Štúdia pohybov očí

Testovanie pohybov očí zahŕňa posúdenie kontroly pohybov očí a posúdenie sakád.

1. Verzie sa hodnotia v 8 excentrických polohách pohľadu. Pacient zvyčajne sleduje predmet (pero alebo baterku), ktorý umožňuje vyhodnotenie rohovkových reflexov. Pohyby v týchto smeroch možno vyvolať vedome, akusticky alebo manévrom „hlavy bábiky“.
2. Dukcie sa hodnotia, keď je pohyblivosť svalov v jednom alebo oboch očiach obmedzená. Na presné posúdenie rohovkových reflexov je potrebná baterka. Druhé oko sa zakryje a pacient sleduje zdroj svetla v rôznych polohách pohľadu. Jednoduchý systém hodnotenia pohyblivosti od 0 (plný pohyb) do -1 až -4 označuje stupeň narastajúceho poškodenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Najbližší bod konvergencie

Toto je bod, v ktorom je binokulárne udržaná fixácia. Dá sa to posúdiť pomocou pravítka RAF, ktoré sa priloží k lícam pacienta. Predmet sa pomaly pohybuje smerom k očiam, kým sa naň jeden z nich neprestane fixovať a neodchýli sa do strany (objektívne najbližší bod konvergencie). Subjektívne najbližší bod konvergencie je bod, v ktorom sa pacient začína sťažovať na diplopiu. Za normálnych okolností by najbližší bod konvergencie mal byť vzdialený menej ako 10 cm.

Najbližšie miesto ubytovania

Toto je bod, v ktorom je zachovaná jasnosť binokulárneho obrazu. Dá sa to posúdiť aj pomocou pravítka RAF. Pacient fixuje čiaru, ktorá sa potom pomaly posúva proximálne, kým sa nerozostri. Vzdialenosť, v ktorej sa obraz rozmaže, určuje najbližší bod akomodácie. Najbližší bod konvergencie sa s vekom vzďaľuje a jeho významný pohyb je sprevádzaný ťažkosťami pri čítaní bez adekvátnej optickej korekcie, čo naznačuje presbyopiu. Vo veku 20 rokov je najbližší bod konvergencie 8 cm a vo veku 50 rokov môže byť viac ako 46 cm.

Amplitúda fúzie

Je to miera účinnosti disjugačných pohybov a možno ju študovať pomocou hranolov alebo synoptoforu. Hranoly so zvyšujúcou sa mohutnosťou sa umiestnia pred oko, ktoré prejde do stavu abdukcie alebo addukcie (v závislosti od bázy hranola: smerom dovnútra alebo smerom von), aby sa udržala bifoveálna fixácia. Ak mohutnosť hranola prekročí fúzne rezervy, dochádza k diplopii alebo sa jedno oko odchýli na opačnú stranu. Toto je limit schopnosti vergencie.

U každého pacienta s rizikom vzniku diplopie v pooperačnom období by sa mali posúdiť fúzne rezervy.

Refrakcia a oftalmoskopia

Pri vyšetrení pacienta so strabizmom je oftalmoskopia so širokou zrenicou povinná na vylúčenie patológie očného pozadia, ako sú makulárne jazvy, hypoplázia optického disku alebo retinoblastóm. Strabizmus môže byť refrakčného pôvodu. Je možná kombinácia hyperopie, astigmatizmu, anizometropie a krátkozrakosti so strabizmom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cykloplégia

Najčastejšou príčinou strabizmu je hyperopia. Na presné posúdenie stupňa hyperopie je potrebná maximálna paréza ciliárneho svalu (cykloplégia), aby sa neutralizovala akomodácia, ktorá maskuje skutočnú refrakciu oka.

