Röntgenové príznaky ochorení kostí a kĺbov

Rádiodiagnostika ochorení pohybového aparátu je fascinujúca a zároveň veľmi zložitá oblasť poznania. Bolo popísaných viac ako 300 ochorení a anomálií vývoja kostí a kĺbov. Každé ochorenie sa vyznačuje určitou dynamikou - od počiatočných prejavov, často nepolapiteľných počas rádiologického vyšetrenia, až po hrubé deformácie a deštrukcie. Okrem toho sa patologický proces môže vyvinúť v celej kostre aj takmer v ktorejkoľvek z 206 kostí, ktoré ju tvoria. Príznaky ochorenia sú ovplyvnené vekom súvisiacimi znakmi kostry, vlastnosťami patogénu, početnými regulačnými vplyvmi vrátane endokrinných. V súvislosti s vyššie uvedeným je zrejmé, aké rôznorodé sú röntgenové snímky každého pacienta, ako premyslene musí lekár zvážiť súhrn anamnestických, klinických, rádiologických a laboratórnych údajov, aby mohol stanoviť správnu diagnózu.

Systémové a rozsiahle lézie

Systémové a rozsiahle lézie sú založené na jednom z 5 patologických stavov:

1. vývojové anomálie pohybového aparátu;
2. porucha metabolizmu bielkovín, vitamínov alebo fosforu a vápnika;
3. poškodenie iných orgánov a systémov (žľazy s endokrinným systémom, krvný systém, pečeň, obličky);
4. generalizované nádorové procesy;
5. exogénne intoxikácie (vrátane iatrogénnych účinkov, ako je liečba steroidnými hormónmi).

Vrodené vývojové poruchy sa vyskytujú už v maternici. Po narodení môžu progredovať, ale hlavne dovtedy, kým pokračuje rast a diferenciácia pohybového aparátu. Niektoré z týchto anomálií sú latentné a náhodne sa zistia pri röntgenovom vyšetrení, zatiaľ čo iné spôsobujú výraznú dysfunkciu skeletu. Systémové anomálie ovplyvňujú stav celého pohybového aparátu, ale najvýraznejšie je poškodenie určitých častí. Ak k vývojovej poruche dôjde počas tvorby spojivového skeletu, dochádza k rôznym typom fibróznej dysplázie, a ak k nej dôjde počas tvorby chrupavkového skeletu, dochádza k chrupavkovej dysplázii (dyschondroplázii). Mnohé anomálie sú spojené s poruchami, ktoré vznikajú počas nahradenia chrupavkového skeletu kosťou (kostná dysplázia). Patria sem izolované a kombinované defekty enchondrálnej, periostálnej a endostálnej osifikácie.

Rádiografické príznaky systémových a rozsiahlych anomálií sú rôznorodé. Medzi ne patria zmeny vo veľkosti, tvare a štruktúre kostí. Napríklad chrupavková dysplázia, ako je chondrodystrofia, sa vyznačuje neúmerne krátkymi a hustými kosťami končatín s rozšírenými metafýzami a masívnymi epifýzami. Pri defekte, ako je arachnodaktýlia, sú naopak tubulárne kosti nadmerne predĺžené a tenké. Pri viacnásobných chrupavkových exostózach sa na povrchu kostí končatín objavujú bizarné výčnelky pozostávajúce z kosti a chrupavkového tkaniva. Pri kostnej chondromatóze röntgenové snímky ukazujú chrupavkové inklúzie rôznych tvarov v rozšírených metafýzach dlhých tubulárnych kostí.

Anomálie endosteálnej osifikácie sa často prejavujú zhutnením kostného tkaniva. Pozorovateľa zasiahne mramorová choroba; pri nej sú kosti lebky, stavcov, panvových kostí, proximálnych a distálnych stehenných kostí veľmi husté, na obrázkoch sa zdajú byť vyrobené zo slonoviny a bez štruktúry. A pri takejto chybe, ako je osteopoikilóza, sa takmer vo všetkých kostiach určujú viaceré ostrovčeky kompaktnej kostnej hmoty.

Endokrinné a metabolické poruchy sa prejavujú oneskorením alebo zmenou normálneho rastu kostí do dĺžky a systémovou osteoporózou. Krivica je klasickým príkladom takýchto porúch. Kosti sú veľmi riedke a často zakrivené, pretože neznesú bežné zaťaženie. Metafyzárne časti kostí sú rozšírené do tvaru tanierika, ich konce smerujúce k epifýze majú vzhľad strapca. Medzi metafýzou a epifýzou je široký svetlý pás, ktorý je súčtom rastovej chrupavky a osteoidnej hmoty, ktorá nebola včas kalcifikovaná. Exogénne intoxikácie najčastejšie vedú k systémovej osteoporóze, ale keď sa do tela dieťaťa dostanú soli ťažkých kovov, v distálnej časti metafýz sa nachádza priečny intenzívny tmavnúci pás. Zvláštny obraz možno pozorovať pri dlhodobom prenikaní fluoridových zlúčenín do tela: snímky ukazujú systémovú sklerózu kostí, pripomínajúcu mramorovú chorobu. V klinickej praxi sa systémové lézie kostry najčastejšie pozorujú pri nádorových léziách: rakovinové metastázy do kostí, myelóm, leukémia, lymfoblastóm vrátane lymfogranulomatózy. Pri všetkých týchto ochoreniach sa v kostnej dreni môžu tvoriť nádorové ložiská, ktoré vedú k deštrukcii kostného tkaniva. Zatiaľ čo deštrukcia je malá, možno ich zistiť najmä osteoscintigrafiou. Keď sa ložiská zväčšia, na röntgenových snímkach sa určia ako oblasti deštrukcie. Takéto ložiská sa nazývajú osteolytické.

