Spondylometria

Spondylometria je meranie metrických a uhlových parametrov charakterizujúcich stav chrbtice. Použitie objektívnych kvantitatívnych hodnôt vo vertebrológii je nevyhnutné na predpovedanie priebehu deformácií, identifikáciu lokálnych patologických procesov, ako aj na umožnenie nezávislej reprodukcie rovnakých parametrov rôznymi výskumníkmi a vylúčenie faktora subjektivity pri vyšetrení pacienta a hodnotení výsledkov liečby.

Absolútne metrické a uhlové parametre, ako aj niektoré relatívne ukazovatele vyjadrené v desatinných zlomkoch a percentách, sa vypočítavajú klinicky na základe údajov z röntgenových snímok, počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie.

Dôležitosť kvantitatívnych ukazovateľov by sa nemala preceňovať. Je známy fakt, keď traja nezávislí rádiológovia analyzovali rovnaké röntgenové snímky deformovanej chrbtice, aby určili rozsah skoliózy. Kolísanie nameraných uhlových hodnôt bolo v priemere 3,5° a v niektorých prípadoch dosiahlo 9°. Potom jeden rádiológ, ktorý sa nezúčastnil prvej štúdie, určil rozsah skoliózy na tej istej röntgenovej snímke v pomerne dlhých intervaloch (niekoľko mesiacov). Rozdiely vo výsledkoch boli podobné ako v prvej štúdii. To nám umožňuje považovať hodnotu blízku 4° za prijateľnú chybu merania spojenú so subjektívnymi dôvodmi. Ak sa však počas viacerých dynamických štúdií zaznamená jednosmerná opakovateľnosť chyby (napríklad v smere zvýšenia), potom táto hodnota odráža skutočnú dynamiku procesu.

Keďže nie je potrebné popisovať všetky známe metódy kvantitatívneho hodnotenia röntgenových snímok, obmedzili sme sa na tie, ktoré sa v súčasnosti najpoužívajú vo vertebrológii a tradičnej ortopédii a navyše majú zásadný význam pre charakterizáciu patológie chrbtice. Špeciálne metódy spondylometrie používané pri hodnotení špecifických nozológií - vrodených deformít, spondylolistézy atď. sú uvedené v príslušných častiach knihy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klinické metódy spondylometrie

Pohyblivosť chrbtice vo frontálnej rovine sa meria s trupom nakloneným doprava a doľava. Normálny rozsah laterálnej pohyblivosti hrudnej chrbtice, potvrdený röntgenovými údajmi, je 20°-25° (10°-12° v každom smere) a bedrovej chrbtice 40°-50° (20°-25°).

Pohyblivosť hrudnej a bedrovej chrbtice v sagitálnej rovine sa meria v stoji zmenou vzdialenosti medzi tŕňovými výbežkami stavcov T1-T12 a T12-L5. Pri predklone sa tieto vzdialenosti u dospelého človeka normálne zväčšujú o 4-6 cm (Ottov test) a 6-8 cm (Schoberov test). Podľa röntgenových údajov je sagitálna pohyblivosť hrudnej chrbtice 20°-25° a bedrovej chrbtice 40°.

Torzia chrbtice sa klinicky hodnotí na vrchole deformácie pri stoji pacienta na rovných nohách s trupom nakloneným dopredu (Adamsov test). Na úrovni najväčšej asymetrie paravertebrálnych svalov alebo rebier sa meria výška úsekov symetricky odstupujúcich od tŕňového výbežku vzhľadom na horizontálnu čiaru (tzv. stanovenie výšky hrboľa) alebo uhol odchýlky dotyčnice k zadným úsekom hrudníka (Schultesova metóda na stanovenie uhla torzie).

Pre klinické kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie chrbtice sa používajú aj koncepty kompenzácie a stability deformácie vo frontálnej rovine. Deformácia sa považuje za kompenzovanú, ak olovnica, spustená z tŕňového výbežku stavca C7, prechádza pozdĺž intergluteálneho záhybu stojaceho pacienta. Veľkosť dekompenzácie (v mm) je určená veľkosťou odchýlky olovnice od tejto polohy doprava alebo doľava. Deformácia sa považuje za klinicky stabilnú, ak je olovnica premietaná do stredu vzdialenosti medzi chodidlami.

