Skolióza: operácia

Skolióza: operačný endorrektor Harrington (I. Generácia)

Harrington začal pracovať na vytvorení svojho endocorrektora v roku 1947 štúdiom anatómie a deformácií chrbtice. Autor urobil záver o princípe možnosti získať a udržať korekciu scoliotickej chrbtice pomocou kovovej štruktúry a v rokoch 1947 až 1954 ju použil u 16 pacientov. Po dobu 5 rokov spoločnosť Harrington vytvorila 35 (!) Zmeny svojho odporúčania. V rokoch 1955-1960 bolo prevádzkovaných 46 pacientov a bolo vyvinutých ďalších 12 nástrojových modifikácií.

Prístroj sa skladá z niekoľkých dielov z nerezovej ocele. Je určený k aplikácii korekčných síl na zmenené skoliotických chrbtice s využitím distraktor na konkávne strane a dodávateľ - na konvexné, a ak je to potrebné, - stabibiziruyuschey systému, fixovaná k hrebeňu bedrovej kosti. V spodnej koncovej časti distraktoru je 3/4 palca dlhá, zužujúci sa v súlade so priemer dolného otvoru háku, na hornom konci - väčšieho počtu kruhových drážok v tvare tak, že horná rozptýlenie hák zapadá a zľahka naklonenou v jednej z drážok, takže nemôže kĺzať dolu na tyči keď je háková pôsobí distragiruyuschaya axiálne zaťaženie. Dodávateľ sa skladá zo závitovej tyče, háčiky s axiálnymi otvormi a šesťhranné matice. Sakrálna podpora - závitová tyč, ktorej jeden koniec sa ostrie pre vŕtanie.

Harringtonova technika

Anestézia je endotracheálna. Pacient sa umiestni na žalúdok. Chrbtica je subperiosteálne vystavená vrcholom priečnych procesov. Zadajte umiestnenie háčikov distraktora. Pre horný háčik sa vykoná rez v dolnom artikulárnom procese vybraného stavca. Spodný hák je vždy umiestnený v bedrovej oblasti. Potom sa pripravujú miesta na inštaláciu hákov dodávateľa. Každý hák je zachytený špeciálnym nástrojom a "rez" na základňu príslušného priečneho procesu čo najbližšie k koreňu oblúka. Spodné háčiky (zvyčajne v bedrovej oblasti) sa vkladajú pod oblúk alebo pod vrchol spodného artikulárneho procesu vybraného stavca. Potom zasuňte koncovku dodávateľa a utiahnite šesťhranné matice.

Odvrácacia tyč je vedená cez otvor v hornom háku a lebečnom smere, kým nie je spodný okraj tyče obmedzený a spodný hák. Potom sa spodný koniec tyčí vloží do otvoru kaudálneho háku a rozptýlenie sa začína rozprašovačom. Na konci rozptýlenia by sa mala skontrolovať poloha háčikov. Chirurg pracuje ako distraktor a postupne kantúrovo, kým nie sú oba prístroje v stave napätia. Potom sa vykoná zadná spondylóza, rana sa uzavrie vrstvou po vrstve.

V niektorých prípadoch je potrebné stabilizovať polohu segmentov dolných končatín. Použite nižšiu priečnu nosnú tyč. Prístup je rozšírený na kruhový kruh: ostrý koniec priečneho kmeňa umožňuje prechádzať zadnými časťami klinov iliakmi a krájanie umožňuje udržať správny smer cvičenia. Na jednej strane tyče je plochá plošina na zabránenie torzného posunu spôsobeného háčikom distraktora, ktorý je nesený touto tyčou.

Po 10-14 dňoch odstráňte stehy a vytvorte dobre tvarovaný sadrový korzet počas 4 až 5 mesiacov.

Jedna z najznámejších modifikácií metly bola vyvinutá V. Cotrelom. Systém je krátky tyč-kontraktor, ktorý je upevnený na konvexnej strane deformácie v oblasti jeho vrcholu a je pripojený k priečnym procesom stavcov. Dodávateľ je pripojený k rozptylovačovi pomocou priečnej tyče so závitom, čo umožňuje priblíženie oboch tyčí bližšie, čo prináša vrchol deformácie bližšie k stredovej čiare kmeňa. Okrem toho použitie modifikácie Y. Cotrel umožňuje vytvoriť tuhú rámcovú obdĺžnikovú štruktúru, čo významne zvyšuje stupeň fixácie dosiahnutého korekčného účinku,

Komplikácie po operácii na skolióze

Zlomeniny a posuny endocorrektora. Frekvencia tejto komplikácie sa pohybuje od 1,5 do 46%. Hlavnými dôvodmi komplikácie sú nedostatok pitvy pri vykonávaní spondylodeázy, veku staršej ako 20 rokov, deformácie nad 90 °.

Falošné kĺby. Tento koncept, zavedený do vertebrológie klasickej traumatológie, znamená absenciu jediného kontinuálneho kostného bloku na jednom alebo viacerých miestach v celej oblasti spondylodeázy. Príčiny tejto komplikácie sú rôzne: chyby chirurgickej techniky, malé množstvo autonómie, celkový stav pacienta, etiológia deformity chrbtice. Analýza literatúry ukázala, že čistota tejto komplikácie je 1,6%

Neurologické komplikácie sú najzávažnejšie komplikácie. Frekvencia ich vývoja pomocou metódy Harrington je 0,7-1,2%.

