Spinálna anestézia

Spinálna anestézia môže byť metódou voľby pri mnohých operáciách pod pupkom, ako je napríklad oprava hernie, gynekologické a urologické operácie, perineálne alebo genitálne zákroky. Akákoľvek operácia dolných končatín sa môže vykonať v spinálnej anestézii. Jedinou výnimkou môže byť amputácia, pretože prítomnosť pacienta pri takejto operácii sa považuje za ťažkú psychickú traumu. V takejto situácii je možná kombinácia spinálnej anestézie a povrchovej anestézie. Spinálna anestézia je obzvlášť prospešná u starších pacientov s chronickými bronchoobštrukčnými ochoreniami, diabetes mellitus, poruchami pečene, obličiek a endokrinným systémom. Vazodilatácia sprevádzajúca anestéziu môže mať priaznivý účinok u mnohých pacientov so stredne ťažkým srdcovým zlyhaním, s výnimkou pacientov s prevažujúcou stenózou srdcových chlopní alebo trpiacich ťažkou arteriálnou hypertenziou. Spinálna anestézia sa môže použiť u pacientov s traumou za predpokladu, že je dostatočne obnovený objem cirkulujúcej krvi. V pôrodníctve je ideálnym prostriedkom anestetickej podpory pri manuálnom odstraňovaní zvyškov placenty za predpokladu, že nedochádza k hypovolémii. Jej použitie na úľavu od bolesti počas cisárskeho rezu má určité výhody, a to pre matku aj dieťa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinálna anestézia: indikácie

Spinálna anestézia je indikovaná pri operáciách pod úrovňou pupka (napríklad pri oprave hernie), gynekologických a urologických operáciách, akýchkoľvek zákrokoch na hrádzi, genitáliách a dolných končatinách.

Úroveň defektu

Spinálna anestézia zahŕňa injekciu malej dávky lokálneho anestetika priamo do mozgovomiechového moku. Punkcia sa vykonáva na úrovni bedrovej chrbtice pod koncom miechy L2.

Orientačný bod:

Čiara spájajúca vrcholy bedrových kostí zodpovedá hranici L3-L4. Úroveň spinálnej anestézie závisí od dávky, špecifickej hmotnosti roztoku a polohy pacienta.

Anatómia

Miecha zvyčajne končí u dospelých na úrovni L2 a u detí na úrovni L3. Punkcia dura mater nad touto úrovňou je spojená s malým rizikom poranenia miechy. Dôležitým orientačným bodom je čiara spájajúca vrcholy bedrových kostí, ktorá prechádza na úrovni L4 - L5. Anatomické štruktúry, ktorými ihla prechádza pred získaním mozgovomiechového moku, sú koža, podkožné tkanivo, supraspinálny väz, interspinálny väz, žltý väz, dura mater a arachnoidea mater. Lokálne anestetikum vstreknuté do subarachnoidálneho priestoru sa zmieša s mozgovomiechovým mokom a rýchlo spôsobí blokádu nervových koreňov, ku ktorým môže dosiahnuť. Šírenie lokálneho anestetika v miechovom priestore je ovplyvnené množstvom faktorov - špecifickou hmotnosťou alebo baricitou lokálneho anestetika, polohou pacienta, koncentráciou a objemom vstreknutého roztoku, úrovňou vpichu a rýchlosťou injekcie.

Predoperačná príprava. Vysoká spinálna anestézia spôsobuje významné fyziologické zmeny, predovšetkým v obehovom systéme, čo si vyžaduje zabezpečenie riadneho monitorovania a predoperačnej prípravy. Pacient by mal byť vopred oboznámený s technikou nadchádzajúcej spinálnej anestézie. Je dôležité vysvetliť, že spinálna anestézia blokuje vedenie bolesti, pričom zároveň je možné udržiavať určitú úroveň hmatovej citlivosti v príslušnej oblasti, čo by nemalo spôsobovať nepríjemné pocity. Pacient by mal byť pripravený na prejavy motorickej a senzorickej blokády v dolných končatinách. Ak sa objaví pocit bolesti, je možný prechod na celkovú anestéziu. Použitie špecifickej premedikácie zvyčajne nie je potrebné.

Ak je pacient úzkostlivý, môže stačiť pred operáciou predpísať benzodiazepínové lieky (diazepam v dávke 5 – 10 mg perorálne). Je možné použiť aj lieky iných farmakologických skupín, najmä narkotiká; zvyčajne nie je potrebné predpisovať anticholinergiká (atropín, skopolamín).

