Sekundárna imunodeficiencia

Významný výskyt chronických infekčných a zápalových ochorení v populácii, ktoré pomaly reagujú na konvenčnú liečbu a sprevádzajú mnohé somatické ochorenia; závažný priebeh akútnych infekčných ochorení, niekedy končiacich smrteľnými následkami; septické komplikácie po chirurgických zákrokoch, ťažkých zraneniach, strese, popáleninách; infekčné komplikácie na pozadí chemoradiačnej terapie; vysoký výskyt často a dlhodobo chorých ľudí, ktorý spôsobuje až 40 % všetkých strát na pracovnej sile; vznik takého infekčného ochorenia imunitného systému, ako je AIDS, podmienil vznik termínu sekundárna imunodeficiencia.

Sekundárna imunodeficiencia je reprezentovaná poruchami imunitného systému, ktoré sa vyvíjajú v neskorom postnatálnom období u dospelých a detí a nie sú výsledkom žiadnej genetickej chyby. Majú heterogénny mechanizmus vzniku, čo vedie k zvýšenej infekčnej chorobnosti; atypický priebeh infekčného a zápalového procesu rôznych lokalizácií a etiológií, torpidný voči adekvátne zvolenej etiotropnej liečbe. Sekundárna imunodeficiencia je charakterizovaná povinnou prítomnosťou infekcie hnisavého zápalového procesu. Treba poznamenať, že samotná infekcia môže byť prejavom aj príčinou porušenia imunitnej odpovede.

Pod vplyvom rôznych faktorov (infekcie, farmakoterapia, rádioterapia, rôzne stresové situácie, úrazy atď.) môže dôjsť k zlyhaniu imunitnej odpovede, čo vedie k rozvoju prechodných aj ireverzibilných zmien v imunitnej odpovedi. Tieto zmeny môžu byť príčinou oslabenia protiinfekčnej obrany.

[ 1 ]

Čo spôsobuje sekundárnu imunodeficienciu?

Najrozšírenejšiu a najakceptovanejšiu klasifikáciu sekundárnych imunodeficiencií navrhol R. M. Khaiton. Rozlišuje tri formy sekundárnych imunodeficiencií.

1. získaná sekundárna imunodeficiencia (AIDS);
2. indukované;
3. spontánny.

Indukovaná sekundárna imunodeficiencia vzniká v dôsledku vonkajších príčin, ktoré spôsobili jej vznik: infekcie, röntgenové žiarenie, cytostatická liečba, užívanie glukokortikoidov, úrazy a chirurgické zákroky. Indukovaná forma zahŕňa aj poruchy imunity, ktoré sa vyvíjajú sekundárne k hlavnému ochoreniu (cukrovka, ochorenie pečene, ochorenie obličiek, zhubné nádory). V prítomnosti špecifickej príčiny vedúcej k ireverzibilnej poruche imunitného systému sa vytvára sekundárna imunodeficiencia s charakteristickými klinickými prejavmi a zásadami liečby. Napríklad na pozadí rádioterapie a chemoterapie je možné ireverzibilné poškodenie súboru buniek zodpovedných za syntézu imunoglobulínov, a potom sa títo pacienti svojím klinickým priebehom a zásadami liečby podobajú pacientom s PID s poškodením humorálnej väzby imunity. V 20. storočí sa ľudstvo prvýkrát stretlo s vírusovou infekciou HIV, pri ktorej vírus ireverzibilne poškodzuje bunky imunitného systému, čo vedie k rozvoju závažného infekčného ochorenia AIDS. Toto ochorenie sa vyznačuje vysokou úmrtnosťou, vlastnými epidemiologickými znakmi, vlastným súborom klinických prejavov a zásadami liečby. V tomto prípade je induktorom rozvoja imunodeficiencie imunotropný vírus, ktorý ireverzibilne poškodzuje lymfocyty a spôsobuje sekundárnu imunodeficienciu. Vzhľadom na priame ireverzibilné poškodenie imunokompetentných buniek (T-lymfocytov) vírusom, ako aj na závažnosť a epidemické charakteristiky priebehu tohto ochorenia, bolo toto ochorenie izolované do samostatnej skupiny geneticky nedeterminovaných imunodeficiencií, a to sekundárne získanej imunodeficiencie - AIDS.