Pooperačný bolestivý syndróm a syndróm plochého chrbta. Problém stavu segmentu chrbtice umiestneného caudálneho k dolnému háku distraktora vznikol v osemdesiatych rokoch minulého storočia, keď pacienti prevádzkovaní pred 10 až 15 rokmi dosiahli dospelosť. Mnohí z nich sa opäť obrátili na ortopéd so sťažnosťami na bolesť a spodnú časť chrbta. Klinické rádiologické vyšetrenie odhalilo obraz bedrovej osteochondrózy.

Použitie Harringtonovho distraktora a nožníc môže viesť k ďalšiemu veľmi nežiaducemu účinku symptómu-komolexu plochého chrbta. Stáva sa to v dôsledku inštalácie kaudálneho háku na úrovni L5 alebo S1 a spočíva v vyhladení až po úplné zmiznutie bedrovej lordózy. Klinicky sa to prejavuje bolesťou chrbta a neschopnosťou stať sa, pretože sa telo pacienta nakloní dopredu.

Cast-syndróm. Termín bol zavedený v roku 1950 Darph. Je to výsledok mechanického stlačenia tretej časti dvanástnika kmeňom a. Mesenterica superior. Termín nie je úplne presný, pretože vývoj opísaného komplexu symptómov môže byť spôsobený nielen korekčnými korzetmi, ale aj rozptýlením od Harringtona.

Obvykle tretia horizontálna časť dvanástnika začína na úrovni tela L4, ide doľava a na úrovni tela stavca L2 prechádza do štvrtej časti. Horná mezenterická artéria odchádza od aorty pod uhlom, priemerná hodnota je 41 °. Horizontálna časť dvanástnika prechádza zozadu medzi aortou a chrbticou a a. Mezenterka superior - vpredu. Preto sú vytvorené podmienky na stláčanie dvanástnika v akejkoľvek situácii, keď je zúžený uhol divergencie a. Mesenterica superior, duodenum je presunutý alebo priestor medzi týmito formáciami je zúžený.

Hlavným príznakom je pretrvávajúca nevoľnosť a vracanie v počiatočnom pooperačnom období, nadúvanie. Môže sa vyvinúť akútna metabolická alkalóza. Je možné vyvinúť oligúriu a pretrhnutie žalúdočnej steny. Štúdia radiokontrastu odhaľuje rozšírenie žalúdka a dvanástnika.

Liečba skoliózy je konzervatívna. Orálna výživa sa preruší, použije sa žalúdočná trubica a podajú sa intravenózne tekutiny. Poloha pacienta je na ľavej strane alebo na žalúdku, niekedy to stačí na zmiznutie patologických symptómov. S nárastom príznakov musíte odstrániť korzetu, zastaviť trakciu a zadať glukokortikoidy. Ak tieto opatrenia tiež nefungujú, indikuje sa duodenojunostómia. Miera komplikácií je 0,17%

Všeobecné chirurgické komplikácie. Narušenie operačnej rany sa rozvíja v 1,1% prípadov a nie vždy sa stáva zámienkou na odstránenie koronerov. Po uplynutí času môže inštalovaný odtok odtoku zachrániť nástroje a udržať dosiahnutú korekciu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Dvojstupňová metóda korekcie skoliózy podľa Ya. Tsivyanu

Značná strata korekcie je zaznamenaná po rozptýlení Harrington takmer vždy. Analýza situácie viedla k záveru, že takáto strata korekcie je celkom prirodzená. Distraktor Harrington (väčšina chirurgov nepoužíva dodávateľa) je pripevnený k chrbtici iba v dvoch bodoch, v intervale medzi háčikmi sa vykonáva zadná spondylodeáza. Práce školy Ya.L. Tsivyan presvedčivo ukázal, že táto operácia na skolióze nie je schopná odolať progresii deformity chrbtice. Etiológia idiopatickej skoliózy je stále neznáma, ale je zrejmé, že príčiny deformačnej progresie naďalej vyvíjajú svoj vplyv v pooperačnom období. Zvýšenie skolitového oblúka je v prvom rade nárastom krútenia vertebrálnych telies. Je to postup torznej zložky deformácie, ktorý sa považuje za stratu korekcie, hoci pravdepodobne bude správnejšie hovoriť o progresii patologického procesu za nových podmienok.

Potreba prerušenia tohto procesu Ya.L. Tsivyan si uvedomil, že už na začiatku šesťdesiatych rokov, keď nemal taký účinný nástroj ako nástroj Harrington. V polovici 70. Rokov YA.L, Tsivyan diuhetapny vyvinul metódu chirurgickú liečbu skoliózy, ktorý zahŕňal rozptýlenie ventrálnej spinálnej fúzie a Harrington hlavné oblúka zakrivenie. Neskoršia analýza výsledkov ukázala, že ventrálna spondylóda viac ako trojnásobne pooperačne stráca korekciu.

Sklióza: operácia endokrektor Luque (II. Generácia)

Táto endocorrector založená mexický ortopedické Edwarda Luque v roku 1973. Metóda umožňuje korekciu chrbtice a tuhé fixáciu segmentovým s dvoma tyčami a sublaminarno strávil drôtené slučky.

