Skleróza multiplex - príznaky

Hlavné príznaky sklerózy multiplex v závislosti od miesta lézie

Vizuálne dráhy

Zápal a demyelinizácia zrakových nervov a chiazmy sú pri skleróze multiplex bežné. U približne 20 % pacientov sú príznaky optickej neuritídy prvým prejavom ochorenia a v 70 % prípadov sa vyskytujú v určitom štádiu ochorenia. U významného počtu pacientov s optickou neuritídou sa následne vyvinie skleróza multiplex. V prospektívnej štúdii sa zistilo, že u 74 % žien a 34 % mužov sa klinické príznaky sklerózy multiplex vyvinuli do 15 rokov od prvej epizódy optickej neuritídy. V iných štúdiách bol podiel pacientov, u ktorých sa následne vyvinula skleróza multiplex, 20 – 30 %, ale v kratšom časovom období. V týchto štúdiách bolo riziko vzniku sklerózy multiplex po optickej neuritíde tiež vyššie u žien ako u mužov.

Optická neuritída sa často prejavuje akútnym poškodením zraku, ktoré sa vyvíja v priebehu niekoľkých dní (až 1 týždňa). Mierne nepohodlie alebo bolesť pri pohybe postihnutého oka alebo v periorbitálnej oblasti sú bežné, predchádzajú alebo sprevádzajú poškodenie zraku. Najčastejšie je postihnutý iba jeden nerv, ale súčasne alebo postupne môžu byť postihnuté dva nervy. Strata zraku je zvyčajne charakterizovaná zníženou zrakovou ostrosťou, zhoršeným vnímaním farieb, niekedy v kombinácii s obmedzeným zorným poľom alebo rozšírením centrálneho skotomu. Pri akútnej optickej neuritíde môže priama oftalmoskopia odhaliť bledosť alebo edém nervového disku v postihnutom oku v závislosti od blízkosti postihnutého segmentu k nervovému disku. Ďalšie zmeny možno zistiť rozšíreným nepriamym oftalmoskopickým vyšetrením. Patria sem: bledosť okolo periférnych retinálnych venúl (perivenózne manžety), lokalizovaný únik tekutiny na fluorescenčných angiogramoch a prítomnosť buniek v sklovci. Tieto zmeny sa vyskytujú napriek absencii myelinizovaných vlákien v sietnici, čo naznačuje, že zmeny vaskulárnej permeability sa môžu vyskytnúť primárne pri skleróze multiplex a nie sú komplikáciou demyelinizácie.

Štúdium vizuálnych evokovaných potenciálov je vysoko citlivá metóda diagnostiky optickej neuritídy v akútnom štádiu, ktorá umožňuje aj overenie predchádzajúcich epizód, ktoré viedli k úplnému obnoveniu zraku a nezanechali po sebe atrofiu nervov. Hodnota vizuálnych evokovaných potenciálov v diagnostike sklerózy multiplex spočíva v detekcii subklinického poškodenia vizuálnych dráh, čo umožňuje stanoviť multifokálny charakter poškodenia centrálneho nervového systému, čo je obzvlášť dôležité v diferenciálnej diagnostike s ochoreniami miechy, ako aj v prípadoch možnej alebo pravdepodobnej sklerózy multiplex.

Užitočným príznakom sklerózy multiplex spojenej so subklinickým poškodením zrakového nervu je Uthoffov fenomén. Hoci sa prejavuje mnohými spôsobmi, najčastejšie sa spája s demyelinizačným poškodením zrakových dráh. Uthoffov fenomén sa vyznačuje zhoršením zraku v jednom alebo oboch očiach v dôsledku zvýšenej teploty, ako je horúčka, fyzická námaha, horúce počasie atď. Môže sa prejaviť aj v iných situáciách, ako je vystavenie jasnému svetlu, emocionálny stres alebo únava. Ak sa vyvolávajúci faktor eliminuje, zrak sa vráti do normálu.

Fenomén Marcusa Gunna, čo je rozšírenie oboch zreníc pri presune zdroja svetla zo zdravého oka do postihnutého oka, môže byť tiež príznakom akútnej, chronickej alebo subklinickej optickej neuritídy. Prítomnosť tohto fenoménu naznačuje jednostranné poškodenie aferentnej časti pupilárneho oblúka, a to priame aj konsenzuálne. Najlepšie sa zistí v zatemnenej miestnosti pri presune zdroja svetla z jedného oka do druhého. Keď sa zdroj svetla aplikuje na nepostihnuté oko, zrenica sa zúži, a to ako na strane stimulácie (v dôsledku priamej reakcie), tak aj na kontralaterálnej strane (v dôsledku konsenzuálnej reakcie). Keď sa zdroj svetla privedie k postihnutému oku, zúženie zreníc sa zmení na rozšírenie v dôsledku poškodenia aferentnej časti oblúka priamych aj konsenzuálnych reakcií. Podobne ako zmeny vo vizuálnych evokovaných potenciáloch, aj fenomén Marcusa Gunna môže pretrvávať po epizóde optickej neuritídy aj pri úplnom zotavení zraku alebo sa môže zistiť pri subklinickom poškodení zrakového nervu.

