Skleróza multiplex - liečba a prognóza

Skleróza multiplex sa lieči liekmi s protizápalovými a imunosupresívnymi účinkami. Cieľom imunoterapie pri skleróze multiplex je zlepšiť výsledok exacerbácií, znížiť riziko opakovaných exacerbácií a zabrániť alebo spomaliť progresiu ochorenia. Glukokortikoidy a lieky s obsahom adrenokortikotropného hormónu majú najdlhšiu históriu používania a sú najpoužívanejšie pri liečbe sklerózy multiplex. V súčasnosti sa uprednostňuje intravenózne podávanie vysokých dávok metylprednizolónu, ktoré urýchľuje zotavenie počas exacerbácie a v krátkodobom horizonte zlepšuje funkčný stav. Ani táto metóda, ani dlhodobé perorálne užívanie glukokortikoidov však dlhodobo nezlepšujú funkčný stav, hoci u veľmi malej časti pacientov sa vyvinie závislosť od steroidov a pokus o vysadenie glukokortikoidov vedie k exacerbácii sklerózy multiplex.

• Liečba exacerbácií sklerózy multiplex
• Interferóny a skleróza multiplex
• Symptomatická liečba sklerózy multiplex

Kurtzkeho rozšírená stupnica invalidity (EDSS)

• 0 - normálny neurologický stav
• 1-2,5 - minimálna porucha v jednom alebo viacerých funkčných systémoch (napr. pyramídový, mozgový kmeň, senzorický, mozgový/mentálny, mozočkový, črevný a močový, zrakový, iné)
• 3-4,5 - mierne alebo závažné poškodenie jedného alebo viacerých funkčných systémov, ale schopnosť samostatného pohybu aspoň do 300 m
• 5-5,5 - výrazná porucha jedného alebo viacerých funkčných systémov; schopný pohybu bez dodatočnej podpory do vzdialenosti najmenej 100 m.
• 6 - je potrebná jednostranná opora (napr. barla alebo palica na chôdzu aspoň 100 m)
• 6,5 - vyžaduje obojstrannú oporu (napr. chodítko, dve barle alebo dve palice na prejdenie aspoň 20 m)
• 7-7,5 - odkázaný na invalidný vozík
• 8-8,5 - pripútaný na lôžko
• 10 - úmrtie v dôsledku sklerózy multiplex

V posledných rokoch sa objavili nové imunomodulačné látky na liečbu sklerózy multiplex. Medzi neselektívne látky patrí antivírusový cytokín INFb. V súčasnosti sú na použitie pri skleróze multiplex schválené dva lieky s obsahom INFb – INFb1b a INFb1a. Špecifickejší prístup k liečbe sklerózy multiplex je založený na použití glatirameracetátu.

Stanovenie účinnosti liekov pri skleróze multiplex je založené predovšetkým na údajoch z neurologického vyšetrenia, ktoré sú podporené kvantitatívnym neurozobrazovacím hodnotením počtu lézií a ich aktivity. Na hodnotenie funkčného poškodenia sa najčastejšie používa Kurtzkeho škála funkčného stavu (FSS) a Kurtzkeho rozšírená škála stavu postihnutia (EDSS), vytvorené pred viac ako 30 rokmi. Obe škály hodnotia stav neurologických funkcií najčastejšie postihnutých sklerózou multiplex.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problémy s liečbou sklerózy multiplex

Včasná terapia

V súčasnosti sa tieto lieky zvyčajne predpisujú pacientom s klinicky významnou sklerózou multiplex, ktorá má známky aktívneho procesu. Zároveň sa nepoužívajú pri pravdepodobnej skleróze multiplex, keď pacient mal iba jednu exacerbáciu. Neexistuje však konsenzus o tom, kedy začať s dlhodobou liečbou. Bola ukončená štúdia, ktorá ukazuje, že včasné použitie INFb1a po prvom ataku demyelinizačného ochorenia umožňuje oddialiť rozvoj druhého ataku, a teda klinicky významnej sklerózy multiplex. V súčasnosti sú náklady na liečbu vysoké (približne 10 000 USD ročne), ale potenciálne sú vyvážené nákladmi na liečbu exacerbácií alebo komplikácií ochorenia, ako aj udržaním ekonomickej produktivity pacienta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinovaná terapia

Ďalšou otázkou, ktorá sa čoraz viac skúma, je možnosť kombinácie liekov s rôznymi mechanizmami účinku. Napríklad in vitro kombinácie glatirameracetátu a INFbeta1b mali aditívny účinok, ktorý znížil proliferáciu buniek reaktívnych na OMP aktivovaných INFγ získaných od zdravých dobrovoľníkov. Doteraz neexistujú žiadne údaje o použití kombinácie glatirameracetátu a INFβ v klinických podmienkach. V niektorých centrách sa u pacientov s progresívnou sklerózou multiplex vyskúšala liečebná metóda, ktorá zahŕňa bolusové podávanie cyklofosfamidu a metylprednizolónu ako indukčnej terapie, po ktorej nasleduje udržiavacia terapia INFβ na stabilizáciu stavu pacientov. V súčasnosti by sa akékoľvek správy o priaznivom účinku kombinovanej terapie mali považovať za predbežné, pretože účinnosť a bezpečnosť takýchto metód neboli skúmané v adekvátnych kontrolovaných klinických štúdiách.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nové stratégie na liečbu sklerózy multiplex

