatickej karditíde: spolu s tachykardiou sa pozoruje oveľa menej často a naznačuje vplyv zápalového procesu na sínusový uzol a narušenie vedenia impulzov.

V súčasnosti sú identifikované medzinárodné klinické kritériá pre reumatickú karditídu:

• organický(é) hluk(y), ktoré neboli predtým počuté, alebo dynamika predtým existujúcich hlukov;
• zväčšenie srdca (kardiomegália);
• kongestívne zlyhanie srdca u mladých jedincov;
• trenie perikardiálneho nervu alebo príznaky perikardiálneho výpotku.

Najčastejším nálezom pri reumatickej karditíde je šelest, ktorý môže byť ťažko počuteľný pri tachykardii a kongestívnom srdcovom zlyhaní kvôli nízkemu systolickému objemu a pri perikarditíde kvôli perikardiálnemu treniu alebo výpotku.

Odborníci WHO považujú nasledujúce zvuky za indikátory prítomnosti karditídy:

• intenzívny systolický šelest;
• stredný diastolický šelest;
• bazálny protodiastolický šelest,

Intenzívny systolický šelest nad hrotom srdca je prejavom valvulitídy mitrálnej chlopne. Predĺžený, dunivý, systolický šelest spojený s 1. ozvou v dôsledku odrazu mitrálnej regurgitácie je hlavným príznakom reumatickej valvulitídy. Zaberá väčšinu systoly, najlepšie je počuť v oblasti hrotu srdca a zvyčajne sa prenáša do ľavej axilárnej oblasti. Intenzita šelestu je variabilná, najmä v skorých štádiách ochorenia, a významne sa nemení so zmenou polohy tela a s dýchaním. Tento šelest by sa mal odlišovať od stredsystolického „kliknutia“ a/alebo neskorého systolického šelestu pri prolapse mitrálnej chlopne.

Stredodiastolický šelest nad hrotom srdca (Carey-Coombsov šelest) vzniká v dôsledku rýchleho prietoku krvi z predsiení do komôr počas diastoly, je počuť v polohe na ľavom boku so zadržaním dychu pri výdychu, je prechodný, často nie je diagnostikovaný ani sa nepovažuje za 3. tón. Prítomnosť takéhoto šelestu robí diagnózu mitrálnej valvulitídy spoľahlivou. Tento šelest by sa mal odlišovať od nízkofrekvenčného, narastajúceho hlasného presystolického šelestu, po ktorom nasleduje zvýšený 1. tón, ktorý naznačuje vzniknutú mitrálnu stenózu, a nie aktuálnu reumatickú karditídu.

Bazálny protodiastolický šelest charakteristický pre valvulitídu aortálnej chlopne je vysoký, dunivý, slabnúci, prerušovaný šelest.

Klasifikácia reumatickej karditídy uvedená v tabuľke sa môže úspešne použiť u pacientov s primárnou reumatickou karditídou. Mierna karditída sa diagnostikuje, keď sa v srdci objavia šelesty bez zmien jeho veľkosti a funkcie. Stredne ťažká karditída sa zistí, keď sa šelesty v srdci zistia v kombinácii so zväčšením srdca, a ťažká karditída sa zistí, keď sa šelesty v srdci zistia v kombinácii s kardiomegáliou a kongestívnym srdcovým zlyhaním a/alebo perikarditídou.

Klasifikácia reumatickej karditídy

Príznak/Závažnosť	Organický šum	Kardiomyomagália	Perikarditída	Kongestívne zlyhanie srdca
Ľahké	+	-	-	-
Priemerný	+	+	-	-
Ťažký	+	+	+/-	+

Mierna reumatická karditída: celkový stav pacienta mierne trpí, vyšetrenie odhalí tachykardiu nad 90 za minútu v pokoji a počas spánku, subfebrilnú alebo normálnu telesnú teplotu, tlmenú zvučnosť tónov, výskyt III a/alebo IV tónov. Pri poškodení mitrálnej chlopne - oslabenie prvého tónu nad vrcholom, predĺžený systolický šelest strednej intenzity, možný je aj prechodný mezodiastolický šelest a pri poškodení aortálnej chlopne - systolický šelest nad aortou a protodiastolický šelest.

Stredne ťažká reumatická karditída sa vyznačuje výraznými prejavmi v porovnaní s miernou karditídou v kombinácii so zväčšením srdca, čo potvrdzujú inštrumentálne diagnostické metódy (röntgen hrudníka, echokardiografia). Celkový stav pacientov sa hodnotí ako mierny. Vyskytuje sa nemotivovaná únava, znížená fyzická výkonnosť, ale nezisťujú sa žiadne príznaky kongestívneho srdcového zlyhania. Priebeh reumatickej karditídy sa vyznačuje dlhším trvaním, tendenciou k exacerbáciám, srdcové chyby sa tvoria s vyššou frekvenciou ako pri miernej forme.