Optická neuritída môže byť nielen idiopatická alebo spojená s demyelinizačným ochorením, ale môže byť spôsobená aj infekciami (syfilis, lymská borelióza, tuberkulóza, sinusitída, rôzne vírusové infekcie, z ktorých niektoré sú spojené s AIDS) alebo inými systémovými zápalovými ochoreniami (sarkoidóza, Behcetova choroba, systémový lupus erythematosus). Závažná bilaterálna strata zraku v dôsledku súčasného alebo následného poškodenia zrakového nervu sa vyskytuje pri Leberovej dedičnej optickej neuropatii, mitochondriálnom ochorení, ktoré postihuje prevažne mužov. Je zaujímavé, že mitochondriálna mutácia DNA charakteristická pre Leberovu chorobu bola zistená u malej skupiny pacientov s typickými klinickými prejavmi sklerózy multiplex a ťažkou stratou zraku, ale nepredisponuje k rozvoju sklerózy multiplex.

Po prvej epizóde optickej neuritídy je prognóza na zotavenie vo všeobecnosti dobrá. Zotavenie zvyčajne nastáva v priebehu 4 – 6 týždňov. V relatívne miernych prípadoch sa u 70 % pacientov pozoruje úplné zotavenie zraku do 6 mesiacov. Zdá sa, že tento výsledok nie je ovplyvnený liečbou kortikotropínom alebo glukokortikoidmi. Pravdepodobnosť zotavenia zraku v stredne ťažkých až ťažkých prípadoch je však významne ovplyvnená liečbou kortikosteroidmi. Účinnosť tejto liečby môže závisieť od jej včasnosti – skorá terapia je účinnejšia ako oneskorená terapia.

Miecha

Postihnutie miechy je pri skleróze multiplex bežné a môže byť akútne alebo pomaly progresívne. Príznaky ako znížená citlivosť, parestézia a paralýza, najmä ak sú bilaterálne, možno pripísať postihnutiu miechy. S postihnutím miechy môže byť spojená aj nestabilita pri chôdzi, dysfunkcia močových a črevných funkcií, sexuálna dysfunkcia a bolesť. Pri postihnutí miechy boli hlásené dystónia a myoklonus, ale častejšie sú pri léziách mozgového kmeňa.

Dysfunkcia miechy sa môže vyvinúť akútne (ako pri transverzálnej myelitíde), subakútne alebo postupne. Krčná chrbtica je postihnutá v 2/3 prípadov, zatiaľ čo hrudná chrbtica je postihnutá menej často. Senzorická strata v dôsledku neúplnej transverzálnej myelitídy sa vyskytuje takmer u polovice pacientov ako prvý príznak ochorenia. Senzorická strata zvyčajne začína v distálnych končatinách a potom sa šíri proximálne. Vrcholí v priebehu niekoľkých dní alebo 1 – 2 týždňov a ustupuje približne v rovnakom období v opačnom poradí, v akom sa objavila. Pocity brnenia a necitlivosti sa šíria z distálnych dolných končatín nahor po trupe alebo postihujú ruku a nohu na tej istej strane tela. Senzorická strata je zriedkavo úplná a zvyčajne sa prejavuje miernymi objektívnymi zmenami počas vyšetrenia. Parestézia sa pozoruje takmer vo všetkých prípadoch. Niektorí pacienti sa sťažujú na mimovoľné nutkanie na močenie alebo ťažkosti so začatím močenia; hlboké reflexy môžu byť svižné, normálne alebo menej často znížené. Babinského príznak môže, ale nemusí byť prítomný. Strata povrchových brušných reflexov (nesúvisiaca so slabosťou brušnej steny, napríklad v dôsledku brušnej operácie) tiež naznačuje poškodenie miechy.

