Rádiologické známky poškodenia väzivového aparátu chrbtice

Sú navrhnuté rádiologické znaky poškodenia väzivového aparátu chrbtice, ktoré umožňujú špecialistom zamerať svoju pozornosť na morfologické poruchy a porovnať ich s klinickými prejavmi poranenia.

• Aby sa predišlo následkom nesprávnej diagnózy, odporúčajú sa rozšírené indikácie pre rádiografiu a vysoký index podozrenia na poranenie. Zobrazovacie vyšetrenie krčnej chrbtice by sa malo vykonať u všetkých pacientov s lokalizovanou bolesťou, deformáciou, krepitusom alebo opuchom v tejto oblasti, zmeneným duševným stavom, neurologickými poruchami, traumou hlavy, mnohopočetnými traumami alebo traumou, ktorá môže poškodiť krčnú chrbticu.
• V prípade akútneho poranenia sa odporúča vykonať prvý predbežný film v bočnej polohe (LP) bez ťahania hlavy, a to aj v prípade, že nie sú žiadne známky poškodenia atlantookcipitálneho alebo atlantoaxiálneho kĺbu, pretože aj minimálne natiahnutie v tomto prípade môže viesť k neurologickým poruchám.
• Na laterálnej projekcii röntgenového snímku sú telá krčných stavcov usporiadané v stĺpci a tvoria štyri hladké krivky, ktoré predstavujú nasledujúce štruktúry:
  • predný povrch stavcov;
  • predná stena miechového kanála;
  • zadná stena miechového kanála;
  • hroty tŕňových výbežkov.

Prvé dve krivky zodpovedajú smerom predných a zadných pozdĺžnych väzov. Horizontálne posuny susedných stavcov nikdy nepresahujú 3-5 mm. Zväčšenie vzdialenosti o 5 mm alebo viac je odchýlkou od normy a naznačuje poškodenie (pretrhnutie, natiahnutie) väzov, čo vedie k nestabilite miechového MCL. Podobne uhol medzi krčnými stavcami väčší ako 11° naznačuje pretrhnutie väzov alebo aspoň ich natiahnutie, čo sa prejavuje výrazným prerušením hladkých línií. Čiara tvorená vrcholmi tŕňových výbežkov je najnepravidelnejšia zo štyroch, pretože C2 _a C7 _vyčnievajú výraznejšie ako výbežky ostatných stavcov.

• Normálne usporiadanie všetkých štyroch kriviek zdôrazňuje hladkú lordózu. Narovnanie a určitá zmena tejto krivky nie je nevyhnutne patologická. Navyše, v prípade traumy, keď sa môže vyvinúť výrazný svalový kŕč, alebo keď je pacient v ležiacej polohe, vymiznutie lordózy na krčnej úrovni nemá veľký význam. Pri poraneniach spôsobených hyperextenziou je však tento znak patologický.
  