Technika prevádzky

Poloha pacienta je na bruchu, zatiaľ čo chrbtica je ohnutá a strana konvexity deformácie (to je dosiahnuté pasívnou korekciou).

Kostrové zadné časti stavcov počas celej deformácie. Na oboch stranách odstráňte fazetové kĺby, vyčistite žlté väzy. A oblasti hrudnej chrbtice resekujú tŕňové procesy. Určite potrebnú dĺžku spondylodeázy a potom pripravte tyčinky v závislosti od veľkosti pacienta. Odporúča sa ohýbať tyč do uhla o 10 ° menej ako je veľkosť deformácie v spondylograme v pozícii bočného sklonu. Rovnakým spôsobom by tyčinka mala opakovať formu kyfózy alebo lordózy. Normálne hodnoty týchto fyziologických kriviek by sa mali zachovať alebo obnoviť, ak boli na začiatku vyhladené. Každé jadro by malo mať mená, na konci ohyb v tvare písmena L, s ktorým bude pripevnený k základni tŕňového procesu koncového stavca priečnym otvorom, aby sa zabránilo pozdĺžnemu posunu tyče.

Drôtené slučky sú vykonávané pod oblúkmi vo všetkých úrovniach oblasti spondylodeázy v smere kraniálu. Pri redukcii hĺbky prenikania slučky do miechového kanála by sa mal drôt ohýbať tak, aby bol polomer ohybu približne zranený súčtom šírky oblúka a obidvoma priľahlými medzerami. Keď sa slučka objaví v hornom intersticiálnom priestore, je pevne uchopená nástrojom a rozrezaná. Ukážeme dva kusy drôtu vpravo a vľavo od stredovej čiary. Umiestnenie tyče začína zavedením jeho koncového ohybu do otvoru v báze spinózneho procesu. Potom prvý drôt ho upevní na polovičnú chybu toho istého stavca. Druhá tyčka je podobne upevnená na druhej koine zóny spondylodeázy na opačnej strane. Tyče sú položené na pol-luky, každý z nich je viazaný a čiastočne utiahnutý. Keď je drôt utiahnutý, tyče sú stlačené proti lúkam, deformácia sa postupne koriguje. Potom sa tyče navzájom spájajú na niekoľkých úrovniach pomocou dodatočných priečnych drôtových slučiek, čím sa čo najviac uťahujú podlaminárne drôtové slučky. Vykonajte dorzálnu spondylódu,

V roku 1989 autor metódy oznámil významné zlepšenie: hovoríme o hákoch, ktoré sú pripevnené na tyčiach a zaberajú tlakové a ťahové zaťaženie. Metóda nezabezpečuje vonkajšiu imobilizáciu a doba odpočinku lôžka je iba 1-2 týždne.

Komplikácie po operácii

Implantácia a chrbticový kanál mnohých drôtených slučiek zvyšuje riziko neurologických komplikácií na 2,92%. Nasycenosť metódou Luque bola zaznamenaná v 3,27% prípadov, falošné kĺby v bloku - v 3,0%, porušenie integrity systému - na 6,8%.

Segmentová korekcia za použitia základov spinóznych procesov (J. Resina, A. Ferreira-Alves)

Prvá správa o korekcii skolitických deformít s využitím základov spinóznych procesov ako podporných štruktúr bola zverejnená v roku 1977. Neskôr bola metóda upravená a modifikovaná Drumraondom a spol. Závažným zdôvodnením tejto metódy boli výpočty Druminond et al, ktoré ukázali, že hrúbka bázy spinózneho procesu prevyšuje hrúbku priľahlých častí oblúka v hrudnej chrbtici pri 2,2. A v bedrovej časti - 1,7 krát.

Techniky pre prevádzku Resiny a Ferreira-Alves v modifikácii Drummond. Zadné časti stavcov sú vystavené požadovanej dĺžke spôsobom podobným manipulácii v operácii Harrington. Nainštalujte háčiky distraktora Harrington a začnite vedieť drôtené slučky cez základne tŕňových procesov. Predbežne vykonávať mikroartózu pravých kĺbov. Na implantáciu drôtových slučiek najprv špeciálne zakrivené stehy tvoria v základoch tŕňových procesov priečne kanály.

Na úrovni horných a spodných háčikov sa drôtené slučky prenášajú len z konkávnej strany na konvexnú stranu. Na ostatných úrovniach sú dve slučky vykonávané takým spôsobom, že jedna vychádza na konkávnej strane a druhá na konvexnej strane deformácie. Každá drôtová slučka je predbežne vedená cez kruhové kovové "tlačidlo", ktoré husto leží na bočnom povrchu tŕňového procesu. Konce každej slučky musia prechádzať cez obe tlačidlá. Rozptýlenie sa potom uskutočňuje s Harringtonom. Na konvexnej strane namontujte tyč Luque. Drôtené drôty sú najskôr utiahnuté nad Luque, potom cez Harrington. Obidve tyče sú navzájom priťahované naviac pomocou priečnych drôtových slučiek. V predtým vytvorenom kostnom lôžku sa umiestnia autogramy, rana sa uzavrie vrstvou po vrstve. Externá imobilizácia sa vo väčšine prípadov nepoužíva.

