Spastická paralýza

Paralýza sa delí na dve veľké skupiny: spastická paralýza a chabá paralýza. Spasticita vzniká v dôsledku poškodenia miechy v krčnej alebo hrudnej oblasti a je tiež charakteristická pre väčšinu prípadov detskej mozgovej obrny. Paralýza sa tiež klasifikuje podľa stupňa poškodenia. Rozlišuje sa čiastočná paralýza, nazývaná paréza, a úplná paralýza, nazývaná plegia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiológia

Neexistujú žiadne údaje o oblasti rozšírenia spastické paralýzy a frekvencii ochorenia. Pokiaľ ide o detskú mozgovú obrnu, podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je priemerná frekvencia 2,5-4 prípady na 1000 narodených detí.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príčiny spastická paralýza

Toto je dôsledok patológie motorických neurónov. Keďže pyramídové zväzky sú k sebe pomerne tesne priliehajúce, paralýza často postihuje celú končatinu alebo celú ľavú či pravú stranu tela. Periférna paralýza zvyčajne postihuje určité svaly alebo skupinu svalov. Tieto pravidlá však majú výnimky. Napríklad malá lézia umiestnená v mozgovej kôre môže spôsobiť paralýzu dlane, tvárových svalov atď.; a naopak, významné poškodenie nervových vlákien môže spôsobiť rozsiahlu periférnu paralýzu.

Okrem toho je častou príčinou paralýzy poranenie mozgu a skleróza multiplex. Hlavnou príčinou spastickej paralýzy je narušenie prenosu nervových signálov, čo vedie k hypertonicite svalov.

Spasticita môže byť aj dôsledkom iných porúch a ochorení:

• Porucha funkcie mozgu v dôsledku hypoxie;
• Infekčné choroby mozgu (encefalitída, meningitída);
• Amyotrofická laterálna skleróza;
• Dedičný faktor. Ide o Strumpellovu familiárnu spastickú paralýzu, pomalé ochorenie, ktoré sa dedí a časom progreduje. Nervový systém postupne degraduje, pretože sú postihnuté pyramídové dráhy v mieche. Tento typ paralýzy dostal svoj názov vďaka A. Strumpellovi, ktorý identifikoval familiárnu povahu ochorenia. V lekárskej literatúre je tiež známy ako „Erb-Charcot-Strumpell familiárna spastická paraplégia“.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku paralýzy v maternici alebo počas pôrodu, sú identifikované samostatne:

• Nízka pôrodná hmotnosť a predčasný pôrod;
• Viacpočetné tehotenstvo;
• Infekcie utrpené počas tehotenstva;
• Nekompatibilita krvných skupín s Rhesus faktorom;
• Intoxikácia (napr. vystavenie metylortuti);
• Dysfunkcia štítnej žľazy u matky;
• Komplikácie počas pôrodu;
• Nízke skóre Apgarovej stupnice;
• Žltačka;
• Kŕče.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Príznaky spastická paralýza

Okrem porúch motorických funkcií je spastická paralýza takmer vo všetkých prípadoch sprevádzaná ďalšími poruchami vrátane porúch vedomia, zraku, sluchu, reči, pozornosti a správania.

Prvým príznakom paralýzy a hlavným faktorom, ktorý bráni obnoveniu motorických funkcií, je spasticita. Spasticita sa prejavuje ako hypertonus a mimovoľné kontrakcie v postihnutých svaloch. Kontrakcie sa vyskytujú v tých svaloch, ktoré boli predtým podrobené vedomej kontrole. V prvom období po úraze alebo po chorobe je miecha v stave šoku a signály z mozgu sa cez túto oblasť neprenášajú. Reflexy v šľachách sa nezistia. Keď sa šoková reakcia rozplynie, šľachy sa obnovia, ale funkcia je často skreslená.

Svaly sú napäté, husté, pri pasívnych pohyboch je cítiť odpor, ktorý sa niekedy prekonáva námahou. Takáto spasticita vzniká v dôsledku vysokého reflexného tonusu a jeho rozloženie je nerovnomerné, v dôsledku čoho sa objavujú typické kontraktúry. Takúto paralýzu je ľahké rozpoznať. Zvyčajne je jedna ruka pritlačená k telu a ohnutá v lakti, ruka a prsty sú tiež ohnuté. Noha je narovnaná, ohýba sa iba chodidlo a prst smeruje dovnútra.

