Sheehanov syndróm

Ischemická nekróza hypofýzy a pretrvávajúci pokles jej funkcie v dôsledku popôrodného krvácania sa nazýva Sheehanov syndróm. Táto zriedkavá komplikácia pôrodu, sprevádzaná život ohrozujúcou stratou krvi, sa nazýva aj popôrodná hypofyzárna insuficiencia, popôrodný hypopituitarizmus, hypofyzárna (diencefalicko-hypofyzárna) kachexia alebo Simmondsova choroba.

Táto endokrinná patológia má podľa ICD-10 kód E23.0.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia

V rozvinutých krajinách je Sheehanov syndróm vďaka vysokej úrovni pôrodníckej starostlivosti zriedkavý: jeho frekvencia sa za 50 rokov znížila z 10 – 20 prípadov na 100 tisíc žien na 0,5 % všetkých prípadov hypopituitarizmu u žien.

Podľa Európskej endokrinologickej spoločnosti sa niektoré príznaky mierneho poškodenia prednej hypofýzy pozorujú u 4 % žien, ktoré počas pôrodu stratili veľa krvi. Mierne závažné príznaky Sheehanovho syndrómu sú diagnostikované u 8 % a závažné formy popôrodného hypopituitarizmu sa nachádzajú u 50 % žien po hypovolemickom šoku.

Medzinárodná databáza farmakoepidemiologického registra KIMS (Pfizer International Metabolic Database) za rok 2012 uvádzala 1034 pacientov s deficitom rastového hormónu (GH) a v 3,1 % prípadov u pacientok je príčinou tejto patológie Sheehanov syndróm.

Popôrodný hypopituitarizmus predstavuje vážnu hrozbu pre ženy v rozvojových a menej rozvinutých krajinách. Napríklad v Indii sa prevalencia Sheehanovho syndrómu odhaduje na 2,7 – 3,9 % u rodiacich žien starších ako 20 rokov.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny Sheehanov syndróm

Všetky príčiny Sheehanovho syndrómu sú dôsledkom hypovolemického šoku, ktorý sa vyvíja s prudkým poklesom objemu cirkulujúcej krvi a poklesom krvného tlaku spôsobeným krvácaním počas pôrodu.

Pri masívnej strate krvi (viac ako 800 ml) je narušené prekrvenie orgánov a ich prísun kyslíka. A v prvom rade sa to týka mozgu. Sheehanov syndróm vzniká v dôsledku poškodenia hypofýzy - mozgovej žľazy zodpovednej za syntézu najdôležitejších hormónov.

Najviac trpia hormóny produkujúce bunky jej predného laloku, adenohypofýza. Počas tehotenstva sa pod vplyvom placentárnych hormónov veľkosť tejto žľazy podľa niektorých odhadov zvyšuje o 120 – 136 %. Dochádza najmä k hypertrofii a hyperplázii laktotropocytov – buniek, ktoré syntetizujú prolaktín, ktorý je nevyhnutný pre vývoj a prípravu mliečnych žliaz na produkciu mlieka.

Rizikové faktory

Pôrodníci a gynekológovia zaznamenávajú rizikové faktory pre rozvoj Sheehanovho syndrómu:

• poruchy zrážanlivosti krvi u tehotných žien (najmä trombocytopénia);
• edém periférnych tkanív (pri ktorom sa aktivuje hypotalamický hormón vazopresín, čím sa zvyšuje cievny tonus a krvný tlak);
• gestačná hypertenzia (vysoký krvný tlak);
• preeklampsia (vysoký krvný tlak a proteinúria);
• zvýšená hemolýza (zničenie červených krviniek, najčastejšie spojené so zlyhaním obličiek).