Pri reverzibilnej poruche imunitného systému sa samostatné ochorenie nevyskytuje, ale dochádza k zvýšeniu infekčnej morbidity na pozadí základného ochorenia (diabetes mellitus, ochorenie obličiek, ochorenie pečene, zhubné nádory atď.) alebo na pozadí induktorového účinku (infekcie, stres, farmakoterapia atď.). Takúto sekundárnu imunodeficienciu možno často eliminovať odstránením príčiny, ktorá ju spôsobila, a adekvátne zvolenou základnou liečbou základného ochorenia. Liečba takýchto pacientov je primárne založená na správnej diagnóze, na korekcii sprievodnej patológie, berúc do úvahy vedľajšie účinky farmakoterapie zameranej na elimináciu tých, ktoré vedú k imunodeficiencii.

Spontánna sekundárna imunodeficiencia sa vyznačuje absenciou zjavnej príčiny, ktorá by spôsobila poruchu imunitného systému. Klinickým prejavom tejto formy sú chronické, často sa opakujúce infekčné a zápalové ochorenia bronchopulmonálneho aparátu, paranazálnych dutín, urogenitálneho a tráviaceho systému, očí, kože, mäkkých tkanív, spôsobené oportúnnymi alebo oportunistickými mikroorganizmami. Pacienti so spontánnymi sekundárnymi imunodeficienciami predstavujú heterogénnu skupinu a mnohí sa domnievajú, že tieto ochorenia musia byť založené na nejakých príčinách, ktoré sme doteraz neurčili. Dá sa predpokladať, že príčinou sekundárnych imunodeficiencií je vrodená deficiencia niektorej zložky imunitného systému, kompenzovaná po určitý čas v dôsledku normálnej vysokej funkčnej aktivity iných článkov tohto systému. Takúto deficienciu nemožno identifikovať z rôznych dôvodov: nedostatočný metodologický prístup, použitie nevhodného materiálu na výskum alebo nemožnosť identifikovať poruchu v tomto štádiu vedeckého vývoja. Keď sa zistí defekt imunitného systému, niektorí pacienti sa môžu neskôr dostať do skupiny s PID. Hranica medzi pojmami primárna a sekundárna imunodeficiencia (najmä v spontánnej forme) môže byť teda podmienená. Dedičné faktory a indukované účinky zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri určovaní formy imunodeficiencie. Na druhej strane, pacientom sa veľmi často venuje nedostatočný výskum, a preto príčina imunodeficiencie zostáva nešpecifikovaná. Čím dôkladnejšie sa vyšetrenie pacientov so spontánnou sekundárnou imunodeficienciou vykonáva, tým menšia je táto skupina.

Z kvantitatívneho hľadiska dominuje indukovaná sekundárna imunodeficiencia. Je potrebné vyhnúť sa hlavnej chybe v manažmente pacientov a praktickej zdravotnej starostlivosti, keď závažný a pomalý priebeh infekčného zápalového ochorenia nie je spôsobený poruchou imunitného systému, ale nesprávne kladenými akcentmi príčin a následkov, ako aj chybou v diagnóze.

Keďže v súčasnom štádiu, vzhľadom na stav diagnostickej základne klinickej imunológie, nie je vždy možné určiť laboratórne markery stavov imunodeficiencie, diagnóza „sekundárnej imunodeficiencie“ je primárne klinickým konceptom. Hlavným klinickým príznakom sekundárnej imunodeficiencie je atypický priebeh akútnych a chronických infekčných zápalových procesov, ktoré sú torpidné voči adekvátnej liečbe.

Kedy možno mať podozrenie na sekundárnu imunodeficienciu?

