Rádiologická diagnostika osteochondrózy

V posledných rokoch sa významne zvýšila úloha röntgenového vyšetrenia pri osteochondróze chrbtice. Vykonáva sa predovšetkým s cieľom objasniť možnosť sekundárnych účinkov zmien v stavcovom segmente na miechu, korene a cievy, ako aj vylúčiť primárne kostné zmeny a lézie rôznych etiológií (vývojové anomálie, nádory atď.). Zároveň pri analýze röntgenových údajov často vznikajú určité ťažkosti s ich správnou interpretáciou, so špecifickou koreláciou povahy a úrovne röntgenových nálezov a klinických prejavov. Existujú pre to hlavne dva dôvody. Po prvé, zmeny v kostno-väzivovom aparáte chrbticovej PDS, ktoré vznikajú v dôsledku degenerácie medzistavcovej platničky, sa často stanú dostupnými pre röntgenovú kontrolu neskôr ako objavenie sa klinických príznakov. Po druhé, degeneratívne-dystrofické zmeny v chrbtici, ktoré sú jasne definované na röntgenových snímkach, nie sú vždy sprevádzané zodpovedajúcou klinickou patológiou alebo sa vyskytujú s minimálnymi klinickými prejavmi. V tomto ohľade majú rozhodujúci význam rádiologické príznaky osteochondrózy, ktoré spôsobujú určité neurologické alebo cievne poruchy.

Pri analýze röntgenových snímok by sa malo najprv zohľadniť miesto najväčšieho prejavu osteochondrózy v chrbtici. Napríklad, ak sa röntgenové príznaky osteochondrózy zistia iba na predných alebo anterolaterálnych plochách stavcov, neočakávajú sa žiadne účinky na nervové formácie. Naopak, ak sú zmeny prítomné v zadných a posterolaterálnych častiach chrbtice, môžu sa vyskytnúť klinické príznaky.

V hrudnej chrbtici sa v dôsledku prítomnosti fyziologickej kyfózy a súvisiaceho rozloženia silových napätí tvorba osteofytov spravidla vyskytuje v anterolaterálnych častiach chrbtice a nespôsobuje syndróm bolesti.

Výrazná lordóza v krčnej a bedrovej chrbtici s prevládajúcim zaťažením zadných častí medzistavcových platničiek vedie k častejšiemu vyčnievaniu týchto platničiek v zadnom a posterolaterálnom smere s následnou tvorbou zadných a posterolaterálnych hernií a osteofytov, ktoré často spôsobujú jednu alebo druhú klinickú symptomatológiu.

Treba poznamenať, že röntgenové snímky krčnej chrbtice musia nevyhnutne zobrazovať oblasť lebečnej bázy a prvé dva hrudné stavce. V oblasti C7-Th _má často klinický význam detekcia krčných rebier a hypertrofovaných priečnych výbežkov tiel stavcov.

Röntgenové snímky bedrovej chrbtice by mali zahŕňať krížovú kosť, iliosakrálne kĺby a krídla bedrovej kosti.

Priebeh a smer röntgenového vyšetrenia pacienta závisí od klinického obrazu. Je potrebné zdôrazniť len dôležitosť vykonávania röntgenových snímok v mnohých prípadoch s pacientom v stoji aj v sede, čo umožňuje vykonávať vyšetrenie za fyziologického stresu.

Na laterálnom röntgenovom snímku sa zobrazia nasledujúce znaky.

Zúženie medzistavcového priestoru medzi stavcami, čo naznačuje zníženie výšky medzistavcovej platničky v dôsledku rozpadu, resorpcie alebo extrúzie jej degenerovaných hmôt.

POZOR! Výrazné zúženie medzistavcového priestoru je neskorým príznakom osteochondrózy.

Klinický význam zníženia výšky medzistavcového priestoru, a to aj bez prítomnosti posterolaterálnych hernií alebo osteofytov, môže byť spôsobený posunutím šikmých kĺbových výbežkov chrbticového kĺbu tak, že výbežky podkladového stavca sú vtlačené do medzistavcových otvorov, ktoré sa zužujú v kraniokaudálnom aj šikmom rozmere. Možný je aj mierny posun susedných stavcových tiel voči sebe navzájom. Toto je často sprevádzané rozvojom degeneratívno-dystrofických zmien v malých kĺboch - spondyloartrózy a reaktívnych zmien v žltom väze so sekundárnymi účinkami na miechu.