Kostné tkanivo niekedy reaguje na tvorbu nádorových uzlíkov výraznou osteoblastickou reakciou. Inými slovami, okolo rakovinových uzlíkov sa vytvorí zóna sklerózy. Takéto ložiská nespôsobujú defekty na röntgenových snímkach, ale ložiská zhutnenia v kostiach, ktoré sa nazývajú osteoblastické metastázy. Ľahko sa odlišujú od vývojových anomálií, pri ktorých sa v kostnom tkanive tvoria husté osteosklerotické ostrovčeky: tie, na rozdiel od nádorových metastáz, nekoncentrujú rádiofarmakum počas osteoscintigrafie.

Za zmienku stojí ďalšie ochorenie, ktoré často nadobúda systémový charakter - deformujúca osteodystrofia (Pagetova choroba). Jej charakteristickým prejavom je reorganizácia kostnej štruktúry, predovšetkým zvláštne zhrubnutie a zároveň strapkanie kortikálnej vrstvy: je akoby rozdelená na drsné kostné platničky. Rúrkovité kosti sú deformované, ich miechový kanál je blokovaný obrazom zakrivených a zhrubnutých kostných trámov pretínajúcich sa v rôznych smeroch. V kostiach lebečnej klenby a panvy sa zvyčajne pozorujú zhrubnuté, beztvaré oblasti sklerózy, niekedy sa striedajúce s defektmi kostného tkaniva. Príčina tohto ochorenia nebola stanovená, ale jeho rádiografický obraz je typický a zvyčajne slúži ako spoľahlivý základ pre diagnózu.

Osteoporóza je jedným z najčastejších a zároveň dôležitých systémových ochorení kostry. Rotteg prvýkrát opísal klinický obraz osteoporózy a izoloval ju od osteomalácie v roku 1885. Až v roku 1940, po práci slávneho amerického osteológa F. Albrighta a predstaviteľov jeho školy, sa však toto ochorenie stalo známym širokému okruhu lekárov. Osteoporóza nadobudla mimoriadny význam v 60. rokoch 20. storočia v dôsledku výrazného nárastu počtu starších ľudí a, čo je nemenej dôležité, vďaka vývoju metód rádiologickej diagnostiky tohto ochorenia. Sociálny význam osteoporózy je obzvlášť veľký, pretože je najčastejšou príčinou zlomenín u ľudí stredného a najmä staršieho veku. Zlomeniny krčka stehna sa tak vyskytnú u 17 % mužov a 32 % žien vo veku 80 rokov, 20 % z nich zomiera a 25 % sa stane invalidnými.

Systémová osteoporóza je ochorenie skeletu charakterizované zníženou kostnou hmotou a mikroarchitektonickými abnormalitami kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a riziku zlomenín.

Osteoporóza by sa s najväčšou pravdepodobnosťou nemala považovať za samostatnú nozologickú formu, ale za jednotnú reakciu kostry na vplyv rôznych endogénnych a exogénnych faktorov.

V prvom rade je potrebné jasne rozlišovať medzi primárnou osteoporózou (nazýva sa aj senilná alebo involučná). Jednou z jej odrôd je postmenopauzálna (presenilná) osteoporóza u žien. Juvenilná idiopatická osteoporóza (ochorenie rybích stavcov) je zriedkavá. Sekundárna osteoporóza vzniká ako dôsledok rôznych ochorení alebo niektorých typov liekovej terapie.

Osteoporózu, primárnu aj sekundárnu, treba odlišovať od osteomalácie (demineralizácia kostry v dôsledku vplyvu rôznych faktorov pri zachovanej štruktúre organickej matrice kosti), hypostázy (nedostatočná tvorba kostného tkaniva počas vývoja kostry) a fyziologickej atrofie súvisiacej s vekom.

Medzi rizikové faktory osteoporózy patrí rodinná anamnéza ochorenia, ženské pohlavie, neskorý nástup menštruácie, skorá alebo chirurgicky vyvolaná menopauza, nedostatok vápnika v strave, konzumácia kofeínu a alkoholu, fajčenie, liečba kortikosteroidmi, antikoagulanciami, antikonvulzívami, metotrexátom, opakované hladovanie na zníženie telesnej hmotnosti („chudnutie diétou“) a hypermobilita. Existuje špeciálny typ „osteoporotických ľudí“ – nízke, chudé ženy s modrými očami a svetlými vlasmi, pehami a hypermobilitou kĺbov. Zdá sa, že takéto ženy predčasne zostarli.

Pre pochopenie osteoporózy ako patologického stavu kostry je dôležité študovať dynamiku mineralizácie kostí počas celého života človeka. Ako je známe, u oboch pohlaví sa kosti tvoria približne do 25 rokov, ale u žien je množstvo kostnej hmoty o 13 % nižšie ako u mužov. Od 40. roku života sa kortikálna kostná hmota u mužov znižuje v priemere o 0,4 %, u žien o 1 % ročne. Celková strata kompaktnej hmoty do 90. roku života teda dosahuje u mužov 19 % a u žien 32 %. Dynamika úbytku špongióznej hmoty je odlišná: jej strata začína oveľa skôr ako strata kompaktnej hmoty – od 25 – 30 rokov, rovnakým tempom u mužov aj žien – v priemere 1 % ročne. Celková strata špongióznej hmoty do 70. roku života dosahuje 40 %. Kostná hmota sa znižuje obzvlášť rýchlo u žien v postmenopauzálnom období.

Röntgenová diagnostika osteoporózy zahŕňa množstvo výskumných metód. V prvom rade je potrebné vykonať röntgen chrbtice v dvoch projekciách, panvových kostí, lebky a rúk. Röntgenové príznaky osteoporózy sú zvýšená priehľadnosť kostí a deformácia stavcov, od miernej až po ťažkú („rybie stavce“). Treba však poznamenať, že vizuálne hodnotenie priehľadnosti kostí pomocou röntgenu je veľmi subjektívne: ľudské oko je schopné posúdiť zmenu priehľadnosti röntgenového snímku iba vtedy, keď sa kostná hmota zníži aspoň o 30 – 40 %. V tomto ohľade sú dôležitejšie rôzne kvantitatívne metódy na hodnotenie minerálnej hustoty kostného tkaniva.

