Porucha spánku a bdenia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Takmer polovica populácie USA trpí poruchami spánku a chronická deprivácia spánku vedie k emocionálnej tiesni, problémom s pamäťou, jemnou motorikou, zníženému výkonu a zvýšenému riziku dopravných nehôd. Poruchy spánku tiež prispievajú ku kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti.

Najčastejšími typmi porúch spánku sú nespavosť a patologická denná ospalosť (PDS). Nespavosť je porucha zaspávania a udržiavania spánku alebo pocit nekvalitného spánku. PDS sa vyznačuje tendenciou zaspávať počas dňa, teda počas bežného obdobia bdenia. Nespavosť a PDS nie sú nezávislé ochorenia, ale príznaky rôznych ochorení spojených s poruchami spánku. Pojem „parazomnie“ označuje množstvo rôznych stavov, ktoré sa vyskytujú počas spánku alebo sú s ním spojené.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fyziológia spánku

Existujú dve fázy spánku: spánok s rýchlymi pohybmi očí [non-REM spánok, tiež známy ako pomalovlnný spánok alebo NREM spánok] a spánok s rýchlymi pohybmi očí [REM spánok, tiež známy ako REM spánok]. Obe fázy sú charakterizované zodpovedajúcimi fyziologickými zmenami.

Non-REM spánok tvorí u dospelých 75 až 80 % celkového času spánku. Pozostáva zo štyroch štádií zvyšujúcej sa hĺbky spánku a tieto štádiá sa cyklicky opakujú 4 až 5-krát za noc (pozri obr. 215-1). V štádiu I EEG vykazuje difúzne spomalenie elektrickej aktivity s objavením sa 9-násobného (theta) rytmu s frekvenciou 4 až 8 Hz a v štádiách III a IV 5-násobného (delta) rytmu s frekvenciou 1/2 až 2 Hz. Pomalé, rotačné pohyby očí, ktoré charakterizujú bdelosť a začiatok štádia I, v nasledujúcich štádiách spánku miznú. Svalová aktivita sa tiež znižuje. Štádiá III a IV sú štádiá hlbokého spánku s vysokým prahom prebudenia; osoba, ktorá sa v tomto štádiu spánku prebudí, ho charakterizuje ako „vysokokvalitný spánok“. Po fáze pomalého spánku nasleduje fáza REM spánku, ktorá sa vyznačuje rýchlou nízkonapäťovou aktivitou na EEG a svalovou atóniou. Hĺbka a frekvencia dýchania v tejto fáze spánku sú nekonzistentné a charakteristické je snívanie.

Individuálne potreby spánku sa značne líšia, od 4 do 10 hodín denne. Novorodenci trávia väčšinu dňa spánkom; s vekom sa celkový čas a hĺbka spánku zvyčajne skracujú a spánok sa stáva prerušovanejším. U starších ľudí môže štvrté štádium spánku úplne chýbať. Takéto zmeny sú často sprevádzané patologickou dennou ospalosťou a únavou s vekom, ale ich klinický význam nie je jasný.

Prieskum

Anamnéza. Je dôležité posúdiť trvanie a kvalitu spánku, najmä čas ukladania do postele, latenciu spánku (čas od ukladania do postele do zaspávania), čas ranného prebúdzania, počet prebudení počas noci a počet a trvanie denných zdriemnutí. Vedenie osobného denníka spánku umožňuje zhromažďovať spoľahlivejšie informácie. Vždy je dôležité objasniť okolnosti pred spaním (najmä príjem jedla alebo alkoholu, fyzickú alebo duševnú aktivitu), ako aj zistiť, či pacient užíva nejaké predpísané (alebo vysadené) lieky, aký je postoj pacienta k alkoholu, kofeínu, fajčeniu a úroveň a trvanie fyzickej aktivity pred spaním. Mali by sa zaznamenať psychiatrické príznaky, najmä depresia, úzkosť, mánia a hypománia.

Je potrebné jasne rozlišovať medzi ťažkosťami so zaspávaním a vlastnými poruchami spánku (ťažkosti s udržiavaním spánku). Ťažkosti so zaspávaním sú charakteristické pre syndróm neskorého nástupu spánku (tiež syndróm oneskorenej fázy spánku, syndróm oneskorenej fázy spánku), chronickú psychofyziologickú nespavosť, nedostatočnú spánkovú hygienu, syndróm nepokojných nôh alebo detské fóbie. Ťažkosti s udržiavaním spánku zvyčajne sprevádzajú syndróm skorého nástupu spánku, depresiu, syndróm centrálneho spánkového apnoe, syndróm periodických pohybov končatín alebo starnutie.

