Prostriedky fyzickej rehabilitácie pri komplexnej liečbe osteochondrózy

Rekonvalescenčná liečba s využitím metód fyzickej rehabilitácie je zameraná na:

• eliminovať nepriaznivé staticko-dynamické zaťaženie postihnutej časti chrbtice, najmä počas akútneho obdobia poranenia/ochorenia;
• účinky, ktoré stimulujú aktivitu fixačných štruktúr postihnutej časti chrbtice aj svalov obklopujúcich chrbticu;
• vplyv nielen na oblasť chrbtice, ale aj na extravertebrálne patologické ložiská zapojené do vzniku neurologických komplikácií. Je potrebné dosiahnuť nielen remisiu, ale stabilnú remisiu s takým stavom spojivového tkaniva, svalových, nervových a cievnych prvkov, s takou fixáciou a konfiguráciou chrbtice, ktorá by zabezpečila prevenciu exacerbácií.

Je známe, že dystrofické (nekrotické) procesy sa spočiatku pozorujú priamo v oblasti poranenia segmentu chrbtice. Následne sa počas prvých 1-2 mesiacov od okamihu poranenia vytvorí granulačné tkanivo pozostávajúce z mladých fibroblastov, ktoré aktívne syntetizujú prosteoglykány a kolagén typu III. Až po 3-5 mesiacoch regenerát nadobudne podobnosť s hustým vláknitým spojivovým tkanivom. Reparačno-regeneračné procesy v postihnutom segmente sa teda v priemere končia o 3-5 mesiacov, preto by liečba poškodených väzov chrbtice mala byť dlhodobá a kontinuálna, počas ktorej by sa mali používať rôzne prostriedky fyzickej rehabilitácie.

Diferencované použitie prostriedkov fyzickej rehabilitácie je založené na stupni poškodenia väzivovo-svalového aparátu postihnutej časti chrbtice, a to na základe:

• vyvinuté ultrasonografické údaje o poškodení fixačných štruktúr chrbtice;
• klinické a biomechanické zmeny v pohybovom aparáte, ku ktorým dochádza pri poškodení väzov postihnutého pohybového aparátu chrbtice;
• obdobie choroby, trvanie poranenia (choroby), vek a tolerancia fyzickej aktivity pacienta.

Ciele finančných prostriedkov

• Úľava od bolesti.
• Posilnenie poškodených fixačných štruktúr poranenej časti chrbtice.
• Zlepšenie krvného a lymfatického obehu s cieľom stimulovať reparačné a regeneračné procesy v postihnutej oblasti väzivového aparátu.
• Eliminácia patobiomechanických zmien v pohybovom aparáte.
• Obnovenie optimálneho motorického stereotypu.

Na dosiahnutie stanovených cieľov v rehabilitačnej liečbe pacientov boli použité nasledujúce metodické odporúčania pre využitie cvičebnej terapie:

1. Nevyhnutnou podmienkou pred vykonaním cvičebnej terapie je odstránenie funkčných ortopedických defektov. Takéto defekty sa spravidla tvoria počas obdobia exacerbácie ochorenia pod vplyvom rozsiahlej patogénnej dekompenzovanej myofixácie, vikárno-posturálneho preťaženia počas spontánneho „ústupu z exacerbácie“.
2. Predbežná príprava svalovo-väzivového aparátu na fyzickú aktivitu zahŕňa dve fázy:

A) všeobecné vzdelávanie zahŕňa:

• vyloženie postihnutej časti chrbtice (pokoj na lôžku, fixácia korzetov);
• korekcia polohy postihnutej časti chrbtice;
• Všetkým pacientom je indikovaná terapeutická masáž svalov trupu a končatín (v relaxačnom režime);
• termálne procedúry (nie sú indikované u pacientov s výraznými dysemickými príznakmi);

B) priama príprava zahŕňa:

• svalová relaxácia - prelomenie začarovaného stato-kinematického stereotypu;
• myokorekcia - vytvorenie kompenzovaného staticko-kinematického stereotypu;
• myotonizácia - konsolidácia nových statolokomotorických nastavení.