Všetci pacienti podstupujúci spinálnu anestéziu musia mať dobrý intravenózny prístup. Na zabezpečenie dostatočného množstva tekutín pred indukciou anestézie sa používajú intravenózne katétre s veľkým priemerom. Objem použitej tekutiny závisí od veku a rozsahu blokády. U všetkých pacientov podstupujúcich vysokú spinálnu anestéziu sa môže použiť infúzia s objemom najmenej 1000 ml. Pri cisárskom reze je potrebných približne 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ako sa vykonáva spinálna anestézia?

Lumbálnu punkciu je jednoduchšie vykonať s maximálnym ohnutím bedrovej chrbtice, keď pacienta posadíte na operačný stôl a pod nohy mu umiestnite stoličku požadovanej výšky. Pacient si môže túto polohu udržať dlhší čas opretý o stehná, pričom sa bude musieť namáhať. Pre väčšie pohodlie si na kolená môžete položiť vankúš alebo podložku vhodnej veľkosti. Lumbálnu punkciu je možné vykonať aj v polohe na boku v ľahu s maximálnym ohnutím nôh v kolenných a bedrových kĺboch („hlava ku kolenám“), čo zabezpečí maximálnu divergenciu tŕňových výbežkov a uľahčí prístup k miestu vpichu. Pre pohodlie pacienta a anestéziológa môže byť potrebná pomoc asistenta. Sediaca poloha je vhodnejšia pre obéznych pacientov, ležiaca poloha je vhodnejšia pre pacientov s duševnými poruchami alebo hlbokou sedáciou. Okrem toho by sa mali zohľadniť dôsledky rýchleho rozvoja hypotenzie alebo kardiodepresívnych vagových reflexov u pacienta v sede. Anestéziológ vykonávajúci blokádu zaujme sediacu polohu, aby zabezpečil stabilnú polohu počas blokády.

Aké vybavenie sa používa pri spinálnej anestézii?

• sada sterilných plienok a gázových obrúskov;
• ihla na lumbálnu punkciu s priemerom 24-29 gauge;
• 5 ml striekačka na anestetikum vstreknuté do miechového kanála;
• 2 ml striekačka na infiltráciu kože v mieste vpichu ihly;
• sada ihiel na odber anestetika a infiltráciu kože;
• sada antiseptických roztokov na ošetrenie pokožky (chlórhexidín, alkohol);
• sterilné gázové guľôčky na ošetrenie pokožky;
• lepiaca náplasť na upevnenie obväzu v mieste vpichu ihly;
• lokálny anestetický roztok na intratekálne podanie.

Predpokladom je, aby bol lokálny anestetický roztok vhodný na intratekálne podanie balený v jednodávkových obaloch. Do liekoviek obsahujúcich niekoľko dávok sa pridávajú konzervačné látky, ktoré môžu pri injekcii do mozgovomiechového moku spôsobiť poškodenie miechy.

• bezpečnostná súprava vybavenia a liekov na celkovú anestéziu;
• sada zariadení a liekov na vykonávanie kardiopulmonálnej resuscitácie.

Technika lumbálnej punkcie

Koža chrbta pacienta sa ošetrí antiseptikom (etanolom). Postup sa niekoľkokrát opakuje, pričom sa mení gázová guľa, aby sa ošetril dostatočne veľký povrch.

Po zaschnutí antiseptika sa lokalizuje vhodný interspinálny priestor. U pacienta s výraznou vrstvou tukového tkaniva môže byť na jeho palpáciu potrebné značné úsilie. V mieste plánovanej injekcie sa subkutánne vstrekne malé množstvo lokálneho anestetika pomocou 2 ml injekčnej striekačky a tenkej ihly na zmiernenie bolesti. Potom sa pomocou ihly so mandrénom na anestéziu urobí vpich do infiltrovanej kože a ihla sa zavedie presne pozdĺž stredovej čiary medzi tŕňovými výbežkami s miernym sklonom nadol (5-10°); v strednej časti hrudníka môže byť uhol ihly 50-60°. Ihla sa zavedie do žltého väzu, počas ktorého prechodu sa pociťuje zvýšený odpor; po dosiahnutí epidurálneho priestoru sa objaví pocit zlyhania, ktorý sa môže opakovať v momente prechodu cez tvrdú plenu. Ak je hrot ihly v správnej polohe, po vybratí mandrénu by sa mal objaviť mozgovomiechový mok. Ak ihla dosadá na kosť, vytiahnite ju o 1 cm nahor, uistite sa, že je v stredovej čiare a pokúste sa ju vpichnúť zvýšením uhla sklonu vo vertikálnej rovine. Pri použití tenkej ihly (kaliber 24-25) je potrebné počkať 20-30 sekúnd, kým sa objaví mozgovomiechový mok. Ak sa mozgovomiechový mok nezíska, vložte mandrin na pôvodné miesto a ihlu vpichnite o niečo hlbšie.