[6], [7], [8], [9], [10],

Prístrojové vybavenie Cotrel Dubousset (generácia III)

Nástrojová sada bola vyvinutá a prvýkrát aplikovaná v roku 1983 francúzskymi ortopédami Yvesom Cotrelom a Jeanom Dubousselom. Súbor nástrojov obsahuje nasledujúce prvky:

Tyče s rovnakým priemerom, ktoré nemajú slabé miesta a ktoré sa môžu ohýbať na ktoromkoľvek mieste bez straty mechanickej pevnosti, na ktoré môžu byť upevnené háky na ľubovoľnom mieste;

Háčiky na rôzne účely (laminárne, pedikulárne, priečne), poskytujúce korekčnú silu v požadovanom smere,
Zariadenia na priečnu trakciu, spojenie dvoch tyčí a pevnú rámovú konštrukciu.

Základ teoretickej koncepcie nástroja Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) je nasledovný: skolióza - trojrozmerná deformácia chrbtice, preto jej korekcia musí byť vykonaná v troch rovinách.

Technika, ktorú používa CD HORIZON v typickom prípade hrudnej lordoskolózy s bedrovým antiskladom

Princípy predprevádzkového plánovania

Cieľom chirurgickej liečby adolescentnej idiopatickej skoliózy je zabrániť progresii v kombinácii s bezpečnou a optimálnou korekciou v čelných a sagitálnych rovinách a axiálnej dystónii. Súčasne je potrebné zachovať maximálny počet voľných motorových segmentov nad a pod zónou spondylodeázy.

Horná hranica oblasti spinálnej fúzie

Najbežnejší je jediný hrudný skolitický oblúk s bielou hornou anrudíciou. Pri takýchto deformáciách sa horný koniec zóny spinocelulárnej fúzie stáva lebečným terminálnym stavcom. Mobilnist hrudnej chrbtice v polohe určuje bočnej sklon k protivoiskrivleniya konvexné hrudnej - Cobb uhol medzi hornou doskou eamykatelnoy chvostovej oblúka stavca a lebečnej koncových doštičiek Th1. Potom preskúmať mobilitu lebečnej časti hlavného oblúka zakrivenie - na spondylograms polohy naklopenie smerom vyklenutím. Tu sa meria uhol tvorený kaudálnou uzatváracou doskou apikálneho stavca a lebečnej uzatváracej dosky horného koncového stavca primárneho oblúka. Na udržanie rovnováhy ramenných popruhov po operácii by rozdiel medzi dvomi vyššie uvedenými uhlami nemal presiahnuť 17 °. Pri stanovení lebečnej spinálnej fúzie okrajovej zóne musí posúdiť a profilu spondylograms - horná konštrukcia háčik nemusí byť usporiadané na tejto úrovni alebo na distálnom segmente a 1-2.

Dolná hranica oblasti spinálnej fúzie

Definícia tejto hranice je jednou z najťažších úloh v chirurgii skoliózy. Potreba zachovať maximálny možný počet voľných segmentov motora v dolnej bedrovej chrbtici je diktovaná dvoma okolnosťami.

Čím je zóna bloku kratšia, tým ľahšie sa pacient prispôsobí novým podmienkam statiky a dynamiky v pooperačnom období.

Kratšia je oblasť bez bloku, tým väčšia je pravdepodobnosť skorých degeneratívnych zmien preťažených bedrových medzistavcových diskov.

Najlepšia lebka zostávajúcich voľných segmentov by mala byť vyvážená v troch rovinách. Na vyrovnanie v čelnej rovine by sa kraniálny disk medzi umiestnenými kaudálnymi jednotkami mal symetricky "otvoriť" vpravo a vľavo.

Vyvážiť sagitálnej rovinu lebečnej číslo disku umiestnený pod blokom oblasti, ktoré majú byť zahrnuté do pravej zvažujúca
Sagitálnej zakrivenie chrbtice v stoji. Okrem toho by disk mal byť vyvážený ohybom a predĺžením v porovnaní s pokojovou polohou v pokoji

Aby bol tento disk vyvážený v horizontálnej rovine, musí byť teoreticky zbavený akýchkoľvek reziduálnych stálých záťažových krútiacich momentov.

Na určenie rozsahu zóny inštrumentálnej spondylódy boli vytvorené viaceré klasifikácie idiopatickej skoliózy, z ktorých najkompletnejší je vývoj Lenke el al.

Podľa klasifikácie Lenke et al. Je rozlíšených šesť typov deformácií a dva modifikátory sú zavedené na charakterizáciu bedrového oblúka a sagitálneho profilu hrudnej chrbtice. Modifikátor bedrového kĺbu je označený ako A, B alebo C a modifikátor hrudníka je označený ako (-), N, alebo (+).

Typ deformácie (od I do VI) sa určuje v súlade s odporúčaniami spoločnosti Scoliosis Research Society.

• Tým, hrudníka skoliózy (vrchol medzi telom a Th2 Th11-12 disk) zahŕňajú proximálny alebo hrudnej (horná úroveň Th3 TH4, TH5), a hlavné (horná TH6 medzi telom a Th11-12 disku).
• Horná torakolumbárna skolióza leží medzi klinickou uzatváracou platňou Th2 a chvostovou doskou L1.
• Lumbálna skolióza má vrchol medzi kotúčom LI-2 a chvostovou uzatváracou doskou telesa L4.

