Selektívny nedostatok imunoglobulínu A: príznaky, diagnostika, liečba

Spomedzi známych imunodeficienčných stavov je v populácii najčastejším selektívny deficit imunoglobulínu A (IgA). V Európe je jeho frekvencia 1/400 – 1/600 ľudí, v ázijských a afrických krajinách je frekvencia o niečo nižšia.

Selektívny deficit sa považuje za stav, pri ktorom je hladina sérového IgA nižšia ako 0,05 g/l pri normálnych kvantitatívnych ukazovateľoch ostatných častí imunitného systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenéza selektívneho deficitu imunoglobulínu A

Molekulárne genetický základ deficitu IgA stále nie je známy. Predpokladá sa, že patogenéza defektu je spôsobená funkčným defektom B buniek, o čom svedčí najmä pokles B buniek exprimujúcich IgA u pacientov s týmto syndrómom. Ukázalo sa, že u týchto pacientov má mnoho IgA-pozitívnych B lymfocytov nezrelý fenotyp, exprimujúci IgA aj IgD. To je pravdepodobne spôsobené defektom faktorov ovplyvňujúcich funkčné aspekty prepínania expresie a syntézy IgA B bunkami. Prispievať k tomu môžu poruchy produkcie cytokínov aj poruchy v odpovedi B buniek na rôzne mediátory imunitného systému. Zvažuje sa úloha cytokínov, ako sú TGF-β1, IL-5, IL-10, ako aj systém ligandov CD40-CD40.

Väčšina prípadov deficitu IgA je sporadická, ale boli hlásené aj familiárne prípady, kde je možné defekt vysledovať cez mnoho generácií. V literatúre bolo teda opísaných 88 familiárnych prípadov deficitu IgA. Boli zaznamenané autozomálne recesívne a autozomálne dominantné formy dedičnosti defektu, ako aj autozomálne dominantná forma s neúplnou expresiou znaku. V 20 rodinách bol u rôznych členov súčasne pozorovaný selektívny deficit IgA a deficit bežnej variabilnej mutácie (CVID), čo naznačuje spoločný molekulárny defekt v týchto dvoch stavoch imunodeficiencie. V poslednej dobe sú výskumníci čoraz viac presvedčení, že selektívny deficit IgA a CVID sú fenotypovými prejavmi toho istého, zatiaľ neidentifikovaného genetického defektu. Keďže gén postihnutý deficitom IgA nie je známy, študuje sa niekoľko chromozómov, ktoré môžu byť do tohto procesu zapojené.

Hlavná pozornosť sa venuje chromozómu 6, kde sa nachádzajú gény hlavného histokompatibilného komplexu. Niektoré práce poukazujú na zapojenie génov MHC triedy III do patogenézy deficitu IgA.

Delécie krátkeho ramena chromozómu 18 sa vyskytujú v polovici prípadov deficitu IgA, ale presná lokalizácia defektu u väčšiny pacientov nebola opísaná. V iných prípadoch štúdie ukázali, že lokalizácia delécie ramena chromozómu 18 nekoreluje s fenotypovou závažnosťou imunodeficiencie.

Príznaky selektívneho nedostatku imunoglobulínu A

Napriek vysokej prevalencii imunodeficiencie, ako je selektívny deficit IgA, ľudia s touto poruchou často nemajú žiadne klinické prejavy. Je to pravdepodobne spôsobené rôznymi kompenzačnými schopnosťami imunitného systému, hoci táto otázka zostáva dodnes otvorená. Pri klinicky exprimovanom selektívnom deficite IgA sú hlavnými prejavmi bronchopulmonálne, alergické, gastrointestinálne a autoimunitné ochorenia.

Infekčné príznaky

Niektoré štúdie poukazujú na to, že infekcie dýchacích ciest sú častejšie u pacientov s deficitom IgA a zníženým alebo chýbajúcim sekrečným IgM. Je možné, že iba kombinácia deficitu IgA a jednej alebo viacerých podtried IgG, ktorá sa vyskytuje v 25 % prípadov u pacientov s deficitom IgA, vedie k závažným bronchopulmonálnym ochoreniam.

Najčastejšími ochoreniami spojenými s deficitom IgA sú infekcie horných a dolných dýchacích ciest. V takýchto prípadoch sú pôvodcami infekcií prevažne nízkopatogénne baktérie: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, ktoré u týchto pacientov často spôsobujú otitis, sinusitídu, konjunktivitídu, bronchitídu a pneumóniu. Existujú správy, že pre klinickú manifestáciu deficitu IgA je nevyhnutný deficit jednej alebo viacerých podtried IgG, čo sa vyskytuje v 25 % prípadov deficitu IgA. Takýto defekt vedie k závažným bronchopulmonálnym ochoreniam, ako sú časté pneumónie, chronické obštrukčné choroby pľúc, chronická bronchitída, bronchiektázie. Za najnepriaznivejší sa považuje kombinovaný deficit IgA a podtriedy IgG2, ktorý sa, žiaľ, vyskytuje najčastejšie.