Ďalším znakom hyperaktivity miechy je hyperreflexia. Reflexná funkcia šliach je výrazne zosilnená, čo sa prejavuje aj pri najmenšom drobnom podráždení: oblasť reflexu sa rozširuje: reflex je vyvolaný ako z bežnej zóny, tak aj zo susedných zón. Šľachové a kožné reflexy naopak oslabujú alebo úplne miznú.

Súvisiace pohyby (nazývané aj synkinéza) sa môžu vyskytnúť mimovoľne v postihnutých rukách a nohách, napríklad pri sťahovaní zdravých svalov. Tento jav sa vysvetľuje tendenciou impulzov v mieche šíriť sa do susedných segmentov, ktoré sú normálne obmedzené prácou mozgovej kôry. Pri spastickej paralýze sa impulzy šíria s väčšou silou, čo vedie k výskytu „ďalších“, mimovoľných kontrakcií v postihnutých svaloch.

Patologické reflexy sú kľúčovými a trvalými príznakmi spastickej detskej mozgovej obrny. Obzvlášť dôležité sú reflexy chodidla pri spastickej paralýze nôh: často sú prítomné Babinského, Rossolimovské a Bechterevove symptómy. Iné patologické reflexy na chodidle sú menej časté. Takéto javy nie sú tak jasne vyjadrené na paralyzovaných rukách, a preto o nich nie sú žiadne údaje. Ak hovoríme o patologických reflexoch na tvárových svaloch, naznačujú bilaterálnu léziu v kôre, v mozgovom kmeni alebo v subkortikálnej oblasti.

Diagnostika spastická paralýza

Pri diferenciálnej diagnostike spastických paralýz sa zohľadňujú symptómy a výsledky testov a štúdií.

Počas konzultácie neurológ vyšetrí pacienta: venuje pozornosť polohe tela, motorickým funkciám, svalovému napätiu a kontroluje reflexy.

Na vylúčenie iných stavov s rovnakými príznakmi – nádor na mozgu alebo svalová dystrofia – sa vykonávajú štúdie pomocou inštrumentálnej a laboratórnej diagnostiky:

• Krvné testy;
• Röntgen lebky;
• Počítačová tomografia hlavy a chrbtice;
• Magnetická rezonancia mozgu a miechy;
• Neurosonografia.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liečba spastická paralýza

Myorelaxanciá eliminujú hypertonus svalov. V závislosti od mechanizmu účinku sa rozlišujú relaxanciá centrálneho a periférneho účinku. Prax ukazuje, že použitie myorelaxancií často vedie k výskytu nežiaducich následkov a komplikácií. Medzi myorelaxanciá, ktoré ovplyvňujú centrálny nervový systém a často sa používajú na odstránenie príznakov spastickej paralýzy, patria baklofén, sirdalud, diazepam.

Baklofén je podobný kyseline gama-aminomaslovej, ktorá sa podieľa na presynaptickej inhibícii signálov. Liek potláča synaptické reflexy a funkciu gama eferentných vlákien. Liek ľahko prekonáva hematoencefalickú bariéru. Najlepší účinok má pri spinálnych formách spasticity: liek nielenže odstraňuje hypertonus a kŕče motorických svalov, ale má aj priaznivý vplyv na fungovanie panvových orgánov. Ak má pacient poruchu mozgu, baklofén môže ovplyvniť schopnosť sústrediť sa a pamätať si. Dospelím sa predpisuje 10 – 15 mg lieku denne, dávka sa rozdelí na 2 – 3 dávky. Potom sa dávka postupne zvyšuje o 5 – 15 mg, kým sa nedosiahne požadovaný účinok. Dávkovanie sa zvyčajne pohybuje od 30 do 60 mg denne. Možné vedľajšie účinky užívania baklofénu – strata sily, nízky krvný tlak, ataxia – vymiznú po znížení dávky. Dávkovanie lieku sa má znižovať postupne: náhle vysadenie môže spôsobiť záchvaty a halucinácie. Neexistujú žiadne štúdie o bezpečnosti používania baklofénu na liečbu detskej paralýzy, preto sa deťom predpisuje s mimoriadnou opatrnosťou.

Sirdalud (tizanidín) selektívne ovplyvňuje polysynaptické dráhy miechy. Znižuje produkciu aminokyselín, ktoré majú excitačný účinok, čím znižuje frekvenciu excitačných signálov do neurónov miechy. Z hľadiska účinnosti znižovania hypertónie je sirdalud podobný baklofénu, ale je oveľa lepšie tolerovaný a prináša výsledky pri centrálnej spastickej paralýze aj pri spinálnej paralýze. Dospelím sa predpisuje dávka až 2 mg denne (rozdelená do 2-3 dávok) s ďalším zvýšením dennej dávky na 12-14 mg (rozdelená do 3-4 dávok). Počas liečby sirdaludom sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky: mierny pokles krvného tlaku, strata sily, poruchy spánku.