Cyklopentolát umožňuje dosiahnuť adekvátnu cykloplégiu u väčšiny detí. Do 6 mesiacov veku by sa mal používať 0,5% cyklopentolát, neskôr - 1%. Dve kvapky instilované v intervale 5 minút vedú k maximálnej oftalmoplégii za 30 minút s následným obnovením akomodácie za 24 hodín. Adekvátnosť cykloplégie sa kontroluje skiaskopicky, keď pacient fixuje vzdialené a blízke objekty. Pri adekvátnej cykloplégii budú rozdiely minimálne. Ak rozdiel stále existuje a cykloplégia nedosiahla svoje maximum, je potrebné počkať ďalších 15 minút alebo instilovať ďalšiu kvapku cyklopentolátu.

Pred instiláciou cyklopentolátu sa odporúča lokálna anestézia, napríklad proxymetakaínom, aby sa zabránilo podráždeniu a reflexnému slzeniu, čo umožní cyklopentolátu zostať dlhšie v spojivkovej dutine a dosiahnuť účinnejšiu cykloplégiu.

Atropín môže byť potrebný u detí mladších ako 4 roky s vysokou hypermetropiou alebo silne pigmentovanými dúhovkami, u ktorých môže byť cyklopentolát nedostatočný. Je jednoduchšie kvapkať atropínové kvapky ako aplikovať masť. U detí mladších ako 1 rok sa používa 0,5% atropín a u detí starších ako 1 rok 1%. Maximálna cykloplégia nastáva po 3 hodinách, akomodácia sa začína obnovovať po 3 dňoch a úplne sa obnoví po 10 dňoch. Rodičia kvapkajú dieťaťu atropín 3-krát denne počas 3 dní pred skiaskopiou. Pri prvých príznakoch systémovej intoxikácie, návaloch horúčavy, horúčke alebo nepokoji je potrebné instilácie zastaviť a vyhľadať lekársku pomoc.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kedy predpísať okuliare?

Akákoľvek významná refrakčná chyba by sa mala korigovať, najmä u pacientov s anizohyperopiou alebo anizoastigmatizmom sprevádzaným amblyopiou.

1. Hypermetropia. Minimálna korekcia hypermetropie závisí od veku a polohy očí. Pri absencii ezotropie u dieťaťa mladšieho ako 2 roky je minimálna korekcia +4 D, hoci u starších detí má zmysel korigovať hypermetropiu aj +2 D. Avšak pri prítomnosti ezotropie by sa mala hypermetropia korigovať o +2 D aj vo veku do 2 rokov.
2. Astigmatizmus. Mali by sa predpísať valcové šošovky s dioptriou 1 D alebo viac, najmä v prípadoch anizometropie.
3. Krátkozrakosť. Potreba korekcie závisí od veku dieťaťa. Do 2 rokov sa odporúča korekcia krátkozrakosti -5 D alebo viac. Od 2 do 4 rokov sa odporúča korekcia -3 D a u starších detí aj nižšieho stupňa krátkozrakosti, aby sa zabezpečila jasná fixácia vzdialeného objektu.

Zmena refrakcie

Keďže sa refrakcia mení s vekom, odporúča sa vyšetrenie každých šesť mesiacov. Väčšina detí sa rodí s hypermetropiou. Po 2 rokoch sa stupeň hypermetropie môže zvýšiť a astigmatizmus sa môže znížiť. Hypermetropia sa môže zvýšiť do 6 rokov a potom (medzi 6 a 8 rokmi) postupne klesať až do adolescencie. Deti do 6 rokov s hypermetropiou menšou ako +2,5 D sa stávajú emetropickými vo veku 14 rokov. Avšak pri ezotropii do 6 rokov s refrakciou viac ako +4,0 D je pravdepodobnosť zníženia stupňa hypermetropie taká malá, že správna poloha očí sa bez okuliarov nedosiahne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Štúdia diplopie

Hessov test a Leesov skríning umožňujú zobraziť polohu očných buliev v závislosti od funkcie extraokulárnych svalov a umožňujú rozlíšiť paretický strabizmus neurooftalmologického pôvodu od reštriktívnej myopatie pri endokrinnej oftalmopatii alebo ruptúrnych zlomeninách očnice.