Po odbere mozgovomiechového moku, bez toho, aby ste posunuli ihlu, pripojte injekčnú striekačku s lokálnym anestetikom. Najlepšie je upevniť ihlu tak, že jej pavilón držíte medzi palcom a ukazovákom voľnej ruky a pevne si opriete chrbát ruky o chrbát pacienta. Bezpečne pripojte pavilón ihly k injekčnej striekačke; hyperbarický roztok má vysokú viskozitu a na jeho vstreknutie cez tenkú ihlu je potrebný vysoký tlak. Nasajte malé množstvo mozgovomiechového moku, aby ste sa uistili, že ihla je v správnej polohe, a potom pomaly vstreknite roztok lokálneho anestetika. Po dokončení injekcie odstráňte ihlu, vodiaci drôt a injekčnú striekačku ako jeden celok a pripevnite sterilný obväz na miesto vpichu pomocou lepiacej pásky.

Lumbálnu punkciu je možné vykonať dvoma prístupmi: mediálnym a paramediálnym.

Vyššie opísaný mediálny prístup je technikou voľby, pretože zahŕňa posúdenie projekcie ihly iba v dvoch anatomických rovinách. V tomto prípade ležia na jej dráhe relatívne slabo prekrvené anatomické štruktúry. V prípadoch, keď je posun ihly pozdĺž stredovej čiary náročný, je možnou alternatívou paramediálny prístup. Nevyžaduje si rovnakú úroveň spolupráce s pacientom a hlbokú flexiu chrbtice v bedrovej oblasti.

Paramediálny prístup zahŕňa zavedenie ihly v bode približne 1 cm laterálne od stredovej čiary a 1 cm pod hmatateľným dolným okrajom vrcholu tŕňového výbežku horného stavca. Pred zavedením ihly alebo vodiaceho drôtu sa koža a podkladové tkanivá anestetizujú infiltráciou. Ihla sa zavádza pod uhlom približne 10 – 15° vzhľadom na sagitálnu a horizontálnu rovinu, ako je znázornené na obrázku 17. Najčastejšími chybami sú zavedenie ihly príliš ďaleko od stredovej čiary a jej nadmerné kraniálne naklonenie. Ak sa však narazí na kosť, je vhodné ihlu mierne potiahnuť dozadu a mierne zväčšiť jej uhol v kraniálnom smere. Ak sa potom kosť opäť dostane do kontaktu na hlbšej úrovni, uhol ihly sa opäť mierne zväčší, aby sa obišiel horný okraj oblúka podkladového stavca.

Rovnako ako pri mediálnom prístupe, pri prechode ihly cez ligamentum flavum a dura mater sa môže vyskytnúť charakteristický pocit. Vzhľadom na šikmú polohu ihly sa však vyskytujú vo väčšej hĺbke. Po odbere mozgovomiechového moku sa spinálna blokáda vykoná podobne ako pri mediálnom prístupe.

Výber lokálneho anestetika

Teoreticky sa na vykonanie zákroku, ako je spinálna anestézia, môže použiť akékoľvek lokálne anestetikum. Podľa trvania účinku po podaní do miechového kanála možno všetky anestetiká rozdeliť do dvoch skupín: s krátkym 1-1,5 hodinovým (lidokaín, mepivakaín, chlórprokaín) a stredným 1,5-3 hodinovým trvaním účinku (bupivakaín, ropivakaín). Trvanie účinku závisí od celkovej dávky. Okrem toho sa lieky používané pri spinálnej anestézii delia v závislosti od ich špecifickej hustoty vo vzťahu k mozgovomiechovému moku. Môžu byť hyperbarické, t. j. majú vyššiu špecifickú hustotu ako mozgovomiechový mok, izobarické alebo hypobarické. Keďže špecifická hustota mozgovomiechového moku nie je vysoká - približne 1,003 pri 37 °C, nie je možné pripraviť roztok, ktorý by bol ako on výrazne ľahší. Preto sa v praxi častejšie používajú izo- a hyperbarické roztoky. Hyperbarické roztoky sa pripravujú pridaním 5 – 9 % glukózy, čo dáva špecifickú hmotnosť 1,020 – 1,030. Sú ovplyvňované gravitáciou a horšie sa miešajú s mozgovomiechovým mokom. Izobarické a hyperbarické roztoky sú schopné vytvoriť spoľahlivú a reprodukovateľnú blokádu. Použitie hyperbarického roztoku s následnou zmenou polohy pacienta umožňuje lepšiu kontrolu spinálnej anestézie. V praxi sa najčastejšie používajú tieto lieky:

Lidokaín je dostupný ako 5 % roztok, hyperbarický roztok sa pripravuje v 7,5 % glukóze, jeho dávka je 1 – 3 ml. Používa sa aj 2/4 izobarický roztok v objeme 3 – 6 ml. Pridanie 0,2 ml adrenalínu 1:1000 k lidokaínu môže predĺžiť jeho trvanie účinku. V poslednej dobe sa objavili obavy týkajúce sa bezpečnosti 5 % lidokaínu, najmä jeho neurotoxicity. Bupivakaín sa používa ako 0,5 % hyperbarický roztok v 8 % glukóze (dávka 2 – 4 ml) a 0,5 % izobarický roztok, ako aj 0,75 % hyperbarický roztok v 8,25 % glukóze (dávka 1 – 3 ml).