• V závažných prípadoch osteochondrózy dochádza k skleróze subchondrálneho kostného tkaniva, ktorá sa na röntgenových snímkach prejavuje ako marginálna skleróza stavcov. Tento rádiologický príznak osteochondrózy nemá samostatný klinický význam a môže byť len indikátorom prítomnosti degeneratívne-dystrofického procesu.
• Chrupavkové hernie stavcov (Schmorlove uzliny) tiež nemajú klinický význam. Často sa vyvíjajú v hrudnej a bedrovej chrbtici počas procesu starnutia a zriedkavo sa pozorujú v krčnej chrbtici.
• Klinický význam má detekcia zadných alebo posterolaterálnych osteofytov, ktoré sú často príčinou kompresie miechy alebo koreňov, najmä na krčnej úrovni, kde relatívna úzkosť miechového kanála a medzistavcových otvorov znamená, že aj malý osteofyt alebo dorzálna protrúzia disku môže ovplyvniť miechu alebo korene. Bolo jasne preukázané, že v krčnej chrbtici je príčinou kompresie častejšie zadné a posterolaterálne osteofyty ako hernie medzistavcových diskov. Na bedrovej úrovni je kompresia koreňov cauda equina častejšie spôsobená zadnou protrúziou alebo prolapsom disku. Je známe, že miechový kanál je tu širší ako v krčnej chrbtici a pod vplyvom ťažkých záťaží má degenerovaná medzistavcová platnička zrejme väčší potenciál pre rýchly zadný prolaps.
• Zistia sa aj predné osteofyty a viditeľná je aj reakcia predného pozdĺžneho väzu vo forme jeho kalcifikácie.

Na čelných röntgenových snímkach:

1. V hrudnej a bedrovej chrbtici možno osteofyty zistiť aj na bočných plochách stavcov, často viacnásobné. Klinický význam prvých z nich je minimálny a naznačuje iba prítomnosť degeneratívneho procesu na tejto úrovni. Pomer laterálnych osteofytov k predným častiam stavcov výrazne znižuje ich klinický význam (NS Kosinskaya);
2. krčnej chrbtice sa najčastejšie zisťuje unkovertebrálna artróza, ktorá je jedným z prvých príznakov osteochondrózy, často sa zisťuje v počiatočných štádiách, keď až funkčné röntgenové vyšetrenie potvrdí prítomnosť zmien na medzistavcových platničkách. Je to spôsobené zvýšeným zaťažením v oblasti Lushkových kĺbov. Rádiologicky zistené prejavy unkovertebrálnej artrózy často postihujú aj stavcovú artériu a stavcový nerv.

• Určitý klinický význam má detekcia posunutia stavcov, ktoré môže ovplyvniť miechu a korene aj bez prítomnosti posterolaterálnych osteofytov alebo hernií. Treba mať na pamäti, že posunutie stavcov v bedrovej oblasti sa môže vyskytnúť aj bez osteochondrózy s anomáliami vo vývoji stavcov, zmenami statiky atď. Okrem toho sa osteochondróza chrbtice môže často vyvinúť sekundárne.
• Vyhladenie lordózy v krčnej a bedrovej chrbtici v strednom a starom veku, najmä jej narovnanie na úrovni jednotlivých segmentov, je skorým príznakom osteochondrózy.
• Uhlová kyfóza krčnej alebo bedrovej chrbtice vo fyziologickej polohe pacienta je vždy indikátorom prítomnosti patológie medzistavcovej platničky.
• Artróza malých kĺbov chrbtice (spondyloartróza) sa najčastejšie zisťuje na rovnakej úrovni ako degeneratívne-dystrofické zmeny medzistavcových platničiek. Zároveň neexistuje zhoda v stupni poškodenia medzistavcových kĺbov a platničiek (IL Tager); niekedy pri výraznej osteochondróze sú príznaky spondyloartrózy malé, často chýbajú
  a naopak.

Spondylartóza sa vyznačuje zmenami vo forme novovytvorených osteofytov, zúžením kĺbovej štrbiny, zväčšením jej dĺžky, prítomnosťou sklerózy subchondrálnej kostnej vrstvy. Často sa tvoria neoartrózy so základňou oblúkov, Pommerove uzliny vo forme malých defektov v koncových platničkách s jasnými kontúrami a sklerotickou reakciou okolo.

Klinický význam spondyloartrózy spočíva v tom, že takmer vždy spôsobuje reaktívne zmeny v žltom väze, zúženie miechového kanála s vplyvom na miechu. Zmeny v kĺbových výbežkoch stavcov tiež spôsobujú zmenšenie predozadnej veľkosti medzistavcových otvorov s vplyvom na nervové korene; osteofyty vytvorené počas spondyloartrózy ich môžu tiež priamo ovplyvniť. Tie môžu ovplyvniť aj stavcové tepny.

