Spinálna anestézia

Spinálna anestézia môže byť voľbou pri mnohých operáciách pod úrovňou pupku, ako je reparácia hernie, gynekologické a urologické operácie, zákroky na perineu alebo genitáliách. V rámci spinálnej anestézie je možné vykonať akúkoľvek operáciu na dolných končatinách. Výnimkou môže byť iba amputácia, pretože prítomnosť pacienta v takejto operácii je považovaná za vážnu psychickú traumu. V podobnej situácii je možná kombinácia spinálnej anestézie s povrchovou anestéziou. Spinálna anestézia je obzvlášť prospešná u starších pacientov s chronickými bronchiálnymi obštrukčnými ochoreniami, diabetes mellitus, pečeňovými, renálnymi a endokrinnými poruchami. Vasodilatácia sprevádzajúca anestéziu môže mať priaznivý účinok u mnohých pacientov so stredne ťažkým srdcovým zlyhaním, s výnimkou pacientov s prevažujúcou stenózou srdcových chlopní alebo pacientov trpiacich ťažkou arteriálnou hypertenziou. Spinálnu anestéziu možno použiť u pacientov s traumatologickým profilom za predpokladu adekvátneho doplnenia cirkulujúceho objemu krvi. V pôrodnej asistencii je ideálnym nástrojom pre anestetické udržiavanie ručného odstránenia placentárnych zvyškov za predpokladu, že nedochádza k hypovolemii. Existujú určité výhody pri používaní na anestéziu cisárskeho rezu, a to pre matku i dieťa.

[1], [2], [3], [4]

Spinálna anestézia: indikácie

Spinálna anestézia je indikovaná pri operáciách pod úrovňou pupku (napr. Reparácia hernie), gynekologických a urologických operáciách, akýchkoľvek zásahov na perineu, genitáliách a dolných končatinách.

Úroveň punkcie

Spinálna anestézia zahŕňa podanie malej dávky lokálneho anestetika priamo do cerebrospinálnej tekutiny. Punkcia sa vykonáva na úrovni bedrovej chrbtice pod úrovňou konca miechy L2.

Referenčné body:

Linka spájajúca vrcholy hrebeňov iliovej kosti zodpovedá hranici L3-L4. Úroveň spinálnej anestézie závisí od dávky, špecifickej hmotnosti roztoku a od polohy pacienta.

Anatómia

Miecha obvykle končí na úrovni L2 u dospelých a L3 u detí. Punkcia dura mater nad touto úrovňou je spojená s miernym rizikom poranenia miechy. Dôležitým referenčným bodom - čiarou spájajúcou vrcholy iliakálnych hrebeňov, prebieha na úrovni L4 - L5. Anatomické štruktúry prostredníctvom ktorého je ihla prechádza predtým, než dostane do mozgovomiechového moku - kože, podkožia, supraspinálnou väzov sa interspinous väzov, žltý väz, dura mater, arachnoidální. Lokálne anestetiká vstrekuje v subarachnoidálnom priestore, je zmiešaný s CSF a rýchlo spôsobiť upchatie nervových koreňov, ktoré možno dosiahnuť. Rozdelenie lokálne anestetikum v rámci chrbticovej priestore je ovplyvnená radom faktorov - podielu lokálneho anestetika alebo baricity, polohe pacienta, koncentrácie a množstva vstrekovaného roztoku, punkčná rýchlosti a rýchlosti injektáže.

Predoperačná príprava. Vysoká spinálna anestézia spôsobuje významné fyziologické zmeny, najmä na strane obehového systému, čo si vyžaduje zabezpečenie riadneho monitorovania a predoperačnej prípravy. Pacient by mal byť vopred oboznámený s technikou nadchádzajúcej spinálnej anestézie. Je dôležité vysvetliť, že spinálna anestézia blokuje bolesť pri zachovaní určitého stupňa hmatovej citlivosti v príslušnej oblasti, čo by nemalo vytvárať nepohodlie. Mal by byť bolestne pripravený na manifestáciu motorickej a senzorickej blokády na dolných končatinách. Ak je pocit bolesti, je možný prechod na celkovú anestéziu. Pri používaní špecifickej premedikácie nie je zvyčajne potrebné.

Ak má pacient strach, stačí predpísať benzodiazepínové lieky (diazepam v dávke 5-10 mg per os) v predvečer operácie. Je možné používať lieky iných farmakologických skupín, najmä liekov, pri určovaní anticholinergík (atropín, skopolamín) zvyčajne nie je potrebné.