Štrukturálne skoliotických oblúk za normálne so stratou mobility, a v závislosti na uhle Cobb zvanej hlavná (major} alebo sekundárny (menšie). Sekundárne oblúk môže byť ako štrukturálne a nestrukturalnoy. Pre ľahké použitie boli zavedené osobitné charakteristiky štruktúrnej klasifikácie oblúky.

• Štrukturálne horné hrudné zakrivenie v pozícii bočného sklonu má uhol Cobb najmenej 25 ° a / alebo kyfózu najmenej 20 ° od Th1 do Th5.
• Primárny hrudný konštrukčný oblúk tiež v bočnom sklone udržuje minimálny uhol 25 ° Cobb a / alebo hrudníkovú kyfózu najmenej 20 ° na úrovni Th10-L2.
• Štrukturálny bedrový (hrudníkový) oblúk je charakterizovaný rovnakými parametrami mobility v laterálnom svahu a / alebo prítomnosťou kyfózy najmenej 20 ° na úrovni Tp10-L2.

Každý sekundárny oblúk sa považuje za štrukturálny, ak sú uvedené charakteristiky. Lenke a spol. Predpokladá sa, že pri plánovaní operácie by mali byť v zóne bloku zahrnuté len primárne a štrukturálne sekundárne oblúky. Existuje šesť typov deformácií:

• Deformácia typu I; hlavný hrudný oblúk je štrukturálne a horná hrudná alebo bedrová (thoracolumbárska) antikorózia je neštruktúrna.
• Deformácia typu II: dva hrudné konštrukčné oblúky a bedrovej (hrudník-bedrovej) antiskalitá je neštrukturálna.
• Deformácia typu III: dva štrukturálne oblúky - primárne hrudník a bederníc (hrudník-bedrový), horná hrudná antiskavosť - neštruktúrne. Hrudný oblúk je väčší, rovný alebo menší ako bedrový (hrudník-bedrový) nie viac ako 5 °.
• Deformácia typu IV: tri štrukturálne oblúky - dva hrudné a bedrové (thoracolumbar) a niektoré z dvoch z nich môžu byť primárne.
• Deformácie typu V: štrukturálne bedrové (hrudník-bedrové), proximálne umiestnené oblúky - neštrukturálne.
• Deformácia typu VI: hlavný bedrový oblúk (hrudník-bedrový), najmenej o 5 ° viac ako hrudný oblúk,

Proximálna horná hrudná dutina je neštrukturálna.

Ak je rozdiel medzi hrudným a bedrovým oblúkom menší ako 5 °, skolióza je klasifikovaná ako kmeň typu III, IV alebo V založený na štrukturálnych charakteristikách. Vždy rozlišujte typy III (primárne hrudníka) a VI (primárne oblúkové alebo hrudník-bedrové). Ak je hodnota týchto dvoch oblúkov rovnaká, považuje sa primárna za hrudnú.

Použitie bedrového modifikátora (A, B, C)

Pri plánovaní operácie je potrebné vyhodnotiť bederné zakrivenie, pretože ovplyvňuje rovnováhu stavcov a proximálne oblúky. V závislosti od pomeru strednej sakrálnej línie (CCL) k bedrovému oblúku na priamom spondylograme, Lenke et al. Boli identifikované tri typy bedrovej scoliotickej deformácie.

TSKL rozdeľuje kraniálny povrch sacrum na polovicu a je kolmý na vodorovnú rovinu.

CCL pokračuje v smere lebečky, a ten z bedrového alebo dolného hrudného končatiny, ktorý je najpresnejšie rozdelený na polovicu, je považovaný za stabilný.

Ak je medzistavcový disk rozdelený na dve rovnaké časti, považuje sa stavba, ktorá je umiestnená caudálne na tento disk, za stabilnú.

Vrchom bedrovej (hrudník-bedrovej) oblúku sa považuje za obruba alebo disk, umiestnený najviac horizontálne a najviac posunutý v bočnom smere.

V závislosti od pomeru CCL k bedrovej oblúku sa používajú rôzne modifikátory.

Modifikátor A sa používa, keď CCL prechádza medzi koreňmi bedrových stavcov na úroveň stabilného stavca. Takéto skolióza by mala mať vrchol na úrovni Th11-12 disku alebo lebečnej, tj. Modifikátor A sa používa iba vtedy, keď hrudnej skoliózy (typ I-IV), ale nie v thoracolumbar a bedrovej (typy V-VI). Podobne sa nepoužíva, keď CCL prechádza stredným okrajom tieňa koreňa oblúka apikálneho stavca.

Modifikátor sa používa, keď je výsledok odchýlky bedrovej chrbtice od stredovej čiary CCL ide o vrchol bedrovej oblúk medzi mediálnym okrajom tieňa koreňového oblúka vrcholovej stavcom a bočné hranou tela (alebo subjektov, v prípade, že vrchol - na úrovni disku). Takáto skolióza, ako v prípade modifikátora A., sa označuje ako typy II-V.

Modifikátor C sa používa, keď CCL leží úplne mediálne vzhľadom na bočný povrch tela apikálneho stavca lumbálneho (hrudného) lumbálneho oblúka. Takáto skolióza môže mať primárny oblúk hrudnej, bedrovej alebo hrudník-bedrovej lokalizácie. Modifikátor C sa môže použiť na akúkoľvek skoliózu hrudníka (typy II-V) a mal by byť použitý pre typy V a VI (lumbálna a torakolumbárna skolióza).