• Medzistavcový otvor pri osteochondróze môže byť zúžený v dôsledku konvergencie stavcových tiel, posterolaterálnych osteofytov, osteofytov pri unkovertebrálnej artróze v krčnej chrbtici a spondyloartróze. V bedrovej chrbtici je medzistavcový otvor často zúžený posterolaterálnou herniáciou disku. Zúženie medzistavcového otvoru v krčnej chrbtici priamo herniáciou disku je zriedkavý jav, pretože jeho posunu bránia väzy unkovertebrálnych kĺbov.

Typické znaky v rádiografickom obraze deformujúcej spondylózy sú nasledovné:

1. Systematicita lézie - osteofyty sa vyvíjajú na viacerých stavcoch (možno ich zistiť na röntgenových snímkach tváre). Veľké osteofyty, ktoré sa vyvíjajú iba na jednom stavci, naznačujú, že deformácia nie je čisto degeneratívna a staticko-degeneratívna a častejšie sa vyskytujú pri posttraumatickej spondylóze.
2. Porucha a nerovnosť lézie. Pri deformujúcej sa spondylóze majú osteofyty na rôznych stavcoch rôzne veľkosti.
3. Poškodenie oboch (kaudálnych aj lebečných) polovíc stavcov. Osteofyty sa vyvíjajú smerom ku lebečnej aj kaudálnej strane disku. Tento znak sa na röntgenových snímkach často zistí iba v oboch (priamej aj laterálnej) projekciách.
4. Zrastenie stavcov pri deformujúcej sa spondylóze sa vyvíja v dôsledku zrastenia osteofytov. Toto zrastenie prebieha asymetricky a nie nevyhnutne na úrovni disku. Často dva „zobáky“ rastúce k sebe tvoria akýsi kĺb (neartróza osteofytov), na ktorom sa postupne vyvíjajú sekundárne osteofyty.
5. Medzistavcové platničky (medzistavcové priestory) pri „čistých“ formách deformujúcej sa spondylózy bez kombinácie s osteochondrózou nie sú zúžené. Naopak, projekčne sa medzistavcové priestory zdajú byť dokonca trochu rozšírené a majú zreteľne vyjadrený vzhľad bikonvexných šošoviek. Vysvetľuje sa to tým, že stavce sú v oblasti röntgenových „uhlov“ zväčšené v priemere a natiahnuté v dôsledku kostných výrastkov.
6. Stavce pri deformujúcej sa spondylóze zvyčajne nie sú porotické. Absencia osteoporózy sa čiastočne vysvetľuje tým, že chrbtica je akoby uzavretá v „obale“ osifikácií, a tiež tým, že funkcia chrbtice je zachovaná až do vývoja zrastu osteofytov.

Medzi variácie v štruktúre chrbtice by mali patriť predovšetkým kvantitatívne odchýlky. Celkový počet stavcov u ľudí sa však líši len v malých medziach a najmä v oblasti krížovej kosti a kostrče. Najviac sú na takéto variácie náchylné tzv. prechodné časti: kraniocervikálna, cervikotorakálna, hrudno-bedrová a lumbosakrálna.

V tomto prípade dochádza k takým zmenám tvaru (hlavne oblúkov a ich výbežkov), ktoré dávajú poslednému krčnému stavcu tvar hrudného stavca (vývoj krčných rebier). Podobne môže mať posledný hrudný stavec iba rudimentárne rebrá, ktoré sa veľmi nelíšia od priečnych výbežkov 1. bedrového stavca, alebo môže mať 1. bedrový stavec zárodok rebra. V prechodnej lumbosakrálnej oblasti možno pozorovať čiastočnú alebo úplnú transformáciu posledného stavca podľa sakrálneho typu alebo 1. sakrálneho typu podľa bedrového typu. Pre takéto varianty sa používajú nasledujúce termíny: dorzalizácia, sakralizácia a lumbalizácia.

Krčné rebrá. Je známe, že takmer 7 % všetkých ľudí má nejaký typ krčných rebier, zvyčajne na 7. krčnom stavci, a častejšie sú obojstranné ako jednostranné. Pozoruje sa, aj keď pomerne zriedkavo, že krčné rebrá sa vyvíjajú na viacerých krčných stavcoch.