Pacienti sa môžu sťažovať na ostrú bolesť alebo parestéziu vyžarujúcu z krku dole po chrbte do rúk alebo nôh pri pohybe hlavy. Toto je známe ako Lhermittov príznak, ktorý naznačuje poškodenie krčnej miechy. Príznak je spôsobený podráždením miechy v dôsledku jej mierneho natiahnutia pri nakláňaní hlavy. Hoci Lhermittov príznak môže naznačovať sklerózu multiplex, nie je pre ňu patognomický a môže sa vyskytnúť pri iných ochoreniach vrátane poranenia miechy, nedostatku vitamínu B12, radiačnej myelopatie, infekcie herpes zoster alebo kompresie miechy.

Medzi ďalšie prejavy sklerózy multiplex patrí akútna alebo postupne sa rozvíjajúca spastická monoparéza, paraparéza alebo hemiparéza, ktoré sú podobne ako senzorické poruchy spočiatku zriedkavo úplné. Spravidla ide o kombináciu motorických porúch so senzorickými poruchami, najmä s poruchami vibrácií a kĺbovo-svalového vnímania. Pyramídové znaky sú často bilaterálne, aj keď je paréza obmedzená iba na jednu končatinu.

MRI je metódou voľby na štúdium lézií miechy. Umožňuje diagnostikovať intramedulárne procesy, cievne malformácie, vývojové anomálie a extramedulárnu kompresiu miechy. Demyelinizačné ložiská sú zvyčajne dobre viditeľné na sagitálnych snímkach získaných v T2 režime alebo režime protónovej hustoty ako ohraničené hyperintenzívne zóny orientované rovnobežne s dlhou osou miechy. Takáto zóna môže zahŕňať jeden alebo viac susedných segmentov miechy, ale niekedy sa pozoruje niekoľko ložísk v rôznych segmentoch. Axiálne snímky môžu odhaliť ložiská v centrálnej zóne miechy, zahŕňajúce sivú aj bielu hmotu alebo zadné, predné alebo laterálne funikuly. Na priečnych rezoch miechy majú ložiská často heterogénnu alebo mozaikovú štruktúru. V akútnej fáze môžu byť ložiská kontrastované s gadolíniom a spôsobiť mierny edém miechy, čo môže byť dôvodom chybnej diagnózy nádoru v prípadoch jednotlivých ložísk. Atrofia miechy, pravdepodobne v dôsledku axonálnej degenerácie v demyelinizačných ložiskách, koreluje s celkovou závažnosťou neurologického defektu. Rovnako ako pri optickej neuritíde alebo syndrómoch mozgového kmeňa, riziko progresie do rozvoja plnohodnotného klinického obrazu sklerózy multiplex po izolovanom poškodení miechy prudko rastie v prítomnosti lézií v bielej hmote mozgu.

V prípadoch, keď je transverzálna myelitída neúplná, a preto nespôsobuje paraplégiu, je pravdepodobnosť vzniku sklerózy multiplex vyššia ako pri úplnom transverzálnom poranení miechy. Prítomnosť oligoklonálnych protilátok v mozgovomiechovom moku odlišuje nástup sklerózy multiplex od postinfekčnej myelitídy. Vírusová myelitída je sprevádzaná vyššou cytózou a hladinou bielkovín v mozgovomiechovom moku ako demyelinizačné ochorenie. V prípadoch, keď skleróza multiplex selektívne postihuje miechu, je ochorenie oveľa častejšie progresívne ako remitujúce. Diagnóza sklerózy multiplex môže byť náročná v prípadoch, keď MRI mozgu neodhalí zmeny alebo odhalí nešpecifické zmeny v bielej hmote, ktoré svojou povahou pripomínajú tie, ktoré sa často pozorujú u starších jedincov.

Mozgový kmeň a mozoček

V porovnaní s ložiskami inej lokalizácie, ložiská demyelinizácie v štruktúrach zadnej lebečnej jamy (mozgový kmeň alebo mozoček) často spôsobujú závažný neurologický defekt, ktorý často nezodpovedá ich vlastnej veľkosti alebo počtu. Poškodenie tejto lokalizácie spôsobuje klasickú Charcotovu triádu: nystagmus, intenčný tremor, skenovaná reč. Podľa patomorfologickej štúdie Ikutu a Zimmermana (1976) sa zmeny v štruktúrach zadnej lebečnej jamy nezistia pomerne často: v 16 % prípadov chýbali v strednom mozgu, v 13 % prípadov v mozočku, v 12 % prípadov v predĺženej mieche, v 7 % prípadov v mostíku. Pre porovnanie, zmeny chýbali v zrakových nervoch, mozgových hemisférach a mieche v 1, 3 a 1 % prípadov. Hoci sa poškodenie mozgového kmeňa prejavuje rovnakými príznakmi ako poškodenie iných častí mozgu (napríklad hemiparéza, paraparéza alebo poruchy zmyslového vnímania), sú možné aj charakteristickejšie príznaky sklerózy multiplex, spojené s poruchou špecifických funkcií mozgového kmeňa – vrátane porúch konjugovaných pohybov očí, artikulácie, prehĺtania a dýchania. Lézie v subkortikálnych častiach mozočka a mozgových dráhach môžu spôsobiť ataxiu končatín a trupu, nystagmus, závraty a skenovanie reči. Niektorí pacienti so zachovanou svalovou silou sú hlboko postihnutí v dôsledku ťažkej ataxie trupu a končatín.

