Spánok a bdenie: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Takmer polovica americkej populácie trpí poruchami spánku, zatiaľ čo chronický nedostatok spánku vedie k emocionálnym poruchám, problémom s pamäťou, poškodeniu jemných pohybových schopností, zníženiu výkonu a zvýšenému riziku dopravných zranení. Poruchy spánku tiež prispievajú k kardiovaskulárnej morbidite a mortalite.

Najčastejšími typmi porúch spánku sú nespavosť a patologická denná ospalosť (PDS). Nespavosť - porušenie spánku a spánok alebo pocit chabého spánku. PDS je charakterizovaná tendenciou zaspávať počas dňa, t.j. V období bdenia je normálne. Nespavosť a PDS nie sú nezávislé choroby, ale príznaky rôznych chorôb spojených s poruchami spánku. Termín "parasomnia" označuje množstvo rôznych podmienok, ktoré vznikajú vo sne alebo s ňou spojené.

[1], [2], [3], [4]

Fyziológia spánku

K dispozícii sú dve fázy spánku: fázy spánku bez rýchleho pohybu očí [fáze spánku bez REM, a fázy spánku s pomalými vlnami, alebo z NREM (pop rýchlych očných pohybov) spánok] a fázy spánku s rýchlym pohybom očí (fázy spánku REM) a REM spánku , fázu paradoxného spánku alebo REM (rýchle očné pohyby) spánku. Obe fázy sú charakterizované vhodnými fyziologickými zmenami.

Pomalý spánok (bez BDG) predstavuje 75 až 80% celkového času spánku u dospelých. Skladá sa zo štyroch fáz podľa zvýšenia hĺbky spánku a fázy sa cyklicky opakujú 4-5 krát za noc (pozri obrázok 215-1). EEG pozorované vo fáze I, rozptýlených spomalenie elektrickú aktivitu s výskytom 9 (theta) - rytmus frekvenciu 4-8 Hz, a vo štádiách III a IV - 5 (delta) - rytmu frekvencia 1 / 2-2 Hz. Pomalé, rotačné pohyby očí, ktoré charakterizujú bdelosť a začiatok prvej fázy, zmiznú v nasledujúcich fázach spánku. Znižuje sa aj svalová aktivita. Etapy III a IV sú stupňami hlbokého spánku s vysokým prahom prebudenia; prebudený v tejto fáze spánku, človek ho charakterizuje ako "sen vysokej kvality". Po fáze pomalého spánku začína fáza rýchleho spánku (s BDG) charakterizovaná rýchlou nízkou aktivitou EEG a svalovou atóniou. Hĺbka a frekvencia dýchania v tejto fáze spánku je premenlivá, charakterizovaná snami.

Individuálne potreby na trvanie spánku sa značne líšia - od 4 do 10 hodín počas dňa. Novorodenci trávia väčšinu dňa vo sne; s vekom, celkový čas a hĺbka spánku majú tendenciu klesať a spánok sa stáva viac prerušovaným. U starých ľudí môže byť úplne absencia štádia spánku. Takéto zmeny sú často sprevádzané patologickou dennou ospalosťou a únavou s vekom, ale ich klinický význam je nejasný.

Prehľad

Anamnéza. Je potrebné posúdiť dĺžku a kvalitu spánku, a to najmä, určiť čas ísť spať, la tentnost spánku (čas od okamihu spaním v okamihu), ranné budíček, počet prebudení počas noci, počet a trvanie epizód denný spánok. Udržanie individuálneho denníka spánku vám umožňuje zbierať spoľahlivejšie informácie. Vždy treba upresniť okolnosti pred spaním (ako jesť alebo piť, duševnej či fyzickej aktivity), rovnako ako zistiť, nie sú priradené (alebo zrušiť), ak pacient nejaký liek, dozvedieť sa o postoj pacienta na alkohol, kofeín, fajčenie, úroveň a trvanie cvičenia pred spaním. Mentálne symptómy, najmä depresia, úzkosť, mánia a hypománia.

Je potrebné jasne zdieľať ťažkosti so zaspávaním a skutočne rušivým spánkom (ťažkosti pri udržiavaní spánku). Ťažkosti so zaspávaním je typická pre neskoré spánku syndróm (syndróm a oneskorené spánkovej fázy nástupu, oneskorené fázy spánku), chronické psychophysiological nespavosťou, nedostatočnou hygienou spánku, syndrómu nepokojných nôh "" alebo fóbie v detstve. Obtiažnosť udržanie spánku zvyčajne sprevádzajú syndróm predčasného spánku, depresie, apnoe centrálne spánku, periodických pohybov končatín v spánku a starnutie.

