Sedlo nosa: príčiny, príznaky, diagnóza, liečba

Vady a deformácie nosa možno rozdeliť na vrodené a získané. Medzi vrodenými chybami a deformáciami nosa sa rozlišujú tieto skupiny (G. V. Kruchinsky, 1964);

1. sedlovité zasunutie nosového mostíka;
2. nadmerne dlhý nos;
3. nadmerne hrbatý nos;
4. kombinácia nadmernej dĺžky nosa a jeho nadmerného hrboľa;
5. deformácie špičky nosa.

Iní autori rozlišujú aj deformáciu nosovej priehradky, kombinované deformácie nosa, ako aj nos s ovisnutým hrotom, širokým hrotom, súdkovitým a krivým nosom.

Podľa V. M. Ezrokhina (1996) možno všetky nosové deformity vrodenej a získanej povahy rozdeliť do 5 stupňov zložitosti:

• I - deformácia v jednej časti nosa (napríklad vyčnievanie a určité predĺženie koncovej časti);
• II - v dvoch častiach (napríklad vyčnievanie chrbta + jemný hrb alebo predĺženie špičky nosa);
• III - v troch častiach (napríklad vyčnievanie chrbta + kostno-chrupavkový hrb + predĺženie špičky nosa + zakrivenie chrupavkovej časti septa doľava);
• IV a V stupne - kombinované deformácie lokalizované v 4-5 alebo viacerých sekciách.

Sedlovitá priehlbina nosového koreňa môže byť lokalizovaná iba v kostnej alebo membránovej časti septa alebo súčasne v oboch.

Recesia v kostnej časti nosa sa zvyčajne vyznačuje širokým usporiadaním čelových výbežkov horných čeľustí a sploštením nosových kostí, ktorých uhol spojenia je približne 170°. Tieto kosti a membránová časť nosovej priehradky sú skrátené. Koža v oblasti koreňa nosa je pohyblivá, nezmenená a voľne sa zhromažďuje do veľkého záhybu.

Recesia membránovej časti nosovej priehradky sa navonok prejavuje prítomnosťou sedlovitého zárezu na jej hranici s kostenou časťou. To sa vysvetľuje skutočnosťou, že predný okraj chrupavky nosovej priehradky má v tejto oblasti sedlovitú chybu, ktorá sa rozširuje aj na ďalšie nosové chrupavky.

Súčasná recesia kostenej a membránovej časti nosovej priehradky je charakterizovaná sploštením nosových kostí, defektom predného okraja chrupavky nosovej priehradky a vtlačením oboch pomocných nosových chrupaviek, čo sa prejavuje ostrým vyčnievaním špičky nosa, čo je pre pacienta nepríjemné.

Okrem kozmetických defektov môžu deformácie nosa spôsobiť poruchu čuchu, ťažkosti s dýchaním nosom, krvácanie z nosa, stratu sluchu, bolesti hlavy a zvýšenú duševnú a fyzickú únavu. Mnoho pacientov s deformáciami nosa sa kvôli svojmu vzhľadu vyhýba spoločenskému kontaktu, mení zamestnanie alebo ho úplne opúšťa.

[ 1 ]

Liečba vrodeného prehĺbenia sedlovitého nosa

Pri určovaní indikácií pre korekciu nosa a výbere jej metódy je potrebné zvážiť, či plánovaný tvar nosa zodpovedá celkovému vzhľadu pacienta. Napríklad nos s úplne rovným koreňom a zlomenou špičkou vyzerá neatraktívne, pretože v tomto prípade je tvár zjednodušená a stráca svoju individualitu; široký, skrátený nos harmonizuje so zaoblenou tvárou; so šikmým čelom a mikrogéniou (retrognátiou) sa aj malý nos zdá byť nadmerne veľký. Mierne zdvihnutá, obrátená špička nosa pristane žene s ruským typom tváre a nos s miernym hrboľom, ktorý dodáva tvári osobitnú výraznosť a mužnosť, pristane mužovi.

Treba tiež vziať do úvahy, že 6-8 mesiacov po operácii (počas procesu zjazvenia) dôjde k určitej deformácii tkanív špičky nosa a jej mierny pokles, preto sa v niektorých prípadoch odporúča „hyperkorekcia“.

Odporúča sa, aby sa korekcia nosa vykonávala u dievčat najskôr vo veku 18 rokov, teda po ukončení vývoja tvárovej časti lebky, a u mužov najskôr vo veku 21 – 23 rokov. Vo veku nad 40 rokov sa korekcia nosa neodporúča, pretože pacienti si ťažko zvykajú na zmenený vzhľad a niekedy túto zmenu dokonca ľutujú.