V posledných rokoch boli do klinickej praxe zavedené rádionuklidové a röntgenové denzitometrické absorpčné metódy na stanovenie hustoty kostí. Rozlišuje sa niekoľko kľúčových ukazovateľov.

• Obsah kostných minerálov (BMC), meraný v gramoch na 1 cm (g/cm).
• Hustota kostných minerálov (BMD), meraná v gramoch na 1 cm² ⁽ g/cm² ⁾.
• Objemová hustota kostných minerálov (BMVD), meraná v gramoch na 1 cm3 ⁽ g/ ^cm3 ).

Najpresnejším ukazovateľom je BMV (bazálna metabolická frekvencia). Index BMD je však dôležitejší, pretože lepšie zodpovedá zvýšeniu rizika zlomenín, a preto má väčšiu prognostickú hodnotu. Ukazovateľ BMVD sa v súčasnosti používa relatívne zriedkavo, pretože jeho získanie si vyžaduje počítačovú tomografiu s veľmi zložitým a drahým programom na spracovanie údajov.

V súlade s odporúčaniami WHO sa používa nasledujúce rozdelenie osteoporózy a osteopénie.

• Norma. Hodnoty BMD a IUD nie sú vyššie ako 1 SD - štandardná štvorcová odchýlka získaná pri vyšetrení referenčnej skupiny mladých subjektov.
• Znížená kostná hmota (osteopénia). Hodnoty BMC a BMD sú v rozmedzí 1 až 2,5 štandardnej odchýlky.
• Osteoporóza. Hodnoty BMD a BMC presahujú 2,5 štandardnej odchýlky.
• Závažná (stabilná) osteoporóza. Hodnoty BMD a BMC sú vyššie ako 2,5 SD a je prítomná jedna zlomenina alebo viacero zlomenín kostí.

V súčasnosti existuje niekoľko kvantitatívnych metód na stanovenie mineralizácie skeletu. V jednofotónovej absorpciometrii ^{sa ako zdroj žiarenia používa 125I s energiou gama-kvantov 27,3 keV, zatiaľ čo pri dvojfotónovej absorpciometrii sa ako zdroj žiarenia používa153Gd} s kvantovou energiou 44 a 100 keV. Najobľúbenejšia je však jednofotónová röntgenová absorpciometria. Táto štúdia sa vykonáva na špeciálnych kompaktných röntgenových nadstavcoch: študuje sa distálna časť (obsah kortikálnej kosti 87 %) a epifýza (obsah trabekulárnej kosti 63 %) kostí predlaktia.

Najpokročilejšou a najrozšírenejšou metódou je duálna fotónová röntgenová absorpciometria. Podstatou metódy je porovnávacia analýza dvoch píkov energie röntgenového žiarenia (zvyčajne 70 a 140 keV). Pomocou počítača sa určujú parametre vnútromaternicového telieska a BMD v jednotlivých „zónach záujmu“ – zvyčajne v bedrových stavcoch, kostiach predlaktia a proximálnom femure. V súčasnosti je táto metóda hlavným diagnostickým testom pri organizovaní skríningu za účelom identifikácie involučnej osteoporózy u starších ľudí a žien v pre- a postmenopauzálnom období. Detekcia zníženej mineralizácie skeletu umožňuje včasnú terapiu a znižuje riziko zlomenín.

Kvantitatívna počítačová tomografia sa používa na stanovenie mineralizácie kostry, najmä chrbtice, predlaktia a holennej kosti. Základným znakom metódy je schopnosť stanoviť mineralizáciu hubovitej kosti, o ktorej je známe, že sa pri osteoporóze vstrebáva najskôr. Novým smerom v CT sa stala volumetrická analýza mineralizácie kostry, pričom ako mernú jednotku sa používa najindikatívnejší index - BMVD (g/cm3 ⁾. To umožnilo výrazne zvýšiť presnosť merania, najmä na stavcoch a krčku stehennej kosti.

Kvantitatívne meranie mineralizácie skeletu pomocou ultrazvukovej biolokácie nám umožňuje určiť jedinečné parametre kosti, najmä jej architektonické vlastnosti, ako je elasticita, trabekulárna únava a anizotropia kostnej štruktúry. Medzi nové oblasti MRI patrí získavanie snímok trabekulárnej štruktúry kostí s vysokým rozlíšením pomocou magnetickej rezonancie. Hlavnou výhodou tejto štúdie je jedinečná príležitosť študovať architektoniku trabekulárnej hmoty kostí so stanovením množstva dôležitých parametrov: pomer trabekúl a priestorov kostnej drene, celková dĺžka trabekúl na jednotku povrchu kosti, kvantitatívne charakteristiky stupňa anizotropie kostného vzoru atď.

Lokálne kostné lézie

Veľkú skupinu fokálnych lézií tvoria lokálne zmeny v kostiach spôsobené zápalovými procesmi rôznej povahy. Medzi nimi majú osobitný praktický význam osteomyelitída a tuberkulóza, ako aj artritída.

Osteomyelitída je zápal kostnej drene. Zápalový proces, ktorý však vznikne v kostnej dreni, sa šíri do okolitého kostného tkaniva a periostu, teda zahŕňa ostitidu aj periostitidu. V závislosti od pôvodu ochorenia sa rozlišuje hematogénna a traumatická (vrátane strelnej) osteomyelitída.

Akútna hematogénna osteomyelitída začína náhle. Pacient má vysokú telesnú teplotu, zimnicu, rýchly pulz, bolesť hlavy a neurčitú bolesť v oblasti postihnutej kosti. Klinický obraz je doplnený neutrofilnou leukocytózou v periférnej krvi a zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR). Napriek výraznému klinickému obrazu sa na röntgenových snímkach počas tohto obdobia nezisťujú žiadne zmeny v kostiach. Na potvrdenie klinických údajov a včasné začatie liečby je potrebné použiť iné radiačné metódy. V prvých hodinách ochorenia rádionuklidové vyšetrenie kostry odhalí zvýšenú akumuláciu RFP v postihnutej oblasti. Sonografia dokáže relatívne skoro zistiť prítomnosť tekutiny (hnisu) pod periostom a neskôr - absces v mäkkých tkanivách. Klinické a rádiologické údaje sú základom pre včasnú antibiotickú liečbu vo veľkých dávkach. MRI otvára nové perspektívy v diagnostike osteomyelitídy. Tomografia priamo detekuje poškodenie kostnej drene.