Závažnosť patologickej dennej ospalosti je charakterizovaná výsledkami posúdenia situácií predisponujúcich k zaspávaniu. Jedným z obľúbených nástrojov na hodnotenie situácie je Epworth Sleepiness Scale; suma 10 bodov naznačuje patologickú dennú ospalosť.

Mali by ste zistiť špecifické symptómy pacienta spojené s poruchami spánku (napr. Chrápanie, prerušované dýchanie, iné dýchacie poruchy v noci, nadmerné pohyby a zášklby končatín); Snáď presnejší popis nočných symptómov pacienta bude poskytnutý manželovi alebo iným členom rodiny.

Je potrebné vedieť, či histórie ochorenia, ako je COPD alebo astma, srdcové zlyhanie, hypertyreóza, gastroezofageálna refluxnej choroby, neurologických ochorení (najmä motor a degeneratívnych porúch) a akékoľvek ochorenie s bolesťou (napr. Reumatoidná artritída), ktoré môžu byť narušiť spánok.

[5], [6]

Epoortova stupnica ospalosti

Situácia

• Sedíte a čítať
• Pozeráte sa na televíziu
• Sedíte na verejnom mieste
• Cestujete v aute ako cestujúci po dobu 1 hodiny
• Po večeri odpočívate
• Sedíte a niekto hovoriť
• Po večeri sedíte pokojne (bez alkoholu)
• Sedíte v aute a zastavíte sa niekoľko minút na ceste

V každej situácii pacient odhadne pravdepodobnosť zaspania ako "nie" - 0, "ľahká" - 1, "stredná" - 2 alebo "vysoká" - 3. Súčet bodov 10 naznačuje patologickú dennú ospalosť.

Fyzikálne vyšetrenie. Fyzikálne vyšetrenie je zamerané predovšetkým na identifikáciu príznakov charakteristických pre syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe, najmä obezita s prevažujúcim rozložením tukových tkanív v krku alebo membráne; hypoplázia spodnej čeľuste a retrognathy; nazálna kongescia; zvýšené mandle, jazyk, mäkké podnebie, hyperplázia sliznice hltanu. Hrudník sa vyšetruje na kyfoskolózu a stridorové dýchanie.

Je potrebné venovať pozornosť prítomnosti symptómov zlyhania pravej komory. Musí sa vykonať dôkladné neurologické vyšetrenie.

Inštrumentálny výskum. Dodatočné štúdie sú potrebné, ak je klinická diagnóza neistá alebo ak je účinnosť predpísanej liečby neuspokojivá. Pacienti so zjavnými problémami (napríklad s typickým zvykom, ktorý je v stresovej situácii pracujúci na nočnej zmene) nepotrebujú ďalší výskum.

Polysomnografia je indikovaná na elimináciu takých porúch, ako je syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe, narkolepsia alebo syndróm periodických pohybov končatín v spánku. Polysomnografia zahŕňa parametre monitorovania, ako je EEG, pohyby očí, srdcová frekvencia, BH, nasýtenie kyslíkom, svalový tonus a činnosť spánku. Na zaznamenávanie abnormálnych pohybov počas spánku používajte nahrávanie videa. Polysomnografia sa v typických prípadoch vykonáva v laboratóriách spánku. Zariadenia pre domáce použitie ešte stále nie sú široko dostupné.

Pomocou testu viacnásobného spánkového latencia (MTLS, na posúdenie dennej ospalosti) sa odhaduje rýchlosť zaspávania pre päťnásobné polysomnografické štúdie oddelené dvojhodinovými intervalmi. Pacient je umiestnený v tmavej miestnosti a požiadaný o zaspanie; proces spánku a štádium spánku (vrátane fázy rýchleho spánku) sa zaznamenávajú na polysomnografe. A v teste pacienta na bdenie, naopak, žiadajú, aby v tichej miestnosti nezaspali. Skúška bdelosti je pravdepodobne presnejšou metódou na posúdenie sklonu pacienta zaspať počas dňa.

Pacienti s PDS sa ďalej vyšetrujú na funkciu obličiek, pečene a štítnej žľazy.