Najčastejšie ochorenia, ktoré môžu sprevádzať vrodené aj získané formy imunodeficiencie a ktoré vyžadujú povinné imunologické vyšetrenie:

• generalizované infekcie: sepsa, hnisavá meningitída atď.;
• chronická bronchitída s častými relapsmi a anamnézou pneumónie a kombináciou s ORL ochoreniami (hnisavá sinusitída, otitis media, lymfadenitída), rezistentná na štandardnú liečbu;
• často sa opakujúca pneumónia a bronchopleuropneumónia;
• bronchiektázia;
• chronické bakteriálne infekcie kože a podkožného tkaniva (pyodermia, furunkulóza, abscesy, flegmón, septické granulómy, recidivujúca paraproktitída u dospelých);
• chronické plesňové infekcie kože a slizníc, kandidóza, parazitárne ochorenia;
• opakujúca sa aftózna stomatitída v kombinácii so zvýšeným výskytom akútnych respiračných vírusových infekcií;
• opakujúca sa infekcia herpesvírusom rôznych lokalizácií;
• gastroenteropatia s chronickou hnačkou neznámej etiológie, črevná dysbakterióza;
• lymfadenopatia, recidivujúca lymfadenitída;
• dlhotrvajúca subfebrilná teplota, LNG.

Tieto ochorenia sa môžu vyskytnúť na pozadí existujúcich somatických patológií, ktorých priebeh a liečba predisponujú k vzniku imunodeficiencie so zníženou toleranciou voči infekciám (diabetes mellitus; autoimunitné, onkologické ochorenia atď.).

Ako sa prejavuje sekundárna imunodeficiencia?

Príznaky sekundárnej imunodeficiencie sú nešpecifické a mnohostranné. MKCH-10 nemá diagnózu „sekundárnej imunodeficiencie“ okrem získanej imunodeficiencie (AIDS). V tejto klasifikácii dospelí nemajú diagnózu PID (na rozdiel od pediatrickej klasifikácie chorôb). Preto vzniká legitímna otázka o koordinácii diagnózy „sekundárnej imunodeficiencie“ s MKCH-10. Niektorí navrhujú nasledujúce riešenie tejto otázky: ak sú zmeny imunitného stavu nezvratné a vedú k vzniku ochorenia, potom by sa mala diagnóza stanoviť na základe zistenej imunologickej poruchy, pretože to znamená určitý a trvalý komplex terapeutických opatrení, napríklad AIDS; AO s poruchou komplementového systému; hlavnou diagnózou je nádor na mozgu; stav po rádioterapii a chemoterapii je hypogamaglobulinémia; chronická hnisavá sinusitída.

Ak sú zmeny imunitného stavu reverzibilné a sprevádzajú somatické ochorenia alebo môžu byť výsledkom farmakologických alebo iných liečebných metód, potom sa zistené prechodné laboratórne abnormality nezahŕňajú do diagnózy. Diagnóza sa stanovuje na základe základného ochorenia a sprievodnej patológie, napríklad: hlavná diagnóza je diabetes mellitus II. typu, ťažký priebeh, inzulín-dependentný variant, fáza dekompenzácie; komplikáciami sú chronická recidivujúca furunkulóza, exacerbácia.

Ako rozpoznať sekundárnu imunodeficienciu?

Skríningové imunologické laboratórne testy (úroveň 1) sú dostupné, vhodné a možno ich vykonať v mnohých nemocniciach a klinikách, kde je k dispozícii klinické diagnostické laboratórium. Medzi takéto testy patria štúdie nasledujúcich ukazovateľov:

• absolútny počet leukocytov, neutrofilov, lymfocytov a krvných doštičiek;
• hladiny bielkovín a y-frakcie;
• hladina sérových imunoglobulínov IgG, IgA, IgM, IgE;
• hemolytická aktivita komplementu;
• oneskorená precitlivenosť (kožné testy).

Hĺbkovú analýzu je možné vykonať iba v špecializovanom lekárskom a preventívnom zariadení s moderným klinickým imunologickým laboratóriom.