Keďže anestetikum sa počas spinálnej anestézie podáva iba na bedrovej úrovni, šírenie blokády je vo väčšej miere určené množstvom vstreknutého roztoku, jeho koncentráciou, špecifickou hmotnosťou a polohou pacienta po injekcii ako úrovňou medzistavcového priestoru, na ktorom sa punkcia vykonáva. Veľké objemy koncentrovaného anestetika spôsobia hlbokú blokádu na veľkej ploche. Po zavedení malého množstva hyperbarického roztoku, za predpokladu, že pacient zostane istý čas v sede, je možné dosiahnuť klasickú „ischiatickú blokádu“ šíriacu sa iba do sakrálnych segmentov chrbtice.

Rýchlosť injekcie má malý vplyv na konečné rozloženie blokády. Pomalá injekcia je spojená s predvídateľnejším rozložením anestetika, zatiaľ čo rýchla injekcia vytvára dodatočné prúdy v mozgovomiechovom moku, ktoré môžu spôsobiť nepredvídateľné výsledky. Okrem toho zvýšený vnútrobrušný tlak z akejkoľvek príčiny (tehotenstvo, ascites atď.) spôsobuje distenziu epidurálnych žíl, kompresiu durálneho vaku a zníženie objemu mozgovomiechového moku, zatiaľ čo rovnaké množstvo lokálneho anestetika vyvolá vyššiu úroveň spinálnej anestézie. Bez ohľadu na polohu pacienta v čase punkcie a počiatočnú úroveň blokády sa rozloženie blokády môže meniť s polohou tela pacienta počas nasledujúcich 20 minút po injekcii hyperbarického roztoku.

[ 10 ]

Dynamika blokády

V mnohých prípadoch pacienti nedokážu presne opísať svoje pocity, preto je rozumné spoliehať sa na objektívne znaky. Ak teda pacient nedokáže zdvihnúť nohu z povrchu lôžka, blokáda sa rozširuje aspoň do stredných bedrových segmentov. Citlivosť by sa nemala skúmať ostrou ihlou, ktorá by zanechávala sériu krvácajúcich bodových rán. Stratu teplotnej citlivosti je lepšie určiť tampónom navlhčeným alkoholom alebo éterom. Posúďte pocit chladu na ruke, povrchu hrudníka, kde citlivosť nie je narušená. Potom vyšetrite povrch kože nohy, brucha. Nechajte pacienta uviesť úroveň, pri ktorej začína pociťovať chlad od dotyku. Ak má pacient problém dať jednoznačnú odpoveď, citlivosť na bolesť sa môže otestovať ľahkým stlačením kože cievnou svorkou. Táto metóda uľahčuje posúdenie stupňa blokády. Hmatová citlivosť by sa nemala hodnotiť. Pacienta a chirurgov treba upozorniť, že pri úspešnej blokáde môže pocit dotyku pretrvávať, ale citlivosť na bolesť nebude prítomná.

Ak má pacient 10 minút po podaní lokálneho anestetika stále plnú svalovú silu dolných končatín a normálnu citlivosť, blokáda zlyhala, s najväčšou pravdepodobnosťou preto, že anestetický roztok nebol podaný intratekálne. Skúste to znova.

V prípade jednostrannej blokády alebo nedostatočnej výšky blokády na jednej strane, počas použitia hyperbarického roztoku, položte pacienta na niekoľko minút na stranu s nedostatočnou blokádou a spustite hlavu stola. Ak bol použitý izobarický roztok, položte pacienta na stranu, ktorá má byť blokovaná (akékoľvek otočenie pacienta počas prvých 10-20 minút po podaní lokálneho anestetika pomáha zvýšiť úroveň blokády).

Ak úroveň blokády nie je dostatočne vysoká (pri použití hypertonického roztoku), položte pacienta na chrbát a znížte hlavový koniec stola tak, aby anestetický roztok mohol obísť bedrovú krivku chrbtice. Bedrovú lordózu môžete sploštiť tak, že pacienta požiadate, aby si pokrčil nohy v kolenách. Pri použití izobarického roztoku otočte pacienta o 360 stupňov (na bok, potom na brucho, na druhú stranu a opäť na chrbát).