Závažnosť patologickej dennej ospalosti sa charakterizuje na základe výsledkov hodnotenia situácií, ktoré predisponujú k zaspávaniu. Jedným z populárnych nástrojov na hodnotenie situácií je Epworthova škála ospalosti; skóre 10 označuje patologickú dennú ospalosť.

Pacienta by sa malo opýtať na špecifické príznaky spojené s poruchami spánku (napr. chrápanie, dýchavičnosť, iné poruchy dýchania v noci, nadmerné pohyby a zášklby končatín); presnejší opis nočných príznakov pacienta môžu poskytnúť manželia alebo iní rodinní príslušníci.

Je dôležité vedieť, či sa v anamnéze vyskytli ochorenia, ako je CHOCHP alebo astma, srdcové zlyhanie, hypertyreóza, gastroezofageálny reflux, neurologické ochorenia (najmä poruchy pohybového a degeneratívne poruchy) a akékoľvek ochorenia s bolesťovým syndrómom (napríklad reumatoidná artritída), ktoré môžu narúšať spánok.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworthova stupnica ospalosti

Situácia

• Sedíš a čítaš
• Pozeráš televíziu
• Sedíte na verejnom mieste.
• Cestujete v aute ako spolujazdec 1 hodinu.
• Po obede si ľahneš odpočívať.
• Sedíš a rozprávaš sa s niekým
• Po večeri ticho sedíš (bez alkoholu)
• Sedíš v aute, zastavil si sa na pár minút na ceste

V každej situácii pacient hodnotí pravdepodobnosť zaspávania ako „nie“ - 0, „mierna“ - 1, „stredná“ - 2 alebo „vysoká“ - 3. Skóre 10 naznačuje patologickú dennú ospalosť.

Fyzikálne vyšetrenie. Fyzikálne vyšetrenie je primárne zamerané na identifikáciu symptómov charakteristických pre syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe, najmä obezity s prevažujúcim rozložením tukového tkaniva v krku alebo bránici; hypoplázie mandibuly a retrognácie; upchatého nosa; zväčšenia mandlí, jazyka, mäkkého podnebia, hyperplázie sliznice hltana. Hrudník sa vyšetruje na kyfoskoliózu a stridorové dýchanie.

Je potrebné venovať pozornosť prítomnosti príznakov zlyhania pravej komory. Malo by sa vykonať dôkladné neurologické vyšetrenie.

Inštrumentálne vyšetrenia. Doplňujúce vyšetrenia sú potrebné, ak je klinická diagnóza pochybná alebo ak je účinnosť predpísanej liečby neuspokojivá. Pacienti so zjavnými problémami (napr. s charakteristickým habitusom, v stresovej situácii, práca na nočnej zmene) nevyžadujú ďalšie vyšetrenia.

Polysomnografia je indikovaná na vylúčenie porúch, ako je obštrukčná spánková apnoe, narkolepsia alebo porucha periodických pohybov končatín. Polysomnografia zahŕňa monitorovanie parametrov, ako sú EEG, pohyby očí, srdcová frekvencia, frekvencia dýchania, saturácia krvi kyslíkom, svalový tonus a aktivita počas spánku. Na zaznamenávanie abnormálnych pohybov počas spánku sa používa videozáznam. Polysomnografia sa zvyčajne vykonáva v spánkových laboratóriách. Zariadenia na domáce použitie ešte nie sú široko dostupné.

Test viacnásobnej latencie spánku (MSLT, na posúdenie dennej ospalosti) hodnotí rýchlosť nástupu spánku v piatich polysomnografických štúdiách oddelených dvojhodinovými intervalmi. Pacient je umiestnený v tmavej miestnosti a požiadaný, aby zaspal; proces zaspávania a štádiá spánku (vrátane REM fázy) sa zaznamenávajú na polysomnografe. Naproti tomu pri teste bdelosti je pacient požiadaný, aby nezaspal v tichej miestnosti. Test bdelosti je pravdepodobne presnejšou metódou na posúdenie tendencie pacienta zaspávať počas dňa.

Pacienti s PDS podstupujú dodatočné vyšetrenie funkcie obličiek, pečene a štítnej žľazy.

