Röntgenová diagnostika ochorení slinných žliaz

Veľké slinné žľazy (príušná, submandibulárna, sublingválna) majú zložitú tubulárno-alveolárnu štruktúru: pozostávajú z parenchýmu a kanálikov štvrtého rádu (interlobálne, interlobulárne, intralobulárne, interkalované, pruhované).

Príušná žľaza. Jej rast a tvorba prebiehajú do 2 rokov. Veľkosť žľazy u dospelého: vertikálna 4-6 cm, sagitálna 3-5 cm, priečna 2-3,8 cm. Dĺžka príušného (Stenónovho) vývodu je 40-70 mm, priemer 3-5 mm. Vo väčšine prípadov má vývod vzostupný smer (šikmo zozadu dopredu a nahor), niekedy zostupný, menej často má rovný, genikulárny, oblúkovitý alebo rozdvojený tvar. Tvar žľazy je nepravidelne pyramídový, lichobežníkový, niekedy polmesiacový, trojuholníkový alebo oválny.

Na vyšetrenie príušnej žľazy sa robia röntgenové snímky v fronto-nazálnej a laterálnej projekcii. Pri fronto-nazálnej projekcii sa vetvy žľazy premietajú smerom von z dolnej čeľuste a v laterálnej projekcii sa prekrývajú s vetvou dolnej čeľuste a retromandibulárnou jamkou. Ponechávajúc žľazu na úrovni predného okraja vetvy, vývod ústi do predsiene ústnej dutiny zodpovedajúcej korunke druhého horného moláru. Na fronto-nazálnych röntgenových snímkach sa pozoruje projekčné skrátenie vývodu. Najoptimálnejšie podmienky na štúdium vývodu sa vytvárajú na ortopantomogramoch.

Submandibulárna slinná žľaza má sploštený okrúhly, vajcovitý alebo eliptický tvar, jej dĺžka je 3-4,5 cm, šírka 1,5-2,5 cm, hrúbka 1,2-2 cm. Hlavný submandibulárny (Whartonov) vylučovací kanál má dĺžku 40-60 mm, šírku 2-3 mm, pri ústach do 1 mm; spravidla je rovný, menej často oblúkovitý, otvára sa na oboch stranách uzdičky jazyka.

Rozmery sublingválnej slinnej žľazy sú 3,5 x 1,5 cm. Sublingválny (Bartholinov) vylučovací kanálik je dlhý 20 mm, široký 3-4 mm a otvára sa na oboch stranách uzdičky jazyka.

Vzhľadom na anatomické vlastnosti (úzky vývod sa otvára na viacerých miestach v sublingválnom záhybe alebo do submandibulárneho vývodu) nie je možné vykonať sialografiu sublingválnej žľazy.

Involučné zmeny vo veľkých slinných žľazách sa prejavujú zmenšením veľkosti žliaz, dochádza k predĺženiu a zúženiu lúmenu kanálikov, ktoré získavajú segmentálny, korálkovitý vzhľad.

V závislosti od etiológie a patogenézy sa rozlišujú nasledujúce ochorenia slinných žliaz:

1. zápalové;
2. reaktívno-dystrofická sialóza;
3. traumatické;
4. nádor a nádoru podobný.

Príznaky zápalu slinných žliaz sa prejavujú vo forme zápalových ochorení vývodov slinných žliaz a nazývajú sa „sialodochitída“, parenchýmu žľazy – „sialadenitída“. Infekcia parenchýmu slinných žliaz sa vyskytuje cez vývody z ústnej dutiny alebo hematogénne.

Akútny zápal slinných žliaz je relatívnou kontraindikáciou sialografie, pretože pri podaní kontrastnej látky je možná retrográdna infekcia. Diagnóza sa stanovuje na základe klinického obrazu výsledkov sérologických a cytologických vyšetrení slín.

Chronické nešpecifické príznaky zápalu slinných žliaz sa delia na intersticiálne a parenchymatózne.

V závislosti od závažnosti zmien v žľaze sa na sialogramoch rozlišujú tri štádiá procesu: počiatočné, klinicky exprimované a neskoré.

Medzi rádiologické vyšetrovacie metódy patrí nekontrastná rádiografia v rôznych projekciách, sialografia, pneumosubmandibulografia, počítačová tomografia a ich kombinácie.