Ak je blok príliš vysoký, pacient sa môže sťažovať na ťažkosti s dýchaním a/alebo brnenie v rukách. Nezdvíhajte hlavový koniec stola.

Ak sa objaví nevoľnosť alebo vracanie, čo môže byť jedným z prejavov vysokého krvného tlaku alebo arteriálnej hypotenzie, zmerajte si krvný tlak a konajte podľa výsledku.

Dýchanie, pulz a krvný tlak sa musia starostlivo sledovať. Po vzniku blokády môže krvný tlak klesnúť na kritickú úroveň, najmä u starších pacientov a pacientov trpiacich hypovolémiou.

Klinické príznaky hypotenzie sú bledosť, studený pot, nevoľnosť, vracanie, úzkosť a celková slabosť. Mierna hypotenzia je celkom prijateľná, keď systolický krvný tlak klesne na 80 – 90 mm Hg u mladých, zdatných ľudí, na 100 mm Hg u starších ľudí a ak pacient vyzerá a cíti sa dobre a dostatočne dýcha. Môže sa vyskytnúť aj bradykardia, najmä ak chirurg pracuje na črevách alebo maternici. Ak sa pacient cíti dobre – krvný tlak je udržiavaný v prijateľných medziach, nie je potrebné použiť atropín. Keď srdcová frekvencia klesne pod 50 úderov za minútu alebo sa vyvinie hypotenzia, podajte intravenózne 300 – 600 mcg atropínu. Ak to nestačí, možno použiť efedrín.

V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť triaška, v takom prípade pacienta upokojte a podajte kyslík cez masku. Inhalácia kyslíka cez tvárovú masku s prietokom 2 – 4 l/min je bežnou praxou pri spinálnej anestézii, najmä ak sa používa sedácia.

Operácia vždy vyvoláva u pacienta stresovú reakciu, aj keď sú pocity bolesti úplne blokované úspešnou spinálnou anestéziou. Väčšina pacientov potrebuje dodatočnú sedáciu. Optimálnu úroveň nie je ľahké určiť, pretože príliš hlboká sedácia môže spôsobiť hypoventiláciu, hypoxiu alebo nezistenú regurgitáciu žalúdočného obsahu. Sedovaný pacient by sa spravidla mal dať ľahko prebudiť a mal by si zachovať schopnosť udržiavať verbálnu komunikáciu. V prípadoch, keď je spinálna anestézia nedostatočná, je oveľa lepšie selektívne použiť celkové anestetiká a monitorovať dýchacie cesty, ako sa uchýliť k vysokým dávkam benzodiazepínov a opiátov.

V skorom pooperačnom období, rovnako ako v prípade celkovej anestézie, pacient vyžaduje neustále starostlivé monitorovanie vitálnych funkcií. Mal by byť prevezený na oddelenie, kde je k dispozícii monitorovanie a kde je neustále prítomný vyškolený zdravotnícky personál, ktorý poskytne urgentnú starostlivosť v prípade komplikácií. Môže to byť pooperačná izba alebo jednotka intenzívnej starostlivosti. V prípade hypotenzie by mala sestra zdvihnúť nožný koniec lôžka, podať kyslík, zvýšiť rýchlosť intravenóznej infúzie a prizvať zodpovedného lekára. Môže byť potrebné dodatočné zavedenie vazospringov a zvýšenie objemu podávaných tekutín. Pacient by mal byť oboznámený s trvaním blokády a mal by byť jasne poučený, aby sa nepokúšal vstať, kým sa mu úplne neobnoví svalová sila.