Pri úspešnej liečbe sa zmeny kostí nemusia na röntgenových snímkach vôbec prejaviť a proces končí zotavením. Vo väčšine prípadov je však hematogénna osteomyelitída sprevádzaná výraznými röntgenovými príznakmi, ktoré sa zisťujú najmä do konca 2. týždňa po akútnom nástupe ochorenia (u detí - do konca 1. týždňa). Ak sa oblasť zápalu nachádza hlboko v kosti, najskoršími röntgenovými príznakmi sú lokálna osteoporóza a malé ložiská deštrukcie kostného tkaniva (deštruktívne ložiská). Spočiatku ich možno zistiť na CT a MRI vyšetreniach. Na röntgenových snímkach sa v hubovitom kostnom tkanive metafýzy tubulárnej kosti alebo v plochej kosti určuje osvietenie, akýsi druh „poréznosti“ s neurčitými nerovnými obrysmi.

Ak je zápal lokalizovaný subperiostálne, prvým rádiografickým príznakom je periostálna stratifikácia. Pozdĺž okraja kosti vo vzdialenosti 1-2 mm od jej povrchu sa objavuje úzky pás kalcifikovaného periostu. Vonkajší obrys kortikálnej vrstvy v tejto oblasti sa stáva nerovnomerným, akoby zožratým.

Následne sa malé deštruktívne ložiská spájajú do väčších. V tomto prípade sa úlomky kostí rôznych veľkostí a tvarov oddeľujú od okrajov rozpadajúcej sa kosti, plávajú v hnise, nekrotizujú a menia sa na sekvestre, ktoré následne podporujú zápal. Periosteálne vrstvy rastú, ich obrysy sa stávajú nerovnomernými (lemovaná periostitída). V dôsledku toho v akútnej fáze ochorenia prevládajú procesy deštrukcie, nekrózy a hnisavého zápalu tkanív. Ich rádiografickým odrazom sú deštruktívne ložiská, sekvestre a periostálne vrstvy.

Na röntgenovom snímku sa postupne objavujú známky reaktívneho zápalu okolo nekrotických oblastí, vymedzenie zápalových ložísk a príznaky reparatívneho osteoblastického procesu. Deštrukcia kostí sa zastaví, okraje deštruktívnych ložísk sa zostria a okolo nich sa objaví zóna osteosklerózy. Periosteálne vrstvy splývajú s povrchom kosti (tieto vrstvy sú asimilované kortikálnou vrstvou). Priebeh osteomyelitídy sa stáva chronickým.

Hnisavé masy často nachádzajú vývod na povrchu tela - vzniká fistula. Najlepším spôsobom vyšetrenia fistuly je jej umelé kontrastovanie - fistulografia. Do vonkajšieho otvoru fistuly sa zavedie kontrastná látka, po ktorej sa urobia röntgenové snímky v dvoch vzájomne kolmých projekciách a v prípade potreby aj CT vyšetrenia. Fistulografia umožňuje určiť smer a priebeh fistuly, zdroj jej vzniku (sekvester, hnisavá dutina, cudzie teleso), prítomnosť vetiev a hnisavých únikov.

Chronickú osteomyelitídu bohužiaľ nie je vždy možné vyliečiť jedným chirurgickým zákrokom. Ochorenie je náchylné na recidívy. Signalizujú sa opakujúcou sa bolesťou, zvýšenou telesnou teplotou a zmenami v krvi. Rádionuklidové vyšetrenie je účinnou metódou na detekciu recidív. Röntgenové snímky odhaľujú nové deštruktívne ložiská a „čerstvé“ periostálne vrstvy.

Röntgenový obraz strelnej osteomyelitídy je pestrejší a ťažšie interpretovateľný. Röntgenové snímky zhotovené po poranení ukazujú strelnú zlomeninu kosti. Do 10 dní po poranení sa zväčšuje medzera zlomeniny, zaznamenáva sa regionálna osteoporóza, ale tieto príznaky sa pozorujú po akejkoľvek zlomenine a nemožno ich použiť ako základ pre diagnostiku osteomyelitídy. Až na začiatku 3. týždňa a najmä ku koncu sa na okrajoch fragmentov objavujú malé ložiská deštrukcie, ktoré možno odlíšiť od lokálnej osteoporózy kvôli ich nerovnomernému rozloženiu, rozmazaným obrysom a prítomnosti malých sekvestrov v strede ložísk. Hnisavý zápal vedie k nekróze a oddeleniu kostných úsekov. Veľkosť a tvar sekvestrov sa líšia: malé kúsky hubovitého kostného tkaniva, podlhovasté platničky kompaktnej kostnej hmoty, môže sa oddeliť časť epifýzy alebo diafýzy. Na pozadí osteoporózy sa sekvestry vyznačujú ako hustejšie oblasti, ktoré stratili spojenie s okolitou kosťou.