3. Implementácia aktívneho posilňovania a vytvorenie aktívnej fixácie väzivovo-svalových štruktúr v postihnutom chrbticovom väze sa dosahuje použitím metódy, ktorú sme navrhli na liečbu traumatických poranení väzivovo-svalového aparátu chrbtice (patent č. 2162296 zo dňa 27.01.2001) a rôznych prostriedkov cvičebnej terapie v hospitalizácii aj v ambulantnej fáze liečby.

Využitie fyzioterapeutických nástrojov v ústavnej a ambulantnej fáze rehabilitačnej liečby. Je známe, že hlavnými ustanoveniami každej metódy cvičebnej terapie sú pracovná systematizácia fyzických cvičení, ku ktorej sme sa vzťahovali: ".

• špeciálne cvičenia;
• cvičenia, ktoré vykonávajú pomocné funkcie;
• definícia neprijateľných a kontraindikovaných druhov motorickej aktivity;
• cvičenia, ktoré pomáhajú obnoviť optimálne motorické vzorce.

Pri výbere fyzických cvičení zameraných na posilnenie väzivovo-svalového aparátu postihnutej časti chrbtice sme dodržiavali nasledujúce ustanovenia:

• v prípade exacerbácie ochorenia sú fyzické cvičenia zamerané na zvýšenie pohyblivosti postihnutej miechy kontraindikované;
• fyzické cvičenia by nemali pacientovi spôsobovať nepohodlie alebo bolesť, pretože v tomto prípade sa môže v biokinematickom reťazci „chrbtica-končatiny“ vyvinúť dekompenzácia, čo výrazne spomaľuje tvorbu adekvátnej reakcie z väzivovo-svalového aparátu postihnutej časti chrbtice;
• myofixácia je súčasťou vyvíjajúceho sa motorického stereotypu;
• Preto je potrebné v rámci cvičebných terapií používať cvičenia, ktoré pokrývajú nepostihnuté oblasti pohybového aparátu, aby sa posilnili svalovo-tonické reakcie v postihnutej spinálnej MDS.

Pre posilnenie poškodených väzivových štruktúr a zvýšenie výkonnosti tela je dôležitou podmienkou racionálne striedanie svalového napätia a relaxácie. V tomto prípade by sa dobrovoľná relaxácia, ako aj aktívne svalové napätie počas izometrického úsilia, mala považovať za druh tréningu celého pohybového aparátu. Rozvoj stabilnej a úplnej zručnosti pacientov dobrovoľne uvoľňovať svaly je predpokladom pre používanie cvičení v izometrickom režime. Je potrebné vziať do úvahy, že konzistentná zmena dobrovoľného svalového napätia a ich relaxácie umožňuje dosiahnuť najlepší relaxačný účinok.

Vyvinuli sme metódu liečby poranení väzivovo-svalového aparátu chrbtice („segmentálna“ gymnastika), zameranú na posilnenie poškodeného segmentu. Metóda je chránená patentom (č. 2167639 zo dňa 27. 5. 2001) a je schematicky znázornená v dvoch fázach:

A) Na zníženie kŕčového stavu paravertebrálnych svalov v oblasti poranenia sú indikované techniky naťahovania svalov, ktoré sa používajú vo forme rôznych pohybov s amplitúdou, ktorá poskytuje určitý prebytok mobility dostupnej v konkrétnom kĺbe. Intenzita ich špecifického pôsobenia je dávkovaná množstvom aktívneho napätia svalov produkujúcich naťahovanie, pocitom bolesti, silou zotrvačnosti, ktorá vzniká pri rýchlych švihových pohyboch s určitou amplitúdou, a počiatočnými polohami, ktoré umožňujú predĺženie páky pohybovaného segmentu tela. V triedach RG sa používalo niekoľko techník naťahovania svalov:

Pasívne natiahnutie svalov. Ak sa po pasívnom natiahnutí sval zdá byť stuhnutý a pohyb zostáva obmedzený, namiesto opakovania rovnakého postupu by sa mala vykonať rytmická stabilizácia. Technika tohto postupu spočíva v tom, že pacient striedavo sťahuje agonistické a antagonistické svalové skupiny. Ruka lekára poskytuje meraný odpor, čím sa udržiava ich izometrická kontrakcia. Striedavé napätie jednej alebo druhej svalovej skupiny podporuje postupné predlžovanie postihnutého svalu. Tento mechanizmus je založený na recipročnej inhibícii.