Pacienti so selektívnym deficitom IgA často trpia rôznymi gastrointestinálnymi ochoreniami infekčného aj neinfekčného pôvodu. Preto je u týchto pacientov bežná infekcia Gardia Lamblia (giardiáza). Časté sú aj iné črevné infekcie. Pravdepodobne zníženie sekrečného IgA, ktorý je súčasťou lokálnej imunity, vedie k častejšej infekcii a proliferácii mikroorganizmov v črevnom epiteli, ako aj k častej reinfekcii po adekvátnej liečbe. Dôsledkom chronickej črevnej infekcie je často lymfoidná hyperplázia sprevádzaná malabsorpčným syndrómom.

Gastrointestinálne lézie

Intolerancia laktózy je tiež častejšia pri selektívnom deficite IgA ako v bežnej populácii. Rôzne hnačky spojené s deficitom IgA, nodulárna lymfoidná hyperplázia a malabsorpcia sú zvyčajne ťažko liečiteľné.

Za zmienku stojí častá súvislosť celiakie a deficitu IgA. Približne 1 z 200 pacientov s celiakiou má tento imunologický defekt (14,26). Táto súvislosť je jedinečná, pretože doteraz nebola identifikovaná žiadna súvislosť gluténovej enteropatie so žiadnym iným imunodeficienciou. Bola opísaná kombinácia deficitu IgA s autoimunitnými ochoreniami gastrointestinálneho traktu. Bežné sú stavy ako chronická hepatitída, biliárna cirhóza, perniciózna anémia, ulcerózna kolitída a enteritída.

Alergické ochorenia

Väčšina klinických lekárov sa domnieva, že deficit IgA je sprevádzaný zvýšenou frekvenciou takmer celého spektra alergických prejavov. Ide o alergickú rinitídu, konjunktivitídu, urtikáriu, atopickú dermatitídu a bronchiálnu astmu. Mnohí odborníci tvrdia, že bronchiálna astma u týchto pacientov má refraktérnejší priebeh, čo môže byť spôsobené rozvojom častých infekčných ochorení, ktoré zhoršujú príznaky astmy. Na túto tému však neboli vykonané žiadne kontrolované štúdie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimunitná patológia

Autoimunitná patológia postihuje nielen gastrointestinálny trakt pacientov s deficitom IgA. Títo pacienti často trpia reumatoidnou artritídou, systémovým lupus erythematosus a autoimunitnými cytopéniami.

Protilátky anti-IgA sa nachádzajú u pacientov s deficitom IgA vo viac ako 60 % prípadov. Etiológia tohto imunitného procesu nie je úplne objasnená. Prítomnosť týchto protilátok môže spôsobiť anafylaktické reakcie, keď sú týmto pacientom podávané transfúzie krvných produktov obsahujúcich IgA, ale v praxi je frekvencia takýchto reakcií pomerne nízka a je približne 1 na 1 000 000 podaných krvných produktov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnóza selektívneho deficitu imunoglobulínu A

Pri štúdiu humorálnej imunity u detí je pomerne bežné stretnúť sa so zníženou hladinou IgA na pozadí normálnych indikátorov IgM a IgG. Možný je prechodný deficit IgA, pri ktorom sú hladiny IgA v sére zvyčajne v rozmedzí 0,05-0,3 g/l. Tento stav sa najčastejšie pozoruje u detí mladších ako 5 rokov a je spojený s nezrelosťou systému syntézy imunoglobulínov.

Pri čiastočnom deficite IgA hladina sérového IgA, hoci je nižšia ako výkyvy súvisiace s vekom (menej ako dve sigma odchýlky od normy), stále neklesá pod 0,05 g/l. Mnoho pacientov s čiastočným deficitom IgA má normálne hladiny sekrečného IgA v slinách a sú klinicky zdraví.

Ako je uvedené vyššie, selektívny deficit IgA je definovaný ako hladiny IgA v sére pod 0,05 g/l. V takýchto prípadoch sa takmer vždy zistí pokles sekrečného IgA. Obsah IgM a IgG môže byť normálny alebo menej často zvýšený. Bežný je aj pokles jednotlivých podtried IgG, najmä IgG2 a IgG4.

[ 14 ]

Liečba selektívneho deficitu imunoglobulínu A

Neexistuje špecifická liečba deficitu IgA, pretože neexistujú žiadne lieky, ktoré by aktivovali B bunky produkujúce IgA. Teoreticky môže infúzia sérového IgA alebo plazmy obsahujúcej IgA dočasne upraviť deficit IgA, ale je potrebné vziať do úvahy vysoké riziko vzniku anafylaktických reakcií u senzibilizovaných pacientov s protilátkami proti IgA. Pacientom so závažnou infekčnou patológiou na pozadí deficitu IgA spojeného s deficitom podtried IgG alebo so zníženou špecifickou protilátkovou odpoveďou na bakteriálne a vakcinačné antigény je indikované intravenózne podanie imunoglobulínu s minimálnym obsahom IgA alebo s jeho úplnou absenciou v lieku.

Neinfekčné ochorenia sa u pacientov s deficitom IgA liečia rovnakým spôsobom ako u zdravých pacientov. Napríklad pacienti so systémovým lupus erythematosus a deficitom IgA dobre reagujú na imunosupresívnu liečbu. Pacienti s deficitom IgA a bronchiálnou astmou sa liečia podľa štandardných schém. U takýchto pacientov je však častejšia rezistencia na liečbu, pravdepodobne v dôsledku rozvoja sprievodných infekcií.

Predpoveď

Vo všeobecnosti je prognóza ochorenia priaznivá, život ohrozujúce komplikácie sa vyskytujú zriedkavo.

[ 15 ]