V prvých týždňoch ochorenia, rovnako ako pri hematogénnej osteomyelitíde, prevládajú procesy nekrózy, deštrukcie a topenia tkanív. Tvorba kostného kalusu je výrazne narušená, v dôsledku čoho je konsolidácia fragmentov oneskorená a za nepriaznivých okolností sa môže vytvoriť falošný kĺb. Včasná antibiotická liečba a chirurgický zákrok však takémuto výsledku zabraňujú. Keď akútne zápalové javy ustúpia, proliferatívne procesy sa zintenzívňujú. Deštruktívne ložiská sa postupne zmenšujú a miznú a na ich mieste sa nachádzajú oblasti sklerózy. Periosteálne vrstvy sa vyhladzujú a medzery v nich sa eliminujú. Nakoniec sa tieto vrstvy spájajú s kosťou, ktorá v dôsledku toho zhrubne. Konce fragmentov sú fixované kostným kalusom. Röntgenové snímky zvyčajne dokážu zistiť preliačiny v sklerotickej kosti. Niektoré z nich sú ohraničené tenkou uzatváracou platničkou a predstavujú fibroticko-osteoidné polia, iné sú obklopené sklerotickou kosťou a sú to zvyškové dutiny zamurované v sklerotickej zóne. Môžu byť príčinou recidivujúcej osteomyelitídy.

Tuberkulózne kostné lézie vznikajú v dôsledku prenosu Mycobacterium tuberculosis z primárneho ložiska v pľúcach alebo menej často v čreve do kostnej drene. V kostnej dreni sa tvorí tuberkulózny granulóm, ktorý vedie k resorpcii a deštrukcii kostných trabekúl. Takéto granulačné ložisko sa tvorí v epifýze a zvyčajne sa klinicky neprejavuje alebo jeho príznaky sú slabo vyjadrené. Na röntgenových snímkach spôsobuje jednu oblasť osvietenia alebo skupinu susediacich ložísk s nerovnými obrysmi. Pri priaznivom priebehu sa granulačné tkanivo mení na vláknité a následne je nahradené kosťou. Pri kazeóznej nekróze s kalcifikáciou kosti je možné zistiť zhutnené ložisko.

Za menej priaznivých okolností rastúce granulačné tkanivo nahrádza kostné trámy a určuje sa jedno alebo viac veľkých deštruktívnych ložísk. V strede takéhoto ložiska sa často objavuje hubovitý kostný sekvestr. Postupne sa okraje ložísk zahusťujú a menia sa na kostné dutiny. Na rozdiel od hematogénnej osteomyelitídy spôsobenej stafylokokom alebo streptokokom sa pri tuberkulóznej osteomyelitíde reparačné javy vyvíjajú pomaly. Vysvetľuje to najmä umiestnenie ložiska v epifýze. Vrstvy periostu sú slabo vyjadrené, pretože periost je v tejto oblasti tenký a slabý.

V dôsledku lokalizácie v epifýze sa tuberkulózny proces veľmi často presúva do kĺbu. Dovtedy sa ochorenie nachádza v tzv. preartritickej fáze, ale šírenie granulačného tkaniva pozdĺž synoviálnej membrány stabilne vedie k rozvoju tuberkulóznej artritídy (artritická fáza ochorenia), ktorá je nepochybne hlavným štádiom tuberkulózneho poškodenia.

Klinicky sa nástup artritickej fázy prejavuje postupným zhoršovaním funkcie kĺbu, objavením sa alebo zhoršením bolesti a pomaly postupujúcou svalovou atrofiou. Osteoscintigrafia a termografia nám umožňujú zistiť zapojenie kĺbu do patologického procesu ešte pred objavením sa rádiografických príznakov. Prvým z nich je osteoporóza. Ak je pri tuberkulóznej osteomyelitíde osteoporóza lokálna a je určená iba v oblasti vyvíjajúcich sa tuberkulóznych ložísk, potom pri artritíde sa stáva regionálnou. To znamená, že osteoporóza postihuje celú anatomickú oblasť - konce kĺbu a priľahlé kostné úseky.

Medzi priame príznaky artritídy patrí zúženie röntgenového kĺbového priestoru a deštruktívne ložiská. Tieto sa často zisťujú ako malé erózie v miestach, kde sa kĺbové puzdro a väzy pripájajú k kostnej časti epifýzy. Obrysy koncových platničiek oboch epifýz sa stávajú nerovnomernými, miestami sa stenčujú a miestami sklerotizujú. Ložiská deštrukcie spôsobujú narušenie výživy epifýzových oblastí, ktoré sa stávajú nekrotickými (mŕtvymi) a oddeľujú sa.

Útlm tuberkulóznej artritídy sa na röntgenových snímkach prejavuje nahradením malých deštruktívnych ložísk kostným tkanivom, zhutnením a sklerotickým vymedzením veľkých ložísk. Na röntgenovom snímku zostáva kĺbová štrbina zúžená, ale kontúry koncových platničiek epifýz sa obnovujú a stávajú sa súvislými. Postupne ochorenie prechádza do postartritickej fázy (metuberkulózna osteoartróza), kedy dochádza k stabilizácii zmenených tkanív. Môže byť stabilná mnoho rokov. Osteoporóza pretrváva, ale nadobúda nové znaky: v súlade s novými podmienkami zaťaženia sa v kostiach zhrubujú pozdĺžne kostné trámy. Ostro vynikajú na pozadí riedkej kosti. Takáto osteoporóza sa nazýva reparatívna. Kortikálna vrstva kostí sa zhrubá.

Medzi fokálnymi zápalovými léziami nemožno ignorovať panaríciá - akútne hnisavé zápalové procesy v tkanivách prstov. Röntgenové snímky sú mimoriadne dôležité na vylúčenie alebo potvrdenie vývoja kostného alebo osteoartikulárneho panarícia a na jeho odlíšenie od izolovanej lézie mäkkých tkanív. Pri kostnom panaríciu sa osteoporóza kostnej falangy zistí už 5-8 dní po nástupe ochorenia a začínajú sa objavovať malé deštruktívne ložiská. Môžu sa k nim pripojiť malé sekvestry. Pozdĺž okrajov postihnutej falangy sa objavuje úzky pás exfoliovanej periostitídy. Ložiská deštrukcie sa vyvíjajú hlavne v miestach úponu kĺbového puzdra, a preto sa proces často šíri do interfalangeálneho kĺbu. Jeho medzera sa zužuje a ložiská deštrukcie kostného tkaniva sa objavujú aj na druhom konci kĺbu.