Sagitálne modifikátory prsníkov (-, N, +)

Pri plánovaní chirurgických zákrokov je potrebné vziať do úvahy sagitálny obrys hrudnej chrbtice. Typ modifikátora je určený meraním sagitálneho obrysu Th5-Thl2 v pozícii pacienta. V prítomnosti kyfózy menšej ako 10 ° (hypokyfóza) sa používa modifikátor (-), od 10 do 40 ° modifikátora N s deformáciou viac ako 40 ° (hyperfix) - modifikátorom (+).

Teda, s odkazom na skoliotických deformáciu jedného zo šiestich typov definujúcich potrebné v tomto prípade, bedrový a hrudný modifikátory môžu byť klasifikované skolióza v komprimovanej podobe, ako je IA-, IAN, 6CN atď

Štrukturálne charakteristiky deformácie v sagitálnej rovine sú dôležité a systém Lenke et al, boli stanovené dĺžka fúzie zóny hyperkyphosis thoracolumbar a hrudnej časti a tuhosť vystavený v bočnej polohe náklonu, -. Dôležité vlastnosti tzv sekundárne deformácie. Dĺžka hrudnej chrbtice fúzie pri deformáciách typov I-IV je závislá na zvýšenie alebo hrudnej kyfózy v torakolumbální chrbtice. Pri V a VI typy skoliózy je murovaná klenba bedrovej (thoracolumbar), prsníka protivoiskrivlenie od typu nestrukturalnoe V, a pri VI - strukturalistického.

Lumbálny modifikátor A označuje, že bedrový oblúk je minimálny alebo neexistujúci a modifikátor B je určený na prítomnosť ľahkého alebo mierneho bedrového oblúka.

Lenke a spol. Predpokladá sa, že v prítomnosti modifikátorov A alebo B by nemal byť bedrový oblúk zablokovaný, pokiaľ nie je viac než 20 ° kyfóza v torakolumbálnej chrbtici. U pacientov s deformáciami typu 1C alebo 2C je možné vykonať selektívnu hrudnú spondylódu, ktorej dĺžka umožňuje zachovať rovnováhu bedrovej chrbtice.

Selektívna hrudná spondylóza s deformáciami typu I s akýmkoľvek lumbálnym modifikátorom pri použití segmentových nástrojov často vedie k rozvoju nerovnováhy trupu. Táto operácia však pre skoliózy je možné za nasledovných podmienok: bedrovej oblúk v polohe bočnom náklonom menší než 25 °, v časti torakolumbální nie kyfóza, hrudnej chrbtice bedrovej dlhšie otáčať.

Deformácie typu IIA (s akýmikoľvek modifikátormi prsníka) zahŕňajú okrem hlavného hrudného oblúka i štrukturálnu hornú hrudnú a neštrukturálnu bedrovú (hrudníková) antikoróza. Akýkoľvek štrukturálny hrudný alebo bedrový oblúk môže mať konštrukčnú hornú hrudnú nešľachtu. Štrukturálne horné hrudné oblúky so skolióznym typom IV majú rovnaké charakteristiky. Izolácia typu IIC nám umožňuje zvážiť hornú časť hrudnej a bedrovej zložky deformácie samostatne.

Deformácie typu IIIA a IIIB (s akýmikoľvek modifikátormi prsníkov) sú pomerne zriedkavé a obsahujú dva primárne oblúky - hrudník a bederníc (hrudník - bederníc). Lumbálna zložka tejto deformácie je vždy štrukturálna v čelných a sagitálnych rovinách, aj keď sa oblúk mierne odchyľuje od stredovej čiary. Pri SC scolióze rovnakého typu je táto odchýlka vždy významná, takže obe oblúky by mali byť zahrnuté do bloku.

Triple skolióza IVA a IVB typy (akýkoľvek hrudnej modifikátor) obsahuje tri štrukturálne oblúk: hrudnej, hrudnej a bedrovej (chrbtové), pričom posledné dva o veľkosti vyššia ako prvá. Bedrový oblúk sa úplne nezmení od stredovej čiary, ale ak hrudný kruh je hrubo vyjadrený, bedrová zakrivenie má znaky štruktúry. Pri deformáciách typu IVC je významná odchýlka bedrovej oblúka od stredovej čiary, ako by sme mali očakávať.

Lumbárna (bedrovitá bedrová) skolióza sa označuje ako VC, ak má neštruktúrovanú hrudnú antiskalitu a typ VIC - ak hnev hrudníka vykazuje znaky štruktúry. V každom prípade sú blokované iba štrukturálne deformácie.

Chirurgická technika

Príprava a balenie pacienta

Na uľahčenie manipulácie s priebehom zásahu je žiaduce použiť trakciu. V skutočnosti pomáha stabilizovať chrbticu, rovnako ako to "oslabuje" vďaka svojej vlastnej elasticite. Navyše trakcia uľahčuje inštaláciu háčikov a tyčí. Trakcia by nemala presiahnuť 25% telesnej hmotnosti pacienta. Pri pokladaní v pracovnej polohe by mala byť brušná stena úplne uvoľnená, aby sa zabránilo stlačeniu dolnej dutej žily.