B) Na zlepšenie prekrvenia postihnutej oblasti (trauma, degeneratívno-dystrofický stav väzivového aparátu) s cieľom stimulácie regeneračno-reparačných procesov sa používa elektrická stimulácia paravertebrálnych svalov a lokálna gymnastika v kombinácii s akupresúrou v oblasti postihnutého väzivového aparátu chrbtice.

Počas sedení cvičebnej terapie sme venovali pozornosť prítomnosti lokálnych algických spúšťacích bodov (trigger points) u pacientov nielen vo svalových, ale aj vo väzivových štruktúrach. Na inaktiváciu spúšťacích bodov (TP) sa pri procedúrach používala ischemická punkčná analgézia, ktorej podstatou bol kompresný účinok končekov prstov na oblasti lokálnej svalovej hypertonicity - myofasciálne spúšťacie body bolesti. Tento účinok sa dávkuje v súlade s individuálnymi charakteristikami pacienta a stupňom expresie MFPS.

Je známe, že algické spúšťacie body môžu byť lokalizované v väzivových štruktúrach. Svoje kontraktilné vlastnosti môžu realizovať úplne izolovane bez účasti svalov a vytvárať lokálne zhutnené zóny. Rýchlosť tvorby lokálneho väzivového hypertonusu nezodpovedá rýchlosti tvorby lokálneho svalového hypertonusu, ale oba tieto procesy sú neurofyziologickou a klinickou realitou. Väzbová zložka tohto procesu je neporovnateľne dlhšia ako svalová. To potvrdzujú aj výsledky našej liečby. Napríklad po PIR lokálny svalový hypertonus mizne, ale často sa pri ultrazvukovom vyšetrení v väzivových štruktúrach vizualizujú hyperechoické ložiská rôznych priemerov, čo zodpovedá spúšťacím bodom TT, ktoré sú lokalizované vo vyšetrovaných väzoch postihnutého spinálneho PDS (patent č. 2167604 zo dňa 27.05.2001). V tomto prípade má bolesť pri väzivovom TT niekoľko aspektov:

• Podráždenie nociceptorov biologicky aktívnymi látkami v spúšťacej zóne, teda tými činidlami, ktoré ho spôsobili. Účinok týchto činidiel je však časovo obmedzený: tkanivové tlmivé systémy spôsobujú neutralizáciu týchto látok, čím znižujú ich aktivitu na minimum.
• Účasť mechanizmov interakcie rôznych aferentných systémov. Oblasť hypertonicity väzu sa stáva miestom pretrvávajúcej deformácie proprioceptívneho systému so zmenou kvalitatívnych charakteristík aferentnej interakcie v segmente miechy. V dôsledku tejto interakcie sa vytvára determinujúci algický systém, ktorého generátorom je väzivový spúšťač (LT). Experiment dokázal, že k porušeniu trofizmu väzov dochádza 2-2,5-krát častejšie a skôr ako vo svaloch s väčším rozsahom adaptačno-kompenzačných schopností. Toto je zásadný rozdiel medzi tvorbou LT a MTP.

Aby sme teda zvýšili účinnosť regeneračnej liečby pacientov s poškodením väzivového aparátu chrbtice, vyvinuli sme program na využitie rôznych metód fyzickej aktivity (fyzické cvičenia, PIR, PRMT a ischemická punkčná analgézia) na ovplyvnenie svalovo-väzivového aparátu postihnutej časti chrbtice:

