Röntgenové snímky lézií srdca

Ischemická choroba srdca. Infarkt myokardu

Ischemická choroba srdca je spôsobená zhoršeným prietokom krvi koronárnymi cievami a postupným znižovaním kontraktility myokardu v ischemických zónach. Zhoršenú kontraktilitu myokardu možno zistiť pomocou rôznych ultrazvukových diagnostických metód. Najjednoduchšou a najdostupnejšou z nich je echokardiografia. Určuje nerovnomerné kontrakcie rôznych častí steny ľavej komory. V ischemickej zóne sa zvyčajne pozoruje pokles amplitúdy pohybu steny komory počas systoly. Zníži sa hrúbka medzikomorovej priehradky a systolické zhrubnutie myokardu. Ejekčná frakcia ľavej komory sa znižuje so zvýšenými kontrakciami ľavej komory (neskôr sa znižuje aj ejekčná frakcia pravej komory). Lokálne poruchy kontraktility sa pozorujú v období, keď nie sú žiadne výrazné príznaky zlyhania krvného obehu.

Cenné informácie o prietoku krvi v srdcovom svale možno získať pomocou rádionuklidových štúdií - perfúznej scintigrafie a jednofotónovej emisnej tomografie. Pomocou týchto metód je možné získať nielen kvalitatívne, ale aj, čo je obzvlášť dôležité, kvantitatívne charakteristiky hĺbky poškodenia srdcového svalu. Beta-dionuklidové metódy sú obzvlášť účinné pri vykonávaní záťažových testov, najmä bicyklového ergometrického testu. Scintigramy s T1-chloridom sa vykonávajú dvakrát: bezprostredne po fyzickej námahe a po odpočinku (počas 1-2 hodín). U pacientov s ischémiou myokardu počiatočný scintigram ukazuje zníženú fixáciu rádiofarmaka. Normalizácia scintigrafického obrazu po odpočinku naznačuje prechodnú poruchu krvného obehu - stresom indukovanú ischémiu. Ak pretrváva predtým registrovaná porucha akumulácie rádiofarmaka, pozoruje sa pretrvávajúca strata krvného obehu, zvyčajne v dôsledku tvorby jazvy na myokarde.

Počítačová tomografia môže byť tiež užitočná pri diagnostike ischemickej choroby srdca. Zóna ischemického svalstva pod intravenóznou kontrastnou látkou má nižšiu hustotu a vyznačuje sa oneskorením vrcholu kontrastnej látky. V tejto zóne je znížené systolické zhrubnutie myokardu a znížená je pohyblivosť vnútorného obrysu steny komory.

Konečný záver o stave koronárneho prietoku krvi sa robí na základe výsledkov koronárnej angiografie. Röntgenové snímky umožňujú identifikovať koronárne artérie naplnené kontrastnou látkou s ich vetvami 1. až 3. rádu, určiť lokalizáciu a povahu patologických zmien (zúženie a kľukatosť ciev, nerovnosti ich kontúr, oklúzia počas trombózy, prítomnosť okrajových defektov v miestach aterosklerotických plakov, stav kolaterál). Hlavným účelom koronárnej angiografie je však určiť potrebu a vyvinúť taktiku transluminálnej angioplastiky alebo komplexného chirurgického zákroku - aortokoronárneho bypassu.

Hlavným klinickým prejavom ischémie myokardu je konštantná alebo opakujúca sa bolesť v oblasti srdca. Podobná bolesť sa však môže vyskytnúť aj pri myokardiopatiách, aortálnej stenóze, suchej perikarditíde, ochoreniach pľúc a bránice, poruchách motoriky pažeráka a neurocirkulačných poruchách. Nižšie je vo forme diagnostického programu uvedená taktika rádiologického vyšetrenia v diferenciálnej diagnostike týchto patologických stavov.

Jednou z bežne používaných metód liečby ischemickej choroby srdca spôsobenej stenózou alebo obštrukciou koronárnej artérie alebo jej vetvy je perkutánna transluminálna angioplastika. Do zúženého segmentu cievy sa pod röntgenovou kontrolou zavedie tenký katéter s balónikom. Nafúknutie balónika znižuje alebo eliminuje stenózu a obnovuje prietok krvi koronárnymi cievami.