Lumbosakrálna oblasť. Zo všetkých oblastí chrbtice je prechodná lumbosakrálna oblasť nepochybne najpremenlivejšia. Pozorujú sa tu variácie v počte stavcov (namiesto normálneho počtu 5 sa môže vyskytnúť 4 a 6), tvare priečnych výbežkov, najmä v bedrových stavcoch, v zadnej časti stavcových oblúkov (nezrastené a zrastené varianty L5 _a sakrálnych stavcov) a nakoniec v kĺbových výbežkoch bedrových stavcov a 1. sakrálneho stavca.

Zároveň treba zdôrazniť, že analýza anomálií a variantov chrbtice na röntgenových snímkach by mala byť komplexná. Napríklad po zistení nezrastenia oblúka 1. krížového stavca nie je možné nevenovať pozornosť stavu tiel bedrových stavcov, platničiek a výbežkov oblúkov, po prvé preto, že varianty oblúkov sú často sprevádzané variantmi výbežkov; po druhé preto, že spolu s variantom oblúka možno zistiť zmeny, ako napríklad osteochondrózu, artrózu medzistavcových kĺbov atď. Skúsenosti ukazujú, že detekcia ľahko zistiteľných, ale nevýznamných variantov vedie k prehliadnutiu iných ťažko zistiteľných, ale klinicky významnejších získaných zmien.

Pri ťažkej, recidivujúcej a na konvenčnú liečbu rezistentnej ischiagii, pri ktorej röntgenové vyšetrenie indikuje sakralizáciu, spina bifida, spondylolistézu, osteofyty alebo reumatické zmeny, by sa nemalo usudzovať, že sú príčinou ischiagie. Intraspongiózne hernie medzistavcových platničiek naznačujú možnosť celkového ochorenia medzistavcových platničiek.

Zo všetkých týchto kombinovaných znakov sú niektoré náhodné, zatiaľ čo iné môžu zdôrazňovať iba vrodené anomálie, čím naznačujú miesto najmenšieho odporu bedrového segmentu chrbtice.

Viacerí autori (Lascasas, Pison, Junghans) venovali všetku svoju pozornosť uhlu, ktorý zviera stavec L4, a teda L5, s krížovou kosťou.

Sakrovertebrálny uhol nepresahuje 118°. Junghansov uhol, určený strednou osou stavcov L5-S1, je otvorený pri 143° a vertebrálno-sakrálna platnička je otvorená pri 20°.

Kraniocervikálna hranica. V oblasti prechodnej kraniocervikálnej oblasti sa pozoruje niekoľko typov anomálií a variantov, medzi nimi: a) asimilácia atlasu a b) „prejav“ atlasu.

Pri asimilácii dochádza k zrasteniu prvého krčného stavca s tylovou kosťou v oblasti oboch alebo jednej laterálnej masy. Zrast oblúkov atlasu sa môže pozorovať aj pri čiastočne voľných laterálnych masách. Spolu s asimiláciou sa často nachádzajú trhlinové útvary v zadnom oblúku atlasu a veľmi zriedkavo v prednom oblúku (V. A. Dyachenko). Opačným stavom je „prejav atlasu“, teda výskyt nezvyčajných výbežkov pozdĺž okrajov tylového otvoru, pripomínajúcich rudimentárny atlas. Tento variant nemá praktický význam.

Anomálie a varianty kĺbových procesov chrbtice sa redukujú hlavne na nasledujúce body.

• Premenlivá poloha kĺbovej fazety vo vzťahu k sagitálnej rovine tela je to, čo Putti nazval „tropistickými anomáliami“ kĺbových fazet. Napríklad, kĺbové fazety bedrových stavcov sú normálne v rovine blízkej sagitálnej rovine, ale v prípade „tropistických anomálií“ zistíme, že fazety na jednej alebo oboch stranách sú vo frontálnejšej rovine. Opačný vzťah sa pozoruje v kĺboch medzi L5 a S1, kde sú fazety normálne umiestnené vo frontálnej rovine.

„Tropizmus“ označuje morfologický variant bedrovej chrbtice, v ktorom je rovina medzistavcového kĺbu vpravo umiestnená asymetricky vo vzťahu k rovine medzistavcového kĺbu vľavo.

Fenomény tropizmu sa najčastejšie pozorujú v lumbosakrálnej chrbtici. Nedokonale skonštruované medzistavcové kĺby s dodatočnou traumou alebo statickým preťažením chrbtice môžu slúžiť ako miesto pre rozvoj deformujúcej artrózy a spôsobiť bolesť v bedrovej chrbtici.