Radiačné metódy spondylometrie

Štandardné röntgenové vyšetrenie chrbtice by sa malo vykonávať v dvoch projekciách s pacientom ležiacim na chrbte a na boku. Je dôležité zdôrazniť, že pri meraní veľkosti deformácie je potrebné odvolať sa na metódu, ktorou bolo vykonané, pretože rozdiel vo výsledkoch získaných pomocou rôznych metód môže byť 10° alebo viac.

Stanovenie veľkosti deformácie chrbtice vo frontálnej rovine. Metódy výpočtu veľkosti deformácie chrbtice vo frontálnej rovine sú založené na určení buď veľkosti deformačného oblúka medzi neutrálnymi stavcami (metódy Cobba a Fergussona), alebo súčtu deformačných zložiek - klinovitého tvaru stavcov a medzistavcových platničiek (metóda E. A. Abalmasovej). Vzhľadom na svoju zložitosť metóda E. A. Abalmasovej nenašla široké praktické uplatnenie a používa sa hlavne na posúdenie funkčnej mobility jednotlivých stavcovo-motorických segmentov.

Najpoužívanejšou metódou v ortopédii je Cobbova metóda, založená na meraní uhla tvoreného buď priesečníkom priamok vedených dotyčnicami ku koreňom oblúkov, alebo pozdĺž lebečných alebo kaudálnych koncových platničiek horných a dolných neutrálnych stavcov, alebo kolmicami na ne nasmerovanými. Treba poznamenať, že termín „Cobbova metóda“ vznikol historicky vďaka aktívnej praktickej práci J. Cobba (amerického ortopéda), ktorý spopularizoval Lippmannovu metódu (1935) na posúdenie rozsahu skoliózy.

Fergussonova metóda je založená na meraní uhla, ktorý zviera priesečník čiar spájajúcich body konvenčne považované za „stredy“ vrcholových stavcov, ako aj horných a dolných neutrálnych stavcov. Stredy stavcov sú určené priesečníkom uhlopriečok nakreslených na predozadnom röntgenovom snímku cez telá stavcov.

Pre kvalitatívne a kvantitatívne charakteristiky mobility deformácie chrbtice navrhol A. I. Kazmin index stability, ktorý je určený vzorcom:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Kde a je veľkosť skoliotického oblúka meraná v ľahu, a1 je veľkosť oblúka meraná v stoji. V tomto vzorci sa veľkosť uhlov a a a1 vypočíta podľa pravidiel klasickej ortopédie, teda zo 180°, a nameraný uhol susedí s Cobbovým uhlom. Pre absolútne rigidné deformácie je hodnota indexu 1,0, pre mobilné deformácie klesá a blíži sa k 0.

Určenie veľkosti deformácie chrbtice v sagitálnej rovine. Na posúdenie veľkosti kyfotickej deformácie sa najčastejšie používajú tri ukazovatele - kyfotický Cobbov uhol, ventrálny a dorzálny uhol. Princíp výpočtu kyfotického Cobbovho uhla je podobný ako pri určovaní skoliotického Cobbovho uhla. Na laterálnom röntgenovom snímku sa u detí kreslia čiary tvoriace uhol - pozdĺž platničiek susediacich s neutrálnymi stavcami a u dospelých (po uzavretí apofyzeálnych rastových zón) pozdĺž koncových platničiek neutrálnych stavcov najbližšie k vrcholu kyfózy. Cobbov uhol vzniká priesečníkom buď týchto čiar, alebo kolmic na ne vrátených. Pokiaľ ide o kyfózu, techniku podobnú Cobbovej metóde opísali Constam a Blesovsky s jediným rozdielom, že hodnotu deformácie nevypočítali od 0, ale od 180 ° (čo zodpovedá klasickým ortopedickým kánonom).