Diazepam (alebo Valium) zmierňuje účinky kyseliny gama-aminomaslovej, ktorá spôsobuje presynaptickú inhibíciu signálov a potlačenie spinálnych reflexov. Hlavným dôvodom, prečo sa diazepam nepoužíva široko, je jeho výrazný sedatívny účinok a negatívny vplyv na kognitívne funkcie. Jeho užívanie sa začína dávkou 2 mg denne a postupne sa zvyšuje na 60 mg denne, rozdelených do 3-4 dávok.

Medzi svalové relaxanciá, ktoré sú účinné pri liečbe spasticity spinálneho pôvodu, patrí dantrolén. Liek ovplyvňuje aktín-myozínový komplex, ktorý je zodpovedný za svalovú kontrakciu. Keďže dantrolén spôsobuje uvoľňovanie menšieho množstva vápnika zo sarkoplazmatického retikula, znižuje sa kontraktilita svalového tkaniva. Dantrolén neovplyvňuje spinálne mechanizmy, ktoré regulujú svalové napätie. Má silnejší účinok na svalové vlákna, čím vo väčšej miere znižuje prejavy fázových reflexov a do istej miery aj tonických reflexov.

Najlepšie výsledky dosahuje pri liečbe spasticity mozgového pôvodu (paralýza po mozgovej príhode, detská mozgová obrna) a má malý vplyv na kognitívne funkcie. Liek sa užíva v nízkej dávke - 25-50 mg denne, potom sa zvyšuje na 100-125 mg. Dôsledky a komplikácie spojené s užívaním dantrolénu: strata sily, závraty a nevoľnosť, poruchy tráviaceho systému. V 1 zo 100 prípadov sa u pacientov prejavujú príznaky poškodenia pečene, preto sa dantrolén nemá užívať pri chronických ochoreniach pečene. Liek je tiež kontraindikovaný v prípade srdcového zlyhania.

Výber lieku na liečbu spastickej paralýzy je určený pôvodom ochorenia, stupňom svalovej hypertonicity a špecifickým mechanizmom účinku každého lieku.

Okrem opísaných liekov sa odporúča užívať aj všeobecné posilňujúce lieky: vitamíny skupiny B, metabolické lieky a lieky, ktoré aktivujú krvný obeh.

Fyzioterapeutická liečba

Medzi obľúbené fyzioterapeutické metódy patrí lokálna aplikácia chladu alebo naopak tepla, ako aj elektrická stimulácia periférnych nervov.
Lokálna aplikácia chladu pomáha znižovať hypertrofické šľachové reflexy, zväčšovať rozsah pohyblivosti kĺbov a zlepšovať prácu antagonistických svalov. Studený obklad na krátky čas znižuje hypertonus, s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku dočasného zníženia citlivosti kožných receptorov a spomalenia nervového vedenia. Podobný výsledok sa dosahuje použitím lokálnych anestetík. Na dosiahnutie najlepšieho účinku sa ľadové aplikácie aplikujú na 20 minút alebo dlhšie. Liečebný cyklus je 15 – 20 procedúr.

Lokálna aplikácia tepla je tiež zameraná na zníženie svalovej hypertonicity. Na tento účel sa používajú parafínové alebo ozokeritové aplikácie, ktoré sa aplikujú vo forme širokých pásov, rukavíc, ponožiek. V tomto čase musí pacient zaujať polohu tak, aby sa postihnutý sval čo najviac natiahol. Teplota ozokeritu alebo parafínu by mala byť v rozmedzí 48-50 stupňov, trvanie aplikácií je 15-20 minút. Priebeh terapie je 15-20 aplikácií. Pri vykonávaní teplých aplikácií u pacientov náchylných na vysoký krvný tlak je potrebné sledovať tlak.

Elektrická stimulácia sa prvýkrát použila na liečbu spasticity už dávno - asi pred 150 rokmi. V súčasnosti sa na zmiernenie svalovej hypertonicity používa povrchová, subkutánna, epidurálna aplikácia elektród a dokonca aj implantácia. Elektrická stimulácia periférnych nervov sa zvyčajne používa pri spastickej paralýze nôh v stoji, pri chôdzi a počas fyzickej aktivity. Povrchová elektrická stimulácia je účinná pri liečbe pacientov, ktorí utrpeli paralýzu v dôsledku mozgovej príhody.