Spinálna anestézia pri cisárskom reze

V súčasnosti je spinálna anestézia celosvetovo uznávaná ako metóda voľby pri cisárskom reze. Spinálna anestézia má oproti celkovej anestézii pri cisárskom reze významné výhody a kombinuje jednoduchosť, rýchlosť implementácie a spoľahlivosť. Neobsahuje také závažné komplikácie, ktoré sú hlavnými príčinami anestéziologickej úmrtnosti v pôrodníctve, ako je aspirácia žalúdočného obsahu s rozvojom Mendelsonovho syndrómu a ťažkosti s tracheálnou intubáciou sprevádzané hypoxiou. Takéto rozšírené používanie regionálnej anestézie sa vysvetľuje aj tým, že vypočítaný pomer rizika fatálnych komplikácií pri celkovej a regionálnej anestézii je 17:1. Vo Veľkej Británii sa na pozadí nárastu frekvencie fatálnych následkov z 20 prípadov na 1 milión cisárskych rezov v rokoch 1979-1984 na 32 v rokoch 1985-1990 zaznamenáva pokles u pacientov operovaných v spinálnej anestézii z 8,6 na 1,9 prípadov. Okrem toho má spinálna anestézia priaznivejší vplyv na stav novorodencov v porovnaní s celkovou anestéziou. Deti narodené v spinálnej anestézii nedostávajú sedatíva cez placentu a sú menej náchylné na respiračnú depresiu. Hodnotenie stavu novorodencov na Apgarovej stupnici po cisárskom reze v regionálnej anestézii je výrazne vyššie ako po operáciách v celkovej anestézii. Zároveň existuje množstvo objektívnych ťažkostí. Spinálna anestézia je technicky náročnejšia na vykonanie u tehotnej ženy z dôvodu, že zväčšená maternica bráni ohybu bedrovej chrbtice. Ak už pôrod začal, žena nebude môcť počas kontrakcií sedieť vzpriamene. Kým sa pri spinálnej anestézii nezačali používať dostatočne tenké ihly (25 gauge), výskyt bolestí hlavy po punkcii bol neprijateľne vysoký. Spinálna anestézia by sa nemala vykonávať počas cisárskeho rezu, pokiaľ anestéziológ nemá dostatočné skúsenosti.

Pri absencii hypovolémie spôsobenej krvácaním môže byť spinálna anestézia jednoduchou a bezpečnou metódou úľavy od bolesti pri manuálnom odstránení zvyškov placenty z dutiny maternice bez toho, aby došlo k uvoľneniu maternice.

Výber lokálneho anestetika

Hoci sa lokálne anestetikum lidokaín v republike naďalej aktívne používa, postupne ustupuje bupivakaínu a ropivakaínu kvôli vysokému stupňu diferenciácie blokády, to znamená, že keď sa koncentrácia tohto lieku zníži, motorická blokáda sa zníži, pričom sa zachová vysoká úroveň analgézie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Technika blokády

Z technického hľadiska sa spinálna anestézia u tehotnej ženy nelíši od anestézie vo všeobecnej chirurgickej praxi, ale vyžaduje si zohľadnenie viacerých faktorov. Zvyčajne sa u tehotných pacientok pred touto anestéziou odporúča vykonať infúzne predbežné nalievanie kryštaloidnými roztokmi v objeme najmenej 1500 ml alebo 500 – 1000 ml hydroxyetylškrobových prípravkov. Po infúzii hydroxyetylškrobu je objem cirkulujúcej krvi a srdcový výdaj vyšší, výskyt arteriálnej hypotenzie je nižší a čas na vytvorenie predbežného nalievania je výrazne kratší, čo je dôležité v núdzových situáciách.

Hoci spinálna anestézia nie je kontraindikovaná pri stredne ťažkej preeklampsii, treba mať na pamäti, že preeklampsia je často spojená s nedostatočnosťou koagulačného systému a relatívnou hypovolémiou. Okrem toho vždy existuje riziko náhlych záchvatov, čo si vyžaduje vopred pripraviť sadu antikonvulzív (diazepam, tiopental).

Najvhodnejšie intervaly pre punkciu sú L2-L3. Na zabezpečenie cisárskeho rezu by výška bloku mala dosiahnuť úroveň Th6 (úroveň bázy hrudnej kosti). Vo väčšine prípadov stačí podať lokálne anestetiká v nasledujúcich objemoch; výhodnejšie je použitie hyperbarických roztokov: 2,0-2,5 ml 0,5% hyperbarického roztoku bupivakaínu alebo 2,0-2,5 ml 0,5% izobarického roztoku bupivakaínu alebo 1,4-1,6 ml 5% hyperbarického roztoku lidokaínu alebo 2,0-2,5 ml izobarického roztoku lidokaínu s pridaním adrenalínu (0,2 ml roztoku zriedeného 1:1000).

Povinné monitorovanie nasledujúcich parametrov: BPsys, BPdias, srdcová frekvencia, respiračná frekvencia, SaO2, srdcová aktivita plodu a kontrakcie maternice.

Poloha tehotnej pacientky

Tehotná pacientka by nikdy nemala ležať na chrbte, pretože veľká maternica môže pod vplyvom gravitácie stlačiť dolnú dutú žilu a v menšej miere aj aortu, čo vedie k nebezpečnej hypotenzii. Je potrebné zabezpečiť dostatočný laterálny náklon, ktorý sa dá dosiahnuť naklonením operačného stola alebo umiestnením vankúša pod pravú stranu. Tým sa maternica nakloní doľava a nestláča dolnú dutú žilu.

