Nespavosť (insomnia)

Nespavosť je „opakujúce sa poruchy nástupu, trvania, konsolidácie alebo kvality spánku, ku ktorým dochádza napriek dostatočnému času a podmienkam na spánok a ktoré sú charakterizované poruchami denných aktivít rôzneho druhu“.

V tejto definícii je potrebné zdôrazniť hlavné znaky, a to:

• pretrvávajúca povaha porúch spánku (vyskytujú sa počas niekoľkých nocí);
• možnosť vzniku rôznych typov porúch spánku;
• dostupnosť dostatočného času na zabezpečenie spánku u človeka (napríklad nedostatok spánku u intenzívne pracujúcich členov priemyselnej spoločnosti nemožno považovať za nespavosť);
• výskyt porúch denného fungovania vo forme zníženej pozornosti, nálady, dennej ospalosti, vegetatívnych symptómov atď.

Epidemiológia nespavosti

Nespavosť je najčastejšou poruchou spánku, jej frekvencia v bežnej populácii je 12 – 22 %. Frekvencia porúch cyklu spánku a bdenia vo všeobecnosti a nespavosti zvlášť je u neurologických pacientov veľmi vysoká, hoci na pozadí masívnych neurologických porúch často ustupujú do úzadia.

Frekvencia nespavosti pri niektorých neurologických ochoreniach. Prečítajte si tiež: Spánok a iné choroby

Choroby	Frekvencia porúch spánku, %
	Subjektívne	Cieľ
Mŕtvica (akútne obdobie)	45 – 75	100
Parkinsonizmus	60 – 90	Až 90
Epilepsia	15-30	Až 90
Bolesti hlavy	30 – 60	Až 90
Demencia	15 – 25	100
Neuromuskulárne ochorenia	Až 50	?

Nespavosť sa nepochybne častejšie vyskytuje u starších ľudí, čo je spôsobené fyziologickými zmenami v cykle spánku a bdenia súvisiacimi s vekom a vysokým výskytom somatických a neurologických ochorení, ktoré môžu spôsobiť poruchy spánku (arteriálna hypertenzia, chronická bolesť atď.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny nespavosti

Príčiny nespavosti sú rôzne: stres, neurózy; duševné poruchy; somatické a endokrinno-metabolické ochorenia; užívanie psychotropných liekov, alkoholu; toxické faktory; organické poškodenie mozgu; syndrómy, ktoré sa vyskytujú počas spánku (syndróm spánkového apnoe, poruchy pohybu počas spánku); syndrómy bolesti; nepriaznivé vonkajšie podmienky (hluk atď.); práca na zmeny; zmeny časových pásiem; poruchy spánkovej hygieny atď.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky nespavosti

Klinická fenomenológia nespavosti zahŕňa presomnické, intrasomnické a postsomnické poruchy.

• Presomnické poruchy - ťažkosti so zaspávaním. Najčastejšou sťažnosťou sú ťažkosti so zaspávaním; pri dlhom priebehu sa môžu vyvinúť patologické rituály chodenia do postele, ako aj „posteľová úzkosť“ a strach z „nespania“. Túžba spať mizne hneď, ako sa pacienti ocitnú v posteli: objavujú sa úzkostné myšlienky a spomienky, zvyšuje sa motorická aktivita v snahe nájsť si pohodlnú polohu. Nástup ospalosti prerušuje najmenší zvuk, fyziologický myoklonus. Ak zdravý človek zaspí v priebehu niekoľkých minút (3-10 minút), potom u pacientov to niekedy trvá 2 hodiny alebo viac. Polysomnografické štúdie zaznamenávajú výrazné predĺženie času potrebného na zaspávanie, časté prechody z 1. a 2. fázy prvého spánkového cyklu do bdelého stavu.
• Medzi intrasomnické poruchy patria časté nočné prebúdzania, po ktorých pacient dlho nemôže zaspať, a pocity povrchného spánku. Prebúdzania sú spôsobené vonkajšími (predovšetkým hlukom) aj vnútornými faktormi (desivé sny, strachy a nočné mory, bolesť a vegetatívne posuny vo forme respiračného zlyhania, tachykardie, zvýšenej motorickej aktivity, nutkania na močenie atď.). Všetky tieto faktory môžu prebúdzať zdravých ľudí, ale u pacientov je prah prebúdzania prudko znížený a proces zaspávania je ťažký. Zníženie prahu prebúdzania je do značnej miery spôsobené nedostatočnou hĺbkou spánku. Polysomnografickými korelátmi týchto pocitov sú zvýšené zastúpenie povrchového spánku (štádiá I a II FMS), časté prebúdzania, dlhé obdobia bdenia v spánku, zníženie hlbokého spánku (δ-spánok) a zvýšená motorická aktivita.
• Postsomnické poruchy (vyskytujúce sa bezprostredne po prebudení) - skoré ranné prebúdzanie, znížená výkonnosť, pocit „zlomenosti“, nespokojnosť so spánkom.