Mechanizmus elektrickej stimulácie sa vysvetľuje moduláciou neurotransmiterov na úrovni určitých oblastí. Tonus sa na krátky čas zníži - doslova na niekoľko hodín. Parametre elektrickej stimulácie sa vyberajú s ohľadom na príčiny, lokalizáciu lézie a štádium paralýzy. V prípade spasticity sa odporúča elektrogymnastika antagonistických svalov: vplyv na spastické svaly môže viesť k ešte silnejšiemu tonusu. Elektrická stimulácia sa zvyčajne vykonáva pomocou vysokofrekvenčných prúdov: nízkofrekvenčné prúdy silne dráždia pokožku a môžu byť bolestivé, čo tiež zvyšuje hypertonicitu.

Masáž

Špeciálna masáž pri spastickej paralýze je navrhnutá tak, aby čo najviac uvoľnila svaly s hypertonicitou. Preto sú masážne techniky obmedzené na hladenie, trasenie a jemné a pohodové zahrievanie. Ostré techniky, ktoré spôsobujú bolesť, naopak vedú k zvýšenému tonusu. Okrem klasickej masáže sa používajú aj bodové masážne techniky. Brzdná technika tohto typu masáže sa vykonáva postupným zvyšovaním tlaku prstov na určité body. Po dosiahnutí optimálneho tlaku sa prst nejaký čas drží a potom sa tlak postupne znižuje, až kým sa úplne nezastaví. Práca s každým bodom trvá od 30 sekúnd do 90 sekúnd.

Fyzioterapia

Fyzioterapia pri spastickej paralýze pozostáva z cvičení zameraných na uvoľnenie svalov, potlačenie patologickej synkinézy a rozvoj rozťažnosti postihnutých svalov. Mierne naťahovanie svalov pomáha na určitý čas znížiť hypertonicitu a zabezpečiť zvýšenú pohyblivosť kĺbov. Mechanizmus takéhoto účinku týchto cvičení nebol úplne preskúmaný. Pravdepodobne cvičenia ovplyvňujú mechanické vlastnosti svalovo-šľachového aparátu a moduláciu synaptického prenosu. Tonus sa krátkodobo znižuje, preto sa kinezioterapeut snaží toto obdobie čo najlepšie využiť na prácu na tých pohyboch, ktoré boli obmedzené spasticitou.

Fyzioterapia pre spastickú paralýzu má svoje vlastné charakteristiky:

• relácia sa musí prerušiť, ak sa svalový tonus zvýši nad počiatočnú úroveň;
• aby sa predišlo synkinéze, práca na kombinovaných pohyboch, kde je zapojených viac ako jeden kĺb, sa vykonáva iba vtedy, keď sa dosiahnu jasné pohyby v samostatnom kĺbe (najprv sa rozvíja v jednom smere a rovine, v ďalšej fáze - v rôznych);
• implementácia pravidla „čiastočných“ objemov - práca na svale v počiatočnej fáze sa vykonáva v zóne malých amplitúd a až keď je sval dostatočne silný, amplitúda sa zvýši na fyziologickú úroveň;
• čo najskorší možný prechod od „abstraktného“ vývoja svalov k rozvoju zručností potrebných v každodennom živote;
• Počas cvičení sa sleduje dýchanie: malo by byť rovnomerné, bez ťažkostí alebo dýchavičnosti.

Ak pacienta naučíte cvičenia autogénneho tréningu a zavediete tieto prvky do terapeutického cvičenia, dosiahnete najlepší výsledok.

Homeopatia

Homeopatické prípravky sa odporúčajú používať v období rekonvalescencie. Pomôžu obnoviť funkcie vedenia nervových impulzov a prácu panvových orgánov. Prípravky vyberá homeopat s prihliadnutím na stav pacienta, stupeň poškodenia a sprievodné ochorenia.

Najčastejšie používané lieky sú:

• Lachesis aktivuje krvný obeh v mozgu. Liek je najúčinnejší pri mŕtviciach s prejavmi na ľavej strane.
• Bothrops tiež aktivuje mozgový obeh, bojuje proti krvným zrazeninám a je účinný pri paralýze pravej strany.
• Lathyrus sativus je indikovaný pri spastickej chôdzi, keď sa pri chôdzi kolená do seba narážajú a nie je možné zaujať polohu so skríženými alebo naopak natiahnutými nohami v sede.
• Nux vomica zlepšuje vodivosť mozgových impulzov, vykazuje viditeľné výsledky pri spastickej paralýze nôh. Priaznivý vplyv na fungovanie panvových orgánov.