Štúdie imunitného stavu pri imunodeficienciách by mali zahŕňať štúdium množstva a funkčnej aktivity hlavných zložiek imunitného systému, ktoré zohrávajú hlavnú úlohu v protiinfekčnej obrane tela. Patria sem fagocytový systém, systém komplementu a subpopulácie T- a B-lymfocytov. Metódy používané na hodnotenie fungovania imunitného systému boli podmienečne rozdelené R. V. Petrovom a kol. v roku 1984 na testy 1. a 2. úrovne. Testy 1. úrovne sú orientačné; sú zamerané na identifikáciu hrubých defektov imunitného systému, ktoré určujú zníženie protiinfekčnej obrany.

Testy úrovne 2 sú doplnkové testy zamerané na identifikáciu špecifickej poruchy imunitného systému. Významne dopĺňajú informácie o fungovaní príslušného imunitného systému.

Testy úrovne 1 na posúdenie fagocytárnej väzby:

• stanovenie absolútneho počtu neutrofilov a monocytov;
• stanovenie intenzity neutralizácie mikroorganizmov neutrofilmi a monocytmi;
• stanovenie obsahu aktívnych foriem kyslíka.

Testy úrovne 1 na posúdenie B-systému imunity:

• stanovenie hladiny IgG, IgA, IgM a IgE v krvnom sére;
• stanovenie percenta a absolútneho počtu B-lymfocytov (CD19, CD20) v periférnej krvi.

Stanovenie hladiny imunoglobulínov je dôležitá a spoľahlivá metóda na posúdenie funkcií B-systému imunity. Možno ju považovať za hlavnú metódu na diagnostiku všetkých foriem imunodeficiencií spojených so zhoršenou syntézou protilátok. Tento typ poruchy sa pozoruje najčastejšie. Môže sprevádzať mnohé somatické ochorenia a akútne stavy spojené so zvýšeným katabolizmom alebo zhoršenou syntézou imunoglobulínov.

Testy úrovne 1 na posúdenie T-systému imunity:

• stanovenie celkového počtu lymfocytov;
• stanovenie percenta a absolútneho počtu zrelých T-lymfocytov (CD3 a ich dvoch hlavných subpopulácií: pomocných buniek (CD4) a zabíjačských buniek (CD8));
• detekcia proliferatívnej odpovede T-lymfocytov na mitogény (fytohemaglutinán a konkanavalín A).

Testy úrovne 2 sú zamerané na hĺbkové štúdium imunitného stavu, identifikáciu príčin porúch a defektov imunitného systému na bunkovej, molekulárnej a molekulárno-genetickej úrovni.

Testy úrovne 2 na posúdenie fagocytózy:

• stanovenie intenzity chemotaxie fagocytov:
• zavedenie expresie adhéznych molekúl (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na povrchovej membráne neutrofilov;
• stanovenie ukončenia fagocytózy očkovaním alebo prietokovou cytometriou.

Testy úrovne 2 na posúdenie B-systému imunity:

• stanovenie obsahu podtried imunoglobulínov (najmä IgG):
• stanovenie obsahu sekrečného IgA;
• stanovenie pomeru reťazcov kappa a lambda:
• stanovenie obsahu špecifických protilátok proti proteínovým a polysacharidovým antigénom;
• Stanovenie schopnosti lymfocytov reagovať na mitogény proliferáciou: B bunky - stafylokok, lipopolysacharid enterobaktérií; T a B bunky - mitogén z pokeweed.