Formy nespavosti

V každodennom živote je najčastejšou príčinou porúch spánku adaptívna insomnia - porucha spánku, ktorá sa vyskytuje na pozadí akútneho stresu, konfliktu alebo zmien prostredia. V dôsledku týchto faktorov sa zvyšuje celková aktivita nervového systému, čo sťažuje zaspávanie pri večernom zaspávaní alebo prebúdzaní sa v noci. Pri tejto forme poruchy spánku možno príčinu určiť s veľkou istotou. Trvanie adaptívnej insomnie nepresahuje 3 mesiace.

Ak poruchy spánku pretrvávajú dlhšie obdobie, pridávajú sa k nim psychologické poruchy (najčastejšie vznik „strachu zo spánku“). V tomto prípade sa aktivácia nervového systému zvyšuje vo večerných hodinách, keď sa pacient snaží „prinútiť“ k rýchlejšiemu zaspávaniu, čo vedie k zhoršeniu porúch spánku a zvýšenej úzkosti nasledujúci večer. Táto forma porúch spánku sa nazýva psychofyziologická insomnia.

Špeciálnou formou nespavosti je pseudonespavosť (predtým nazývaná skreslené vnímanie spánku alebo spánková agnózia), pri ktorej pacient tvrdí, že vôbec nespí, ale objektívne vyšetrenie potvrdí, že spal dostatočne dlho (6 hodín alebo viac). Pseudonespavosť je spôsobená poruchou vnímania vlastného spánku, spojenou predovšetkým so zvláštnosťami pocitu času v noci (obdobia bdenia v noci sú dobre zapamätateľné, zatiaľ čo obdobia spánku sú naopak amnézické) a fixáciou na problémy vlastného zdravia spojenou s poruchami spánku.

Nespavosť sa môže vyvinúť aj na pozadí nedostatočnej spánkovej hygieny, teda charakteristík života človeka, ktoré vedú k zvýšenej aktivácii nervového systému (pitie kávy, fajčenie, fyzický a psychický stres večer), alebo stavov, ktoré bránia nástupu spánku (chodenie spať v rôznych denných hodinách, používanie jasného svetla v spálni, nepríjemné prostredie na spánok). Podobná tejto forme poruchy spánku je behaviorálna nespavosť v detstve, spôsobená vytváraním nesprávnych asociácií u detí súvisiacich so spánkom (napríklad potreba zaspať len pri hojdaní), pričom pri snahe o ich odstránenie alebo nápravu sa dieťa aktívne bráni, čo vedie k skráteniu času spánku.

Z tzv. sekundárnych (s inými ochoreniami spojených) porúch spánku sa nespavosť najčastejšie pozoruje pri duševných poruchách (postaru - pri ochoreniach neurotického kruhu). 70 % pacientov s neurózami má poruchy iniciácie a udržania spánku. Poruchy spánku sú často hlavným faktorom tvoriacich symptómy, v dôsledku ktorých sa podľa názoru pacienta vyvíjajú početné vegetatívne ťažkosti (bolesť hlavy, únava, zhoršenie zraku atď.) a obmedzuje sa sociálna aktivita (napríklad veria, že nemôžu pracovať, pretože nemajú dostatok spánku). Úzkosť a depresia zohrávajú obzvlášť veľkú úlohu pri rozvoji nespavosti. Pri rôznych depresívnych poruchách teda frekvencia porúch nočného spánku dosahuje 100 % prípadov. Za polysomnografické koreláty depresie sa považuje skrátenie latentného obdobia REM spánku (<40 min - prísne, <65 min - „demokratické“ kritérium), skrátenie trvania δ-spánku v prvom spánkovom cykle a α-δ-spánok. Zvýšená úzkosť sa najčastejšie prejavuje pri presomnických poruchách a s progresiou ochorenia - pri intrasomnických a postsomnických ťažkostiach. Polysomnografické prejavy pri vysokej úzkosti sú nešpecifické a sú určené predĺženým zaspávaním, zvýšením povrchových štádií, motorickou aktivitou, časom bdenia, skrátením trvania spánku a hlbokými štádiami pomalého spánku.