U všetkých pacientov, ktorí sú plánovaní na spinálnu anestéziu, je potrebné zabezpečiť dobrý intravenózny prístup. Intravenózne katétre veľkého priemeru sa používajú na zaistenie zavedenia dostatočného množstva tekutiny pred anestéziou. Použitý objem tekutiny závisí od veku a výšky blokády. Infúzia v objeme najmenej 1000 ml sa môže použiť u všetkých pacientov s vysokou spinálnou anestézou. Cisársky rez vyžaduje približne 1500 ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Ako sa vykonáva spinálna anestézia?

Prevedenie lumbálna punkcia je ľahšie s maximálnou flexia bedrovej chrbtice, pacient sedí na operačnom stole, a nahradením jeho nohy stoličky požadovanú výšku. Pomocou predlaktia na bokoch môže pacient udržať túto pozíciu bez napätia po dlhú dobu. Na zabezpečenie dodatočného pohodlia na kolenách môžete vložiť valec alebo vankúš vhodnej veľkosti. Lumbálna punkcia sa môže vykonávať aj v polohe ležiace na boku s max skladacie nohy v kolená a bedrového kĺbu ( "hlava k ohybov"), ktorý poskytuje maximálny rozdiel tŕňových procesov a uľahčuje prístup k miestu vpichu. Pre pohodlie pacienta a anesteziológov môže byť potrebná asistencia asistentky. Poloha sedenia je výhodná u obéznych pacientov, ležiacich - u pacientov s duševnými poruchami alebo hlbokým sedením. Okrem toho je potrebné zvážiť dôsledky rýchleho rozvoja hypotenzie alebo kardiodepresívnych vagálnych reflexov u pacienta v sediacej polohe. Anestéziológ, ktorý vykonáva blokádu, má sedaciu pozíciu, aby zabezpečil stabilnú polohu počas blokády.

Aké zariadenie používa spinálna anestézia?

• súbor sterilných plienok a obrúskových obrúskov;
• ihlica na prepichnutie chrbtice s priemerom 24-29 kalibrov;
• 5 ml injekčná striekačka pre anestetikum vstreknutá do miechového kanála;
• 2 ml injekčná striekačka na infiltráciu kože v mieste injekcie ihly;
• sada ihiel na odber vzoriek anestézie a infiltráciu kože;
• súbor antiseptických roztokov na ošetrenie pleti (chlórhexidín, alkohol);
• Sterilné gázy na ošetrenie pokožky;
• náplasť na fixáciu bandáže v mieste vstrekovania ihly;
• roztok lokálneho anestetika na intratekálne podanie.

Nevyhnutná podmienka - riešenie lokálneho anestetika vhodného na intratekálne podanie je balené v jednorazových baleniach. V fľašiach obsahujúcich niekoľko dávok sa pridávajú konzervačné látky, ktoré môžu spôsobiť poškodenie miechy pri vstreknutí do mozgovomiechovej tekutiny.

• bezpečnostná súprava na zariadenia a lieky na celkovú anestéziu;
• súbor zariadení a liekov na kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Technika lumbálnej punkcie

Koža zadnej časti pacienta je ošetrená antiseptikom (etanolom). Opakujte postup niekoľkokrát, zmeníte gázu, hack na zvládnutie dostatočne veľkého povrchu.

Po vysušení antiseptického činidla sa nachádza vhodný intersticiálny priestor. Pacient s výraznou vrstvou mastného tkaniva môže potrebovať značné úsilie na to, aby ho palpoval. Na mieste navrhovaného injekciu 2 ml injekčné striekačky a tenkou ihlou podkožne vstrekovanie malého množstva lokálneho anestetika pre úľavu od bolesti. Potom sa zavádzača ihlou produkovať anestézie prepichnutie kože a ťažko infiltroval v strednej čiare ihla sa posúva medzi tŕňovej výbežkami s miernym sklonom smerom nadol (5-10 °), v stredu hrudnej oblasť ihly uhlu sklonu môže byť 50 až 60 °. Ihla je postúpil do ligamentum flavum, pri ktorom je zvýšenie odolnosti proti priechodu po dosiahnutí epidurálneho priestoru existuje pocit zlyhania, ktorý by mohol byť opakovaný v okamihu priechodu dura mater. Ak je špička ihly v správnej polohe, po odstránení špice by sa mala objaviť miecha. V prípade, že ihla dosadá kosti, pevne ju do 1 cm, aby sa, či je na stredovej čiare a pokúsi sa ho drží, čím sa zvyšuje uhol sklonu vo zvislej rovine. Pri použití tenkej ihly (24-25 gag) musíte počkať 20-30 sekúnd predtým, než sa objaví miechová tekutina. Ak nie je získaná cerebrospinálna tekutina, vložte tŕň späť do pôvodnej polohy a držte ihlu o niečo hlbšie.