Pri ťažkej reumatickej karditíde sa okrem organického šumu a kardiomegálie vyvíja kongestívne srdcové zlyhanie rôzneho stupňa. V tomto prípade sa môže vyskytnúť fibrinózna alebo exsudatívna perikarditída. Celkový stav sa hodnotí ako ťažký alebo extrémne ťažký. Pri difúznej reumatickej karditíde alebo pankarditíde môže dôjsť k fatálnemu koncu. Vo väčšine prípadov má ťažká reumatická karditída zdĺhavý priebeh a končí sa tvorbou srdcových chlopňových ochorení. Úplné uzdravenie je však možné aj pri ťažkej reumatickej karditíde. Uvedená klasifikácia reumatickej karditídy sa môže úspešne použiť u pacientov s primárnou reumatickou karditídou.

Recidivujúca reumatická karditída na pozadí vzniknutej srdcovej chlopňovej choroby je oveľa ťažšie diagnostikovateľná. V tomto prípade má rozhodujúci význam dôkaz nedávnej streptokokovej infekcie a znalosť stavu kardiovaskulárneho systému v období predchádzajúcom relapsu, ktorá je zabezpečená dispenzárnym pozorovaním pacienta. Výskyt nového šumu alebo zmena intenzity predtým existujúceho šumu (šumov), zväčšenie veľkosti srdca v porovnaní s pôvodnou veľkosťou, výskyt alebo zvýšenie príznakov kongestívneho srdcového zlyhania, rozvoj perikarditídy v prítomnosti kritérií pre reumatickú horúčku a zmeny laboratórnych parametrov umožňujú diagnostikovať recidivujúcu reumatickú karditídu a určiť jej závažnosť.

Reumatické ochorenie srdca sa vyvíja ako dôsledok reumatickej karditídy. V prvých 3 rokoch od začiatku ochorenia je frekvencia srdcových chýb maximálna. Najčastejšie sú stenóza ľavého atrioventrikulárneho otvoru, mitrálna regurgitácia, insuficiencia aortálnej chlopne a aortálna stenóza, ako aj kombinované a kombinované srdcové chyby.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza reumatickej karditídy

Reumatická karditída, najmä ak sa ukáže ako hlavný alebo jediný prejav podozrenia na reumatickú horúčku, sa musí odlišovať od nasledujúcich ochorení:

• infekčná endokarditída;
• nereumatická myokarditída;
• neurocirkulačná asténia;
• idiopatický prolaps mitrálnej chlopne;
• kardiomyopatia;
• srdcový myxóm;
• primárny antifosfolipidový syndróm;
• nešpecifická aortoarteritída.

Dobrou inštrumentálnou metódou na diagnostiku reumatickej karditídy je dvojrozmerná echokardiografia s využitím Dopplerovej technológie, pretože u 20 % pacientov dokáže echokardiografia odhaliť zmeny v chlopniach, ktoré nie sú sprevádzané srdcovým šelestom. Echokardiografia poskytuje informácie o veľkosti predsiení a komôr, hrúbke chlopní, prítomnosti prolapsu chlopní, obmedzenej pohyblivosti chlopní a dysfunkcii komôr a prítomnosti výpotku v perikardiálnej dutine.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Endomyokardiálna biopsia

Endomyokardiálna biopsia neposkytuje ďalšie diagnostické informácie u pacientov s klinickými príznakmi karditídy v prvej epizóde reumatickej horúčky. Treba poznamenať, že výskyt nevysvetliteľného kongestívneho srdcového zlyhania u pacientov s diagnostikovanou reumatickou karditídou (RHD), ktorí majú iba mierne prejavy RL a zvýšený titer ASL-O, naznačuje vysokú pravdepodobnosť prebiehajúcej reumatickej karditídy a biopsia myokardu ako invazívny test nie je na stanovenie diagnózy nevyhnutná a možno ju použiť len na vedecké účely.

Morfologické kritériá pre reumatickú karditídu sú:

• subendokardiálne alebo myokardiálne granulómy Aschoff-Talalaevovho typu;
• bradavičnatá endokarditída chlopní;
• aurikulitída zadnej steny ľavej predsiene;
• lymfohistiocytárna infiltrácia.