Osteoartikulárny panaritídum je príkladom toho, ako vyzerá akákoľvek hnisavá artritída v typických prípadoch. Vyznačuje sa nasledujúcimi rádiografickými príznakmi: zúženie kĺbovej štrbiny na röntgenovom snímku (nerovnomerné a rýchlo postupujúce), deštruktívne ložiská v kĺbových plochách kĺbových kostí, regionálna osteoporóza, zväčšenie objemu kĺbu. Tento obraz dopĺňa zvýšená koncentrácia rádiofarmák pri osteoscintigrafii, príznaky deštrukcie kĺbovej chrupavky na sonografii a CT.

V posledných desaťročiach sa rozšírila reumatoidná artritída - chronické recidivujúce systémové ochorenie, ktoré sa vyskytuje s prevažným poškodením kĺbov. Vyznačuje sa progresívnym priebehom a poruchami imunitného systému tela. V krvi pacientov sa nachádza špeciálny imunoglobulín, reumatoidný faktor. Reumatoidnú artritídu možno len podmienečne klasifikovať ako ložiskovú léziu, pretože rádiografické zmeny možno zistiť vo viacerých kĺboch.

V počiatočnom období ochorenia sú röntgenové snímky bezchybnej kvality nerozoznateľné od tých v norme, takže iné radiačné metódy vyšetrenia majú jasnú výhodu. Osteoscintigramy preukazujú zvýšenú akumuláciu rádiofarmák v oblasti postihnutých kĺbov. Sonogramy odrážajú zhrubnutie synoviálnej membrány, výskyt tekutiny v kĺbe, zmeny kĺbovej chrupavky, vývoj synoviálnych cýst, stupeň periartikulárneho edému.

Neskôr sa objavujú rádiografické príznaky reumatoidnej artritídy. V prvom rade ide o opuch mäkkých tkanív kĺbu, osteoporózu a mierne zúženie kĺbovej štrbiny. K tomu sa pridávajú erózie (malé okrajové defekty v kĺbových koncoch kostí) a zaoblené racemózne osvietenia v epifýzach. Tieto defekty, ako aj porušenie integrity koncovej platničky, sa odhaľujú skôr a jasnejšie pomocou rádiografie s priamym zväčšením obrazu. S postupom procesu sa pozoruje ďalšie zúženie kĺbovej štrbiny, výrazné zvýšenie závažnosti osteoporózy a nové ložiská deštrukcie v kostnom tkanive epifýz, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť závažná deštrukcia so subluxáciami a škaredou deformáciou kĺbových koncov kostí.

Pri absencii reumatoidného faktora hovoríme o seronegatívnej artritíde, ktorá zahŕňa mnoho kĺbových lézií. Niektoré z nich vznikajú ako lokálny prejav systémového ochorenia spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, periarteritis nodosa, sklerodermia atď.), komplikácie ochorení pečene a čriev, diatézy kyseliny močovej (dna). Iné sú špeciálne nozologické formy: Reiterov syndróm, psoriatická artritída, ankylozujúca spondylitída (Bechterevova choroba). Ich rozpoznanie a niekedy aj náročná diferenciálna diagnostika sú založené na kombinácii klinických, laboratórnych a rádiologických údajov. Je dôležité poznamenať, že najčastejšie sa najvýznamnejšie príznaky zisťujú počas röntgenového vyšetrenia postihnutého kĺbu, ako aj malých kĺbov rúk a nôh, sakroiliakálnych kĺbov a chrbtice.

Je vhodné venovať pozornosť veľmi často pozorovaným léziám väzov a šliach. Delia sa na fibroostózy (tendinózy) a fibroostitídy (tendinitídy). Pri fibroostóze nedochádza k zvýšenej akumulácii RFP v postihnutej oblasti a röntgenové snímky môžu ukázať osifikáciu miest úponu väzov a kostné výbežky (osteofyty). Tieto výbežky majú hladké kontúry a kostnú štruktúru. Fibroostitída je zápalový proces. Často sprevádza reumatické ochorenia a seronegatívnu spondylitídu. Výbežky na kostiach majú nepravidelný tvar, niekedy nie sú jasne ohraničené. V mieste úponu väzov môže byť zistený okrajový defekt. RFP je v postihnutej oblasti intenzívne koncentrovaný. Typickými príkladmi tendinitídy sú skapulohumerálna periartritída a Achillova burzitída, ako aj fibroostitída pätovej kosti reumatického pôvodu.

Ďalšou veľkou skupinou ložiskových lézií kostí a kĺbov sú dystrofické procesy a aseptická nekróza. Dystrofické zmeny sa vyvíjajú prevažne v kĺboch a v podstate predstavujú predčasné opotrebovanie kĺbovej chrupavky (v chrbtici - medzistavcovej chrupavky). Častice chrupavky, ktoré strácajú svoj normálny stav a odumierajú, majú antigénne vlastnosti a spôsobujú imunopatologické zmeny v synoviálnej membráne. Preťaženie kĺbov vedie k sekundárnym, vrátane kompenzačných, reakciám v kostnom tkanive epifýz.

Rádiografický obraz dystrofického poškodenia kĺbov je dosť stereotypný. Pozostáva z nasledujúcich hlavných príznakov: zúženie rádiografickej kĺbovej štrbiny, zhutnenie a rozšírenie koncovej platničky epifýz, skleróza subchondrálnej vrstvy kostného tkaniva (t. j. vrstvy ležiacej pod koncovou platničkou), kostné výrastky pozdĺž okrajov kĺbových plôch. Vo všeobecnosti sa tento proces nazýva „deformujúca osteoartróza“.

Deformujúca osteoartróza sa pozoruje veľmi často a môže postihnúť akýkoľvek kĺb. Najrozšírenejšie sú degeneratívne-dystrofické ochorenia chrbtice a medzi nimi aj osteochondróza. Radiačná semiotika tohto stavu bola opísaná vyššie. Veľkú skupinu pacientov tvoria ľudia s deformujúcou artrózou bedrových a kolenných kĺbov, interfalangeálnych kĺbov ruky a 1. metatarzofalangeálneho kĺbu. V posledných rokoch sa široko používajú chirurgické metódy liečby osteoartrózy, najmä nahradenie deformovaného kĺbového konca kosti protézou.