Poruchy okulomotoriky

Hoci neexistujú žiadne patognomonické okulomotorické poruchy charakteristické pre sklerózu multiplex, niektoré z nich sa pri tomto ochorení často pozorujú. Najcharakteristickejším znakom je porucha koordinácie očných pohybov pri laterálnej abdukcii v dôsledku internukleárnej oftalmoplégie. Tento syndróm môže byť jednostranný alebo obojstranný, úplný alebo neúplný. Vzniká v dôsledku poškodenia mediálneho longitudinálneho fascikulusu (MLF), dráhy spájajúcej jadro tretieho hlavového nervu (riadiaceho addukciu ipsilaterálneho oka) s jadrom šiesteho hlavového nervu na opačnej strane (riadiaceho abdukciu ipsilaterálneho oka). Pri pohľade na stranu kontralaterálnu k lézii pacient nedokáže addukovať oko na strane lézie alebo ho pomaly privádza do strednej polohy, zatiaľ čo kontralaterálne oko je úplne abdukované, ale zároveň sa v ňom v dôsledku hypermetrie môže vyskytnúť hrubý horizontálny monokulárny nystagmus. Izolované okulomotorické poruchy sú zriedkavé a najčastejšie sú spojené s poškodením tretieho alebo šiesteho hlavového nervu.

Veľké hemisféry

Mnohé lézie vizualizované v subkortikálnej bielej hmote sú lokalizované v „tichých“ oblastiach mozgu, a preto sú asymptomatické. Lézie v mozgových hemisférach však občas spôsobujú, ako napríklad pri mŕtvici, hemiparézu, hemihypestéziu, kortikálnu slepotu alebo afáziu. Kognitívne poškodenie pri skleróze multiplex je spojené nielen s celkovým objemom poškodenia, ale aj s lokálnym poškodením corpus callosum. Kognitívne poškodenie pri skleróze multiplex je zvyčajne charakterizované oslabením krátkodobej pamäte, zhoršením abstraktného a koncepčného myslenia, zníženou rečovou aktivitou a vizuálno-priestorovými poruchami. Extrapyramídové syndrómy sú zriedkavé, ale môžu byť spôsobené léziami lokalizovanými v subkortikálnej sivej hmote, napríklad v bazálnych gangliách (nucleus caudatus alebo subtalamicus).

Ďalšie príznaky sklerózy multiplex

Trigeminálna neuralgia sa môže vyskytnúť na začiatku ochorenia alebo počas jeho priebehu. Vo veľkých klinických sériách sa pozoruje u 2 % pacientov. V niektorých prípadoch sa pozoruje mierna paréza tvárových svalov, pripomínajúca neuropatiu tvárového nervu. Zriedkavým príznakom, ktorý je možný pri skleróze multiplex a niektorých iných ochoreniach, je myokýmia tváre. Je charakterizovaná vlnovitými fascikulačnými zášklbmi tvárových svalov. Postihnutie dýchacích centier trupu, vedúce k respiračnému zlyhaniu, sa zvyčajne vyskytuje v neskorom štádiu ochorenia, ale je možné aj v akútnej fáze exacerbácie.

Priebeh a prirodzený vývoj sklerózy multiplex

Bolo identifikovaných niekoľko rôznych variantov priebehu ochorenia, podľa ktorých sa ochorenie klasifikuje do samostatných foriem. Rôzne formy tvoria akési klinické spektrum, ktoré je na jednej strane reprezentované opakovanými exacerbáciami s úplnými alebo takmer úplnými remisiami a na druhej strane stabilnou neremitujúcou progresiou neurologických porúch. Tieto dve formy sa označujú ako remitujúca (relapsujúco-remitujúca) a primárne progresívna. Tú treba rozlišovať od sekundárne progresívnej formy, ktorá sa vyvíja u pacientov s remitujúcim priebehom, ako aj od progresívne-relapsujúcej formy, ktorá sa od samého začiatku vyznačuje stabilnou progresiou s zriedkavými exacerbáciami. Pojem „benígna skleróza multiplex“ je z novej klasifikácie vylúčený.