Po príjme mozgovomiechovej tekutiny, ktorá nevytvorila ihlu, pripojte injekčnú striekačku k miestnemu anesteziku. Najlepšie je upevniť ihlu tým, že držíte jej pavilón medzi palcom a ukazovákom voľnej ruky a pevne položíte zadnú časť dlane na zadnej strane pacienta. Ihlový pavilón je pevne spojený so striekačkou, hyperbarický roztok má vysokú viskozitu a vysoký tlak je potrebný na jeho aplikáciu cez tenkú ihlu. Odsávajte malé množstvo mozgovomiechovej tekutiny, aby ste zabezpečili, že ihla je v správnej polohe, potom pomaly vstreknite roztok lokálneho anestetika. Po ukončení injekcie vyberte ihlu, vodič a injekčnú striekačku ako jednu jednotku a fixujte sterilný obväz so sadrou v mieste vpichu injekcie.

Je možné vykonať lumbálnu punkciu z dvoch prístupov: medián a paramedic.

Stredný prístup opísaný vyššie je technológiou výberu, pretože predpokladá vyhodnotenie projekcie ihly iba v dvoch anatomických rovinách. Súčasne na ceste ležia relatívne anatomicky slabé cievy. V prípade, že je pohyb ihly pozdĺž stredovej čiary ťažký, možná je to paramedický prístup. Nevyžaduje rovnakú úroveň spolupráce s pacientom a hlboká flexia chrbtice v bedrovej chrbtici.

Paramedicínsky prístup zahŕňa vpichnutie ihly do bodu približne 1 cm bočného od stredovej čiary a 1 cm pod hmatateľným spodným okrajom vrcholu tŕnového procesu hornej stavby. Pred zavedením ihly alebo vodiča sa vykonáva infiltračná anestézia kože a hlbšie ležiace tkanivo. Ihla je vložená v uhle približne 10 až 15 ° vo vzťahu k sagitálnej a vodorovných rovinách, ako je znázornené na obrázku 17. Medzi najčastejšie chyby sú zavedenie ihly príliš ďaleko od stredovej čiary a jeho nadmerné odchýlka v lebečnej smere. Napriek tomu sa pri stretnutí s kosťou odporúča mierne utiahnuť ihlu a mierne zväčšiť jej uhol v lebečnom smere. Ak potom dôjde k opätovnému kontaktu s kosťou, ale na hlbšej úrovni sa sklon ihly opäť mierne zvýši tak, aby sa obišiel horný okraj oblúka spodného stavca.

Rovnako ako pri použití mediálneho prístupu, charakteristický pocit môže nastať, keď ihla prechádza cez žlté väzivo a dura mater. Avšak kvôli šikmej polohe ihly sa stretávajú vo väčšej hĺbke. Po získaní mozgovomiechovej tekutiny sa blokáda chrbtice uskutočňuje podobne ako u mediánového prístupu.

Výber lokálneho anestetika

Teoreticky môže byť akýkoľvek lokálny anestetikum použitý v takom postupe, akým je spinálna anestézia. Po dobu trvania účinku po podaní do chrbticového kanála sa môžu všetky anestetiká rozdelené do dvoch skupín: tie, s krátkymi 1-1,5 hodín (lidokaín, mepivakaín, chlorprokain) a priemer 1,5 -3 hodiny, doba trvania účinku (bupivakaín, ropivakain). Trvanie účinku závisí od celkovej dávky. Navyše lieky, ktoré používajú spinálnu anestéziu, sú rozdelené podľa ich špecifickej hustoty vzhľadom na mozgomorfnú tekutinu. Môžu byť hyperbarické, to znamená, že majú vyššiu špecifickú hustotu ako cerebrospinálna tekutina, izobarická alebo hypobarická. Pretože merná hmotnosť cerebrospinálnej tekutiny, nie je vysoká - asi 1,003 pri 37 ° C, je možné pre prípravu roztoku, ktorý by podstatne jednoduchšie to. Preto sa v praxi často používajú izo- a hyperbarické roztoky. Hyperbarické roztoky sa pripravia pridaním 5 až 9% glukózy, pričom sa dosiahne špecifická hustota na úrovni 1,020 až 1,030. Sú vystavené pôsobeniu gravitácie a horšie sa zmiešajú s mozgovomiešnenou tekutinou. Isobarické a hyperbarické roztoky môžu spôsobiť spoľahlivú reprodukovateľnú blokádu. Použitie hyperbarického roztoku a zmena pozície pacienta spôsobuje, že spinálna anestézia je najviac zvládnuteľná. V praxi sa najčastejšie používajú tieto prípravky:

Lidokaín je dostupný ako 5% roztok, hyperbarický roztok sa pripravuje na 7,5% glukózy, jeho dávka je 1-3 ml. Rovnako sa používa 2/4 izobarický roztok v objeme -3-6 ml. Pridávanie 0,2 ml adrenalínu 1: 1000 k lidokaínu môže predĺžiť trvanie jeho účinku. Nedávno sa vyskytli obavy týkajúce sa bezpečnosti 5% roztoku lidokaínu, najmä jeho neurotoxicity. Bupivakaín sa aplikuje ako 0,5% roztoku hyperbarickej v 8% glukózy (dávka 2,4 ml) a 0,5% izobarickom roztoku, ako aj 0,75% hyperbarickej roztok v 8,25% glukózy (dávka 1-3 ml).