Liečba nosovej recesie sa zvyčajne vykonáva prevažne zavedením alokartilácie, teflónu alebo silikónu. Najideálnejším materiálom je autokartilácia alebo alokartilácia, správne konzervovaná, napríklad lyofilizáciou. Pri použití lyofilizovanej chrupavky boli komplikácie, ako je jej hnisanie po operácii, obnaženie štepu alebo nekróza nosového chrbta v dôsledku jeho nedostatočnej predoperačnej rehydratácie, veľmi zriedkavé.

Plastické hmoty by sa mali používať iba v extrémnych prípadoch, keď nie je možné získať alokartiláciu alebo pacient odmieta „nosiť kadaverózny materiál“. Ak je chirurg preto nútený použiť plast, mal by sa rozhodnúť pre silikónový kaučuk (polydimetylsiloxán), o ktorého výsledkoch sa OD Nemsalze (1991) veľmi chválil.

Odstránenie defektu krídla nosa a priľahlej časti je možné dosiahnuť pomocou drieku s jeho epitelizáciou pomocou imerzného kožného štepu podľa O. P. Chudakova (1971-1976), ktorý A. I. Pantyukhin a kol. (1992) vyrezali na čelnej alebo ochlpenej časti hlavy.

Operačná technika (podľa G. I. Pakovicha)

Po znecitlivení tkanív anestetickým roztokom sa vykoná „vtáčí“ rez (podľa A. E. Rauera). Aby sa zabránilo vzniku pooperačnej vtiahnutej jazvy, spodný okraj kože v oblasti rany by sa mal oddeliť o 1 – 1,5 mm. Koža v oblasti špičky a koreňa nosa sa oddelí do hĺbky 1,5 cm najprv skalpelom a potom nie príliš ostrým úzkym raspatorom alebo Cooperovými nožnicami. V tomto prípade by sa malo snažiť postupovať v jednej vrstve a oddeliť kožu „s okrajom“: o niečo širším ako implantovaná chrupavka a s dostatočným množstvom podkožného tuku, aby kontúry transplantovanej chrupavky neboli neskôr viditeľné pod kožou.

V prípadoch, keď sa oddelí príliš tenká vrstva tkaniva, bude koža nad chrupavkou spočiatku bledá a potom zmodralá kvôli nedostatočnému prekrveniu.

Chrupavčitý výhonok sa vyreže z rebrovej chrupavky na drevenej sterilnej doske (na podopretie). Vzhľadom na to, že prierez rebra má oválny tvar, poloha spracovanej chrupavky by mala byť rôzna v závislosti od toho, z akého tvaru je potrebné vložku vyrobiť.

Na uľahčenie modelovania požadovaného tvaru transplantátu odporúča G. I. Pakovich mladým lekárom používať vopred pripravenú voskovú šablónu, ktorá sa pred operáciou na 25 – 30 minút umiestni do 95 % alkoholu, potom sa vysuší, ošetrí roztokom antibiotika a uloží na sterilný stôl.

Ak nie je k dispozícii šablóna, dĺžka sedlovej priehlbiny sa pred operáciou zmeria pomocou sterilnej tyčinky so zárezom. Táto technika eliminuje potrebu chirurga aplikovať kúsok ošetrenej chrupavky na povrch nosa, aby určil dĺžku a tvar štepu, a znižuje riziko infekcie.

Po vytvorení vložky požadovaného tvaru sa gázový tampón odstráni z rany a transplantát sa vloží do podkožného vrecka.

Ak nie je priehlbina kostenej časti nosovej priehradky ostrá, periosteum nad nosovými kosťami sa odreže, odlúpne sa raspatorom, čím sa vytvorí vrecko, a doň sa vloží horný špicatý koniec vložky, vďaka čomu je v rane dobre fixovaná.

Ak je sedlovité prehĺbenie kostenej časti nosovej priehradky veľmi výrazné, nie je možné zdvihnúť málo elastický periost do požadovanej výšky a umiestniť podň koniec vložky. V takýchto prípadoch sa jeho koniec umiestni na vrch periostu.

Pri odstraňovaní priehlbiny v membránovej časti septa treba vziať do úvahy, že najmenšia nepresnosť v nasadení vložky sa prejaví nerovnosťou nosového koreňa ihneď po vymiznutí pooperačného edému. Ak je vložka väčšia, ako je potrebné, jej horný koniec sa umiestni na spodný okraj nosových kostí a vytvorí viditeľný výčnelok. Ak je vložka menšia, ako je potrebné, nosové kosti sa nad ňu zdvíhajú. Preto G. I. Pakovič odporúča vytvoriť v oblasti horného konca transplantovanej chrupavky hrot a výstupok, vďaka čomu sa pod predným okrajom nosových kostí vytvorí malé slepé vrecko. Na to sa najprv skalpelom odreže časť chrupavky nosovej priehradky, priečne sa odreže periost a odlúpne sa raspatorom. V dôsledku toho hrot vložky vstúpi pod spodný okraj nosových kostí, umiestni sa na odlúpnutý periost a niekedy siaha až po spodný okraj kostenej časti nosovej priehradky; Predný okraj chrupavky nosovej priehradky s pripojenými ďalšími nosovými chrupavkami je umiestnený v drážke vložky. Spodná časť vložky tesne prilieha k horným okrajom laterálnych kýl veľkých chrupaviek krídel nosa a spodný okraj nosových kostí tvorí s vložkou tupý spoj v tvare zámku.