Akútny infarkt myokardu sa rozpozná na základe klinického obrazu, výsledkov elektrokardiografie, vyšetrenia srdcových enzýmov a koncentrácie myoglobínu v sére. V pochybných prípadoch, ako aj na objasnenie lokalizácie a rozsahu infarktu a stavu pľúcneho obehu sa však používajú radiačné metódy. RTG hrudníka sa môže vykonať na oddelení alebo jednotke intenzívnej starostlivosti. Bezprostredne po infarkte snímky ukazujú zväčšenie srdcového tieňa, venóznu kongesciu pľúc, najmä v horných lalokoch, v dôsledku zníženia pumpovacej funkcie srdca. So zhoršujúcim sa stavom pacienta sa kongescia mení na intersticiálny edém alebo zmiešaný intersticiálno-alveolárny pľúcny edém. So zlepšením stavu pacienta javy edému a pľúcnej kongescie miznú. V prvých 2 týždňoch po infarkte sa veľkosť srdca na opakovaných röntgenových snímkach zmenšuje približne o štvrtinu a u mladých ľudí sa to deje pomalšie ako u starších ľudí.

Ultrazvukové vyšetrenie sa môže vykonať aj pri lôžku pacienta. V prvých hodinách ochorenia je možné identifikovať oblasti celkového alebo lokálneho poškodenia kontraktility ľavej komory a zaznamenať jej rozšírenie. Obzvlášť charakteristický je výskyt oblasti hypokinézy v oblasti zhoršeného prekrvenia s hyperkinézou intaktných susedných oblastí. Opakované ultrazvukové vyšetrenia sú dôležité na odlíšenie čerstvého infarktu od jazvových zmien. Sonografia nám umožňuje rozpoznať také komplikácie infarktu, ako je ruptúra papilárnych svalov s poruchou funkcie mitrálnej chlopne a ruptúra medzikomorovej priehradky.

Priamu vizualizáciu myokardu je možné dosiahnuť scintigrafiou alebo jednofotónovou emisnou tomografiou. Ischemická zóna je schopná akumulovať Tc-pyrofosfát a tým vytvárať obmedzenú oblasť hyperfixácie (pozitívna scintigrafia). Pri podaní T1-chloridu pacientovi je scintigrafický obraz srdca opačný: na pozadí normálneho obrazu srdcového svalu sa zistí porucha akumulácie rádiofarmaka (negatívna scintigrafia).

Na rozpoznanie aneuryzmy po infarkte sú nevyhnutné radiačné metódy. Ultrazvukové vyšetrenie a počítačová tomografia (CT) odhaľujú stenčenie steny komory v oblasti aneuryzmy, paradoxnú pulzáciu tejto časti steny, deformáciu dutiny komory a zníženú ejekčnú frakciu. Dopplerografia odhaľuje vírové pohyby krvi v aneuryzme a zníženú rýchlosť prietoku krvi v oblasti vrcholu komory. Intrakardiálne tromby možno zistiť na sonogramoch aj na CT vyšetreniach. MRI sa môže použiť na určenie oblasti infarktu myokardu a získanie priameho obrazu srdcovej aneuryzmy.

Vady mitrálnej chlopne

Radiačná diagnostika mitrálnych srdcových chýb je založená najmä na ultrazvukových a röntgenových údajoch. Pri insuficiencii mitrálnej chlopne sa jej chlopne počas systoly úplne nezatvoria, čo vedie k vyvrhnutiu krvi z ľavej komory do ľavej predsiene. Tá je preplnená krvou a tlak v nej sa zvyšuje. To ovplyvňuje pľúcne žily, ktoré ústia do ľavej predsiene - vyvíja sa venózna nadváha pľúc. Zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu sa prenáša do pravej komory. Jej preťaženie vedie k hypertrofii myokardu. Ľavá komora sa tiež rozširuje, pretože s každou diastolou dostáva zvýšený objem krvi.