Skupina aseptických nekróz zahŕňa rôzne patologické procesy. Spájajú ich tri spoločné znaky:

1. rozvoj aseptickej nekrózy kostnej hmoty a kostnej drene;
2. chronický benígny priebeh;
3. prirodzený klinický a morfologický vývoj s relatívne priaznivým výsledkom.

Preťaženie konkrétnej časti kostry zohráva hlavnú úlohu v vzniku ochorenia. Ak sa preťaženie týka celej kosti, vyvíja sa aseptická nekróza celej kosti (napríklad člnkovej kosti chodidla). Ak je preťažená celá epifýza, dochádza k nekróze tejto epifýzy alebo jej časti. Príkladom je najčastejšie pozorovaný typ aseptickej nekrózy - poškodenie hlavice stehennej kosti. Preťaženie časti diafýzy vedie k vzniku tzv. remodelačnej zóny a preťaženie apofýzy k jej nekróze.

Rádiografický obraz aseptickej nekrózy možno pohodlne opísať na príklade hlavice stehennej kosti u dieťaťa (tento typ aseptickej nekrózy sa nazýva osteochondropatia hlavice stehennej kosti alebo Legg-Calve-Perthesova choroba). Dieťa sa sťažuje na miernu bolesť. Zaznamenáva sa obmedzená funkcia kĺbu. Včasná diagnóza je mimoriadne dôležitá, ale patologické zmeny nie sú na röntgenových snímkach viditeľné. Hlavnou vecou v tomto období je použitie špeciálnych techník. Osteoscintigrafia nám umožňuje zistiť zvýšenú akumuláciu rádiofarmák v hlavici stehennej kosti a CT a MRI umožňujú priamo zistiť oblasť nekrózy kostnej hmoty a kostnej drene.

Neskôr sa objavujú rádiografické príznaky. Postihnutá oblasť kosti sa na snímkach rozlišuje ako hustejšia lézia bez kostnej štruktúry. Je to spôsobené najmä viacnásobnými zlomeninami a kompresiou kostných trámov, čo vedie k deformácii epifýzy - jej splošteniu a nerovnostiam obrysov.

V tejto fáze zohráva mimoriadne dôležitú úlohu diferenciálna diagnostika aseptickej nekrózy a tuberkulózy kĺbu, pretože v druhej fáze dochádza k nekróze kostnej hmoty aj v kĺbovom konci. Referenčné body pre diferenciáciu sú však pomerne pevné: pri tuberkulóze sa kĺbová štrbina zužuje a pri aseptickej nekróze u dieťaťa sa rozširuje. Pri tuberkulóze je postihnutý aj druhý kĺbový koniec (v našom príklade acetabulum) a pri aseptickej nekróze zostáva dlhodobo neporušený. Neskôr sa diferenciácia ešte viac zjednodušuje. Pri aseptickej nekróze sa odumretá oblasť rozpadne na niekoľko hustých kostných ostrovčekov (fragmentácia), epifýza sa ešte viac sploští, kĺbová štrbina sa rozšíri a pozoruje sa mierna subluxácia.

Čím skôr sa ochorenie rozpozná, tým priaznivejšie sú jeho následky. Kostná štruktúra epifýzy sa obnoví, zostáva len mierne deformovaná. Kĺbová štrbina sa mierne rozšíri. Ak sa však ochorenie zistí neskoro, kĺb zostáva defektný v dôsledku deformácií, ktoré v ňom vznikajú.

U dospelých sa pozoruje aseptická nekróza časti hlavy, ktorá je zvyčajne najviac zaťažená, teda hornej vonkajšej časti epifýzy. V týchto prípadoch sa kĺbová štrbina nerozširuje, nedochádza k subluxácii, vždy sa vyvinie artróza a fragmenty odumretej chrupavky alebo kosti môžu preniknúť do kĺbovej dutiny a premeniť sa na kĺbové „myši“. Medzi často pozorované ložiskové lézie kostry patria kostné nádory. Konvenčne sa delia na benígne a malígne, hoci benígne neoplazmy takmer vždy nie sú pravými nádormi, ale lokálnymi vývojovými chybami.

V závislosti od štruktúry a zloženia tkaniva zahŕňajú benígne nádory útvary z kostného tkaniva (osteómy), spojivového tkaniva (fibrómy), chrupavky (chondrómy), chrupavky a kostného tkaniva (osteochondrómy) a ciev (hemangiómy, lymfangiómy).

Spoločnými znakmi všetkých týchto nádorov sú ich pomalý vývoj, relatívne ostré kontúry a jasné vymedzenie od okolitých tkanív (absencia infiltratívneho rastu), správny štrukturálny vzor. Nádor neničí, ale nahrádza kostnú hmotu. Môže viesť k deformácii kosti so zväčšením jej objemu.

Rádiografické rozpoznanie benígnych nádorov zriedkavo naráža na vážne prekážky. Kompaktný osteóm sa na snímkach jasne prejavuje ako hustý bezštruktúrny útvar. Špongiovitý osteóm zachováva štruktúru lamelárnej kosti. Osteóm sa môže nachádzať hlboko v kosti alebo na jej povrchu. Fibrómy a chondrómy spôsobujú defekt v kosti - svetlú oblasť s ostrými obrysmi a v prípade chondrómu možno na pozadí defektu vidieť škvrnité tiene vápenatých a kostných inklúzií. Osteochondróm je azda najnápadnejší: má širokú základňu alebo pedikul a rastie od kosti. Chrupavkové oblasti sú na snímke nádoru viditeľné ako prejasnenie a kostné trámy tvoria rozbiehavé krokvy. Hemangióm tiež spôsobuje kostný defekt, ale často vykazuje čipkovaný kostný vzor alebo radiálne rozbiehajúce kostné platničky. Hemangiómy sú pomerne časté v lebečnej klenbe. Nádor spôsobuje okrúhly defekt, ohraničený od okolitej kosti úzkym pásom sklerózy. Okraje defektu sú jasné a môžu byť mierne zvlnené. V tele stavca spôsobujú hemangiómy početné priehlbiny oddelené drsnými zvislými kostnými trámami. Telo stavca je opuchnuté. V oblúku postihnutého stavca možno tiež zistiť malé priehlbiny a hadovité pruhy. V týchto prípadoch sú veľmi dôležité počítačové a magnetické rezonančné tomogramy, pretože umožňujú odhaliť extraoseálny vývoj cievnej siete (najmä v miechovom kanáli).