Od zavedenia anestetikum v spinálnej anestézii len na lumbálnu úrovni, distribúcia blokáda určená množstvom vstrekovaného roztoku, jeho koncentráciu, špecifickou hmotnosťou a polohe pacienta po injekcii, aby vo väčšej miere ako hladina meziobratlového priestoru, kde je prerazenie podaná. Veľké objemy koncentrovanej anestézie spôsobia vo veľkej miere hlbokú blokádu. Po zavedení malého množstva hyperbarickej roztoku, za predpokladu, že pacient zostane na chvíľu v sede, je možné získať klasickou "ischiatického blok" sa vzťahuje len na sakrálne chrbtice segmentov.

Rýchlosť zavedenia riešenia má malý vplyv na konečné rozdelenie blokády. Pomalý vstup je spojený s predvídateľným šírenia anestetiká, zatiaľ čo rýchle zavedenie vytvára dodatočný tok mozgovomiechového moku, ktorý môže spôsobiť nepredvídateľné výsledky. Okrem toho, zvýšenie intraabdominálneho tlaku z akéhokoľvek dôvodu (tehotenstvo, ascitu, atď.) Spôsobuje opuch epidurálnej žíl, kompresia durálního vaku a zníženie oboma mozgovomiechového moku, s rovnakým množstvom lokálneho anestetika spôsobí vyššie úrovne spinálnej anestézii. Bez ohľadu na polohu pacienta v priebehu vpichu a vstupnej úrovne distribučné jednotka blokády sa môžu meniť s polohou tela pacienta v priebehu nasledujúcich 20 minút po podaní hyperbarickej roztoku.

[10]

Dynamika blokády

V mnohých prípadoch pacienti nemôžu presne opísať svoje pocity, preto je rozumné spoliehať sa na objektívne znaky. Takže ak pacient nemôže odtrhnúť nohu z povrchu lôžka, blokáda sa rozširuje aspoň na stredné bedrové segmenty. Nie je potrebné skúmať citlivosť s pomocou akútnej ihly a ponechať niekoľko rany na krvácaní. Je lepšie určiť stratu teplotnej citlivosti pomocou tampónu navlhčeného alkoholom alebo éterom. Posúďte pocit chladu na paži, povrch hrudníka, kde nie je narušená citlivosť. Potom skúmajte kožný povrch nohy, brucha. Nechajte pacienta ukázať úroveň, na ktorej začína pocítiť chladu pred dotykom. Ak je pacientovi ťažké poskytnúť jednoznačnú odpoveď, citlivosť na bolesť sa dá skontrolovať jemným zachytením kože pomocou cievnej svorky. Pomocou tejto metódy je ľahké posúdiť stupeň blokády. Nehodnoťte citlivosť na dotyk. Pacienti a chirurgovia by mali byť upozornení, že s úspešnou blokádou môže pretrvávať pocit dotyku, ale nebude tam žiadna citlivosť na bolesť.

Ak sa 10 minút po injekcii lokálneho anestetika roztoku do pacienta plne zachovaná pevnosť dolných končatín a na normálnu úroveň citlivosti, blokáda zlyhala, s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku skutočnosti, že anestetikum riešenie nebola zavedená intratekálne. Skúste to znova.

V prípade jednostranného blokády alebo nedostatočné výške bloku na jednej strane, na pozadí použitie hyperbarickej roztoku, umiestnite pacienta na strane s nedostatkom blokády po dobu niekoľkých minút a potom sa znižuje hlavový koniec tabuľky. Ak bol použitý izobarický roztok, umiestnite pacienta na stranu, ktorá by mala byť zablokovaná (akékoľvek otáčanie pacienta počas prvých 10-20 minút po injekcii lokálneho anestetika pomáha zvýšiť úroveň blokády).

Ak hladina bloku nie je dostatočne vysoká (pri použití hypertonického roztoku), položte pacienta na chrbát a spustite hlavový koniec stola tak, aby anestetický roztok mohol obísť bedrovú chrbticu chrbtice. Aby sa dosiahla väčšia plochá lumbálna lordóza, je možné požiadať pacienta, aby ohol nohy v kole. Pri použití izobarického roztoku otočte pacienta o 360 stupňov (na jeho boku, potom na brucho, na druhej strane a opäť na chrbte).