Chronická parenchymatózna sialadenitída postihuje prevažne príušné žľazy. V týchto prípadoch sa pozoruje lymfohistiocytárna infiltrácia strómy a miestami sa pozoruje zúženie vývodov v kombinácii s ich cystickou expanziou.

V počiatočnom štádiu sialogram odhaľuje zaoblené akumulácie kontrastnej látky s priemerom 1-2 mm na pozadí nezmeneného parenchýmu a kanálikov.

V klinicky exprimovanom štádiu sú kanáliky II-IV rádu výrazne zúžené, ich kontúry sú hladké a jasné; žľaza je zväčšená, hustota parenchýmu je znížená, objavuje sa veľké množstvo dutín s priemerom 2-3 mm.

V neskorom štádiu sa v parenchýme vyskytujú abscesy a zjazvenie. V dutinách abscesov (ich priemer je od 1 do 10 mm) sú viditeľné viacnásobné akumulácie kontrastnej látky rôznych veľkostí a tvarov (väčšinou okrúhle a oválne). Na sialograme sú kanáliky IV. a V. rádu zúžené a v niektorých oblastiach chýbajú. Olejová kontrastná látka sa v dutinách zadržiava až 5-7 mesiacov.

Chronická intersticiálna sialadenitída je charakterizovaná proliferáciou stromy, hyalinizáciou s nahradením a kompresiou parenchýmu a vývodov fibróznym tkanivom. Postihnuté sú prevažne príušné žľazy a menej často podčeľustné žľazy.

V počiatočnom štádiu procesu sa odhaľuje zúženie kanálikov rádov HI-V a určitá nerovnosť obrazu parenchýmu žľazy.

V klinicky exprimovanom štádiu sú kanály II-IV rádov výrazne zúžené, hustota parenchýmu je znížená, žľaza je zväčšená, kontúry kanálov sú hladké a jasné.

V neskorom štádiu sú všetky kanály vrátane hlavného zúžené, ich kontúry sú nerovnomerné a v niektorých oblastiach nie sú kontrastné.

Diagnóza špecifickej chronickej sialadenitídy (pri tuberkulóze, aktinomykóze, syfilise) sa stanovuje s ohľadom na sérologické a histologické vyšetrenia (detekcia drúz pri aktinomykóze, mykobaktérií pri tuberkulóze). U pacientov s tuberkulózou má detekcia kalcifikácií v žľaze na röntgenovom snímku veľký diagnostický význam. Na sialograme sa detegujú viaceré dutiny vyplnené kontrastnou látkou.

Chronická sialodochitída. Postihnuté sú prevažne vývody príušnej slinivky.

V počiatočnom štádiu sialogram ukazuje, že hlavný vylučovací kanál je nerovnomerne rozšírený alebo nezmenený a kanály I-II, niekedy II-IV rádu sú rozšírené. Rozšírené časti kanálov sa striedajú s nezmenenými (vzhľad podobný ružencu).

V klinicky prejavenom štádiu je lúmen kanálikov výrazne rozšírený, ich kontúry sú nerovnomerné, ale jasné. Oblasti rozšírenia sa striedajú s oblasťami zúženia.

V neskorom štádiu sialogram ukazuje striedavé oblasti dilatácie a zúženia kanálikov; niekedy je priebeh kanálikov prerušený.

Ochorenie slinných kameňov (sialolitiáza) je chronický zápal slinných žliaz, pri ktorom sa v slinovodoch tvoria konkrécie (slinné kamene). Najčastejšie je postihnutá podčeľustná žľaza, menej často príušná žľaza a veľmi zriedkavo podjazyková žľaza. Ochorenie slinných kameňov predstavuje približne 50 % všetkých prípadov ochorení slinných žliaz.

Jeden alebo viac kameňov sa nachádza prevažne v miestach ohybu hlavného vývodu, ich hmotnosť kolíše od niekoľkých zlomkov gramu do niekoľkých desiatok gramov. Sú lokalizované v submandibulárnej slinnej žľaze.