Stanovenie podtried IgG má určitú diagnostickú hodnotu, pretože nedostatok podtried imunoglobulínov sa môže vyskytnúť pri normálnej hladine IgG. V niektorých prípadoch majú takíto ľudia sekundárnu imunodeficienciu vo forme oslabenej protiinfekčnej ochrany IgG2 - podtriedy IgG, ktorá obsahuje hlavne protilátky proti polysacharidom enkapsulovaných baktérií (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Dôležité informácie o stave humorálnej imunity poskytuje stanovenie hladiny protilátok proti bakteriálnym proteínovým a polysacharidovým antigénom, pretože stupeň ochrany tela pred konkrétnou infekciou závisí od celkovej hladiny imunoglobulínov a od počtu protilátok proti jej patogénu. Preto je absencia špecifických protilátok IgG proti prekonanej infekcii vždy prognosticky priaznivým znakom. Cenné informácie o stave humorálnej imunity možno získať aj štúdiom ich funkčných vlastností. V prvom rade sem patrí taká vlastnosť protilátok, ako je afinita, od ktorej do značnej miery závisí sila interakcie protilátok s antigénom. Produkcia protilátok s nízkou afinitou môže viesť k nedostatočnej ochrane pred infekciou.

B-imunitný systém možno hodnotiť podľa úrovne a kvality funkčnej aktivity imunoglobulínov, keďže sú hlavným konečným produktom týchto buniek. Takýto prístup je stále ťažko implementovateľný vo vzťahu k T-imunitnému systému, pretože hlavným konečným produktom aktivácie T-lymfocytov sú cytokíny a systémy na ich stanovenie sú v praktickej zdravotnej starostlivosti stále málo dostupné. Napriek tomu je hodnotenie funkčnej aktivity T-imunitného systému mimoriadne dôležitou úlohou, pretože táto aktivita môže byť významne znížená pri normálnom počte T-buniek a pomere ich subpopulácií. Metódy na hodnotenie funkčnej aktivity T-lymfocytov sú pomerne zložité. Najjednoduchšou z nich je blastová transformačná reakcia s použitím dvoch hlavných T-mitogénov: fytohemaglutinínu a konkanavalínu A. Proliferačná odpoveď T-lymfocytov na mitogény je znížená takmer pri všetkých chronických infekčných zápalových procesoch, malígnych ochoreniach (najmä hematopoetického systému); pri všetkých typoch imunosupresívnej liečby, AIDS a všetkých typoch primárnej imunodeficiencie T-buniek.

Stanovenie produkcie cytokínov lymfocytmi a makrofágmi má stále veľký význam. Stanovenie cytokínov ako TNF, IL-1 a IF-γ zohráva veľkú úlohu v etiopatogenéze rôznych akútnych a chronických zápalových procesov nielen infekčnej, ale aj autoimunitnej povahy. Ich zvýšená tvorba je hlavnou príčinou septického šoku.

Treba poznamenať, že cytokíny sú mediátormi bunkových interakcií; určujú iba závažnosť infekčného aj neinfekčného zápalu.

Štúdium expresie aktivačných molekúl a adhéznych molekúl na povrchu lymfocytov poskytuje dôležité informácie o stupni ich aktivácie. Zhoršená expresia receptora IL-2 sa pozoruje pri mnohých malígnych ochoreniach krvi (leukémia T-buniek, leukémia vlasatých buniek, lymfogranulomatóza atď.) a autoimunitných procesoch (reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, aplastická anémia, sklerodermia, Crohnova choroba, sarkoidóza, diabetes mellitus atď.).

Podľa odporúčaní zahraničných špecialistov a v súlade s odporúčaniami expertov WHO sa kožné testy v diagnostike T-bunkových imunodeficiencií používajú ako skríningové testy alebo testy 1. úrovne. Kožné testy sú najjednoduchšie a zároveň informatívne testy, ktoré umožňujú vyhodnotiť funkčnú aktivitu T-lymfocytov. Pozitívne kožné testy s niektorými mikrobiálnymi antigénmi s vysokou pravdepodobnosťou umožňujú vylúčiť prítomnosť T-bunkovej imunodeficiencie u pacienta. Množstvo západných spoločností vyvinulo štandardizované systémy na stanovenie kožných testov, ktoré zahŕňajú hlavné antigény na stanovenie T-bunkovej imunity. To umožňuje vyhodnotiť funkčnú aktivitu T-systému imunity v prísne kontrolovaných podmienkach. Bohužiaľ, kožné testovacie systémy na hodnotenie T-systému imunity v Rusku chýbajú, a preto sa prakticky nepoužívajú.