Liečba spánku a bdenia

Konkrétne porušenia sú predmetom opravy. Po prvé je potrebné zabezpečiť správnu hygienu spánku, ktorej nedodržanie je príčinou porúch spánku a korekcia je často jedinou potrebnou liečbou na odstránenie miernych porúch spánku.

Spacie pilulky. Všeobecné odporúčania týkajúce sa používania spacích piluliek sú zamerané na minimalizáciu zneužívania, nesprávneho používania a závislostí.

Všetky hypnotické lieky ovplyvňujú GABAergické receptory a predlžujú inhibičný účinok GABA. Lieky sa líšia hlavne počas trvania účinku (polčas) a času pred nástupom terapeutického účinku. Lieky s krátkym účinkom sú indikované na poruchy spánku. Ak existujú problémy s udržiavaním spánku, odporúčajú sa lieky s dlhším trvaním účinku. Dôsledok týchto liekov počas dňa je ľahšie tolerovať, najmä po dlhodobom podávaní a starším osobám. Ak sa objaví príjem hypnotík nadmernou sedáciu, poruchy koordinácie a iné príznaky aftereffect počas dňa, vyhýbať sa činnosť vyžadujúcu zvýšenú pozornosť (napr jazdy), ako aj znížiť dávku lieku, zastavenie lieku alebo ho nahradiť iným svedectvo. Spektrum vedľajších účinkov hypnotik zahŕňa amnéziu, halucinácie, poruchy koordinácie a pádu.

Spacie pilulky sú predpisované opatrne osobám s poruchou dýchania. Treba mať na pamäti, že u starších pacientov môže každá spací tabletka, dokonca aj v malých dávkach, spôsobiť dysfóriu, agitáciu alebo zhoršenie delíria a demencie.

Opatrenia na zlepšenie spánku

Zmerať	Poprava
Pravidelný spánok	Spanie a najmä prebúdzanie v rovnakom čase každý deň vrátane víkendov. Neodporúča sa príliš dlho zostať v posteli.
Obmedzenie doby pobytu v posteli	Obmedzenie času stráveného v posteli zlepšuje spánok. Ak nemôžete spať 20 minút, mali by ste vstať z postele a vrátiť sa, keď sa ospalosť znovu objaví. Lôžkoviny sa používajú len na tento účel - na spánok, ale nie na čítanie, jedenie a sledovanie televíznych programov.
Zlyhanie, ak je to možné, zo spánku počas dňa. Výnimky sú povolené iba pre osoby pracujúce na posunoch, starších a narkolepsii	Spánok počas dňa zhoršuje poruchy nočného spánku u pacientov trpiacich nespavosťou. Denný spánok zvyčajne znižuje potrebu stimulantov u ľudí s narkolepsiou a zvyšuje účinnosť ulíc pracujúcich v posunoch. Denný spánok je uprednostňovaný súčasne, jeho trvanie by nemalo presiahnuť 30 minút.
Dodržiavanie rituálov pred spaním	Vykonanie pred spaním v obvyklých denných činnostiach - čistenie zubov, umývanie, nastavenie budíka, zvyčajne pomáha zaspať.
Poskytovanie vonkajšieho prostredia, ktoré je náchylné na spánok	Spálňa by mala byť tmavá, tichá a chladná; malo by sa používať iba na spánok. Tmavosť v miestnosti je zabezpečená hustými záclonami alebo špeciálnou maskou, ticho sú sluchové zátky pre uši.
Výber komfortných vankúšov	Pre väčšie pohodlie môžete položiť vankúše pod kolená alebo pod pás. Veľký vankúš pod kolená sa odporúča v situáciách, keď bolesť chrbta narušuje normálny spánok.
Pravidelné cvičenie	Fyzický stres je užitočný pre zdravý spánok a úľavu od stresu, ale ak sa zapojíte do posilňovne neskoro v noci, účinok môže byť obrátený: stimulácia nervového systému narúša relaxáciu a zaspávanie.
Použitie relaxačných techník	Stres a úzkosť ruší spánok. Čítanie alebo teplý kúpeľ pred odchodom do postele môže pomôcť k odpočinku. Môžete použiť špeciálne metódy relaxácie, ako je mentálne znázornenie vizuálnych snímok, relaxácia svalov, dýchacie cvičenia. Pacienti by nemali sledovať čas hodinami.
Odmietnutie užívania stimulantov a diuretík	Neodporúča sa piť alkohol alebo kofeín, fajčiť, konzumovať potraviny obsahujúce kofeín (čokoládu), užívať anorexigény a diuretiká krátko pred spaním.
Použitie jasného svetla počas bdelosti	Svetlo počas bdelosti zlepšuje reguláciu cirkadiánnych rytmov