Zvýšené riziko krvácania počas pôrodu a vzniku Sheehanovho syndrómu existuje v prípadoch placenta previa, jej predčasného odlúčenia, ako aj pri viacpočetných tehotenstvách (dvojičky alebo trojičky) a pri rýchlom (búrlivom) pôrode, počas ktorého môže dôjsť k embólii pľúcnych ciev plodovou vodou.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenézy

Patogenéza Sheehanovho syndrómu je spojená s hypoxiou tkanív hypofýzy a ich odumieraním. Hlavnú úlohu vo zvýšenej zraniteľnosti adenohypofýzy zohráva zvláštnosť jej prekrvenia: cez portálny venózny systém a sieť kapilárnych anastomóz portálnych ciev. Pri silnom krvácaní a poklese krvného tlaku chýba lokálny prietok krvi v zväčšenom prednom laloku žľazy; kŕč ciev vyživujúcich hypofýzu spojený so šokom vedie k nedostatku kyslíka a ischemickej nekróze žľazy.

V dôsledku toho hypofýza neprodukuje dostatočné množstvo nasledujúcich tropných hormónov:

• somatotropín (STH), ktorý aktivuje syntézu bunkových bielkovín, reguluje metabolizmus sacharidov a hydrolýzu lipidov;
• prolaktín (luteotropný hormón), ktorý stimuluje vývoj a funkciu mliečnych žliaz a žltého telieska;
• folikuly stimulujúci hormón (FSH), ktorý zabezpečuje rast ovariálnych folikulov a proliferačné procesy v tkanive maternice;
• luteinizačný hormón (LH), zodpovedný za ovuláciu;
• adrenokortikotropný hormón (ACTH), ktorý aktivuje produkciu kortikosteroidov kôrou nadobličiek;
• hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH), ktorý reguluje sekrečnú funkciu štítnej žľazy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príznaky Sheehanov syndróm

Nerovnováha hormónov produkovaných hypofýzou spôsobuje pri Sheehanovom syndróme širokú škálu symptómov v závislosti od stupňa nedostatku sekrécie špecifických hormónov hypofýzy.

Množstvo poškodených buniek hypofýzy určuje akútnu a chronickú formu ochorenia. Akútna forma odráža významné poškodenie predného laloku žľazy a príznaky sa prejavia krátko po narodení. V chronických prípadoch je zistené poškodenie menšie a príznaky sa nemusia prejaviť mesiace alebo roky po narodení.

Najčastejšími skorými príznakmi Sheehanovho syndrómu sú agalakcia, teda nedostatok laktácie. V dôsledku dlhodobého nedostatku estrogénov sa menštruačný cyklus po pôrode neobnoví v správnom čase, mliečne žľazy sa zmenšujú a vaginálna sliznica sa stenčuje. Nedostatok gonadotropínov sa prejavuje amenoreou, oligomenoreou a zníženým libidom. U niektorých žien sa obnoví menštruácia a je možné druhé tehotenstvo.

Medzi charakteristické príznaky nedostatku hormónu stimulujúceho štítnu žľazu pri Sheehanovom syndróme patrí únava a zhoršená termoregulácia s neznášanlivosťou chladu; suchá pokožka, vypadávanie vlasov a lámavé nechty; zápcha a priberanie na váhe. Tieto príznaky sa zvyčajne vyvíjajú postupne.

Dôsledky nedostatku somatotropínu sú obmedzené na určitú stratu svalovej sily, zvýšenie telesného tuku a zvýšenú citlivosť na inzulín. V akútnej aj chronickej forme sa môžu vyskytnúť príznaky diabetes insipidus: intenzívny smäd a zvýšená diuréza (objem moču).

Medzi príznaky Sheehanovho syndrómu patria aj známky sekundárnej adrenálnej insuficiencie, teda nedostatku ACTH. Patria sem znížený celkový tonus a úbytok hmotnosti, hypoglykémia (nízka hladina cukru v krvi), anémia a hyponatrémia (nízka hladina sodíka). Nedostatok tohto hormónu vedie k chronickej hypotenzii s mdlobami a ortostatickou hypotenziou a neschopnosti reagovať na stres. Pozoruje sa aj hypopigmentácia a kožné záhyby (niekoľko týždňov alebo mesiacov po narodení).