Sťažnosti na poruchy spánku sú tiež pomerne časté u pacientov so somatickými ochoreniami, ako je hypertenzia, cukrovka atď.

Špeciálnou formou nespavosti sú poruchy spánku spojené s poruchou biologických rytmov tela. V tomto prípade sa „vnútorné hodiny“, ktoré signalizujú nástup spánku, pripravujú na nástup spánku buď príliš neskoro (napríklad o 3. – 4. hodine ráno), alebo príliš skoro. V súlade s tým je buď narušené zaspávanie, keď sa človek neúspešne snaží zaspať v spoločensky prijateľnom čase, alebo ranné prebudenie nastáva príliš skoro podľa štandardného času (ale v „správnom“ čase podľa vnútorných hodín). Bežným prípadom porúch spánku spojených s poruchou biologických rytmov je „syndróm jet lag“ – nespavosť, ktorá sa vyvíja pri rýchlom pohybe cez niekoľko časových pásiem jedným alebo druhým smerom.

[ 10 ]

Priebeh nespavosti

Podľa priebehu sa rozlišuje akútna (<3 týždne) a chronická (>3 týždne) nespavosť. Nespavosť trvajúca menej ako 1 týždeň sa nazýva prechodná. Chronicitu nespavosti uľahčuje pretrvávajúci stres, depresia, úzkosť, hypochondrický postoj, alexithýmia (ťažkosti s rozlišovaním a opisovaním vlastných emócií a pocitov) a iracionálne užívanie liekov na spanie.

Dôsledky nespavosti

Existujú sociálne a medicínske dôsledky nespavosti. Prvé z nich majú veľký verejný ohlas, predovšetkým v súvislosti s problémom dennej ospalosti. Týka sa to najmä problému riadenia vozidiel. Ukázalo sa, že z hľadiska vplyvu na koncentráciu a rýchlosť reakcií je 24-hodinová spánková deprivácia ekvivalentná koncentrácii alkoholu v krvi 0,1 % (stav intoxikácie sa potvrdzujú pri koncentrácii etanolu 0,08 %). Medicínske dôsledky nespavosti sa v súčasnosti aktívne skúmajú. Ukázalo sa, že nespavosť je spojená s psychosomatickými ochoreniami - arteriálnou hypertenziou, chronickou gastritídou, atopickou dermatitídou, bronchiálnou astmou atď. Vplyv nedostatku spánku je obzvlášť výrazný u detskej populácie: predovšetkým vo forme zhoršenia schopnosti učiť sa a správania v skupine.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnóza nespavosti

Hlavné princípy diagnostiky nespavosti sú nasledovné: posúdenie individuálneho chronobiologického stereotypu osoby (sova/škovranovec, krátko/dlho spí), ktorý je pravdepodobne geneticky podmienený; zohľadnenie kultúrnych charakteristík (siesta v Španielsku), profesionálnej činnosti (nočná a práca na zmeny); štúdium klinického obrazu, údajov z psychologického výskumu, výsledkov polysomnografie; posúdenie sprievodných ochorení (somatických, neurologických, psychických), toxických a liekových účinkov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba nespavosti

Medzi neliekové liečby nespavosti patrí spánková hygiena, psychoterapia, fototerapia (liečba jasným bielym svetlom), encefalofónia („mozgová hudba“), akupunktúra, biofeedback a fyzioterapia.

Dôležitou a neoddeliteľnou súčasťou liečby akejkoľvek formy nespavosti je udržiavanie spánkovej hygieny, ktoré zahŕňa dodržiavanie nasledujúcich odporúčaní.

• Choďte spať a vstaňte v rovnakom čase.
• Vyhýbajte sa dennému spánku, najmä popoludní.
• Nepite v noci čaj ani kávu.
• Znížte stresové situácie a psychickú záťaž, najmä večer.
• Fyzickú aktivitu si zorganizujte večer, najneskôr však 2 hodiny pred spaním.
• Pravidelne pred spaním využívajte vodné procedúry. Môžete si dať chladnú sprchu (mierne ochladenie tela je jedným z prvkov fyziológie zaspávania). V niektorých prípadoch je prijateľná teplá sprcha (s príjemnou teplotou), kým nepocítite mierne uvoľnenie svalov. Neodporúča sa používanie kontrastných vodných procedúr, nadmerne horúcich alebo studených kúpeľov.