• Na laterálnych röntgenových snímkach je potrebné vyšetriť priestory medzi tŕňovými výbežkami. Ich výrazné rozšírenie môže naznačovať natiahnutie (ruptúru) interspinóznych alebo supraspinóznych väzov (zvyčajne v dôsledku poranenia hyperflexiou).
• Tŕňové výbežky sú prezentované ako vertikálny rad umiestnený pozdĺž stredovej čiary s približne rovnakými intervalmi. Zväčšenie normálnej vzdialenosti medzi dvoma výbežkami približne 1,5-násobne sa považuje za patologické a môže súvisieť s natiahnutím väzov v dôsledku poranenia hyperflexiou alebo blokovania kĺbových plôch.
• Funkčné röntgenové snímky (flexia-extenzia) by sa mali vykonávať iba v prípadoch, keď je stabilita postihnutého PDS nepochybná. Toto vyšetrenie je absolútne kontraindikované v prípade instability PDS alebo neurologických porúch. V prípade hypermobility PDS by sa mala aktívna flexia alebo extenzia krku vykonávať opatrne, keď je pacient v ľahu.
• Nedostatočne vyvinutá krčná chrbtica u detí alebo mladých ľudí zvyčajne predisponuje k fyziologickej subluxácii v hornej časti. Spravidla sa to vysvetľuje slabosťou priečneho väzu, čo má za následok zvýšenie stupňa pohyblivosti atlasu vzhľadom na axiálny stavec. V tomto prípade sa vzdialenosť medzi atlasom a zubom zväčšuje na 3 – 5 mm. Možná je aj pseudosubluxácia medzi C3 a C4 _, s ktorou _sme sa stretli pri našich pozorovaniach.
• Degeneratívne ochorenia chrbtice sú najčastejšou príčinou nesprávnej interpretácie traumatických poranení. Tieto ochorenia obmedzujú pohyblivosť chrbtice na úrovni postihnutého stavca. Zvýšené zaťaženie vedie k natiahnutiu väzov, ktoré „tlačia“ susedný stavec dopredu. Takáto subluxácia môže byť nesprávne interpretovaná ako dôsledok poranenia hyperextenziou. Preto by sa mala rozlišovať podľa absencie zlomenín a prítomnosti množstva ďalších degeneratívnych zmien. Zároveň treba mať na pamäti, že akútne poranenie môže koexistovať s degeneratívnymi zmenami. Preto by sa mala chronicky postihnutá krčná chrbtica starostlivo vyšetriť na poranenia.
• Akútna ruptúra medzistavcovej platničky sa na röntgenových snímkach prejaví zúžením medzistavcového priestoru, vákuovou platničkou s nahromadením vzduchu alebo vymiznutím normálnej lordotickej krivky (v krčnej alebo bedrovej oblasti). Posledný prípad je najmenej spoľahlivým potvrdením patológie; hoci sa preukázalo, že v závislosti od polohy pacienta sa normálne usporiadanie čiar môže meniť. Pri rôznych mechanizmoch poranenia, najmä v prípade akútnej ruptúry platničky, sa na funkčných röntgenových snímkach odhaľujú známky nestability a/alebo hypermobility s poškodením väzov.

Rádiografické príznaky poškodenia väzivového aparátu chrbtice sú významné iba vtedy, ak korelujú s klinickým obrazom. Dôležité rádiografické ukazovatele sú však:

• zúženie predozadného priemeru miechového kanála v dôsledku posunutia stavcov;
• zúženie medzistavcových otvorov (v šikmej projekcii);
• narušenie apofyzeálnych kĺbov (najmä spätný skĺznutie horného kĺbového výbežku);
• príznaky hypermobility a/alebo nestability postihnutej miechy.

Druhá sa objavuje v prípadoch chronickej degenerácie v dôsledku šíriacej sa slabosti fixačných štruktúr chrbtice.

Na detekciu „skrytých“ posunutých stavcov je veľmi dôležité použiť funkčné zaťaženie vo forme flexie alebo extenzie počas röntgenového vyšetrenia chrbtice. Je mimoriadne dôležité detekovať takéto zadné posuny nadložného stavca na krčnej úrovni. Keď sa kĺbový výbežok podložného stavca posunie dopredu, dochádza k subluxácii. Na bočnom snímku, najmä v polohe maximálnej extenzie, nie sú predné časti kĺbového výbežku viditeľné za stavcami, ale na pozadí nadložného stavca. Línia predných okrajov kĺbových výbežkov sa tu javí ako nie súvislá, ale stupňovitá. Možné sú aj laterálne posuny, ktoré sa odhaľujú na predozadných röntgenových snímkach.