Aschoffove-Talalaevove granulómy sú markermi reumatického procesu a sú zvyčajne lokalizované v myokarde, endokarde a perivaskulárne v spojivovom tkanive srdca, zatiaľ čo v iných orgánoch a tkanivách sa nenachádzajú. Granulómy s exsudatívnou zápalovou reakciou, alternatívnymi zmenami kolagénových vlákien a degeneratívnymi zmenami v myokarde sa považujú za „aktívne“. Pri absencii príznakov fibrinoidnej nekrózy na pozadí výraznej perivaskulárnej sklerózy sa granulómy považujú za „staré“, „neaktívne“. Tieto môžu pretrvávať mnoho rokov a predstavujú reziduálne javy predchádzajúcej aktivity bez súvislosti s prebiehajúcou aktivitou a ďalšou prognózou.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba reumatickej karditídy

Režim fyzickej aktivity u pacientov s reumatickou horúčkou je určený prítomnosťou reumatickej karditídy a jej závažnosťou. V prípade miernej reumatickej karditídy sa odporúča pokoj na lôžku po dobu najmenej 4 týždňov. Ak príznaky reumatickej karditídy pretrvávajú alebo sa zhoršujú, predpisuje sa pokoj na lôžku po dobu najmenej 6 týždňov. Režim sa potom rozširuje; vo všeobecnosti sa odporúča obmedzenie cvičenia po dobu najmenej 12 týždňov. V prípade stredne závažnej reumatickej karditídy sa predpisuje prísny pokoj na lôžku počas prvých 2 týždňov - po dobu kardiomegálie; potom pokoj na lôžku po dobu 4 týždňov a následne na oddelení a ambulantne po dobu 6-8 týždňov, kým nezmiznú príznaky reumatickej karditídy. Pri ťažkej reumatickej karditíde sa predpisuje prísny pokoj na lôžku, kým nezmiznú príznaky srdcového zlyhania a kardiomegálie - 2-3 týždne, pokoj na lôžku - po dobu 4-6 týždňov, na oddelení (domácom) - po dobu 4-6 týždňov a ambulantne - po dobu 8-10 mesiacov. Po ukončení reumatického ataku sa odporúča režim fyzickej aktivity s ohľadom na následky reumatickej karditídy. Strava pacienta s reumatickou horúčkou nepredstavuje žiadne zvláštnosti. Pri ťažkej reumatickej karditíde je potrebné obmedziť konzumáciu kuchynskej soli. Obmedzenie príjmu soli je indikované aj počas liečby glukokortikoidmi - kvôli ich schopnosti zvýšiť reabsorpciu sodíka. Zároveň je potrebné zabezpečiť konzumáciu potravín s vysokým obsahom draslíka (zemiaky, paradajky, melóny, sušené marhule).

Symptomatická liečba reumatickej karditídy sa vykonáva pomocou NSAID a glukokortikoidov.

Pri miernej reumatickej karditíde a extrakardiálnych prejavoch reumatickej horúčky je účinná kyselina acetylsalicylová 3-4 g/deň a v prípade jej intolerancie - diklofenak (voltaren, orthofen) v dávke 100 mg/deň. Pri ťažkej a pretrvávajúcej, refraktérnej na liečbu, stredne závažnej reumatickej karditíde, ktorej markermi sú kardiomegália, kongestívne zlyhanie srdca, výskyt intrakardiálnych blokád, ako aj závažné poruchy rytmu, sa odporúča predpisovať prednizolón v priemernej dennej dávke 1,0-1,5 mg/kg počas 2 týždňov. Následne sa dávka postupne znižuje a predpisujú sa NSAID, ktoré musí pacient užívať 4 týždne po vysadení prednizolónu, čo môže zlepšiť okamžitú prognózu ochorenia. Niektorí výskumníci navrhujú pulznú terapiu metylprednizolónom (metylpred) pri ťažkej reumatickej karditíde.

V prípadoch, keď sa srdcové zlyhanie pri reumatickej karditíde vyskytne v dôsledku závažnej valvulitídy a z nej vyplývajúcich porúch intrakardiálnej hemodynamiky, odborníci WHO odporúčajú zvážiť otázku operácie srdca (valvuloplastiky) a dokonca aj výmeny chlopne.

Liečba relapsov reumatickej karditídy sa nelíši od liečby prvého záchvatu, avšak pri prítomnosti príznakov dekompenzácie srdcovej činnosti, najmä u pacientov s predtým vytvorenými srdcovými chybami, plán zahŕňa ACE inhibítory, diuretiká a ak je to indikované, srdcové glykozidy.

Prognóza reumatickej karditídy

Poškodenie chlopňového aparátu sa vyskytuje v dôsledku vzniku srdcových chýb u 20-25% pacientov, ktorí prekonali primárnu reumatickú karditídu. Opakované záchvaty reumatickej horúčky môžu prebiehať latentne, čím sa zvyšuje frekvencia srdcových chýb na 60-70%. Okrem toho aj hemodynamicky nevýznamné poškodenie chlopní zvyšuje riziko infekčnej endokarditídy.