Ventrálny uhol kyfózy je tvorený priesečníkom dotyčníc k prednému povrchu stavcov, vedených pozdĺž lebečných a kaudálnych kolien kyfózy. Priesečník dotyčníc vedených pozdĺž vrcholov tŕňových výbežkov horných a dolných kolien kyfózy tvorí dorzálny uhol.

V praktickej práci má určenie ventrálneho a dorzálneho uhla kyfózy menší význam ako určenie Cobbovho uhla. Vysvetľuje sa to prítomnosťou nie vždy „rovných“ predných a zadných plôch horných a dolných kolien deformácie a dotyčnice k nim často nie sú ani tak priame, ako skôr veľmi zložito zakrivené krivky.

Určenie veľkosti miechového kanála. Tvar a veľkosť miechového kanála v horizontálnej rovine nie sú pozdĺž chrbtice konštantné a výrazne sa líšia v krčnej, hrudnej a bedrovej oblasti. Predpokladá sa, že na úrovni segmentov C1-C3 je miechový kanál lievikovito zužujúci sa smerom nadol, v dolnej krčnej, hrudnej a hornej bedrovej oblasti má valcovitý tvar s rovnomerným zväčšením sagitálnej a frontálnej veľkosti. Na úrovni fyziologických zhrubnutí miechy (C5-T1 a T10-T12) sa miechový kanál rozširuje vo frontálnej rovine o 1-2 mm v porovnaní so susednými úsekmi. V kaudálnych oblastiach (dolná bedrová a sakrálna) prevažuje frontálna veľkosť miechového kanála nad sagitálnou, zatiaľ čo prierez kanála sa mení z okrúhleho na nepravidelný elipsoid.

Zmeny tvaru a veľkosti miechového kanála alebo jeho segmentov sú najčastejšie znakom závažných ochorení chrbtice a miechy. Moderné technické možnosti CT a MRI prístrojov umožňujú priamy a presný výpočet akýchkoľvek parametrov miechového kanála vrátane jeho plochy alebo plochy jeho segmentov.

V reálnej praxi sa však lekár najčastejšie zaoberá konvenčnými röntgenovými snímkami a používa ich na približné posúdenie veľkosti miechového kanála. Hlavnými hodnotami meranými z röntgenových snímok sú interpedikulárna vzdialenosť a sagitálne rozmery miechového kanála.

Interpedikulárna vzdialenosť zodpovedá najväčšiemu čelnému rozmeru miechového kanála a meria sa na predozadnom röntgenovom snímku medzi vnútornými obrysmi koreňov oblúkov. Jej zväčšenie je charakteristické pre procesy zaberajúce intrakanálny priestor, explozívne zlomeniny stavcov a spinálnu dyspláziu. Kombinácia lokálneho zväčšenia interpedikulárnej vzdialenosti s konkávnosťou vnútorného obrysu koreňa oblúka (ten sa zvyčajne zobrazuje ako bikonvexná elipsa) sa opisuje ako Elsbergov-Dykeov príznak (pozri pojmy). Zníženie interpedikulárnej vzdialenosti (tzv. frontálna stenóza miechového kanála) je charakteristické pre niektoré dedičné systémové ochorenia kostry (napríklad achondropláziu), vrodené malformácie stavcov a následky spondylitídy pretrvávajúcej v ranom veku.

Hlavné sagitálne rozmery miechového kanála - stredný sagitálny priemer, veľkosť vreciek (kanálikov) nervových koreňov a koreňových otvorov - možno určiť z laterálneho röntgenového snímku chrbtice.

Stenóza miechového kanála v sagitálnej rovine je charakteristická pre niektoré varianty vrodených stavcových defektov, degeneratívnych ochorení platničiek, neurologicky nestabilných poranení chrbtice (burst fraktúry a fraktúry s dislokáciou). Lokálne sagitálne rozšírenie miechového kanála je typické pre procesy zaberajúce priestor v intrakanáli.

Epsteinova metóda - stanovenie najväčšej predozadnej veľkosti medzistavcového otvoru - tzv. foraminálnej veľkosti.