Liečba porúch spánku a bdenia

Špecifické poruchy podliehajú korekcii. V prvom rade je potrebné zabezpečiť správnu spánkovú hygienu, ktorej nedodržiavanie je príčinou porúch spánku a korekcia je často jedinou potrebnou liečbou na odstránenie miernych porúch spánku.

Tabletky na spanie. Všeobecné odporúčania pre užívanie tabliet na spanie sú zamerané na minimalizáciu zneužívania, nesprávneho užívania a závislosti.

Všetky hypnotiká pôsobia na GABAergné receptory a predlžujú inhibičné účinky GABA. Lieky sa líšia najmä trvaním účinku (polčasom rozpadu) a časom do nástupu terapeutického účinku. Krátkodobo pôsobiace lieky sú indikované pri poruchách spánku. Dlhodobo pôsobiace lieky sa odporúčajú pri problémoch s udržiavaním spánku. Následné účinky týchto liekov počas dňa sa ľahšie tolerujú, najmä po dlhodobom užívaní a u starších ľudí. Ak sa počas užívania hypnotík počas dňa objaví nadmerná sedácia, zhoršená koordinácia alebo iné príznaky následkov, vyhýbajte sa činnostiam, ktoré vyžadujú zvýšenú pozornosť (napr. vedenie vozidla), znížte dávku, prestaňte liek užívať alebo ho podľa potreby nahraďte iným. Spektrum vedľajších účinkov hypnotík zahŕňa amnéziu, halucinácie, zhoršenú koordináciu a pády.

U ľudí s respiračným zlyhaním by sa mali lieky na spanie používať s opatrnosťou. Treba mať na pamäti, že u starších ľudí môže akákoľvek tabletka na spanie, aj v malých dávkach, spôsobiť dysfóriu, nepokoj alebo zhoršenie delíria a demencie.

Aktivity na zlepšenie spánku

Udalosť	Vykonanie
Pravidelný spánkový režim	Choďte spať a najmä vstávajte v rovnakom čase každý deň, vrátane víkendov. Neodporúča sa zostávať v posteli príliš dlho.
Obmedzte čas strávený v posteli	Obmedzenie času stráveného v posteli zlepšuje spánok. Ak sa vám nepodarí zaspať do 20 minút, mali by ste vstať z postele a vrátiť sa, keď sa opäť budete cítiť ospalí. Posteľ sa používa iba na určený účel – na spanie, ale nie na čítanie, jedenie alebo sledovanie televízie.
Ak je to možné, vyhýbajte sa dennému spánku. Výnimky sú povolené iba pre pracovníkov na zmeny, starších ľudí a ľudí trpiacich narkolepsiou.	Denný spánok zhoršuje poruchy nočného spánku u ľudí trpiacich nespavosťou. Denný spánok spravidla znižuje potrebu stimulantov u ľudí trpiacich narkolepsiou a zlepšuje výkon pracovníkov na ulici, ktorí pracujú na zmeny. Denný spánok sa najlepšie užíva v rovnakom čase, jeho trvanie by nemalo presiahnuť 30 minút.
Dodržiavanie rituálov pred spaním	Vykonávanie bežných denných činností pred spaním – umývanie zubov, umývanie tváre, nastavenie budíka – vám zvyčajne pomáha zaspať.
Zabezpečenie vonkajšieho prostredia priaznivého pre spánok	Spálňa by mala byť tmavá, tichá a chladná; mala by slúžiť len na spanie. Tmu v miestnosti zabezpečujú hrubé závesy alebo špeciálna maska, ticho - štuple do uší.
Výber pohodlných vankúšov	Pre väčšie pohodlie si môžete pod kolená alebo kríže umiestniť vankúše. Veľký vankúš pod kolená sa odporúča v situáciách, keď bolesť chrbta narúša normálny spánok.
Pravidelné cvičenie	Fyzická aktivita je dobrá pre zdravý spánok a odbúravanie stresu, ale ak cvičíte neskoro v noci, môže mať opačný účinok: stimulácia nervového systému narúša relaxáciu a spánok.
Používanie relaxačných techník	Stres a úzkosť narúšajú spánok. Čítanie alebo teplý kúpeľ pred spaním môže pomôcť relaxovať. Môžu sa použiť relaxačné techniky, ako je mentálna predstavivosť, uvoľnenie svalov a dychové cvičenia. Pacienti by sa nemali pozerať na hodiny.
Vyhýbanie sa stimulantom a diuretikám	Neodporúča sa konzumovať alkohol alebo kofeín, fajčiť, konzumovať výrobky obsahujúce kofeín (čokoláda), užívať anorexigénne lieky a diuretiká krátko pred spaním.
Používanie jasného svetla počas bdenia	Svetlo počas bdelosti zlepšuje reguláciu cirkadiánnych rytmov