• Rotácia dlhej osi fazety vzhľadom na pozdĺžnu os tela.
• Anomália vo veľkosti kĺbového výbežku alebo iba kĺbovej fazety.
• Klinovitý kĺb.
• Priečna štrbina rozdeľujúca výbežok na základňu a vrchol (prídavné osifikačné jadro).
• Absencia kĺbových procesov.
• Spondylóza.
• Hypoplastické kĺby prechodného stavca s krížovou kosťou. Treba poznamenať, že všetky opísané izolované anomálie a varianty kĺbových výbežkov sx sa týkajú hlavne bedrovej chrbtice.

Prechodný sakrokokcygeálny okraj

Krížová kosť sa zvyčajne skladá z 5 stavcov, ktoré obsahujú štyri páry sakrálnych otvorov. Na dolnom konci krížovej kosti sa nachádzajú zvláštne zátoky, ktoré s príslušným susedstvom s 1. kostrčovým stavcom tvoria piaty pár otvorov; krížová kosť teda obsahuje ďalší stavec.

Prvý a druhý kostrčový stavec sú väčšinou spojené kĺbom a prvý kostrčový stavec a posledný krížový stavec môžu byť spojené kosťou. Na röntgenových snímkach je často možné určiť kostné zrastenie medzi posledným krížovým a prvým kostrčovým stavcom.

Röntgenové štúdie umožnili identifikovať nasledujúce morfologické formy kostrče (IL Tager): a) dokonalá; b) jednostranne asimilovaná; c) bilaterálne asimilovaná.

Klinická klasifikácia posunov bedrových stavcov

Typ ofsetu	Stabilita chrbticového segmentu	Kompresívny neurologický syndróm	Taktika liečby
A	Stabilný posun	Žiadne alebo mierne	Konzervatívna liečba
VNÚTRI	Stabilný posun	Vyjadrené	Dekompresia miechového kanála
S	Nestabilná skreslenosť	Žiadne alebo mierne	Stabilizácia
D	Nestabilná skreslenosť	Vyjadrené	Dekompresia a stabilizácia

Dokonalý tvar kostrče sa vyznačuje predovšetkým prítomnosťou samostatného 1. kostrčového stavca s rohmi a priečnymi výbežkami a samostatnými, zmenšujúcimi sa ostatnými stavcami. V tomto prípade sa posledné stavce môžu deformovať a zrastať.

Jednostranná asimilácia - keď 1. kostrčový stavec nadobudol tvar krížového stavca iba na jednej strane, iba na jednej strane je zrastený s krížovou kosťou s vytvorením piateho krížového otvoru na strane zrastu. Pozorujú sa rôzne stupne zrastu: buď úplné kostné zrastenie s úplným kosťovým uzavretím krížového otvoru a s vytvorením laterálnych častí kostrčového stavca, ako je spodný okraj krížovej kosti, alebo laterálne časti kostrčového stavca susedia s laterálnou časťou krížovej kosti, ale sú oddelené medzerou niekoľkých milimetrov, lineárnou medzerou alebo dokonca stopou medzery.

Pri bilaterálnej asimilácii 1. kostrčový stavec úplne prechádza do krížovej kosti a tvorí piaty pár sakrálnych otvorov. Kostrč sa v tomto prípade skladá z jedného alebo dvoch stavcov vo forme oválnych fragmentov. V týchto prípadoch sa pozorujú aj rôzne stupne asimilácie: popri úplnom zrastení kostí existujú formy kostrče s ešte úplne nezrastenými bočnými časťami 1. kostrčového stavca s krížovou kosťou, oddelenými úzkou medzerou alebo dokonca jej stopou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Posunutie stavcov

Spondylolistézu klinicky, rádiologicky a experimentálne študoval G. I. Turner (1926). Je známe, že k posunutiu stavca nemôže dôjsť bez narušenia jeho fixácie v medzistavcovej platničke. V podstate by sa každý prípad posunutia mal považovať za „uvoľnenie“ platničky a spondylolistézu za „ochorenie medzistavcovej platničky“. Rozlišujú sa tri stupne spondylolistézy:

• 1. stupeň - posunutý stavec sa mierne posunul dopredu, čiastočné odhalenie povrchu 1. krížového stavca;
• 2. stupeň - výrazné odhalenie horného povrchu krížovej kosti, 5. stavec je silne naklonený dopredu;
• 3. stupeň - odkrytá je celá horná strana krížovej kosti;
• 4. stupeň - stavec je posunutý do panvy.