Pri odstraňovaní prehĺbenia kostených a membránových častí nosovej priehradky je potrebné najprv vyrobiť dlhšiu a tenšiu chrupavkovú vložku, na ktorej je, žiaľ, ťažké robiť zárezy, pretože sa dá rezať. Preto je lepšie odobrať takúto úzku vložku z centrálnej časti kusu chrupavky, rovnako vzdialeného od perichondria. V dôsledku toho bude napínacia sila jednotlivých chrupavkových vlákien vložky na všetkých stranách rovnaká, a preto sa po operácii nedeformuje. Po druhé, treba vziať do úvahy, že pri sedlovitých prehĺbeniach chrbta nosa sa často pozoruje vrodené nedostatočné vyvinutie chrupavky nosovej priehradky v predno-dolnej časti. Preto vložka umiestnená pod kožu chrbta nosa s takouto deformáciou spočíva iba na nosových kostiach zospodu vo forme chrupavky nosovej priehradky a kvôli nedostatku opory padá. Toto je uľahčené tlakom kože v oblasti membránovej časti nosovej priehradky, najmä jej hrotu, kde je koža hrubá a elastická. V dôsledku spustenia spodného konca vložky sa jej horný koniec zdvihne, preruší periost a viditeľne vyčnieva nad povrch nosového koreňa. Preto je potrebné spodný koniec vložky podoprieť vo forme krokvy z obdĺžnikového kusu chrupavky s hrúbkou 2,5-3 mm, ktorej dĺžka by mala zodpovedať výške chýbajúcej chrupavky nosovej priehradky, t. j. vzdialenosti od nosového hrebeňa hornej čeľuste po prechod mediálnych nôh veľkých chrupaviek krídel nosa do laterálnych. Na konci krokvy smerujúcom k prednej nosovej chrbtici sa vytvorí drážka pre opretie o chrbticu (B) hlboká 4-5 mm, aby bola pevne upevnená a nekĺzala.

Na konci krokvy smerujúcom k špičke nosa sa vytvorí štvorcový čap, na ktorého stranách sú výstupky (ramena). Podľa veľkosti prierezu tohto čapu sa na spodnom konci chrupavkovej vložky vytvorí otvor, pripravený na elimináciu prehĺbenia koreňa nosa. Týmto spôsobom sa spoja dve chrupavkové vložky.

Na určenie výšky krokvy a jej umiestnenie na správne miesto sa pokračuje rezom A. E. Rauera na špičke nosa smerom dole po nosovej priehradke až k spodnej pere. Koža priehradky sa rozštiepi až po nosový hrebeň, zmeria sa výška požadovanej krokvy (oceľovým pravítkom alebo lineárnym nástrojom) a začne sa s jej modelovaním. Potom sa umiestni medzi pravú a ľavú časť rozštiepenej kože priehradky, skontroluje sa stabilita a pripojí sa, ako je uvedené vyššie, ku koncu hlavnej vložky.

Ak je čap na krokve dlhší, ako je potrebné, a vyčnieva nad povrch otvoru v hlavnej vložke, jeho koniec sa odreže na úroveň horného povrchu hlavnej vložky.

Spodný koniec hlavnej vložky je možné tvarovať tak, aby vyhovoval požadovanému tvaru špičky nosa.

Ak sú veľké chrupavky krídel nosa vyvinuté normálne a špička nosa má správny tvar (na pozadí recesie koreňa nosa a pri absencii membránovej časti nosovej priehradky), koniec vložky sa môže modelovať úzky a umiestniť do drážky medzi veľkými chrupavkami krídel nosa.

Ak je špička nosa široká a sploštená, môžete (pred vložením vložky) odrezať chrupavky krídel nosa v mieste prechodu do mediálnej časti krížovej kosti a potom ich prišiť cez vložku. Tým sa špička nosa zdvihne a zaoblie.

Nakoniec, keď sú veľké chrupavky nosových krídel slabo vyvinuté alebo ostro deformované, koncová časť hlavnej vložky by mala byť hrubá a zaoblená, čo poskytne potrebný tvar nosa.