Liečba nespavosti liekmi

V ideálnom prípade je potrebné liečiť ochorenie, ktoré spôsobilo nespavosť, ktorá je vo väčšine prípadov jedným z prejavov konkrétnej patológie. Vo väčšine prípadov je však identifikácia etiologického faktora náročná alebo príčiny nespavosti u konkrétneho pacienta sú početné a nemožno ich odstrániť. V takýchto prípadoch je potrebné obmedziť sa na predpisovanie symptomatickej terapie, teda liekov na spanie. Historicky sa ako lieky na spanie používalo mnoho liekov z rôznych skupín - bromidy, ópium, barbituráty, neuroleptiká (najmä deriváty fenotiazínu), antihistaminiká atď. Významným krokom v liečbe nespavosti bolo zavedenie benzodiazepínov do klinickej praxe - chlordiazepoxid (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); Zároveň majú lieky tejto skupiny mnoho negatívnych účinkov (závislosť, potreba neustáleho zvyšovania dennej dávky, abstinenčný syndróm, zhoršenie syndrómu spánkového apnoe, znížená pamäť, pozornosť, reakčný čas atď.). V tomto ohľade boli vyvinuté nové lieky na spanie. Široko sa používajú lieky skupiny „troch Z“ – zopiklón, zolpidem, zaleplón (agonisty rôznych podtypov receptorov postsynaptického komplexu GABA-ergných receptorov). Veľký význam pri liečbe nespavosti má melatonín (melaxén) a agonisty melatonínových receptorov.

Základné princípy liečby nespavosti liekmi sú nasledovné.

• Prednostné užívanie liekov s krátkym účinkom, ako sú zaleplon, zolpidem, zopiklón (uvedené v poradí podľa rastúceho polčasu rozpadu).
• Aby sa predišlo vzniku návyku a závislosti, trvanie predpisovania liekov na spanie by nemalo presiahnuť 3 týždne (optimálne 10-14 dní). Počas tejto doby by mal lekár určiť príčiny nespavosti.
• Starším pacientom by sa mala predpísať polovica dennej dávky liekov na spanie (v porovnaní s pacientmi stredného veku); je dôležité zvážiť ich možné interakcie s inými liekmi.
• Ak existuje čo i len minimálne podozrenie na syndróm spánkového apnoe ako príčinu nespavosti a jeho polysomnografické overenie nie je možné, možno použiť doxylamín a melatonín.
• Ak pri subjektívnej nespokojnosti so spánkom objektívne zaznamenaná dĺžka spánku presiahne 6 hodín, predpisovanie liekov na spanie je neopodstatnené (je indikovaná psychoterapia).
• Pacienti, ktorí dlhodobo užívajú lieky na spanie, si musia vziať „liekovú dovolenku“, ktorá im umožňuje znížiť dávku lieku alebo ho nahradiť (to sa týka predovšetkým benzodiazepínov a barbiturátov).
• Odporúča sa užívať tabletky na spanie podľa potreby (najmä lieky zo skupiny „troch Z“).

Pri predpisovaní hypnotík neurologickým pacientom je potrebné zvážiť nasledujúce aspekty.

• Prevažne starší pacienti.
• Obmedzené možnosti použitia agonistov rôznych receptorových podtypov postsynaptického komplexu GABA-ergných receptorov (pri ochoreniach spôsobených svalovou patológiou a neuromuskulárnym prenosom).
• Vyšší výskyt syndrómu spánkového apnoe (2-5-krát vyšší ako v bežnej populácii).
• Vyššie riziko vzniku vedľajších účinkov liekov na spanie (najmä benzodiazepínov a barbiturátov, ktoré často spôsobujú komplikácie ako ataxia, poruchy pamäti, parkinsonizmus vyvolaný liekmi, dystonické syndrómy, demencia atď.).

Ak je nespavosť spojená s depresiou, antidepresíva sú optimálne na liečbu porúch spánku. Obzvlášť zaujímavé sú antidepresíva, ktoré majú hypnotický účinok bez sedatívnych účinkov, najmä agonisty mozgových melatonínových receptorov typu 1 a 2 (agomelatín).