Diagnóza sa stanoví po röntgenovom alebo ultrazvukovom vyšetrení. Kamene sa môžu nachádzať v hlavnom vylučovacom kanáli alebo v kanáloch I. – III. rádu (zvyčajne sa nazývajú „žľazové kamene“). Vo väčšine prípadov sú kamene kalcifikované a na röntgenovom snímku sa určujú ako jasne definované husté tiene okrúhleho alebo nepravidelne oválneho tvaru. Intenzita tieňa je variabilná a je určená chemickým zložením a veľkosťou kameňov. Na diagnostiku kameňov vo Whartonovom kanáli podčeľustnej slinnej žľazy sa používa intraorálny röntgen dna ústnej dutiny v mieste zhryzu a pri podozrení na „žľazové kamene“ sa používa röntgen dolnej čeľuste v laterálnej projekcii. Pri röntgenovom snímkovaní príušnej slinnej žľazy sa robia röntgenové snímky dolnej čeľuste v laterálnej projekcii a snímky vo fronto-nazálnej projekcii.

Sialografia s použitím vo vode rozpustných prípravkov má mimoriadny význam na účely detekcie nekalcifikovaných (rádionegatívnych) kameňov a posúdenia zmien v slinných žľazách. Na sialogramoch vyzerajú kamene ako defekt výplne. Niekedy sú obalené, nasiaknuté kontrastnou látkou a stávajú sa viditeľnými na obraze.

V počiatočnom štádiu sialogram ukazuje rozšírenie všetkých kanálikov nachádzajúcich sa za zubným kameňom (štádium zadržiavania slín).

V klinicky exprimovanom štádiu sa striedajú oblasti expanzie a zúženia kanálikov.

V neskorom štádiu, v dôsledku opakovaných exacerbácií, dochádza k jazvovým zmenám, ktoré vedú k tvorbe výplňových defektov. Obrysy žľazových kanálikov sú nerovnomerné.

Röntgenové snímky odhaľujú kamene s veľkosťou 2 mm alebo viac; kamene nachádzajúce sa v žľaze sú viditeľnejšie.

Do skupiny reaktívno-dystrofických procesov patrí Sjögrenova choroba a Mikuliczova choroba.

Sjögrenova choroba a syndróm. Ochorenie sa prejavuje ako progresívna atrofia parenchýmu slinných žliaz s rozvojom vláknitého spojivového tkaniva a lymfoidnej infiltrácie.

V počiatočnom štádiu ochorenia nie sú žiadne zmeny v sialogramoch. Neskôr sa objavujú extravazáty v dôsledku zvýšenej priepustnosti stien vývodov. V neskorších štádiách sa objavujú okrúhle a oválne dutiny s priemerom do 1 mm, vývody III.-V. rádu sú nevyplnené. S postupom ochorenia sa dutiny zväčšujú, ich kontúry sa stávajú nejasnými, vývody nie sú vyplnené, hlavný vývod je rozšírený. Vo všeobecnosti je sialografický obraz rovnaký ako pri chronickej parenchymatóznej sialadenitíde.

Mikuliczova choroba. Ochorenie je sprevádzané lymfoidnou infiltráciou alebo vývojom granulačného tkaniva na pozadí chronického zápalového procesu.

Na sialograme je hlavný kanál slinnej žľazy zúžený. Lymfoidné tkanivo, ktoré stláča kanály pri bránach lalokov, znemožňuje naplnenie najmenších kanálov kontrastnou látkou.

Benígne a malígne útvary slinných žliaz. Na sialogramoch malígnych nádorov je v dôsledku ich infiltratívneho rastu hranica medzi normálnym tkanivom a nádorom nejasná a v nádore je viditeľný defekt výplne. Pri benígnych nádoroch sa určuje defekt výplne s jasnými kontúrami. Výplň kanálikov v periférnych častiach nádoru nám umožňuje predpokladať benígnu povahu procesu. Diagnostické možnosti sa rozširujú kombináciou sialografie s počítačovou tomografiou.

Ak existuje podozrenie na malígny nádor, sialografia sa výhodne vykonáva s použitím vo vode rozpustných kontrastných látok, ktoré sa uvoľňujú a vstrebávajú rýchlejšie ako látky na báze oleja. To je dôležité, pretože niektorí pacienti majú v budúcnosti podstúpiť rádioterapiu.

Ultrazvuková diagnostika ochorení slinných žliaz. Metóda umožňuje diagnostikovať sialadenitídu v rôznych štádiách jej vývoja a odlíšiť ju od lymfadenitídy intraglandulárnych lymfatických uzlín.

Kamene sú na echogramoch jasne viditeľné bez ohľadu na stupeň ich mineralizácie.

V prípade novotvarov slinných žliaz je možné objasniť ich lokalizáciu a prevalenciu.