Schéma vyšetrenia rôznych článkov imunitného systému

Humorálna imunita:

• hlavné triedy a podtriedy imunoglobulínov: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), IgA, IgM, IgE; antigén-špecifické IgA, IgM, IgG, IgE; cirkulujúce imunitné komplexy;
• systém komplementu: inhibítor C3, C4, C5, C1;
• afinita protilátok.

Fagocytóza:

• fagocytárny index neutrofilov a monocytov;
• opsonický index;
• intracelulárna baktericídna a fungicídna aktivita fagocytov;
• tvorba reaktívnych foriem kyslíka pri spontánnej a indukovanej chemiluminiscencii závislej od luminolu a lucentinínu.

Imunofenotypizácia:

• CD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Funkčná aktivita lymfocytov:

• Proliferatívna odpoveď na T- a B-mitogény;
• Cytotoxická aktivita RL buniek;
• Stanovenie cytokínového profilu (IL I, IL-2, IL-4, IL-6 atď.).

Profil interferónu:

• stanovenie IF-a v krvnom sére a v supernatante suspenzií leukocytov aktivovaných vírusom Newcastleskej choroby;
• stanovenie IF-γ v krvnom sére a v supernatante suspenzií lymfocytov aktivovaných fytohemaglutinínom.

Na základe povahy zmien zistených počas imunologického vyšetrenia možno pacientov so sekundárnou imunodeficienciou rozdeliť do troch skupín:

• pacienti s klinickými príznakmi imunodeficiencie a zistenými zmenami v parametroch imunitného stavu;
• pacienti s iba klinickými príznakmi imunodeficiencie a normálnymi ukazovateľmi imunitného stavu;
• pacienti bez klinických prejavov imunodeficiencie, ale so zistenými zmenami v parametroch imunitného stavu.

Pre skupiny 1 a 2 je potrebné zvoliť imunotropnú liečbu. Skupina 3 vyžaduje pozorovanie a kontrolné vyšetrenie imunológom na vylúčenie výskumných artefaktov, ako aj hĺbkové klinické vyšetrenie na objasnenie príčin, ktoré viedli k imunologickým zmenám.

Liečba sekundárnej imunodeficiencie

Hlavným nástrojom liečby pacientov so sekundárnou imunodeficienciou je imunotropná liečba. Má tri smery:

1. aktívna imunizácia (očkovanie);
2. substitučná terapia (krvné prípravky: plazma, imunoglobulíny, leukocytová hmota atď.);
3. imunotropné liečivá (imunostimulanty, faktory stimulujúce kolónie granulocytov a makrofágov; imunomodulátory exogénneho a endogénneho pôvodu, chemicky čisté a syntetizované)

Výber imunotropnej liečby závisí od závažnosti infekčného a zápalového procesu a zisteného imunologického defektu.

Vakcínová terapia

Vakcinoterapia sa používa na profylaktické účely iba počas obdobia remisie infekčných aj somatických ochorení. Každý z použitých liekov má svoje vlastné indikácie, kontraindikácie a schémy použitia.

Substitučná liečba sekundárnej imunodeficiencie

Môže sa použiť v ktoromkoľvek štádiu infekčného a zápalového procesu. Lieky substitučnej terapie sú liekmi voľby v akútnej situácii. Najčastejšie sa používajú intravenózne imunoglobulíny. Hlavnými účinnými zložkami týchto liekov sú špecifické protilátky, ktoré sa získavajú od veľkého počtu darcov. V súčasnosti sa intravenózne imunoglobulínové lieky používajú na prevenciu infekčných procesov a liečbu ochorení, v patogenéze ktorých sú poruchy humorálnej imunity. Substitučná terapia sa vykonáva na doplnenie nedostatku protilátok pri rade akútnych a chronických ochorení so sekundárnou imunodeficienciou, sprevádzanou hypogamaglobulinémiou, ktorá je spôsobená buď zvýšeným katabolizmom imunoglobulínov, alebo porušením ich syntézy.