• uvoľnenie spazmodických svalov v postihnutej oblasti (cvičenia a masážne techniky zamerané na uvoľnenie svalov, PIR techniky);
• relaxácia spazmodických svalov so súčasnou aktiváciou antagonistických svalov pomocou PRMT, PNR;
• inaktivácia myofasciálnych spúšťacích bodov bolesti pomocou ischemickej punkčnej analgézie;
• posilnenie väzivového aparátu postihnutej časti chrbtice pomocou špeciálnych fyzických cvičení, elektrickej stimulácie, akupresúrnych techník a fyzioterapeutických postupov;
• vytvorenie „svalového“ korzetu pomocou fyzických cvičení v izometrickom režime svalovej kontrakcie, tréning na cvičebných zariadeniach;
• stimulácia krvného a lymfatického obehu v oblasti postihnutej miechy s cieľom zlepšenia regeneračných a reparačných procesov (fyzické cvičenia, masážne techniky, PIR, ischemická punkčná analgézia, elektrická stimulácia, fyzioterapeutické postupy).

Psychologická korekcia je jednou z rehabilitačných metód, vrátane terapeutickej autohypnózy, sebapoznania, neurosomatického tréningu, sedatívneho a aktivačného psychotréningu, vykonávanej v podmienkach svalovej relaxácie a vedúcej k sebavzdelávaniu a mentálnej samoregulácii tela. Okrem toho sa psychokorektácia považuje za jednu z nevyhnutných a účinných foriem cvičebnej terapie, ktorá využíva všeobecné vývojové, špeciálne, dychové a iné fyzické cvičenia na reguláciu svalového tonusu, ktorý ako odrazený reflexný prejav vyššej nervovej aktivity aktívne ovplyvňuje procesy mobilizácie a znižovania úrovne excitácie v centrálnom nervovom systéme, a teda aj činnosť všetkých orgánov a systémov ľudského tela.

Fyzické aspekty psychokorekcie sú nasledovné:

• rozvoj schopnosti regulovať tonus priečne pruhovaného a hladkého svalstva trupu a končatín alebo diferencovaná svalová relaxácia alebo zvýšený tonus jednotlivých svalových skupín;
• osvojenie si zručnosti rytmického dýchania prostredníctvom mentálnej regulácie intervalov nádychovej a výdychovej fázy;
• zvládnutie zručností redukovaného, pomalého, plytkého dýchania, ako aj fyzického diferencovaného vnímania častí vlastného tela.

Načasovanie aplikácie prostriedkov fyzickej rehabilitácie v jednotlivých fázach rehabilitačnej liečby

Stupeň poškodenia	Stacionárny pódium	Ambulantná fáza
1. storočie	10-14 dní	7 dní
II. storočie	4-5 týždňov*	8-10 týždňov
III. storočie	5-6 týždňov	16-20 týždňov
IV. storočie	Plastická chirurgia väzivového aparátu

* Reparačné a regeneračné procesy v postihnutej mieche sú monitorované klinickými a ultrasonografickými vyšetreniami.

Úlohou psychokorekcie nie je len naučiť pacienta vytvoriť si dominantu, ale aj, čo je najdôležitejšie, podriadiť ju svojej vôli, ovládať dominantu, aby potlačil patologické impulzy z chorého orgánu alebo ohniska. Preto je určujúcim a základným prvkom tréning svalovej relaxácie, na základe ktorého sa realizujú všetky metódy autogénneho vplyvu.

Masáž je oveľa účinnejšia ako jednoduché zahriatie svalu. Na inaktiváciu určitých aktívnych TP musí lekár použiť veľmi špecifické masážne techniky. Masáž bez špecifikovania jej typu sa zrejme môže použiť iba v prípadoch, keď je TP slabo aktívna a spôsobuje minimálnu odrazenú bolesť. Zároveň treba mať na pamäti, že akákoľvek energická masáž hyperiritovateľných TP môže spôsobiť negatívnu reakciu so vznikom bolestivých javov. Odporúčame použiť „pozdĺžnu“ masáž. Masážny terapeut ponára ruky do svalovej hmoty a pomaly sa po nej posúva od distálneho konca smerom k TP, čím vytvára akýsi „dojací pohyb“. Opakované pohyby so zvýšeným tlakom prstov postupne znižujú hustotu TP, až kým nie je úplne eliminovaná a inaktivovaná.

[ 1 ]