Od objavenia sa prvých štúdií o spondylolistéze sa uskutočnilo množstvo pokusov o jej systematizáciu. Najpoužívanejšou klasifikáciou bola klasifikácia Meyerdinga (1932), ktorý na základe spondylografie rozlišoval 4 stupne dislokácie stavcov. Dislokácia až po j-tú časť stavca zodpovedala stupňu I, od j do S - stupňu II, od S do s - stupňu III a od s a ďalej - stupňu IV. Junge a Kuhl (1956) navrhli do Meyerdingovej klasifikácie pridať stupeň V - úplná dislokácia stavca vzhľadom na stavec ležiaci pod ním. Newman, Wiltse, Macnab (1976) navrhli klasifikáciu založenú na etiopatogenetickom faktore (dysplastická spondylolytická degeneratívna traumatická patologická spondylolistéza).

Klinická klasifikácia spondylolistézy, ktorú navrhli V. V. Dotsenko a kol. (2002), môže slúžiť ako doplnok k existujúcim rádiologickým a etiopatogenetickým klasifikáciám.

Stabilný ofset:

• lumbago chýba alebo nie je konštantný;
• aktivita pacienta je mierne znížená alebo normálna;
• nie je potrebné užívať analgetiká;
• pacient nevyžaduje vonkajšiu imobilizáciu;
• nie sú žiadne rádiografické známky nestability.

Nestabilná odchýlka:

• neustále lumbago;
• aktivita pacienta je znížená;
• ťažká drogová závislosť;
• potreba vonkajšej imobilizácie;
• rádiografické príznaky nestability.

Kompresívny neurologický syndróm (stredne závažný):

• intermitentný radikulárny syndróm, ktorý je možné liečiť konzervatívnou liečbou;
• neexistujú žiadne známky „straty“ funkcie koreňa;
• aktivita pacienta je normálna alebo mierne znížená.

Kompresný neurologický syndróm (výrazný):

• pretrvávajúca radikulopatia na úrovni posunutého stavca, ktorá nie je vhodná na konzervatívnu liečbu;
• narastajúci syndróm „straty“ funkcie koreňa alebo koreňov;
• aktivita pacienta je znížená.

Spondylóza je medzera v stavcovom oblúku medzi kĺbovými výbežkami, a nie na spoji oblúka s telom stavca, ako niektorí autori mylne interpretujú (normálne sa do 8. roku života medzi telami a oblúkmi stavcov nachádza chrupavková vrstva). Spondylózy sa nachádzajú, ako ukazujú pozorovania V. A. Dyachenka, tesne pod kĺbovou fazetou horného kĺbového výbežku a najčastejšie majú priečne-šikmý smer - zvnútra a zhora, von a nadol. V iných prípadoch medzera pretína oblúk priečne, pod základňou horného kĺbového výbežku a jeho fazetou. Povrchy medzier majú uchovitý, trojuholníkový tvar; sú hladké, bez tŕňov, povrchy medzier sú zvyčajne symetrické, obojstranné.

Spondylóza sa vo väčšine prípadov zisťuje iba na jednom stavci, zriedkavo na dvoch a v rádiologickej praxi sa zisťuje u pacientov vo veku 20 – 30 rokov.

Spondylolistéza v kombinácii so spondylolýzou sa vyskytuje u mužov 5-6-krát častejšie ako u žien a zvyčajne sa zistí po 30. roku života.

V prípade výrazných stupňov dislokácie sa diagnóza spondylolistézy prvého stupňa stanovuje na základe klinického vyšetrenia: trup je skrátený v bedrovej oblasti, rebrá sú blízko bedrových hrebeňov, nad krížovou kosťou sa palpuje tŕňový výbežok 5. bedrového stavca, nad ktorým sa zistí hlboká priehlbina. Súčasne si krížová kosť udržiava vertikálnu polohu. Nad bruchom a v bedrovej oblasti visia priečne kožné záhyby (najmä u žien). Zisťuje sa napätie dlhých svalov. Pri zvýšenej bedrovej lordóze je trup mierne naklonený dozadu. Podľa V. D. Chaklina sú najťažšie formy spondylolistézy sprevádzané aj skoliózou.

V závažných prípadoch spondylolistézy klinické vyšetrenie často odhalí skrátený pás s priečnymi záhybmi v bedrovej oblasti nad bedrovými hrebeňmi. Toto skrátenie nie je spôsobené posunutím stavca, ale skôr narovnaním panvy, čím sa bedrové hrebene približujú k dolným rebrám.