Incizia kože je lineárna stredná. Príprava zadných častí stavcov zahŕňa starostlivé odstránenie mäkkých tkanív v celej budúcej zóne bĺch, spinóznych procesov, polovičných oblúkov, kĺbových a priečnych procesov.

Nastavenie háčikov

Dolná hranica konštrukcie. Skúsenosti ukazujú, že pri vytváraní kaudálnej časti štruktúry je vo všetkých možných prípadoch žiaduce použiť konfiguráciu nazývanú spätné (reverzné) zachytenie. Táto možnosť prináša niekoľko výhod: spoľahlivé upevnenie, poskytujúce lordoziruyuschey vplyv počas otáčania tyče, kozmetický efekt, vyjadrený normalizáciou tvaru trojuholníkov v páse.

Pri vytváraní opätovného záberu sa používajú len laminárne háčiky rôznych typov. Najskôr sú na strane korekčnej tyče implantované dva háčiky (pre pravostrannú skoliózu - vľavo). Inštalácia záclonového háku na terminálnom stavci je dosť jednoduchá. Žltý zväzok s ostrým tenkým skalpelom je oddelený od oblúka a vystavuje jeho spodný okraj. V niektorých prípadoch, najmä v dolnej bedrovej chrbtici, polovice obočia sú veľmi vzpriamené, čo zvyšuje riziko skĺznutia háku. V takýchto situáciách je lepšie použiť šikmý laminárny hák. Tvar jeho jazyka viac zodpovedá anatómii oblúka.

Druhý háčik (supralaminárny) je nastavený na jeden alebo dva segmenty lebky. Inštalácia supralaminárneho háku (zvyčajne háčik so širokým jazykom) sa technicky veľmi nelíši od infralaminárneho háku.

Na protiľahlej strane spodného konca konštrukcie sa v reverzibilnom uchopení používajú dva háčky s opačnou orientáciou, nad- a infralaminárne. To umožňuje efektívnejšie normalizovať polohu a tvar kaudálneho jedného z medzistavcových diskov zahrnutých v zóne spinocelulárnej fúzie. Supralaminarny háčik na pravej polovici reverznej zachytenie v súvislosti s trupom bedrových stavcov je často užitočné veľmi hlboká, čo ďalej komplikuje zavedenie do dutiny spodného konca tyče. V tejto súvislosti sa odporúča použiť háčik s predĺženým telom.

Apikálne a stredné háčiky

Stavcov, ktoré stanovuje háčiky sú, spolu s terminálom, ako strategické. Zvyčajná sekvencie zahŕňa počiatočnú implantácii háčiky tvoriaci vratný príčinnú zachytávanie a časť konštrukcie, ktorá hrá kľúčovú úlohu v priebehu manévru derotiruyuscheto je háčik zvanej strednej črevo, ktorý sa nachádza medzi apikálnej koncom a stavcov. Spondylograms vykonané pred operáciou a postavenie hlavných nosníkov a sklonom k vyklenutím výstav, okrem iného, najmenej mobilné chrbticových segmentov v oblúku nahor. Práve tieto segmenty sa stávajú miestom implantácie stredných háčikov pracujúcich v režime rozptýlenia, a preto sú viacsmerné. Nižšia z týchto háčikov - supralaminarny horné - stopkou, inštalácia supralaminyarnogo háčik v hrudnej chrbtice vyžaduje veľkú opatrnosť a vzhľadom na to, že to môže trvať pomerne veľa priestoru, to je inštalovaný bez akéhokoľvek násilia. V niektorých prípadoch, ako spodná strednej háku výhodný pre použitie s off telesa háku, čo uľahčuje ďalšie zavádzanie do dutiny ohnuté tyče.

Horný stredný hák konkávnej strany a apikálny hák, ktoré sú uvedené na konvexnej strane vrcholu deformácie, sú pedikulárne. Pri inštalácii pedikulového háku je potrebné odstrániť kaudálnu časť spodného artikulárneho procesu príslušného stavca.

Riadok spodného okraja polovice je veľmi výrazne zakrivený a zobrazuje vnútorný žeriav artikulárneho procesu. Osteotóm sa najprv uskutočňuje pozdĺž stredného okraja dolného kĺbového procesu, potom druhý úsek je rovnobežný s priečnou osou chrbtice. Táto časť musí byť vyplnená, inak môže háčik migrovať a zaberať pozíciu osvetlenia.

Špeciálny nástroj rozširuje vstup do kĺbu, zatiaľ čo chirurg je presvedčený, že nástroj sa nachádza v kĺbovej dutine, a nie exfoliáciou zvyšku resekovaného artikulárneho procesu. Vyhľadávací pedikul sa používa na nájdenie koreňa oblúka vložením do kĺbu bez nadmernej sily. Háček sa potom vloží pomocou uchopovača a tlačidla. Na injekciu je hák držaný v mierne naklonenej polohe vzhľadom na kĺbový proces. S miernym flexi pohybom zápästia sa háčik zasunie aj do kĺbovej dutiny, ktorá je viac-menej rovnobežná so všeobecným sklonom tela stavca. Vykonávajú manipuláciu bez násilia. Správne nainštalovaný hák "sedí" na dorzálnu časť koreňa oblúka a do neho narazí.