Existuje mnoho rôznych zhubných nádorov kostí a kĺbov. Niektoré z nich sa vyznačujú rýchlym rastom a výraznou deštrukciou kostného tkaniva, iné sa vyvíjajú relatívne pomaly a skôr tlačia na okolité tkanivá, než aby ich infiltrovali. Všetky zhubné nádory sa však vyznačujú progresívnym priebehom, narastajúcou bolesťou, zmenami v periférnej krvi (anémia, zvýšená sedimentácia erytrocytov), výskytom regionálnych alebo vzdialených metastáz.

Klasickým znakom malígneho nádoru je deštrukcia kostného tkaniva. Na röntgenových snímkach sa v ňom zistí defekt, najčastejšie s nerovnými a nejasnými kontúrami. Zároveň, čo je veľmi dôležité na rozlíšenie od zápalových lézií, sa nevyskytujú žiadne sekvestry ani exfoliatívna alebo lemovaná periostitída.

Zvláštnou formou kostného nádoru je osteoblastoklastóm (nazývaný aj obrovskobunkový nádor). Vyvíja sa v plochých kostiach, stavcoch alebo epimetafýze tubulárnych kostí a vyznačuje sa relatívne pravidelným tvarom a ostrým odlíšením od okolitého kostného tkaniva. V mnohých osteoblastoklastómoch sa určuje veľkobunkový kostný vzor, ktorý umožňuje odlíšiť tento nádor od iných malígnych novotvarov.

Najznámejším malígnym kostným nádorom je osteogénny sarkóm. Rýchlo rastie a infiltruje kosť a na röntgenových snímkach sa javí ako oblasť deštrukcie kosti s nerovnými a nejasnými obrysmi. Na okrajoch nádoru, kde narúša periost, sa tvoria kalcifikované výbežky - periostálne priezory. Tento nádor sa vyznačuje ihlovitou periostitídou, pri ktorej sa kolmo na povrch zožratej kortikálnej vrstvy nachádzajú viaceré kostné ihly - spikuly.

Osteogénne sarkómové bunky sú schopné produkovať kostnú hmotu, preto sa v nádore často nachádzajú chaoticky rozptýlené ložiská osifikácie. Niekedy svojím tieňom zakrývajú oblasť deštrukcie. Tento typ sarkómu sa nazýva osteoblastický, na rozdiel od prvého - osteolytického. Na hranici oblasti zatemnenej kostnými masami je však možné rozoznať deštrukciu kortikálnej vrstvy, periostálnych priezorov a spikúl. Sarkóm má tendenciu dávať skoré metastázy do pľúc, preto je potrebné pacientom predpísať röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov.

Jedným z relatívne často pozorovaných variantov malígnych nádorov je Ewingov sarkóm, pochádzajúci z buniek kostnej drene. Na obrázkoch spôsobuje skupinu deštruktívnych ložísk, prevažne v diafyzárnej časti kosti. Mimochodom, zdôrazňujeme, že lokalizácia nádoru má určitú diferenciálno-diagnostickú hodnotu. Ak je osteoblastoklastóm charakterizovaný šírením do epifýzy tubulárnej kosti, potom je osteogénny sarkóm lokalizovaný v metafýze a priľahlej časti diafýzy a Ewingov sarkóm je lokalizovaný v diafýze. Zákernosť druhého menovaného spočíva v tom, že klinické príznaky a deštruktívne ložiská môžu byť podobné ako pri hematogénnej osteomyelitíde. Pacienti pociťujú horúčku, leukocytózu, bolesť v končatine. Pri nádore však nedochádza k sekvestrácii kostí a k exfoliačnej periostitíde. Zmeny v perioste pri Ewingovom nádore sa nazývajú bulbózna alebo vrstevnatá periostitída, pri ktorej sa pásy kalcifikovaného periostu nachádzajú v niekoľkých radoch pozdĺž povrchu postihnutej kosti.

Rádiografický obraz generalizovanej metastatickej nádorovej lézie kostry bol opísaný vyššie. Často sa však vyskytujú jednotlivé alebo málo metastáz. Existujú tiež dva typy: osteolytické a osteoblastické.

Prvé spôsobujú deštruktívne ložiská v kosti. Pri druhých môže byť deštrukcia nepostrehnuteľná, pretože okolitá osteoskleróza kostného tkaniva sa na snímkach prejavuje iba ako zhutnené ložiská. Povahu lézie je ľahké určiť, ak má pacient v anamnéze malígny nádor alebo je zistený súčasne s metastázou v kosti. Ak nie sú k dispozícii relevantné údaje, potom sa riadia radiačnými príznakmi. Prítomnosť metastáz je indikovaná početnosťou ložísk, ich deštruktívnou povahou, absenciou sekvestrov a periosteálnej reakcie.

Osteoscintigrafia nadobudla osobitný význam. Zvýšená akumulácia zlúčenín fosforu 99mTc v lézii, ktorá naznačuje aktivitu metabolických procesov, je charakteristická pre malígne novotvary. Je dôležité, aby sa rádionuklidové príznaky zistili dávno pred, niekedy aj niekoľko mesiacov pred, jasnými rádiologickými príznakmi deštrukcie kostí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]