Rádiografický obraz insuficiencie mitrálnej chlopne pozostáva zo zmien v samotnom srdci a pľúcnom vzore. Srdce nadobúda mitrálny tvar. To znamená, že jeho pás je vyhladený a pravý kardiovaskulárny uhol sa nachádza nad obvyklou úrovňou. Druhý a tretí oblúk ľavého obrysu srdcového tieňa vyčnievajú do pľúcneho poľa v dôsledku rozšírenia pľúcneho kužeľa a kmeňa pľúcnej tepny. Štvrtý oblúk tohto obrysu je predĺžený a približuje sa k strednej klavikulárnej línii. Pri ťažkej insuficiencii chlopne sa ako prejav venóznej nadbytočnosti pľúc určuje rozšírenie pľúcnych žíl. Na snímkach v šikmých projekciách je načrtnuté zväčšenie pravej komory a ľavej predsiene. Tá tlačí pažerák dozadu pozdĺž oblúka s veľkým polomerom.

Hodnota ultrazvukového vyšetrenia je určená skutočnosťou, že morfologický obraz je doplnený údajmi o intrakardiálnej hemodynamike. Odhaľuje sa dilatácia ľavej predsiene a ľavej komory. Zväčšuje sa amplitúda otvorenia mitrálnej chlopne, nad jej chlopňami sa zaznamenávajú vírové pohyby krvi. Stena ľavej komory je zhrubnutá, jej kontrakcie sú zosilnené a v systole sa zisťuje spätný (regurgitačný) prietok krvi do ľavej predsiene.

Keď je mitrálny otvor zúžený, prietok krvi z ľavej predsiene do ľavej komory je sťažený. Predsieň sa rozširuje. Krv, ktorá v nej zostáva počas každej systoly, bráni vyprázdňovaniu pľúcnych žíl. Dochádza k venóznej pľúcnej kongescii. Pri miernom zvýšení tlaku v pľúcnom obehu dochádza iba k zvýšeniu kalibra pľúcnych žíl a k rozšíreniu kmeňa a hlavných vetiev pľúcnej tepny. Ak však tlak dosiahne 40 – 60 mm Hg, dochádza k spazmu pľúcnych arteriol a malých vetiev pľúcnej tepny. To vedie k preťaženiu pravej komory. Musí prekonať dve bariéry: prvú – na úrovni stenózy mitrálnej chlopne a druhú – na úrovni spazmodických arteriol.

V prípade stenózy mitrálneho otvoru röntgenové vyšetrenie tiež ukazuje mitrálnu konfiguráciu srdca, ktorá sa však líši od insuficiencie mitrálnej chlopne. Po prvé, pás srdca je nielen vyhladený, ale dokonca vydutý v dôsledku pľúcneho kužeľa, kmeňa pľúcnej tepny a uška ľavej predsiene. Po druhé, štvrtý oblúk ľavého obrysu srdca nie je predĺžený, pretože ľavá komora nie je zväčšená, ale naopak obsahuje menej krvi ako normálne. Korene pľúc sú rozšírené v dôsledku vetiev pľúcnej tepny. Dôsledkom lymfostázy a edému interlobulárnych sept sú úzke tenké pruhy v dolných vonkajších častiach pľúcnych polí - tzv. Kerleyho línie.

Najvýraznejší je ultrazvukový obraz stenózy mitrálneho otvoru. Ľavá predsieň je rozšírená. Chlopne mitrálnej chlopne sú zhrubnuté, ich obraz na sonogramoch môže byť vrstvený. Rýchlosť diastolického uzatvárania chlopní mitrálnej chlopne je znížená a zadný chlopeň sa začína pohybovať rovnakým smerom ako predný (normálne opačným). Pri dopplerografii sa kontrolný objem nachádza primárne nad mitrálnou chlopňou. Dopplerografická krivka je sploštená, v závažných prípadoch má prietok krvi turbulentný charakter.

Röntgenové vyšetrenie aj sonografia môžu odhaliť kalcifikácie v mitrálnej oblasti. Na sonogramoch spôsobujú silné ozveny; na röntgenových snímkach sa javia ako nepravidelne tvarované hrudkovité tiene, často zoskupené do kruhu nerovnomernej šírky. CT, najmä ak sa vykonáva na elektrónovom tomografe, má najväčšiu citlivosť pri detekcii kalcifikácie. Umožňuje zaznamenať aj mikrokalcifikáciu. Okrem toho CT a sonografia umožňujú určiť tvorbu trombu v ľavej predsieni.