Pri spondylolistéze sa často zistí zníženie pohyblivosti chrbtice v dolnej bedrovej oblasti, čo sa vysvetľuje stratou mobilného segmentu chrbtice v dôsledku poškodenia medzistavcovej platničky a kontrakciou svalov bedrovej oblasti.

Z neurologického hľadiska sa sťažnosti pacientov prejavujú bolesťou v bedrovej oblasti, ktorá sa prejavuje vo forme bedrovej radikulitídy (lumbaga) alebo lumboschiagie. Bolesť sa niekedy objaví náhle po preťažení alebo náhlych pohyboch.

Pseudospondylolistéza sa pozoruje vo veľkej väčšine prípadov u starších obéznych žien a oveľa menej často u mužov (10:1). Posun stavca je mierny. Spravidla je IV. bedrový stavec posunutý do V. Pri klinickom vyšetrení je badateľná ostrá hyperlordóza a napätie bedrových svalov.

POZOR! Na základe samotných klinických údajov, bez röntgenového vyšetrenia, je diagnostika tohto typu spondylolistézy prakticky nemožná, rovnako ako je to mimochodom nemožné pri miernych stupňoch spondylolistézy.

V súčasnosti sa rozlišuje medzi:

• fixovaná (funkčná) spondylolistéza, teda také predné posunutie stavca, ktoré je „fixované“ prítomnosťou spondylolýznej medzery v kombinácii s osteochondrózou alebo pri absencii spondylolýzy predĺžením interartikulárnej časti oblúka v kombinácii s osteochondrózou;
• fixovaná alebo nefixovaná spondylolistéza, čo je osteochondróza chrbtice v kombinácii s lokálnou deformujúcou artrózou kĺbového páru zodpovedajúceho tomuto disku;
• funkčné posunutie v dôsledku prítomnosti osteochondrózy, ale bez rádiologicky viditeľnej deformácie oblúka a jeho kĺbov.

Zadné posunutie stavcov je známe pod rôznymi názvami - retrospondylolistéza, retropozícia. Väčšina odborníkov považuje degeneratívne ochorenie platničky za príčinu zadného posunutia stavcov. Traumatická a zápalová etiológia posunutia nie je vylúčená.

V mechanizme zadných posunov Brocher pripisuje hlavnú úlohu významnej zadnej trakcii zo žltých väzov a silného extenzora chrbta, ktoré sú antagonistami predného pozdĺžneho väzu.

Počas klinického vyšetrenia nie sú žiadne objektívne znaky, ktoré by umožnili odhaliť zadný posun stavcov. Konečnú diagnózu umožňuje iba röntgenové vyšetrenie. Detaily takýchto posunov nie sú na snímkach v zadnej projekcii odhalené; na to sú absolútne nevyhnutné laterálne snímky, kde sa na úrovni posunu určí stupňovité porušenie čiary vedenej cez dorzálne kontúry stavcov.

Na rozdiel od „pseudospondylolistézy“ sa pri zadných posunoch nezisťuje artróza v kĺboch oblúkov. Zadné posuny stavcov sú ťažkou formou patologických posunov a spôsobujú najvyššie percento postihnutia.

Zadné posuny sa najčastejšie nachádzajú v zóne II-III bedrových stavcov. Funkčná rádiografia je neoceniteľnou pomocou, ktorá umožňuje objektívne dokumentovať nielen prítomnosť zadného posunu, ale aj stupeň „voľnosti“ v zodpovedajúcom PDS chrbtice.

V dôsledku toho, rovnako ako pri predných posunoch, sa môžu zadné posuny vyskytnúť na akejkoľvek úrovni bedrovej chrbtice, ale pomery statiky chrbtice a úrovne zadných posunov sú opačné ako pri „pseudospondylolistéze“. Pri hyperlordóze sú teda dolné bedrové stavce posunuté dopredu a horné bedrové stavce dozadu; pri hypolordóze sú pomery obrátené. To nám umožňuje dospieť k záveru, že úroveň posunu stavcov a smer posunu (dopredu alebo dozadu) úplne závisia od statiky torakolumbálnej chrbtice.

Štúdia röntgenových snímok ukazuje, že k zadnému posunu stavcov dochádza v prechodovej zóne kyfolordózy: práve tu je bodom najväčšieho vertikálneho zaťaženia zadná časť platničiek, v ktorej dochádza k degeneratívnym zmenám (osteochondróza) v dôsledku dlhodobej kompresie. Keďže sú však platničky a stavce v prechodovej zóne umiestnené tak, že ich ventrálne časti sú vyššie ako dorzálne, potom sa prirodzene môže stavec na tejto úrovni posunúť iba dozadu. To platí pre hyperlordózu aj hypolordózu.