Dlhodobé užívanie liekov na spanie sa neodporúča kvôli riziku vzniku tolerancie a závislosti (abstinenčný syndróm), keď náhle vysadenie lieku môže vyvolať nespavosť, úzkosť, tras a dokonca aj epileptické záchvaty. Takéto účinky sú typické pre vysadenie benzodiazepínov (najmä triazolamu). Na zníženie negatívnych účinkov spojených s vysadením sa odporúča predpísať minimálnu účinnú dávku na krátky čas a postupne ju znižovať až do úplného vysadenia lieku. Liek novej generácie so stredným trvaním účinku eszopiklón (1-3 mg pred spaním) nespôsobuje závislosť ani pri dlhodobom užívaní (až 6 mesiacov).

Iné sedatíva. Na navodenie a udržanie spánku sa používa široká škála liekov okrem klasických hypnotík. Alkohol je obľúbený, ale nie je dobrou voľbou, pretože dlhodobá konzumácia alkoholu vo vysokých dávkach môže viesť k pocitu „zlomenosti“ po spánku, prerušovanému spánku s častými nočnými prebúdzaniami a dennej ospalosti. Alkohol tiež narúša dýchanie počas spánku u ľudí so syndrómom obštrukčného spánkového apnoe. Niektoré voľne predajné antihistaminiká (napr. doxylamín, difenhydramín) majú tiež hypnotický účinok, ale ich účinok je nepredvídateľný a vedľajšie účinky, ako je zvyšková denná sedácia, zmätenosť a systémové anticholinergné účinky, ktoré sú častejšie u starších ľudí, sú veľmi pravdepodobné.

Odporúčania na užívanie liekov na spanie

• Definovanie jasných indikácií a cieľov liečby.
• Predpisovanie minimálnych účinných dávok.
• Obmedzenie trvania liečby na niekoľko týždňov.
• Výber individuálnych dávok.
• Zníženie dávky pri súbežnom užívaní liekov tlmiacich CNS alebo alkoholu a u pacientov s ochoreniami obličiek a pečene.
• Vyhnite sa predpisovaniu hypnotík osobám so spánkovou apnoe, anamnézou zneužívania hypnotických drog a tehotným ženám.
• Vyhnite sa náhlemu vysadeniu liekov (namiesto toho postupne znižujte dávku).
• Vykonávanie opakovaných hodnotení účinnosti a bezpečnosti liečby.

Nízke dávky niektorých antidepresív v noci môžu tiež zlepšiť spánok: napríklad doxepín 25 – 50 mg, trazodón 50 mg, trimipramín 75 – 200 mg a paroxetín 5 – 20 mg. Používajú sa však hlavne vtedy, keď sú štandardné tabletky na spanie zle tolerované (zriedkavé) alebo keď je prítomná depresia.

Melatonín je hormón epifýzy, ktorého sekréciu stimuluje tma a potláča svetlo. Väzbou na receptory rovnakého názvu v suprachiasmatickom jadre hypotalamu melatonín nepriamo ovplyvňuje cirkadiánny rytmus, najmä v počiatočných štádiách fyziologického spánku. Užívanie melatonínu (zvyčajne 0,5-5 mg perorálne pred spaním) môže eliminovať poruchy spánku spojené s prácou na zmeny, so zlyhaním biorytmu pri presťahovaní sa do iného časového pásma, ako aj so slepotou, syndrómom neskorého spánku a fragmentáciou spánku v starobe. Melatonín by sa mal užívať iba v čase, keď sa vylučuje endogénny melatonín, inak môže poruchy spánku len zhoršiť. Účinnosť melatonínu zatiaľ nebola preukázaná, hoci existujú experimentálne údaje o negatívnom vplyve melatonínu na kardiovaskulárny systém. Komerčne dostupné produkty s melatonínom neboli schválené regulačnými orgánmi, takže ich obsah a čistota účinnej látky, ako aj terapeutické účinky pri dlhodobom užívaní, nie sú známe. Odporúča sa užívať melatonín pod dohľadom lekára.