Každá z mitrálnych chýb je izolovane zriedkavá. Zvyčajne sa pozoruje kombinovaná lézia s tvorbou insuficiencie mitrálnej chlopne a súčasne so stenózou ústia. Takéto kombinované chyby majú znaky každej z nich. Zvláštnym patologickým stavom mitrálnej chlopne je jej prolaps, t. j. pokles jedného alebo oboch jej cípov do dutiny ľavej predsiene v momente kontrakcie ľavej komory. Tento stav sa rozpozná ultrazvukovým vyšetrením v reálnom čase.

Aortálne defekty

V prípade insuficiencie aortálnej chlopne jej cípy nezabezpečujú tesnosť ľavej komory: v diastole sa časť krvi z aorty vracia do jej dutiny. Dochádza k diastolickému preťaženiu ľavej komory. V skorých štádiách vzniku defektu sa kompenzácia dosahuje zvýšením objemu krvi. Zvýšený výtok krvi vedie k expanzii aorty, najmä v jej vzostupnej časti. Vyvíja sa hypertrofia myokardu ľavej komory.

Röntgenové vyšetrenie odhaľuje aortálny tvar srdca. Pás srdca je v dôsledku predĺženia a konvexnosti oblúka ľavej komory nápadne prehĺbený a zvýraznený. Sonografia okamžite odhalí hlboké a rýchle kontrakcie ľavej komory a rovnako rozsiahlu pulzáciu ascendentnej aorty. Dutina ľavej komory je rozšírená, priemer supravalvulárnej časti aorty je zväčšený. Dôležité sú aj ďalšie údaje: hypertrofia myokardu ľavej komory a oscilácie predného cípu mitrálnej chlopne s malou amplitúdou z vratnej vlny krvi.

Pri ďalšej aortálnej chybe - aortálnej stenóze - sa ľavá komora počas systolickej fázy úplne nevyprázdňuje. Zvyšná krv spolu s krvou prúdiacou z ľavej predsiene vytvára dodatočný objem, v dôsledku čoho sa dutina ľavej komory rozširuje, takže na röntgenových snímkach srdce nadobudne aortálny tvar. Oblúk ľavej komory je zaoblený a posunutý doľava. Súbežne sa rozširuje vzostupná časť aorty, pretože do nej cez zúžený otvor prúdi silný prúd krvi. Vo všeobecnosti je obraz podobný aortálnej insuficiencii, ale existuje charakteristický znak: ak sa vykonáva fluoroskopia, namiesto rýchlych a hlbokých kontrakcií srdca sa pozorujú pomalé a napäté pohyby steny ľavej komory. Prirodzene, tento znak - rozdiel v povahe pohybu žalúdočnej steny pri dvoch typoch aortálnej chyby - by sa mal zistiť ultrazvukovým vyšetrením a fluoroskopia je prípustná iba bez echokardiografických údajov.

Sonogramy jasne ukazujú zväčšenie veľkosti ľavej komory a zhrubnutie myokardu, jasne viditeľné sú zhutnené cípy aortálnej chlopne a ich znížená divergencia počas systoly. Zároveň sa pozoruje výrazný turbulentný charakter prietoku krvi na úrovni aortálnej chlopne a v supravalvulárnom priestore. Pri aortálnych defektoch, najmä pri stenóze, sú možné vápenaté usadeniny v oblasti fibrózneho prstenca a cípov chlopne. Zistia sa tak pri röntgenovom vyšetrení - na röntgenových snímkach, tomogramoch, počítačových tomogramoch, ako aj na sonogramoch.

Kombinácia stenózy a insuficiencie aortálnej chlopne, a to ako pri röntgenovom, tak aj ultrazvukovom vyšetrení, sa prejavuje kombináciou znakov každej z chýb. Treba poznamenať, že k aortálnej konfigurácii srdca na röntgenových snímkach vedú nielen aortálne defekty, ale aj ochorenia, ako je hypertenzia a ateroskleróza aorty.