Z hľadiska mechanizmu skĺznutia treba tiež poznamenať, že kĺbové výbežky vďaka svojej polohe pod určitým uhlom k zadnej časti nedokážu odolávať zadnému posunutiu stavca, čo je ešte umocnené neustálou trakciou, ktorú stavec pociťuje zo žltých väzov počas extenzných pohybov.

Pri posudzovaní prítomnosti zadného posunu by sa mala zohľadniť možnosť tzv. falošnej retropozície. V takýchto prípadoch hovoríme o zväčšení predozadnej veľkosti stavca v porovnaní s podkladovým stavcom. Takéto zväčšenie možno pozorovať ako pravdivé (napríklad po konsolidácii kompresnej zlomeniny, pri Pagetovej chorobe, hemangióme atď.) alebo falošné - v dôsledku marginálnych zadných osteofytov.

POZOR! Falošné retropozície môžu spôsobiť výrazný neurologický syndróm, pretože sú vždy sprevádzané degeneratívnymi zmenami na disku.

Klinické a rádiologické pozorovania nám umožňujú rozlíšiť ďalšie dve skupiny posunov stavcov: rebríkové a kombinované posuny.

Pri skalénovej spondylolistéze sa dva (možno aj viac) stavce súčasne posunú jedným smerom - dopredu alebo dozadu.

Kombinované posuny sú charakterizované súčasným posunom dvoch stavcov v opačných smeroch.

Diagnóza osteochondrózy sa stanovuje na základe prítomnosti niekoľkých vyššie uvedených rádiografických znakov. V klinike sa pre komplexné posúdenie identifikovaných rádiografických zmien odporúča použiť nasledujúce kritériá.

Kritériá odrážajúce poruchy tlmiacej funkcie disku: zúženie medzistavcového priestoru, zhutnenie koncových platničiek stavcov, prítomnosť predných alebo zadných výrastkov (osteofytov), zošikmenie stavcov v oblasti prednej časti okrajového okraja, kalcifikácia fibrozného prstenca, rozvoj artrózy a neoartrózy. Pre krčnú chrbticu je veľmi patognomickým znakom osteochondrózy zmena hrbolčekových výbežkov, ich deformácia, vznik unkovertebrálnej artrózy.

Kritériá odrážajúce zhoršenie motorickej funkcie stavcového segmentu, ktoré sú najzreteľnejšie odhalené a špecifikované počas funkčných testov: patologická mobilita alebo nehybnosť („blok“) jedného alebo viacerých segmentov. Znaky fixácie na röntgenových snímkach sú narovnanie fyziologických zakrivení alebo lokálna uhlová kyfóza, lordóza, skolióza, posunutie tŕňových výbežkov a v pokročilých prípadoch konvergencia priečnych výbežkov stavcov, lokálny „blok“ (príznak „vzpery“), ako aj oblasti kalcifikácie disku trojuholníkového tvaru, smerujúce vrcholom do medzistavcového priestoru. Znaky nehybnosti sa často zaznamenávajú v kombinácii so znakmi hypermobility v PDS (pseudospondylolistéza, subluxácia podľa Kováča atď.).

Na posúdenie štádií a závažnosti osteochondrózy možno odporučiť Zekerovu klasifikáciu:

• 1. štádium - menšie zmeny lordózy v jednom alebo viacerých segmentoch;
• 2. štádium - mierne zmeny: narovnanie lordózy, mierne zhrubnutie disku, mierne výrazné predné a zadné exostózy alebo deformácia necinátnych výbežkov v krčnej chrbtici;
• 3. štádium - výrazné zmeny, teda rovnaké, ale s výrazným zúžením medzistavcových otvorov;
• 4. štádium - výrazne výrazná osteochondróza so zúžením medzistavcových otvorov a miechového kanála, masívne exostózy smerujúce dozadu - smerom k miechovému kanálu.

POZOR! Klinické príznaky nemusia byť vždy spôsobené rádiologicky zistenými kostnými zmenami v chrbtici.

V klinickej praxi rádiológov, neurológov, ortopedických traumatológov, reumatológov a iných špecialistov pracujúcich s touto kategóriou pacientov sa často vyskytujú prípady rozporu medzi rádiologickými príznakmi poškodenia chrbtice a závažnosťou klinických prejavov.