Klasifikácia poranení väzivovo-svalového aparátu chrbtice

Stupeň poškodenia	Morfologické znaky poškodenia
I (mierne natiahnutie väzivovo-svalového aparátu)	Stanovujú sa zmeny v echogenicite sonografického obrazu: prítomnosť hypoechoických zón s dĺžkou 1-3 mm
II (mierne natiahnutie väzivovo-svalového aparátu)	V väzivovo-svalových štruktúrach sa zisťuje prítomnosť hypoechoických zón s dĺžkou 4 až 7 mm a zodpovedajúce mikroruptúry týchto štruktúr.
III (významné natiahnutie väzivovo-svalového aparátu)	Charakterizované úplným pretrhnutím svalových alebo väzivových štruktúr. Skenuje sa lokálna vydutina - výčnelok svalového tkaniva cez fasciálny defekt alebo výskyt svalových defektov počas maximálnej dobrovoľnej kontrakcie zodpovedajúcej pretrhnutiu. Pri úplnom poškodení väzivových štruktúr sa vizualizuje hypoechoická zóna s jasnými hranicami.
IV (degeneratívno-dystrofická lézia)	Poškodenie väzivového aparátu sa určuje vo forme heterogénneho echogénneho obrazu s inklúziami defektov mikrotrhlín, strapcania a stenčenia tkaniva.

Výskyt nestability hornej časti chrbtice by sa mal posudzovať v závislosti od špecifickosti poranenia. Napríklad atlantoaxiálna nestabilita sa môže vyvinúť iba pri ruptúre priečneho väzu. Diagnóza sa stanovuje na základe laterálneho röntgenového snímku. Normálne je vzdialenosť medzi densom a horným oblúkom atlasu do 3 mm. Jej zväčšenie na 5 mm naznačuje ruptúru priečneho väzu, medzera väčšia ako 5 mm určite naznačuje poškodenie priečnych a alárnych väzov. Podozrenie na poranenie na tejto úrovni je kontraindikáciou pre vykonanie röntgenového vyšetrenia s flexiou a extenziou krku, pretože tieto pohyby sú základom mechanizmu neurologického poškodenia.

Na základe výsledkov ultrazvukového vyšetrenia bola pre praktickú zdravotnú starostlivosť vyvinutá pracovná klasifikácia ultrazvukových znakov poškodenia väzivovo-svalového aparátu chrbtice, ktorá umožňuje najinformatívnejšie odhaliť poškodenie alebo zmeny väzivového aparátu chrbtice už 2. až 3. deň po poranení, ako aj v skorých štádiách ochorení pohybového aparátu (veľké kĺby, chrbtica).

Pokiaľ ide o miesto ultrasonografie v diagnostickom procese, indikácie pre jej použitie a interpretáciu údajov získaných v procese rehabilitačnej liečby, na základe analýzy vykonanej práce sme sformulovali nasledujúce ustanovenia:

• Indikácie pre spinálnu ultrasonografiu sú všetky syndrómy radikulárnej kompresie u pacientov s dorzalgiou.
• Ultrasonografia je indikovaná všetkým pacientom so syndrómami reflexnej bolesti, u ktorých sa nedosiahol rýchly pozitívny účinok z použitia tradičných rehabilitačných terapeutických režimov.
• Pri absencii klinických prejavov počas období remisie je možné vykonať aj ultrazvukové vyšetrenie chrbtice s použitím celej škály navrhovaných metód na predpovedanie priebehu ochorenia, posúdenie účinnosti kurzu a v prípade potreby potvrdenie prítomnosti degeneratívneho procesu.
• Počas liečebného procesu sa na monitorovanie účinnosti terapie (fyzioterapie) používa ultrazvuk.

Výber celého komplexu ultrazvukových metód alebo jednotlivých zložiek sa určuje v závislosti od klinických indikácií (napríklad pri silnej radikulárnej bolesti nie je vhodné vykonávať funkčné testy) a technického vybavenia výskumníka. Ak sa v dôsledku použitia ultrazvuku v kombinácii s rádiografiou a ďalšími metódami (funkčné testy, Dopplerografia) získa dostatok diagnostických informácií, ktoré sa zhodujú s klinickými údajmi, získané výsledky sa používajú pri plánovaní liečby a výbere jednej alebo druhej metódy cvičebnej terapie.