Medzi intervenčné zákroky pri srdcových chybách, najmä pri mitrálnej stenóze, patrí valvuloplastika. Na tento účel sa používa balónikový katéter: pri nafúknutí balóna sa pretrhnú adhézie medzi chlopňami.

Vrodené chyby

Manuály internej medicíny a chirurgie opisujú početné anomálie vo vývoji srdca a veľkých ciev (vrodené chyby). Radiačné metódy zohrávajú dôležitú a niekedy rozhodujúcu úlohu pri ich rozpoznávaní. Aj bežné röntgenové vyšetrenie určuje polohu, veľkosť a tvar srdca, aorty, pľúcnej tepny, hornej dutej žily a charakter ich pulzácie. Napríklad pri abnormálnom venóznom odtoku pľúc sa na pozadí dolných častí pravej pľúcy objavuje veľká žila, ktorá nesmeruje do ľavej predsiene, ale vo forme zakriveného kmeňa smeruje k bránici (príznak „scimitar“) a potom do dolnej dutej žily. Jasne sa zaznamenávajú také anomálie, ako je inverzné usporiadanie vnútorných orgánov, dextrokardia, nedostatočný vývoj ľavej vetvy pľúcnej tepny atď. Obzvlášť dôležité je posúdenie krvnej náplne pľúc. Pri defektoch, ako je otvorený ductus arteriosus (Botallov vývod), aortopulmonálne okno, defekt predsieňového alebo ventrikulárneho septa, Eisenmengerov komplex, sa pozoruje prietok krvi do pľúcneho obehu (zľava doprava), pretože krvný tlak v ľavej komore a aorte je vyšší ako v systéme pľúcnej tepny. V dôsledku toho je pri analýze röntgenového snímku okamžite viditeľný arteriálny plytký prietok pľúc a naopak, pri defektoch, pri ktorých je prietok krvi do pľúcneho obehu narušený (tetráda a triáda Fallotovho syndrómu, stenóza pľúcnej tepny, Ebsteinova anomália), sa pozoruje pokles pľúcnej vaskularizácie. Dopplerografia s farebným mapovaním a magnetická rezonančná angiografia umožňujú priamo zaznamenávať pohyb krvi a objemovú rýchlosť prietoku krvi v srdcových komorách a veľkých cievach.

Na záver dodáme, že radiačné vyšetrenia sú veľmi dôležité ako pre sledovanie priebehu pooperačného obdobia, tak aj pre hodnotenie dlhodobých výsledkov liečby.

Perikarditída

Suchá perikarditída spočiatku nespôsobuje žiadne príznaky pri vyšetrení rádiologickými diagnostickými metódami. Avšak s tým, ako perikardiálne vrstvy zhrubnú a stvrdnú, sa jej obraz objaví na sonogramoch a CT vyšetreniach. Významné perikardiálne adhézie vedú k deformácii srdcového tieňa na röntgenových snímkach. Obzvlášť jasne sú viditeľné usadeniny vápnika v perikardiálnych adhéziách. Niekedy sa srdce na röntgenových snímkach javí ako uzavreté vo vápenatej škrupine („pancierové srdce“).

Hromadenie tekutiny v perikarde sa spoľahlivo rozpozná pomocou ultrazvukových diagnostických metód. Hlavným znakom je prítomnosť zóny bez ozveny medzi zadnou stenou ľavej komory a perikardom a pri väčšom objeme tekutiny - v oblasti prednej steny pravej komory a za ľavou predsieňou. Amplitúda perikardiálnych pohybov je prirodzene výrazne znížená.

Srdcový výpotok sa diagnostikuje s rovnakou istotou pomocou CT a MRI. Údaje z CT možno do istej miery použiť aj na posúdenie povahy výpotku, pretože prímes krvi zvyšuje absorpciu röntgenového žiarenia.

Hromadenie tekutiny v osrdcovníku vedie k zväčšeniu srdcového tieňa na röntgenovom snímku. Tieň orgánu nadobúda trojuholníkový tvar a stráca sa obraz srdcových oblúkov. Ak je potrebná drenáž osrdcovníka, vykonáva sa pod ultrazvukovou kontrolou.