Zvýšený katabolizmus imunoglobulínov sa pozoruje pri nefrotickom syndróme, enteropatiách rôznych etiológií, popáleninách, hladovaní, paraproteinémii, sepse a iných stavoch. Porušenie syntézy imunoglobulínov sa vyskytuje v primárnych nádoroch lymfoidného tkaniva na pozadí liečby cytostatikami, glukokortikoidmi a rádioterapiou, ako aj pri ochoreniach sprevádzaných toxikózou (zlyhanie obličiek, tyreotoxikóza, závažné generalizované infekcie rôznych etiológií).

Frekvencia podávania a dávky intravenóznych imunoglobulínov závisia od klinickej situácie, počiatočnej hladiny IgG, závažnosti a prevalencie infekčného a zápalového procesu. Najpoužívanejšie intravenózne imunoglobulínové prípravky obsahujú iba IgG: gabriglobín (normálny ľudský imunoglobulín), oktagam (normálny ľudský imunoglobulín), intraglobín (normálny ľudský imunoglobulín). Intravenózny imunoglobulín obsahujúci všetky tri triedy imunoglobulínov (IgA, IgM, IgG) podobný plazme - pentaglobín (normálny ľudský imunoglobulín |lgG+IgA+IgM]) je zahrnutý v štandardoch liečby septických pacientov. Imunoglobulíny so zvýšeným titrom IgG na špecifické antigény, ako napríklad cytotec (anticytomegalovírusový imunoglobulín) so zvýšeným titrom protilátok na cytomegalovírusovú infekciu a neohepatec (imunoglobulín proti ľudskej hepatitíde B) na hepatitídu B, sa používajú oveľa menej často. Je potrebné mať na pamäti, že prípravky obsahujúce IgA (pentaglobín, plazma) sú kontraindikované u pacientov so selektívnou imunodeficienciou A.

Imunotropná liečba sekundárnej imunodeficiencie

A v súčasnosti niet pochýb o tom, že použitie imunomodulátorov rôzneho pôvodu v komplexnej liečbe infekčných a zápalových procesov zvyšuje účinnosť antimikrobiálnej liečby. Imunomodulátory sa široko používajú u pacientov so sekundárnou imunodeficienciou.

Všeobecné zásady používania imunomodulátorov u pacientov s nedostatočnou protiinfekčnou ochranou.

• Imunomodulátory sa predpisujú v kombinácii s etiotropnou liečbou infekčného procesu. Monoterapia je povolená iba v štádiu remisie infekčného procesu,
• Výber imunomodulátora a schéma jeho použitia sa určujú v závislosti od závažnosti infekčného zápalového procesu, jeho príčiny, zistenej imunitnej poruchy, berúc do úvahy somatické ochorenia a indukčné účinky.
• Hlavnými kritériami pre predpisovanie imunomodulačných liekov sú klinické prejavy imunodeficiencie (prítomnosť infekčného zápalového procesu, ktorý je rezistentný na adekvátnu etiotropnú liečbu).
• Dávky, režimy a trvanie liečby by mali byť v súlade s pokynmi na použitie lieku; úpravu režimov užívania liekov by mal vykonávať iba skúsený klinický imunológ.
• Ak má dané zdravotnícke a preventívne zariadenie vhodnú materiálno-technickú základňu, je vhodné používať imunomodulátory na pozadí imunologického monitorovania, ktoré by sa malo vykonávať bez ohľadu na pôvodne zistené zmeny imunologických parametrov.
• Prítomnosť akéhokoľvek imunitného parametra zisteného počas imunodiagnostickej štúdie u prakticky zdravého človeka nemôže byť základom pre predpísanie imunomodulačnej liečby. Takíto pacienti by mali podstúpiť dodatočné vyšetrenie a byť pod dohľadom imunológa.