Ak je blok príliš vysoký, pacient si môže sťažovať, že je pre neho ťažké dýchať a / alebo brnenie v rukách. Nepotrebujete zdvihnúť koniec stola.

Ak sa vyskytne nauzea alebo vracanie, čo môže byť jedným z prejavov vysokej blokovej alebo arteriálnej hypotenzie, zmerajte krvný tlak a konajte podľa výsledku.

Musí sa dbať na kontrolu dýchania, srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Po vyvinutiu blokády môže krvný tlak poklesnúť na kritickú úroveň, najmä u starších pacientov s hypovolemiou.

Klinické príznaky hypotenzie sú bledosť, studený pot, nevoľnosť, vracanie, pocit úzkosti a všeobecná slabosť. Mierna hypotenzia je celkom prijateľná, keď sa u mladých zaškolených ľudí zníži systolický krvný tlak na 80-90 mm Hg, u starších pacientov - 100 mm Hg. A ak pacient vyzerá a cíti dobre a dýcha adekvátne. Bradykardia sa môže tiež vyskytnúť, najmä ak chirurg pracuje na čreve alebo na maternici. Ak pacient cíti dobre - arteriálny tlak sa udržuje v prijateľných medziach, nie je potrebné používať atropín. Keď srdcová frekvencia klesne pod 50 za minútu alebo sa vyvinie hypotenzia, intravenózne vstreknite 300-600 mikrogramov atropínu. Ak to nestačí, môžete použiť efedrín.

V mnohých prípadoch sa môže vyskytnúť trasenie, v takejto situácii pacienta upokojiť a poskytnúť mu kyslík cez masku. Inhalácia kyslíka tvárovou maskou rýchlosťou 2-4 l / min je bežnou praxou pri spinálnej anestézii, najmä ak sa používa sedácia.

Chirurgický zákrok vždy spôsobuje stresovú reakciu pacienta, aj keď je bolesť úplne zablokovaná úspešnou spinálnou anestéziou. Väčšina pacientov potrebuje dodatočnú sedáciu. Optimálna hladina, ktorá sa nedá ľahko určiť, pretože príliš hlboká sedácia môže byť príčinou hypoventilácie, hypoxie alebo nepovšimnutého regurgitácie obsahu žalúdka. Spravodlivý pacient by sa mal jednoducho prebudiť a udržať si schopnosť udržiavať verbálny kontakt. Ak je spinálna anestézia nedostatočná, je oveľa lepšie selektívne používať lieky na celkovú anestéziu a sledovať priechodnosť dýchacích ciest, než sa uchýliť k vysokým dávkam benzodiazepínov a opiátov.

V skorom pooperačnom období, ako v prípade celkovej anestézie, pacient potrebuje neustále starostlivé monitorovanie vitálnych funkcií. Musí byť presunutý do kancelárie, kde je monitorované monitorovanie k dispozícii, a tam je vždy vyškolený zdravotnícky personál schopný poskytnúť pomoc v prípade havárie v prípade komplikácií. Môže ísť o prebúdzajúce oddelenie alebo jednotku intenzívnej starostlivosti. V prípade hypotenzie by mala sestra zvýšiť nožný koniec lôžka, poskytnúť kyslík, zvýšiť rýchlosť intravenóznej infúzie a pozvať zodpovedného lekára. Možno bude potrebné zaviesť dodatočné cievky, zvýšenie objemu injektovanej kvapaliny. Pacient by mal byť oboznámený s trvaním blokády, mal by byť jasne poučený o tom, že sa nemusí pokúšať vstať, kým sa jeho svaly úplne obnovia.