Hessov test

Obrazovka je tangenciálna mriežka aplikovaná na tmavosive pozadie. Červené baterka, ktorú možno použiť na osvetlenie každého objektu samostatne, umožňuje identifikovať každý extraokulárny sval v rôznych polohách pohľadu.

1. Pacient sa posadí pred obrazovku vo vzdialenosti 50 cm, nasadí si červeno-zelené okuliare (červené sklo je pred pravým okom) a podá sa mu zelené „laserové“ ukazovátko.
2. Examinátor premieta na obrazovku vertikálnu červenú štrbinu z červeného „laserového“ ukazovátka, ktorá slúži ako fixačný bod. Toto je viditeľné iba pre pravé oko, ktoré sa tak stáva fixačným okom.
3. Pacient je požiadaný, aby umiestnil horizontálnu štrbinu zelenej lampy na vertikálnu červenú štrbinu.
4. Pri ortofórii sa obe štrbiny približne prekrývajú vo všetkých polohách pohľadu.
5. Potom sa okuliare otočia (červený filter pred ľavým okom) a postup sa opakuje.
6. Bodky sú spojené rovnými čiarami.

Leesova obrazovka

Prístroj sa skladá z dvoch matných sklenených obrazoviek, ktoré sú umiestnené v pravom uhle k sebe a sú rozdelené na polovicu obojstranným plochým zrkadlom, ktoré oddeľuje dve zorné polia. Zadná strana každej obrazovky má mriežku, ktorá je viditeľná iba vtedy, keď je obrazovka osvetlená. Test sa vykonáva s každým okom fixovaným samostatne.

1. Pacient sedí pred neosvetlenou obrazovkou a fixuje body v zrkadle.
2. Vyšetrujúci označuje bod, ktorý má pacient označiť.
3. Pacient si ukazovátkom označí bod na neosvetlenej obrazovke, ktorý vníma vedľa bodu, ktorý mu ukázal vyšetrovateľ.
4. Keď sú všetky body zakreslené, pacient sa posadí pred ďalšiu obrazovku a postup sa opakuje.

Interpretácia

1. Porovnajte dve schémy.
2. Zníženie v diagrame naznačuje svalovú parézu (pravé oko).
3. Rozšírenie schémy - na hyperfunkciu svalu tohto oka (ľavé oko).
4. Najväčšia kontrakcia na diagrame označuje hlavný smer pôsobenia paralyzovaného svalu (vonkajší sval pravého oka).
5. Najväčšie roztiahnutie svalu je v hlavnom smere pôsobenia párového svalu (vnútorný priamy sval ľavého oka).

Zmeny v priebehu času

Zmeny v priebehu času slúžia ako prognostické kritérium. Napríklad v prípade parézy horného priameho svalu pravého oka Hessov test indikuje hypofunkciu postihnutého svalu a hyperfunkciu párového svalu (ľavý dolný šikmý sval). Vzhľadom na rozdiel vo vzoroch nie je diagnóza spochybnená. Ak sa funkcia paralyzovaného svalu obnoví, oba vzory sa vrátia do normálu. Ak však paréza pretrváva, vzorec sa môže zmeniť nasledovne:

• Sekundárna kontraktúra ipsilaterálneho antagonistu (dolného priameho svalu pravého oka) sa na diagrame prejavuje ako hyperfunkcia, ktorá vedie k sekundárnej (inhibičnej) paréze antagonistu párového svalu (horného šikmého svalu ľavého oka), ktorý sa na diagrame prejavuje ako hypofunkcia. To môže viesť k nesprávnemu záveru, že lézia horného šikmého svalu ľavého oka je primárna.
• Postupom času sa tieto dva vzory stávajú čoraz podobnejšími, až kým sa identifikácia pôvodne paralyzovaného svalu nestane nemožnou.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]