Existuje množstvo ďalších potenciálnych imunoterapií, ktoré môžu mať priaznivý účinok pri skleróze multiplex (SM). Toto rozpätie sa pravdepodobne v budúcnosti rozšíri s rastúcim chápaním imunopatogenézy ochorenia. Niekoľko látok vstúpilo do predbežných klinických štúdií (napr. transformovaný rastový faktor β, T-bunková vakcína, protilátky proti integrínu α4, inhibítory fosfodiesterázy, protilátky proti CD4, antagonistické peptidy T-buniek). Výsledky týchto štúdií sú niekedy v rozpore s očakávaniami, čo odráža naše neúplné chápanie patogenézy SM. Napríklad liečba protilátkami proti TNF u dvoch pacientov s rýchlo progresívnou SM nemala žiadny vplyv na klinický stav, ale spôsobila prechodné zvýšenie počtu aktívnych lézií so zvýšenou kontrastnou látkou na MRI.

Prognóza sklerózy multiplex

V štúdii s 1099 pacientmi sa zistilo, že 51 % z nich si zachovalo schopnosť samostatného pohybu. V tejto štúdii malo 66 % pacientov na začiatku ochorenia remitujúci priebeh, zatiaľ čo 34 % malo tendenciu k progresii. Frekvencia transformácie remitujúceho priebehu na sekundárne progresívny priebeh v prvých 5 rokoch po stanovení diagnózy bola 12 %. Do 10 rokov bola takáto transformácia zaznamenaná u 41 % pacientov, do 25 rokov u 66 % pacientov.

Iné štúdie zaznamenali tendenciu k stabilnej, aj keď pomalej, progresii, pričom podiel pacientov s miernym priebehom ochorenia časom klesá. V štúdii Weinshenkera a kol. (1989) sa zistilo, že od diagnózy do času, keď sa pohyb pacienta stane nemožným bez pomoci, uplynie v priemere 15 rokov, ale u pacientov s progresívnym priebehom bolo toto obdobie v priemere 4,5 roka. Podobné údaje sa získali pri 25-ročnom sledovaní 308 pacientov s remitujúcim priebehom ochorenia. Obe štúdie zaznamenali, že ženské pohlavie a skorý nástup ochorenia sú priaznivými prognostickými znakmi, rovnako ako nástup ochorenia so senzorickými poruchami (vrátane optickej neuritídy) s následným úplným zotavením, zriedkavosť exacerbácií v prvých rokoch ochorenia a minimálne obmedzenie funkcií po prvých 5 rokoch ochorenia.

Biologické faktory, ktoré určujú variabilitu veku nástupu ochorenia a transformáciu remitujúceho priebehu na progresívny, sú predmetom vedeckého výskumu. Ich identifikácia umožní racionálnejšie plánovanie liečby u konkrétnych pacientov.

MRI štúdie. Dynamické MRI štúdie poskytujú prehľad o patogenéze sklerózy multiplex a priebehu ochorenia. Hoci vzťah medzi objemom lézií meraných pomocou MRI a stupňom funkčného poškodenia je v prierezových štúdiách variabilný, v prospektívnych štúdiách je zvýšenie objemu postihnutého tkaniva sprevádzané zvýšením funkčného defektu. Okrem toho sa zistil vzťah medzi klinickou aktivitou ochorenia a výskytom nových aktívnych lézií, ktoré sú detegované pomocou gadolíniovej kontrastnej látky na T1-vážených obrazoch. Veľkosť lézií sa zvyčajne zväčšuje počas 2-4 týždňov a potom sa počas 6 týždňov znižuje. Klinický význam majú lézie, ktoré sú súčasne hyperintenzívne na T2-vážených obrazoch a hypointenzívne na T1-vážených obrazoch. Tieto lézie zodpovedajú oblastiam gliózy, závažnejšej demyelinizácie alebo výraznejšej axonálnej degenerácie.

Dynamické MRI vyšetrenia u pacientov s remitujúcim priebehom odhaľujú nové aktívne ložiská z mesiaca na mesiac a nárast celkového objemu postihnutej bielej hmoty v priebehu času, a to aj bez klinických príznakov progresie. Predpokladá sa, že transformácia remitujúceho priebehu na sekundárne progresívny je spojená s akumuláciou takýchto ložísk demyelinizácie.

Ďalším dôležitým ukazovateľom je stupeň postihnutia miechy. U pacientov s poškodením miechy je stupeň funkčnej poruchy vyšší. V dynamických MRI vyšetreniach vykazujú pacienti s remitujúcim a sekundárne progresívnym ochorením porovnateľnú mieru nárastu objemu poškodenia. Zároveň pri primárne progresívnom ochorení je objem poškodenia mozgového tkaniva zvyčajne nižší ako pri sekundárne progresívnom ochorení a lézie sú menej kontrastné s gadolíniom.