Spinálna anestézia pre cisársky rez

V súčasnej dobe je spinálna anestézia uznávaná na celom svete ako metóda výberu pre cisársky prenos. Spinálna anestézia má významné výhody oproti všeobecnému postupu pri cisárskom pôrode a spája jednoduchosť, rýchlosť a spoľahlivosť. To je prosté takých závažných komplikácií, ktoré sú hlavnými príčinami úmrtnosti v pôrodníckej anestézii, pretože aspirácie žalúdočného obsahu sa Mendelson syndrómom a rozvoj Tracheálna intubácia obtiažnosti, sprevádzaný hypoxiou. Takéto široké využitie regionálnej anestézie je vysvetlené skutočnosťou, že vypočítaný rizikový faktor pre smrteľné komplikácie s celkovou a regionálnou anestézou je 17: 1. Vo Veľkej Británii v dôsledku zvýšenia frekvencie úmrtí z 20 prípadov na 1 milión cisárskych rezov v rokoch 1979-1984. Až 32 v rokoch 1985-1990. Došlo k zníženiu ich výskytu u tých, ktoré boli prevádzkované pri spinálnej anestézii z 8,6 na 1,9 prípadov. Navyše, spinálna anestézia má priaznivejší vplyv na stav novorodencov v porovnaní s celkovou anestézou. Deti narodené na pozadí spinálnej anestézie nedostávajú sedatíva cez placentu a sú menej náchylné na respiračnú depresiu. Hodnotenie stavu novorodencov na stupnici Apgar po cisárskym rezu v rámci regionálnej anestézie je významne vyššie ako po operáciách s celkovou anestézou. Súčasne existuje niekoľko objektívnych ťažkostí. Tehotná žena je technicky ťažšie vykonávať spinálnu anestéziu, pretože zväčšená maternica zabraňuje ohybom bedrovej chrbtice. Ak už pôrodná aktivita už začala, žena nebude môcť počas práce pracovať rovnomerne. Až do doby, kedy sa začalo používať tenké tenké ihly (25 geydžov), bola frekvencia bolesti po podoprení neprijateľne vysoká. Spinálna anestézia by nemala byť vykonaná cisárskym rezom, ak anestéziológ nemá dostatočné pracovné skúsenosti.

Pri absencii hypovolemie v dôsledku krvácania môže byť spinálna anestézia jednoduchou a bezpečnou anestéznou metódou na ručné odstránenie placentárnych zvyškov z dutiny maternice bez toho, aby došlo k uvoľneniu.

Výber lokálneho anestetika

Kým v celej krajine, a pokračuje byť aktívne využívané lokálneho anestetika lidokaín, ale postupne ustupuje bupivakaín a ropivakain v spojení s vysokým stupňom rozlíšenia bloku, to znamená, že s poklesom koncentrácie posledné motorovej jednotky je znížená pri zachovaní vysokej úrovne analgézie.

[11], [12], [13], [14]

Technika blokády

Z technického hľadiska sa nelineárna anestézia u tehotnej ženy neodlišuje od anamnézy vo všeobecnej chirurgickej praxi, ale vyžaduje zohľadnenie viacerých faktorov. Zvyčajne sa u tehotných žien pred vykonaním tejto anestézie odporúča vykonať predbežné naplnenie infúziou kryštaloidnými roztokmi v objeme najmenej 1500 ml alebo 500-1000 ml prípravkov hydroxyetylškrobu. Po infúzii je objem cirkulujúcej krvi a srdcového výdaja vyšší, frekvencia arteriálnej hypotenzie je nižšia a čas na vytvorenie predbežného zaťaženia je oveľa kratší, čo je dôležité v podmienkach núdzových situácií.

Hoci spinálna anestézia nie je kontraindikovaná v preeklampsii strednej závažnosti, nezabudnite, že preeklampsia je často kombinovaná s nedostatkom koagulácie a relatívnej hypovolémie. Okrem toho existuje vždy riziko náhleho vývoja konvulzívneho syndrómu, čo si vyžaduje prípravu vopred súboru antikonvulzív (diazepam, thiopental).

Najvhodnejšie pre punkciu sú intervaly L2-L3. Aby sa zabezpečil cisársky rez, výška bloku by mala dosiahnuť úroveň Thb (úroveň sternej základne). Vo väčšine prípadov je postačujúca pre podanie lokálne anestetiká v nasledujúcich množstvách, výhodné je použitie hyperbarickej roztoky: 2,0 až 2,5 ml 0,5% hyperbarickej bupivakaínu, alebo 2,0 až 2,5 ml 0,5% bupivakaínu izobarický alebo 1,4-1,6 ml 5% hyperbarickej lidokaínu, alebo 2,0 - 2,5 ml z izobarickom lidokaínu doplneného adrenalínu (0,2 ml riedenia 1: 1000).

Povinné monitorovanie nasledujúcich parametrov: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, srdcová fetálna aktivita a kontrakcia maternice.

Poloha tehotnej pacientky

Tehotné Pacient by mal byť nikdy v polohe na chrbte, pretože veľké maternice pod vplyvom gravitácie, je schopný stlačiť dolnej dutej žily, v menšej miere sa týka aorty, čo bude mať za následok ohrozujúce hypotenziu. Je potrebné zaistiť dostatočný sklon na strane, čo možno dosiahnuť naklopením pracovného stola alebo umiestnením valca pod pravú stranu. V tomto prípade sa maternica odchyľuje doľava a spodná dutá žila sa nedotýka.

