Narkolepsia

Narkolepsia sa vyznačuje abnormálnou dennou ospalosťou, často kombinovanou s epizódami náhlej straty svalového tonusu (kataplexia), spánkovou paralýzou a hypnagogickými javmi.

Diagnóza je založená na polysomnografii a viacnásobnom testovaní latencie spánku. Liečba zahŕňa modafinil a rôzne stimulanty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny narkolepsie

Príčina narkolepsie nie je známa. Narkolepsia je silne spojená s určitými HLA haplotypmi a deti s narkolepsiou majú 40-násobne zvýšené riziko vzniku ochorenia, čo naznačuje genetickú príčinu. Miera zhody u dvojčiat je však nízka (25 %), čo naznačuje dôležitú úlohu environmentálnych faktorov. Zvieratá a väčšina ľudí s narkolepsiou má nedostatok neuropeptidu hypokretínu-1 v mozgovomiechovom moku, čo naznačuje HLA-asociovanú autoimunitnú deštrukciu neurónov obsahujúcich hypokretín v laterálnom hypotalame ako príčinu. Narkolepsia postihuje mužov aj ženy rovnako.

Narkolepsia sa vyznačuje dysreguláciou periodicity a kontroly REM fázy spánku, teda zmenou štruktúry spánku. REM fáza spánku „zasahuje“ do období bdenia aj do období prechodu z bdenia do spánku. Mnohé príznaky narkolepsie sa prejavujú prudkou stratou svalového tonusu a živými snami, ktoré charakterizujú REM spánok.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky narkolepsie

Hlavnými príznakmi sú abnormálna denná ospalosť (ADS), kataplexia, hypnagogické halucinácie a nespavosť; približne 10 % pacientov má všetky štyri príznaky. Časté sú aj poruchy nočného spánku. Príznaky sa zvyčajne začínajú objavovať u dospievajúcich alebo mladých dospelých, zvyčajne bez akéhokoľvek predchádzajúceho ochorenia, hoci nástup narkolepsie je niekedy spojený s chorobou, stresom alebo obdobím spánkovej deprivácie. Po nástupe sa narkolepsia stáva celoživotnou poruchou bez ovplyvnenia dĺžky života.

Patologická denná ospalosť sa môže vyvinúť kedykoľvek. Počet záchvatov počas dňa sa môže výrazne líšiť; záchvaty môžu byť zriedkavé alebo početné, ich trvanie sa pohybuje od niekoľkých minút do niekoľkých hodín. Schopnosť pacienta odolávať zaspávaniu je veľmi obmedzená, hoci zobudenie počas narkoleptického záchvatu nie je o nič ťažšie ako počas normálneho spánku. Záchvaty sa najčastejšie vyskytujú v monotónnom prostredí (napr. čítanie, sledovanie televízie, na porade), ktoré u zdravého človeka podporuje spánok, ale na rozdiel od toho môže pacient zaspať v prostredí, ktoré vyžaduje zvýšenú pozornosť (napr. pri vedení auta, rozprávaní, písaní, jedení). Možné sú záchvaty spánku - náhle opakované záchvaty spánku. Pacient sa môže po prebudení cítiť bdelý, ale po niekoľkých minútach môže opäť zaspať. Nočný spánok je fragmentovaný, často prerušovaný živými, desivými snami a neprináša uspokojenie. Dôsledkami sú nízky výkon a produktivita, narušenie medziľudských vzťahov, slabá koncentrácia, nedostatok motivácie, depresia, výrazné zníženie kvality života a zvýšené riziko zranení (najmä v dôsledku dopravných nehôd).

Kataplexia je charakterizovaná náhlou svalovou slabosťou alebo paralýzou bez straty vedomia, spôsobenou náhlymi, neočakávanými emocionálnymi reakciami, ako je hnev, strach, radosť alebo prekvapenie. Slabosť môže byť obmedzená na jednu končatinu (napríklad pacient náhle pustí udicu, keď chytí rybu) alebo generalizovaná, napríklad pacient náhle spadne od hnevu alebo sa srdečne zasmeje. Strata svalového tonusu v takýchto epizódach pripomína jav pozorovaný vo fáze rýchleho pohybu očí (REM) spánku. Kataplexia sa vyskytuje približne u troch štvrtín pacientov.

Spánková paralýza - krátke epizódy svalovej slabosti, ktoré sa niekedy vyskytujú v momente zaspávania alebo prebúdzania, počas ktorých pacient nie je schopný vykonať žiadny vôľový pohyb. V tomto momente môže pacienta premôcť strach. Takéto epizódy pripomínajú potlačenie motorickej aktivity počas REM fázy spánku. Spánková paralýza sa vyskytuje približne u 1/4 pacientov a niekedy aj u zdravých detí a dospelých.