Pri závažných infekciách alebo chirurgických zákrokoch dochádza k exacerbácii adrenálnej insuficiencie, ktorá si vyžaduje urgentnú lekársku starostlivosť.

Komplikácie a následky

Závažné zlyhanie hypofýzy pri Sheehanovom syndróme môže viesť ku kóme a smrti.

Menej častý je aj potenciálne život ohrozujúci popôrodný panhypopituitarizmus, keď je postihnutých 90 % tkaniva adenohypofýzy. Medzi následky a komplikácie tejto závažnej formy Sheehanovho syndrómu patria: pretrvávajúci nízky krvný tlak, srdcová arytmia, nízka hladina cukru v krvi (hypoglykémia) a hypochrómna anémia.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Sheehanov syndróm

Diagnóza Sheehanovho syndrómu je zvyčajne založená na klinických príznakoch a anamnéze pacientky, najmä na tom, či sa počas pôrodu vyskytlo krvácanie alebo akékoľvek iné komplikácie spojené s pôrodom. Informácie o problémoch s laktáciou alebo absencii menštruácie po pôrode sú dvoma dôležitými príznakmi tohto syndrómu.

Na kontrolu hladín hormónov hypofýzy (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), kortizolu a estradiolu sú potrebné krvné testy.

Inštrumentálna diagnostika – pomocou počítačovej tomografie (CT) alebo magnetickej rezonancie (MRI) mozgu – nám umožňuje preskúmať veľkosť a štruktúru hypofýzy. V počiatočných štádiách je hypofýza zväčšená, časom žľaza atrofuje a vyvíja sa diagnostický znak patológie, ako je „prázdne turecké sedlo“, ktoré sa odhalí skenovaním, teda absencia hypofýzy v kostnej jamke hypofýzy na báze mozgu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Odlišná diagnóza

Úlohou, ktorú musí diferenciálna diagnostika splniť, je identifikovať ďalšie ochorenia, ktoré sa prejavujú ako hypopituitarizmus: adenómy hypofýzy, kraniofaryngeómy, meningeómy, chordómy, ependymómy alebo gliómy.

Hypofýza môže byť poškodená mozgovým abscesom, meningitídou, encefalitídou, neurosarkoidózou, histiocytózou, hemochromatózou, autoimunitnou alebo lymfoblastickou hypofyzitídou a autoimunitným antifosfolipidovým syndrómom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba Sheehanov syndróm

Liečba Sheehanovho syndrómu spočíva v celoživotnej hormonálnej substitučnej terapii s použitím syntetických analógov tropných hormónov vaječníkov, štítnej žľazy a kôry nadobličiek.

Nedostatok ACTH a kortizolu sa teda kompenzuje užívaním glukokortikoidov (hydrokortizón alebo prednizolón). Prípravky tyroxínu (levotyroxín, tetrajódtyronín atď.) nahrádzajú hormón štítnej žľazy a údaje z krvných testov o hladinách voľného tyroxínu v sére pomáhajú upraviť ich dávkovanie.

Nedostatok estrogénu sa zvyčajne koriguje užívaním perorálnych kontraceptív a tieto hormóny musia ženy so Sheehanovým syndrómom užívať až do menopauzy.

Endokrinológovia poznamenávajú, že ak je hladina hormónov v krvi kontrolovaná, zvyčajne sa nevyskytujú žiadne vedľajšie účinky. Vedľajšie účinky sa môžu vyskytnúť, ak je dávka hormonálnych liekov príliš vysoká alebo príliš nízka. Preto sú pacienti s týmto syndrómom sledovaní, podstupujú pravidelné vyšetrenia a robia im krvné testy na hormóny.

Prevencia

Prevencia vzniku tohto syndrómu spočíva v zabránení silnému krvácaniu počas pôrodu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Predpoveď

Pri včasnej diagnostike Sheehanovho syndrómu a správnej hormonálnej liečbe je prognóza pomerne priaznivá. Nedostatok liečby však môže byť život ohrozujúci.

[ 29 ], [ 30 ]