Tak ako v každom inom prípade, počas operácie pri spinálnej anestézii by mal byť pacient vdychovaný kyslíkom pomocou masky na tvár. Ak sa napriek infúznemu predzásobeniu vyvinie hypotenzia, môžete použiť vazopresory, medzi ktoré patrí aj efedrín, pretože nespôsobuje spazmus maternicových ciev. Pri jeho neprítomnosti je možné použiť iné vazopresory, pretože hypotenzia môže vážne poškodiť plod. Po pôrode je medzi prípravkami oxytocínovej série výhodnejšie použiť syn-cincinón, pretože v menšej miere spôsobuje zvracanie v porovnaní s ergometrínom.

Komplikácie po spinálnej anestézii

[15], [16], [17]

Infekcie

Vyskytuje sa veľmi zriedkavo pri prísnom dodržiavaní pravidiel aseptiky.

Hypotenzia

Je výsledkom vazodilatácie a funkčného poklesu účinného objemu cirkulujúcej krvi. Materská hypotenzia môže viesť k zhoršeniu prívodu krvi do myometria, oslabeniu práce a intrauterinnej hypoxie plodu, čo si vyžaduje okamžité vykonanie viacerých opatrení:

1. Skontrolujte primeranosť posunutia maternice vľavo (bočný sklon operačného stola vľavo alebo valec pod pravým zadkom, minimálny bočný sklon by mal byť aspoň 12-15 °).
2. Všetci pacienti s rozvojom hypotenzie majú prispôsobiť vdychovanie kyslíkom maskou na tvár až do obnovenia krvného tlaku. Zdvihnite nohy, čím zvyšujete venózny návrat zdvíhaním spodnej časti operačného stola. Naklonenie celého operačného stola tak, že je možné zvýšiť žilový návrat, ale to povedie k šíreniu hyperbarickej lokálne anestetické riešenie chrbticového kanála, zvýšenie bloku úrovne a zhoršiť hypotenziu. Ak bol použitý izobarický roztok, sklon tabuľky významne neovplyvní výšku bloku.
3. Zvýšte rýchlosť vstreknutia intravenóznej tekutiny na maximum, kým nie je obnovený arteriálny tlak na prijateľnú úroveň.
4. Ak je prudký pokles krvného tlaku, a žiadna odpoveď na zaťaženie tekutiny - zadanie intravenózne efedrín, ktorý spôsobuje zúženie periférnych ciev a zvyšuje srdcový výdaj vzhľadom k frekvencii a infarktu sily kontrakcie bez zníženia placentárnej krvi. Obsah ampuliek (25 mg), sa zriedi fyziologickým roztokom na 10 ml a podávaná frakčnej 1-2 ml (2,5 až 5 mg), so zameraním na vplyv na krvný tlak. Môžete pridať do fľaštičky s nálevu, zatiaľ čo jeho účinok je riadený rýchlosťou infúzie alebo do svalu, ale spomaľuje účinok vývoja i. Možno zlomové podávanie adrenalínu (50 μg) alebo infúzie norepinefrínu vo vhodných dávkach. Ak sa zachová hypotenzia, mali by sa ihneď použiť vazopresory s bradykardiou podávanou s atropínom.

Bolesť hlavy po spinálnej anestézii

Jednou z charakteristických komplikácií spinálnej anestézie sú bolesti po prepadnutí. Oni sa vyvíjajú v priebehu niekoľkých hodín po operácii a môže trvať dlhšie ako týždeň, obvykle lokalizované v tylový oblasti, môžu byť sprevádzané stuhnutosť krčných svalov. Často súvisí s nevoľnosťou, vracaním, závratmi, fotofóbiou. Za to, že príčinou je spojený s uplynutím cerebrospinálnej tekutiny cez otvor vpichu v dura mater, ktorého výsledkom sú napätie plienky a bolesti. Má sa za to, že ihla má malý priemer (25 alebo viac g) a tvar bodu zaostrené ako ceruzku, aby dura menší priemer otvoru a môže znížiť frekvenciu bolesti hlavy v porovnaní s konvenčnou ihly s reznou hranou.

Pacienti trpiaci bolesťou hlavy po takom postupe, akým je spinálna anestézia, radšej zostanú v náchylnej polohe. Predtým sa predpokladalo, že s cieľom zabrániť bolestiam hlavy by mal byť pacient hospitalizovaný 24 hodín po spinálnej anestézii. Nedávno sa predpokladá, že to nie je potrebné, pacient sa môže dostať, ak neexistujú žiadne prekážky chirurgického plánu.