Po vložení chrupavkovej vložky, vopred ošetrenej 5% alkoholovým roztokom jódu, sa pozdĺž línie rezu aplikujú stehy, oba dolné nosové priechody sa tamponujú na 1-2 dni (aby sa predišlo tvorbe hematómu) a na nos sa aplikuje kolodiový obväz, vhodný aj na iné kozmetické operácie. Na výrobu obväzu sa štvorcové gázové obrúsky (15x15 cm) preložia do 4-8 vrstiev a starostlivo vyhladia. Aby sa zabezpečil symetrický tvar obväzu, odobraté vrstvy gázy sa preložia pozdĺž stredovej čiary. Z kúskov gázy preložených na polovicu sa nožnicami vystrihne postava, ktorá trochu pripomína profil klobúka. Po rozložení gázy sa získa obväz v tvare motýľa (B), v ktorom sa rozlišujú dve časti líc, čelná časť a časť špičky nosa. Nastrihané vrstvy gázy sa ponoria do pohára s kolodiom a jemne sa stlačia, potom sa aplikujú na suchý povrch kože nosa a líc. Prstami vytvarujte obväz do tvaru nosa, čím sa reprodukuje jeho reliéf (B). Zároveň vytlačte krv, ktorá zostala v rane a ktorej kvapky presakujú medzi stehy.

Tento obväz vytvrdne za 5-8 minút, je dostatočne pevný, aby udržal transplantovanú chrupavku v určenej polohe a zabránil tvorbe hematómu. Okrem toho zaisťuje aseptický stav podkladovej kože, nezakrýva oči, nebráni príjmu potravy a hygiene tváre.

Kolódiový obväz sa odstráni 6-10 dní po operácii, namočením do éteru alebo alkoholu (podľa toho, čo pacient ľahšie znáša). Odstránenie obväzu je uľahčené nahromadením sekrétov z mazových a potných žliaz nosa a líc pod ním.

Endonazálna metóda vkladania alochondrálnej vložky

Endonazálna metóda vkladania alochondrálnej vložky je z kozmetických dôvodov účinnejšia ako extranazálna metóda. Je indikovaná, keď je chrbát nosa prepadnutý nad veľké chrupavky nosových krídel. Ak je sedlo umiestnené nižšie, nie je vhodné použiť endonazálnu metódu operácie, pretože zvyčajne vedie k jazvovej deformácii nosového krídla.

Chirurgická technika (podľa G. I. Pakoviča): urobte priečny rez (1,5-2 cm dlhý) v sliznici na hranici medzi vyššie uvedenými chrupavkami; použite malé zakrivené nožnice s tupým koncom na odlúpnutie kože nad prídavnou nosovou chrupavkou a potom v oblasti ústupu koreňa nosa, špičky nosa a v oblasti krídel nosa. Ak je oblasť oddelenej kože o niečo dlhšia a širšia ako oblasť transplantátu, umožní to jeho inštaláciu do správnej polohy.

V prípadoch, keď sa spodný okraj sedla nachádza pod slizničným rezom, treba kožu odlúpnuť ešte vyššie, aby sa štep mohol úplne zaviesť pod kožu nad rezom. Až po prejdení spodného konca štepu slizničným rezom sa spätným pohybom umiestni do prepadnutej oblasti, pričom sa obíde rez.

Horný koniec chrupavkovej vložky sa zavádza pod periosteum nosových kostí, ako pri operáciách s vonkajším rezom.

Okraje rany na nosovej sliznici sa zošívajú katgutom, nosové priechody sa tamponujú gázovými prúžkami 2-3 dni. Zvonka sa aplikuje fixačný kolódiový obväz.

Pri korekcii defektov nosového koreňa plastovými vložkami by sa malo vyhnúť transplantácii monolitických explantátov, pretože to často vedie k stagnácii v koži pokrývajúcej implantát (tá sa zmodraje, najmä pri poklese okolitej teploty). Často sa pozoruje sekvestrácia takýchto vložiek, najmä po náhodnom poranení nosa.

Údaje z experimentálnych štúdií a klinických pozorovaní ukazujú, že najlepším materiálom na explantáciu sú rámové explantáty vyrobené z teflónovej sieťoviny s hrúbkou 0,6-0,8 mm. Vonkajší Rauerov rez je potrebný pri zavedení takéhoto explantátu iba vtedy, keď dosiahne veľké rozmery; v prípade výrazných zakrivení a kombinovaných deformácií nosa sa ostrým očným skalpelom robia vonkajšie a endonazálne (medzi alárnou a trojuholníkovou chrupavkou) rezy.

V prípadoch priehlbín membránových a kostno-membranových častí nosovej priehradky, ako aj v prípadoch niektorých deformácií membrány nosa, sa vykonáva dolný nosový rez alebo vnútorný okrajový rez pozdĺž kľučky nosa.

Liečba vrodených deformít a nezrastených hrotov nosa (podľa G. I. Pakovicha)

Deformácie hrotu nosa sa môžu prejavovať zhrubnutím hrotu nosa, poklesom nosovej priehradky alebo zmenami jej tvaru.