[11], [12], [13], [14],

Horná hranica konštrukcie

Aby sa dosiahla maximálna stabilita, odporúča sa dokončiť konštrukciu s obojstrannými hornými ramenami. Na úroveň Th4 sa používa pedikulárne-priečny záchvat na jednom obrate. Cranial Th4 odporúča filmovú laminárnu oklúziu vytvorenú na jednej a na dvoch priľahlých stavcoch. Bez zlyhania vykonávajú resekciu oblúkových spojov a spondylódu. Na zníženie straty krvi sa odporúča prerušiť túto manipuláciu do dvoch etáp a predpísať každú z nich implantáciu ďalšej tyčinky.

Ohýbanie tyčí

Technika tejto dôležitej manipulácie závisí od tvaru chrbtice, ktorý musí byť získaný v dôsledku zásahu. Hlavnou časťou operácie je deštruktívny manéver určený na poskytnutie harmonickej korekcie, keď sa nápravná sila aplikuje súčasne na celú oblasť prístroja. Účelom manipulácie je obnovenie rovnováhy chrbtice. Pri ohýbaní tyče by ste mali neustále monitorovať svoju os tak, aby sa ohyb vyskytoval len v požadovanej rovine. Technicky je tyč konturovaná pomocou takzvaného francúzskeho flexoru.

[15], [16]

Inštalácia tyče na konkávnej strane oblúka

Táto tyč je nastavená na prvý korekčnej rebro oblúka automatické rozptýlenie, ku ktorému dochádza pri otáčaní tyče, a obnoviť hrudný kyfózy v bedrovej oblasti, pôsobiaci na rovnakom princípe, je tyč obnoví bedrovej lordózy. Zavedenie tyče je uľahčené prítomnosťou otvorených háčikov. Miechové korekcia začiatok s pozdĺžnou trakciou počas prevádzky, a potom implantované oblúkovito zahnutý drôt na konkávne strane a produkujú derotiruyuschy manéver.

Štandardná injekcia stonky sa začína na hornej úrovni hrudníka. Najskôr tyč vstupuje do štrbiny háku pedikúl, prečo - v príslušnom priečnom háku z celkovej rukoväti. Uzamykacia puzdro sa zaskrutkuje do priečnych a pediklových háčikov voľnou rukou uchopením puzdra. Rukávy sú trochu utiahnuté, aby upevnili háčiky horného uchopovača na tyči. Potom sa tyč zasunie do najodľahlejších háčikov. Táto manipulácia (vloženie tyče do stredných háčikov) je prvou etapou deformačnej korekcie.

Otáčanie tyče sa vykonáva špeciálnymi uchopovačmi - pomaly a postupne, takže viskoelastické vlastnosti chrbtice pomáhajú znížiť deformáciu. Jeden by mal vždy na pamäti, že stopka hák by mohli byť premiestnený do miechového kanála a zase do sublaminarny a najnižšiu
Sublaminarny hák môže byť premiestnený dorzálnej a pri otáčaní tyče. Osobitnú pozornosť je potrebné venovať postavenie medziľahlých háčikov, ako je v derotační sú vystavené obzvlášť výrazným účinkom, v skutočnosti môže viesť k poškodeniu kostných štruktúr a posunu implantátu. Po ukončení rotácie sú všetky rukávy utiahnuté. V skutočnosti je odstránenie s pomocou prvej tyče hlavnou nápravnou manipuláciou.

Inštalácia tyče na konvexnej strane oblúka. Úlohou tejto tyče je zvýšiť stabilitu systému a udržať dosiahnutú korekciu. Neexistujú žiadne zvláštne rozdiely od inštalácie prvej tyče.

Inštalácia prístrojov na priečnu trakciu (zariadenie pre priečnu trakciu - DTT). Tieto zariadenia sú inštalované medzi tyčami v smere rozptýlenia na hornom a dolnom konci konštrukcie a pre dĺžku konštrukcie väčšiu ako 30 cm, okrem svojej strednej časti.

Konečné napnutie a rezanie hlavice puzdier. Pri rezaní hlavice rukávov sú háčiky upevnené špeciálnym zariadením (protizávitovým krútiacim momentom), čo vylučuje náraz na háčiky a pod torzné sily.

Kostná spondylóza

Všetky dostupné kostné povrchy plánovanej oblasti spinocelulárnej fúzie by mali byť obalené a zahrnuté do bloku. Namiesto odstraňovania kĺbových procesov je vhodné ich urobiť zdobené, aby sa zvýšila plocha kostného lôžka. Skúsenosti ukazujú, že ekonomický postoj k miestnej autonómii pri súčasnom zachovaní jej najmenších fragmentov pri tvorbe hákových boxov a dekortizácie umožňuje vytvoriť banku dostatočnú na vykonanie spondylodeázy u pacienta. Svaly a fascia šité uzlovými stehmi nastavujú tubusovú drenáž pod svaly na 48 hodín

[17], [18], [19]

Pooperačný manažment

Pacient je vyzdvihnutý a má možnosť chodiť skôr - tretí deň. Pacient sa musí naučiť ovládať svoj nový stav pred zrkadlom, aby sa vyvinuli nové vlastnéceptory. Poznamenalo sa, že po operácii majú takmer všetci pacienti pocit zakrivenia. Preto majú túžbu vrátiť sa do svojho predoperačného stavu. Použitie zrkadla v tomto ohľade je veľmi užitočné pre prispôsobenie sa novému stavu.