Neobmedzujte ich na kvapaliny, ak je to potrebné, môžete ich pridať intravenózne, aby ste udržali adekvátnu úroveň hydratácie. Jednoduché analgetiká, ako je paracetamol, aspirín alebo kodeín, môžu byť užitočné rovnako ako všetky opatrenia, ktoré zvyšujú intraabdominálny a s ním epidurálny tlak (zapnite žalúdok). Migrény môžu byť účinné, rovnako ako nápoje obsahujúce kofeín (káva, koka-kola, atď.).

Oneskorenie močenia môže nastať, pretože sakrálne vegetatívne nervové vlákna obnovujú svoju funkciu po spinálnej anestézii medzi nimi. Pretečenie a bolestivé prehĺtanie močového mechúra môže vyžadovať katetrizáciu.

Celkový blok sa vyvíja rýchlo a môže viesť k smrti, ak sa resuscitačné opatrenia včas nerozpoznajú a neiniciujú. Spinálna anestézia je komplikovaná týmto stavom pomerne zriedkavo, častejšie je výsledkom nesprávnej intratekálnej injekcie anestetika. Klinické prejavy celkového bloku: strata citlivosti alebo slabosti rúk, dýchavičnosť a strata vedomia. Algoritmus poskytovania núdzovej starostlivosti zahŕňa:

1. Činnosti kardiopulmonálnej resuscitácie.
2. Intubácia trachey a mechanické vetranie so 100% kyslíkom.
3. Liečba hypotenzie a bradykardie s intravenóznou infúznou záťažou, atropín a vazopresory. Ak liečba nie je včasná, kombinácia hypoxie, bradykardie a hypotenzie môže rýchlo viesť k zástave srdca.
4. Umelé vetranie, ktoré musí pokračovať dovtedy, kým nie je povolený blok, keď pacient môže poskytnúť potrebný objem minútovej ventilácie bez pomoci. Čas, ktorý bude potrebný na to, bude závisieť od toho, ktoré lokálne anestetiká boli podávané a ich dávkach.

Spinálna anestézia: dôsledky

Zdá sa, že ihla je v správnej polohe, ale cerebrospinálna tekutina sa nezobrazuje. Počkajte aspoň 30 sekúnd, potom skúste otočiť ihlu o 90 stupňov a znovu ju položiť. Ak mozgovomiechového moku sa nezdá pripojiť prázdnu 2 ml injekčné striekačky a zaviesť 0,5-1 ml vzduchu, aby zabezpečilo, že ihla nie je blokovaný, potom pomaly vytiahnite ihlu trvalo nasávanie obsah injekčnej striekačky. Zastavte hneď, ako sa v injekčnej striekačke objaví miechová tekutina.

Z ihly sa získala krv. Ak chcete chvíľu počkať, ak je krv zriedená a je tam močová tekutina - všetko je v poriadku. Ak je pridelená čistá krv, s najväčšou pravdepodobnosťou je špička ihly v epidurálnej žilke a mala by byť posunutá o niečo ďalej, aby sa dosiahla trvanlivosť.

Pacient sa sťažuje na ostré šitie v nohe. Špička ihly spočíva na koreňovom nervu, pretože ihla sa pohybovala bočne.

Utiahnite ihlu a zmeňte smer jej smerom k poškodenej strane.

Kdekoľvek ide ihla, spočíva na kosti. Uistite sa, že pacient je v správnej polohe, jeho chrbtica je maximálne ohnutá v bedrovej oblasti a bod vpichu ihly je umiestnený pozdĺž strednej línie. Ak si nie ste istí správnou polohou ihly, spýtajte sa pacienta, z ktorej strany cíti pichnutie. Ak sa budete musieť vyrovnať s vekovým pacientom, ktorý nemôže dostatočne ohýbať chrbát alebo ak je jeho medzikostné väzivo veľmi kalcifikované, potom môže byť alternatívny prístup k paramediálnemu prístupu. Za týmto účelom vložte ihlu 0,5 až 1 cm bočne k stredovej čiare v hornej hranici spodného tŕňa a priamym lekárskym a mediálnym. Ak pri pohybe ihly spočíva na kosti, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou oblúk obratlú. Pokúste sa krok za krokom pohybovať sa pozdĺž kosti, aby ste dosiahli epidurálny priestor a prerazením dura mater. Pri použití tejto techniky sa odporúča najskôr anestetizovať svaly, ktorými je ihla nesená.

Pacient sa sťažuje na bolesť po spinálnej anestézii a počas ihly. S najväčšou pravdepodobnosťou ihla prechádza svalmi pozdĺž jednej strany intersticiálneho väzba. Utiahnite ihlu a zmeňte jej stredový smer vzhľadom na stranu, kde bola bolesť ucítená, aby sa ihla nachádzala v strednej čiare, alebo zavádzajte malé množstvo lokálneho anestetika pre anestéziu.