Chirurgická liečba

Ak sa iné liečebné postupy ukázali ako neúčinné, zvažuje sa možnosť rozšírenia motorických funkcií pacienta chirurgickým zákrokom. Pri rozhodovaní o chirurgickom zákroku sa berie do úvahy mnoho faktorov:

• Ako dlho je nervový systém postihnutý? K chirurgickej liečbe sa uchyľuje iba vtedy, ak sú vyčerpané všetky metódy obnovenia motorických funkcií (najskôr šesť mesiacov po mŕtvici a rok alebo dva po poranení mozgu).
• Povaha spasticity môže byť dvojakého typu - dynamická alebo statická. Pri dynamickej spasticite sa tonus zvyšuje počas pohybov (napríklad prekríženie nôh pri chôdzi pri detskej mozgovej obrne). Statická povaha spastickej paralýzy sa objavuje v dôsledku dlhodobého zvýšenia svalového tonusu, čo spôsobuje tvorbu kontraktúr, ktoré sú rovnako výrazné v pokoji aj v pohybe. Niekedy je na určenie povahy spasticity potrebné použiť nervové blokády s anestetikami.
• Citlivosť končatiny, stupeň jej deformácie. Operácia na ruke alebo nohe nemusí priniesť výsledky, ak má pacient zjavné poruchy schopnosti vykonávať účelné pohyby.
• Poškodenie pohybového aparátu (zlomeniny, vykĺbenia, artritída). Ak sa tieto stavy nezohľadnia, priaznivá prognóza chirurgického zákroku nemusí byť opodstatnená.

Ľudové prostriedky

Tradičná medicína má svoje vlastné prostriedky na liečbu spasticity:

• Čajová lyžička rozdrvených koreňov pivonky sa zaleje pohárom vriacej vody. Po hodine je odvar hotový. Precedí sa a pije sa 1 polievková lyžica až 5-krát denne.
• Bobkový olej. Na jeho prípravu zalejte 30 g bobkových listov 200 g slnečnicového oleja a nechajte lúhovať na teplom mieste 55 – 60 dní. Potom olej preceďte a zahrejte do varu. Postihnuté miesta sa týmto olejom ošetrujú každý deň.
• Zelený čaj, ak sa správne uvarí, pomáha zotaviť sa z paralýzy spôsobenej mŕtvicou.
• Na kúpele sa pripravuje odvar z koreňov šípky. Celá kúra kúpeľov pozostáva z 20 – 30 procedúr.

Paralyzované svaly sa ošetrujú prchavou masťou. Pripravuje sa veľmi jednoducho: alkohol a slnečnicový olej sa zmiešajú v pomere 1:2. Na prípravu masti sa môže použiť aj éter, ale treba mať na pamäti, že sa ľahko vznieti.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Bylinná liečba

• Bylinný nálev sa pripravuje z kvetov harmančeka (2 diely), medovky lekárskej (1 diel), chmeľových šištičiek (1 diel) a koreňa paliny (1 diel). Pite 100 ml nálevu trikrát denne pol hodiny pred jedlom.
• Nálev z kvetov arniky horskej. Na tento účel zalejte 1 čajovú lyžičku kvetov pohárom vriacej vody, nechajte chvíľu lúhovať a preceďte. Nálev pite 1 polievkovú lyžicu 3-krát denne. Arnika znižuje podráždenosť, pomáha zmierniť bolesť a kŕče.
• Z kvetov bielej akácie sa vyrába liehová tinktúra. Natierajú sa ňou postihnuté svaly. Na prípravu tinktúry budete potrebovať 4 polievkové lyžice kvetov a 200 ml vodky. Po týždni tinktúru preceďte a pite 1 čajovú lyžičku 3-krát denne.

Zahrnutie ľudových prostriedkov do liečebného komplexu je možné len so súhlasom ošetrujúceho lekára. V takýchto záležitostiach sa neoplatí robiť nezávislé rozhodnutia: spastická paralýza je vážne ochorenie, ktoré si vyžaduje komplexný prístup k liečbe na obnovenie motorických funkcií. Ak lekári, príbuzní a samotný pacient vynaložia maximálne úsilie, v mnohých prípadoch je úplné vyliečenie alebo čiastočné obnovenie stratených funkcií celkom možné.

Prevencia

Hlavným opatrením na prevenciu spastických paralýz je prevencia ochorení, ktoré spôsobujú takéto následky a komplikácie. V prvom rade ide o kardiovaskulárne ochorenia: paralýza ako dôsledok mozgovej príhody je najčastejším prípadom.

[ 36 ], [ 37 ]