Charakter priebehu sklerózy multiplex je ovplyvnený vekom nástupu ochorenia a charakterom jeho počiatočných prejavov. Remitujúci priebeh sklerózy multiplex sa častejšie pozoruje u žien, s nástupom ochorenia v skoršom veku so zhoršenou citlivosťou alebo optickou neuritídou. Progresívny priebeh sklerózy multiplex sa častejšie pozoruje u mužov, s neskorým nástupom ochorenia (v 5. – 6. desaťročí života) s postupne sa rozvíjajúcou paralýzou.

Klinické a patologické varianty sklerózy multiplex

Existuje niekoľko variantov sklerózy multiplex, ktoré sa líšia klinickými a patomorfologickými zmenami. Schilderova difúzna myelinoklastická skleróza je charakterizovaná prítomnosťou rozsiahlych bilaterálnych symetrických zón demyelinizácie v semioválnom centre (oblasť bielej hmoty umiestnená nad laterálnymi komorami), sprevádzaných menšími izolovanými ložiskami alebo bez nich. Takéto prípady sa častejšie pozorujú u detí. Klinicky sa ochorenie prejavuje demenciou a inými duševnými poruchami, prítomnosťou exacerbácií a remisií, zvýšeným intrakraniálnym tlakom, imitujúcim klinický obraz mozgového nádoru (pseudotumorálny priebeh). Histologicky sa zisťujú jasne ohraničené zóny demyelinizácie s fibrilárnou gliózou, obrovskými viacjadrovými alebo edematóznymi astrocytmi, perivaskulárnou infiltráciou a poškodením axónov.

Marburgova choroba je akútna fulminantná forma sklerózy multiplex charakterizovaná rozsiahlou hemisférickou léziou, postihnutím mozgového kmeňa, pleocytózou a oligoklonálnymi protilátkami v mozgovomiechovom moku. Edém je zjavný už na začiatku a pozoruje sa aj rozsiahla deštrukcia myelínu a prudký pokles počtu axónov.

Koncentrická skleróza Balo je ďalším variantom fulminantného monofázického priebehu sklerózy multiplex, pri ktorom sa tvorí lézia pozostávajúca z koncentricky umiestnených vrstiev demyelinizovaného a myelinizovaného tkaniva.

Dva ďalšie varianty demyelinizačného ochorenia, akútna diseminovaná encefalomyelitída (ADEM) a neuromyelitída optica (Devicova choroba), sú častejšie a sú podrobnejšie rozobraté nižšie.

Experimentálna alergická encefalomyelitída

Hoci iné cicavce nemajú ochorenie podobné ľudskej skleróze multiplex, možno u nich umelo vyvolať demyelinizačné ochorenie, experimentálnu alergickú encefalitídu (EAE). Vytvorenie experimentálneho modelu je dôležité nielen pre pochopenie patogenézy imunitného procesu pri skleróze multiplex, ale aj pre hľadanie a hodnotenie účinnosti potenciálnych liekov. Patomorfologické zmeny pri EAE sú podobné zmenám pri MS a sú charakterizované perivenóznou zápalovou infiltráciou a variabilnou demyelinizáciou. EAE sa indukuje imunizáciou prípravkami obsahujúcimi myelínové antigény, vrátane neošetreného homogenátu mozgu a miechy, myelínových proteínov alebo ich fragmentov s pridaním adjuvans alebo bez pridania adjuvans a pertusového toxínu. Ochorenie sa môže tiež pasívne prenášať medzi syngénnymi myšacími líniami pomocou T lymfocytov senzibilizovaných na myelínové antigény. V tomto prípade je na rozvoj výraznejšej demyelinizácie potrebné ďalšie podávanie protilátok proti myelínu. EAE je typicky monofázické ochorenie s úplným alebo takmer úplným zotavením. Recidivujúca EAE sa však môže vyvolať u morčiat a mormosetov. EAE bol tiež študovaný u myší s transgénnym T-bunkovým receptorom pre špecifickú aminokyselinovú sekvenciu myelínového bázického proteínu. Hoci EAE nie je absolútnym analógom sklerózy multiplex a je nedokonalý ako model, údaje získané v jeho štúdii nám umožnili lepšie pochopiť biológiu T-bunkových receptorov a MHC, autoantigénov a autoprotilátok pravdepodobne zapojených do sklerózy multiplex, reguláciu imunitnej odpovede a genetiku demyelinizácie CNS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]