Napriek tomu, že účinok imunomodulačných liekov je viacsmerový, každý z nich má svoje výhody. V prípade poškodenia buniek monocytovo-makrofágového systému sa používa polyoxidónium (azoximer), galavit (aminodihydroftalazindión sodný), bronchomunal, ribomunil. V prípade porúch bunkovej imunity sa odporúča predpísať polyoxidónium (azoximer), taktivin (tymus

Extrakt), tymoten (alfa-glutamyl-tryptofán), tymalín (extrakt z týmusu), imunofan (arginyl-alfa-aspartyl-lyzyl-valyl-tyrozyl-arginín). V prípade poruchy syntézy protilátok B-lymfocytmi a poruchy afinity protilátok k spoločnému antigénnemu determinantu je indikovaný galavit (aminodihydroftalazindión sodný) a myelopid. Zmeny v ukazovateľoch interferónového stavu sa korigujú pomocou induktorov interferónu alebo substitučnou terapiou s použitím prirodzeného alebo rekombinantného IF.

Pri predpisovaní imunomodulátorov v akútnej fáze infekčného procesu je potrebná opatrnosť. Napríklad prípravky mikrobiálneho pôvodu sa v tomto období neodporúčajú používať kvôli možnému vzniku polyklonálnej aktivácie buniek imunitného systému. Pri použití cytokínov je potrebné pamätať na to, že indikáciami pre ich použitie sú leukopénia, lymfopénia a nízka spontánna aktivácia neutrofilov; inak môžu vyvolať závažnú systémovú zápalovú reakciu, ktorá môže viesť k septickému šoku. Najbezpečnejším imunomodulátorom v takýchto prípadoch je polyoxidónium, ktoré má okrem imunomodulačného účinku aj detoxikačné, antioxidačné a chelatačné vlastnosti.

Imunostimulanty

Prípravky faktora stimulujúceho kolónie granulocytov a makrofágov sa používajú iba v prípadoch závažnej leukopénie a agranudocytózy za denného monitorovania klinických krvných testov.

Vzhľadom na multifaktoriálnu povahu etiologických faktorov podieľajúcich sa na vzniku takéhoto ochorenia, ako je sekundárna imunodeficiencia, teda úspech liečby takýchto pacientov závisí od profesionality imunológa, ktorý správne kladie dôraz na príčinno-následkové vzťahy, adekvátne posúdi výsledky imunologickej štúdie a vyberie imunotropnú liečbu, ktorá skráti trvanie hospitalizácie, predĺži remisiu pri chronických infekčných a zápalových procesoch a v niektorých prípadoch zachráni pacientovi život.

Medzi systémovými imunomodulátormi si pozornosť zaslúži použitie liekov induktorov interferónu, medzi ktoré patria Lavomax, filmom obalené tablety (účinná látka tiloron 0,125 g). Lavomax spôsobuje syntézu všetkých troch typov interferónov samotným orgánom, aktivuje bunkové imunitné mechanizmy, ktoré spoločne prerušujú reprodukciu vírusov a iných intracelulárnych agensov v infikovaných bunkách alebo spôsobujú smrť a podporujú elimináciu vírusu. Syntéza interferónu v krvi po podaní Lavomaxu sa stanovuje 20-24 hodín po užití lieku. Charakteristickým znakom Lavomaxu ako induktora interferónu je schopnosť vyvolať dlhodobú cirkuláciu terapeutických dávok IFN v krvi, ktoré zabraňujú infekcii neinfikovaných buniek a vytvárajú bariérový antivírusový stav, potláčajú syntézu vírusovo špecifických proteínov a intracelulárnu reprodukciu HPV. Okrem toho možno indukciu endogénneho IFN považovať za fyziologický mechanizmus vzniku IFN. Schéma aplikácie: 1 tableta počas prvých dvoch dní, potom 1 tableta každý druhý deň. Celková dávka je 10-20 tabliet.