Hypnagogické javy sú nezvyčajne živé sluchové alebo zrakové ilúzie alebo halucinácie, ktoré sa vyskytujú pri zaspávaní alebo menej často pri prebúdzaní. Trochu pripomínajú živé sny, ktoré sa vyskytujú počas REM spánku (rýchly pohyb očí). Hypnagogické javy sa vyskytujú približne u jednej tretiny pacientov, sú bežné u zdravých malých detí a občas sa vyskytujú aj u zdravých dospelých.

Diagnóza narkolepsie

Diagnóza sa stanoví v priemere 10 rokov po nástupe ochorenia. U pacientov s patologickou dennou ospalosťou prítomnosť kataplexie naznačuje narkolepsiu. Diagnostický význam majú výsledky nočnej polysomnografie a testu viacnásobnej latencie spánku (MSLT). Diagnostickými kritériami pre narkolepsiu sú registrácia fázy spánku v najmenej 2 z 5 epizód denného spánku a skrátenie latencie nástupu spánku na 5 minút pri absencii iných porúch podľa výsledkov nočnej polysomnografie. Výsledky testu udržiavania bdelosti nemajú diagnostický význam, ale pomáhajú pri hodnotení účinnosti liečby.

Ďalšie možné príčiny chronickej hypersomnie môžu byť naznačené anamnézou a fyzikálnym vyšetrením; CT alebo MRI mozgu a klinické krvné a močové testy môžu pomôcť potvrdiť diagnózu. Medzi príčiny chronickej hypersomnie patria nádory hypotalamu alebo hornej časti mozgového kmeňa, zvýšený intrakraniálny tlak, niektoré typy encefalitídy, ako aj hypotyreóza, hyperglykémia, hypoglykémia, anémia, urémia, hyperkapnia, hyperkalcémia, zlyhanie pečene, záchvaty a skleróza multiplex. Akútna, relatívne krátkodobá hypersomnia zvyčajne sprevádza akútne systémové ochorenia, ako je chrípka.

Kleine-Levinov syndróm je veľmi zriedkavé ochorenie postihujúce dospievajúcich, ktoré sa vyznačuje epizodickou hypersomniou a polyfágiou. Etiológia nie je jasná, ale môže zahŕňať autoimunitnú odpoveď na infekciu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba narkolepsie

Jednotlivé epizódy spánkovej paralýzy alebo hypnagogických javov so stredne ťažkou patologickou dennou ospalosťou nevyžadujú špeciálnu liečbu. V ostatných prípadoch sa predpisujú stimulanciá. Odporúča sa prísna spánková hygiena s dostatočne dlhým nočným a krátkym denným spánkom (menej ako 30 minút, zvyčajne po obede) každý deň v rovnakom čase.

Pri miernej až stredne silnej ospalosti je účinný modafinil, liek s dlhodobým účinkom. Mechanizmus účinku nie je jasný, ale liek nie je stimulant. Modafinil sa zvyčajne predpisuje v dávke 100 – 200 mg perorálne ráno. Podľa indikácií sa dávka môže zvýšiť na 400 mg, ale v niektorých prípadoch je potrebná výrazne vyššia dávka. Ak účinok lieku nepretrvá do večera, je možné užiť druhú malú dávku (100 mg) o 12:00 – 13:00, pričom treba mať na pamäti potenciálne riziko narušenia nočného spánku. Medzi vedľajšie účinky modafinilu patrí nevoľnosť a bolesť hlavy, ktoré sa dajú zmierniť, ak sa začnú nízke dávky a postupne sa zvyšujú na požadované hodnoty.

Ak je modafinil neúčinný, namiesto modafinilu alebo spolu s ním sa predpisujú deriváty amfetamínu. Metylfenidát môže byť účinnejší v dávkach od 5 mg 2-krát denne do 20 mg 3-krát denne perorálne, pričom sa od modafinilu líši rýchlejším nástupom terapeutického účinku. Metamfetamín sa predpisuje v dávke 5-20 mg 2-krát denne perorálne, dextroamfetamín v dávke 5-20 mg 2-3-krát denne perorálne; ako dlhodobo pôsobiace lieky sú vo väčšine prípadov účinné pri užívaní jedenkrát denne. Medzi možné vedľajšie účinky patrí agitácia, arteriálna hypertenzia, tachykardia a zmeny nálady (manické reakcie). Všetky stimulanty majú zvýšené riziko závislosti. Pemolín s nižším potenciálom závislosti v porovnaní s amfetamínmi sa používa zriedkavo kvôli hepatotoxicite a potrebe pravidelného sledovania funkcie pečene. Podľa indikácií sa predpisuje anorektický liek mazindol (2-8 mg perorálne jedenkrát denne).

Tricyklické antidepresíva (najmä imipramín, klomipramín a protriptylín) a inhibítory MAO sú účinné pri liečbe kataplexie, spánkovej paralýzy a hypnagogických javov. Klomipramín 25-150 mg (perorálne jedenkrát denne ráno) je najúčinnejším antikataplektickým liekom. Nový antikataplektický liek Na oxybát (zoznam A, kvôli riziku vzniku závislosti a drogovej závislosti) sa predpisuje v dávke 2,75-4,5 g perorálne dvakrát denne.