Tak ako v každom inom prípade, aj počas operácie v spinálnej anestézii by sa pacientovi mala podať inhalácia kyslíka cez tvárovú masku. Ak sa napriek predbežnému zaťaženiu infúziou vyvinie hypotenzia, možno použiť vazopresory, medzi ktorými je efedrín liekom voľby, pretože nespôsobuje kŕč maternicových ciev. Ak nie je k dispozícii, možno použiť iné vazopresory, pretože hypotenzia môže vážne poškodiť plod. Po pôrode je spomedzi oxytocínových liekov výhodnejší syntocinón, pretože spôsobuje menej vracania ako ergometrín.

Komplikácie po spinálnej anestézii

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infekcia

Vyskytuje sa extrémne zriedkavo, za predpokladu, že sa prísne dodržiavajú pravidlá asepsy.

Hypotenzia

Je to dôsledok vazodilatácie a funkčného zníženia efektívneho objemu cirkulujúcej krvi. Matkina hypotenzia môže viesť k zhoršeniu prekrvenia myometria, oslabeniu pôrodnej aktivity a intrauterinnej hypoxii plodu, čo si vyžaduje okamžité prijatie viacerých opatrení:

1. Skontrolujte primeranosť posunu maternice doľava (laterálny sklon operačného stola doľava alebo vankúš pod pravým sedacím svalom, minimálny laterálny sklon by mal byť aspoň 12 – 15°).
2. Všetkým pacientom, u ktorých sa vyvinie hypotenzia, by sa mal podávať kyslík cez tvárovú masku, kým sa krvný tlak neobnoví. Zdvihnite nohy, aby ste zvýšili venózny návrat zdvihnutím spodnej časti operačného stola. Naklonenie celého operačného stola môže tiež zvýšiť venózny návrat, ale to spôsobí šírenie hyperbarického lokálneho anestetika cez miechový kanál, čím sa zvýši úroveň blokády a zhorší sa hypotenzia. Ak sa použil izobarický roztok, naklonenie stola významne neovplyvní výšku blokády.
3. Zvyšujte rýchlosť podávania intravenóznych tekutín na maximum, kým sa krvný tlak nevráti na prijateľnú úroveň.
4. Ak dôjde k prudkému poklesu krvného tlaku a nedochádza k žiadnej reakcii na infúznu záťaž, podajte efedrín intravenózne, čo spôsobuje zúženie periférnych ciev a zvyšuje srdcový výdaj v dôsledku frekvencie a sily kontrakcie myokardu, bez zníženia prietoku krvi placentárnou kŕčou. Obsah ampulky (25 mg) zrieďte fyziologickým roztokom na 10 ml a podávajte frakčne po 1-2 ml (2,5-5 mg), pričom sa zamerajte na účinok na krvný tlak. Môže sa pridať do fľaše s infúznym médiom, pričom jeho účinok je regulovaný rýchlosťou infúzie, alebo sa podáva intramuskulárne, ale to spomaľuje rozvoj i-efektu. Možné je frakčné podanie adrenalínu (50 mcg) alebo infúzia norepinefrínu vo vhodných dávkach. Ak hypotenzia pretrváva, treba okamžite použiť vazopresory; v prípade bradykardie sa má podať atropín.

Bolesť hlavy po spinálnej anestézii

Jednou z typických komplikácií spinálnej anestézie sú bolesti hlavy po punkcii. Vyvíjajú sa v priebehu niekoľkých hodín po operácii a môžu trvať dlhšie ako týždeň, zvyčajne sú lokalizované v okcipitálnej oblasti a môžu byť sprevádzané stuhnutosťou krčných svalov. Často sú spojené s nevoľnosťou, vracaním, závratmi a svetloplachosťou. Predpokladá sa, že ich príčina súvisí s únikom mozgovomiechového moku cez otvor v tvrdej plene, čo má za následok napätie mozgových blán a bolesť. Predpokladá sa, že ihly s malým priemerom (25 alebo viac G) a tvarom hrotu podobným naostrenej ceruzke vytvárajú otvor v tvrdej plene s menším priemerom a sú schopné znížiť frekvenciu bolestí hlavy v porovnaní s bežnými ihlami s rezným hrotom.

Pacienti trpiaci bolesťami hlavy po zákroku, ako je spinálna anestézia, uprednostňujú ležanie. Predtým sa verilo, že aby sa predišlo bolestiam hlavy, mal by pacient po spinálnej anestézii zostať v posteli 24 hodín. V poslednej dobe sa verí, že to nie je potrebné, pacient môže vstať, ak neexistujú žiadne chirurgické prekážky.

Nemali by byť obmedzovaní v príjme tekutín, v prípade potreby sa môžu podávať intravenózne na udržanie dostatočnej hydratácie. Užitočné môžu byť jednoduché analgetiká, ako je paracetamol, aspirín alebo kodeín, ako aj všetky opatrenia, ktoré zvyšujú intraabdominálny a s ním aj epidurálny tlak (obracanie sa do žalúdka). Účinné môžu byť aj lieky proti migréne, ako aj nápoje obsahujúce kofeín (káva, kola atď.).