Dlhodobé užívanie práškov na spanie sa neodporúča kvôli riziku návyku (toleranciu) a závislosť (odstúpenie od zmluvy), ak náhle vysadenie lieku môže spôsobiť nespavosť, úzkosť, tras a dokonca záchvaty. Podobné účinky sú charakteristické pre zrušenie benzodiazepínov (najmä triazolam). Na zníženie negatívnych účinkov v dôsledku zrušenia sa odporúča krátkodobo predpísať minimálnu účinnú dávku a postupne ju skrátiť pred úplným vylúčením lieku. Príprava novej generácie strednodobo pôsobiaci eszopiklon (1-3 mg pred spaním) nie je návykový a závislosť aj pri dlhšom používaní (až 6 mesiacov).

Iné sedatíva. Na indukciu a udržiavanie spánku používajte širokú škálu prostriedkov, ktoré nie sú klasickými tabletami na spanie. Obľúbený drink, to nie je ten najlepší, pretože dlhodobé užívanie alkoholu vo vysokých dávkach vedie k "slabosti" pocit po spánku, prerušovaného spánku s častými prebudení, ospalosť počas dňa. Okrem toho alkohol narúša dýchanie v spánku u osôb s obštrukčným syndrómom spánkového apnoe. Niektoré OTC antihistaminiká (napr doxylamine, difeningidraminu) tiež vlastné hypnotický účinok, ale ich pôsobenie je trochu predvídateľný zároveň vysoko pravdepodobné vedľajšie účinky, ako zvyškové sedáciu počas dňa, stavy zmätenosti a systémové anticholinergné účinky, ktoré sú častejšie u starších pacientov.

Odporúčania pre použitie hypnotik

• Definícia jasných indikácií a cieľov liečby.
• Priradenie minimálnych účinných dávok.
• Obmedzte trvanie liečby na niekoľko týždňov.
• Výber jednotlivých dávok.
• Zníženie dávok pri užívaní tlmiacich látok centrálneho nervového systému alebo alkoholu a uličných ochorení obličiek a pečene.
• Vyhýbanie sa použitiu práškov na spanie pre ľudí so syndrómom spánkovej apnoe, s anamnézou zneužívania spacích tabliet a tehotných žien.
• Vyhnite sa náhlemu stiahnutiu liekov (namiesto toho postupné zníženie dávky).
• Vykonávanie opakovaných hodnotení účinnosti a bezpečnosti liečby.

Nízke dávky niektorých antidepresív v noci môžu tiež zlepšiť spánok: napríklad doxepín 25-50 mg, trazodón 50 mg, trimipramín 75-200 mg a paroxetín 5-20 mg. Používajú sa však hlavne vtedy, keď sú štandardné spacie pilulky zle tolerované (zriedka) alebo dochádza k depresii.

Melatonín je hormón epifýzy, ktorého sekrécia je stimulovaná tmou a potlačená svetlom. Väzbou na receptory s rovnakým názvom v suprahiazmalnom jadre hypotalamus, melatonín nepriamo ovplyvňuje cirkadiánní rytmus, a to najmä v počiatočných fázach fyziologického spánku. Príjem melatonínu (0,5-5 mg perorálne zvyčajne pred spaním) môže odstrániť poruchy spánku súvisiace s prácou na smeny, sa zlyhaním biorytmov pri prechode do iného časového pásma, a slepotou, syndróm spánkového a neskoré fragmentácia spánku v starobe. Melatonín sa má užívať len v čase, keď sa vylučuje endogénny melatonín, inak môže iba zhoršiť poruchy spánku. Účinnosť melatonínu ešte nebola preukázaná a existujú experimentálne údaje o negatívnom účinku melatonínu na kardiovaskulárny systém. Komerčne dostupné prípravky melatonínu neboli schválené regulačnými úradmi preto, obsah účinnej látky a jej čistoty, ale aj terapeutické účinky pri dlhodobom užívaní nie sú známe. Odporúča sa používať melatonín pod dohľadom lekára.