K retencii moču môže dôjsť, pretože sakrálne autonómne nervové vlákna patria medzi posledné, ktoré sa po spinálnej anestézii obnovujú v činnosti. Preplnenie a bolestivé nadmerné roztiahnutie močového mechúra si môže vyžadovať katetrizáciu močového mechúra.

Totálny blok sa rozvíja rýchlo a môže viesť k smrti, ak sa včas nerozpozná a nezačnú sa resuscitačné opatrenia. Spinálna anestézia je týmto stavom komplikovaná relatívne zriedkavo a častejšie je dôsledkom chybného intratekálneho podania anestetika. Medzi klinické prejavy totálneho bloku patrí strata citlivosti alebo slabosť v rukách, ťažkosti s dýchaním a strata vedomia. Algoritmus poskytovania neodkladnej starostlivosti zahŕňa:

1. Kardiopulmonálne resuscitačné opatrenia.
2. Tracheálna intubácia a mechanická ventilácia so 100 % kyslíkom.
3. Liečba hypotenzie a bradykardie intravenóznym podávaním tekutín, atropínom a vazopresormi. Ak sa liečba nezačne včas, kombinácia hypoxie, bradykardie a hypotenzie môže rýchlo viesť k zástave srdca.
4. Umelá ventilácia, v ktorej by sa malo pokračovať, kým blokáda neustúpi a pacient nebude schopný zabezpečiť požadovaný minútový objem ventilácie bez pomoci. Čas potrebný na to bude závisieť od toho, aké lokálne anestetikum bolo podané a aká bola jeho dávka.

Spinálna anestézia: dôsledky

Ihla sa zdá byť v správnej polohe, ale mozgovomiechový mok sa neobjavuje. Počkajte aspoň 30 sekúnd, potom skúste otočiť ihlu o 90 stupňov a vložiť ju späť. Ak sa mozgovomiechový mok neobjavuje, pripojte prázdnu 2 ml injekčnú striekačku a vstreknite 0,5 – 1 ml vzduchu, aby ste sa uistili, že ihla nie je zablokovaná, potom pomaly vytiahnite ihlu späť a zároveň nepretržite odsávajte obsah injekčnou striekačkou. Prestaňte hneď, ako sa v injekčnej striekačke objaví mozgovomiechový mok.

Z ihly sa odoberá krv. Chvíľu počkajte, ak sa krv zriedi a objaví sa mozgovomiechový mok - všetko je v poriadku. Ak sa uvoľní čistá krv, s najväčšou pravdepodobnosťou je hrot ihly v epidurálnej žile a mala by sa posunúť o niečo ďalej, aby sa dostala k tvrdej plene.

Pacient sa sťažuje na ostrú bodavú bolesť v nohe. Hrot ihly sa dotýka nervového koreňa, pretože ihla sa posunula do strany.

Vytiahnite ihlu a zmeňte jej smer viac mediálne vzhľadom na poškodenú stranu.

Kamkoľvek ihla smeruje, zasiahne kosť. Uistite sa, že pacient je v správnej polohe, jeho chrbtica je maximálne ohnutá v bedrovej oblasti a bod vpichu ihly sa nachádza v stredovej čiare. Ak si nie ste istí správnou polohou ihly, opýtajte sa pacienta, na ktorej strane cíti vpich. Ak máte do činenia so starším pacientom, ktorý si nemôže dostatočne ohnúť chrbát alebo ktorého medzispinálny väz je silne kalcifikovaný, ako alternatívu možno použiť paramediálny prístup. Na tento účel vložte ihlu 0,5 – 1 cm laterálne od stredovej čiary na úrovni horného okraja podkladového tŕňového výbežku a nasmerujte ju kraniálne a mediálne. Ak pri zavádzaní ihly zasiahne kosť, s najväčšou pravdepodobnosťou ide o stavcový oblúk. Snažte sa dosiahnuť epidurálny priestor krok za krokom pozdĺž kosti a prepichnite cezň tvrdú pleťovú hmotu. Pri použití tejto techniky sa odporúča najskôr anestetizovať svaly, cez ktoré sa ihla zavádza.

Pacient sa sťažuje na bolesť po spinálnej anestézii a počas zavádzania ihly. S najväčšou pravdepodobnosťou ihla prechádza svalmi na jednej strane interspinózneho väzu. Potiahnite ihlu a zmeňte jej smer viac mediálne vzhľadom na stranu, kde bola bolesť cítiť tak, aby ihla bola v stredovej čiare, alebo vstreknite malé množstvo lokálneho anestetika na úľavu od bolesti.