Eisensteinova metóda - určenie najmenšej vzdialenosti medzi stredom zadného povrchu tela stavca a čiarou vedenou stredom horného a dolného medzistavcového kĺbu - zodpovedá veľkosti kanálikov nervových koreňov.

Hinckova metóda - najmenšia vzdialenosť medzi zadným povrchom tela stavca a vnútorným povrchom oblúka na báze tŕňového výbežku - zodpovedá strednému sagitálnemu priemeru miechového kanála.

Treba mať na pamäti, že rádiografické metódy nám neumožňujú odhadnúť skutočné rozmery kanála, ale iba vzdialenosti medzi ich kostnými stenami. Hypertrofované kapsuly medzistavcových kĺbov a herniované platničky nie sú rádiografickými metódami zobrazené, preto má rutinná rádiometria, vykonávaná na prieskumných röntgenových snímkach, tomogramoch a CT vyšetreniach chrbtice bez kontrastu subarachnoidálneho priestoru, len približnú hodnotu pre diagnostiku stenózy miechového kanála. Presnejšie údaje poskytuje MRI chrbtice.

Určenie miery torzie stavcov. Množstvo torzie, ako aj patologická rotácia stavcov, t. j. miera deformácie v horizontálnej rovine, sa dá najpresnejšie určiť pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie. Počas vývoja transpedikulárnych fixačných metód pre závažné skoliotické deformácie chirurgovia, ktorí tieto metódy vyvinuli, použili počítačovú tomografiu na určenie presného tvaru stavcov v horizontálnej rovine a podľa toho aj miery torzie každého stavca, ktorý je predmetom fixácie. V súčasnej fáze vertebrológie v praktickej práci však určenie absolútnej miery torzie jednotlivého stavca zriedka má samostatný význam. Preto metódy približného hodnotenia torzie pomocou predozadného röntgenového snímku chrbtice našli široké praktické uplatnenie. Pri určovaní miery torzie je dôležité pamätať na to, že anatomický stred stavca a podľa toho aj os, okolo ktorej je „krútený“, sa konvenčne považuje za zadný pozdĺžny väz.

Pedikulárna metóda (z pedicle - noha, Nash C, Moe JH, 1969) je založená na určení projekčnej polohy koreňa stavcového oblúka vzhľadom na laterálny povrch jeho tela na konvexnej strane deformity. Normálne, pri absencii torzie, sú korene stavcového oblúka umiestnené symetricky, a to ako vzhľadom na tŕňový výbežok (jeho projekčný tieň), tak aj vzhľadom na bočné strany tela stavca. Stredom tela stavca sa nakreslí zvislá čiara, po ktorej sa polovica stavca na konvexnej strane oblúka podmienečne rozdelí na 3 rovnaké časti. Pri prvom stupni torzie sa zaznamenáva iba asymetria obrysov koreňov oblúka s ich obvyklým umiestnením vo vonkajšej tretine. Pri druhom a treťom stupni torzie sa koreň oblúka premieta do strednej a mediálnej tretiny a pri štvrtom - do kontralaterálnej polovice tela stavca.

JR Cobb (1948) navrhol charakterizovať torzné zmeny posúdením polohy tŕňového výbežku stavca vzhľadom na bočné okrajové povrchy jeho tela. Vizuálne hodnotený parameter (vrchol tŕňového výbežku) je však v rôznych častiach chrbtice rôzne „vzdialený“ od anatomického stredu stavca (zadného pozdĺžneho väzu). Navyše, čím ďalej je tŕňový výbežok od stredu torzie (napríklad v bedrových stavcoch), tým väčšia bude jeho projekčná odchýlka na predozadnom röntgenovom snímku od stredovej čiary pri rovnakej uhlovej hodnote torzie, čo určuje nevýhodu tejto metódy. Zároveň pri rovnakom projekčnom posune tŕňových výbežkov stavcov v krčnej, hrudnej a bedrovej oblasti bude skutočná hodnota torzie odlišná. Okrem toho sa metóda nedá použiť pri absencii oblúkov a tŕňových výbežkov - pri vrodených poruchách tvorby a zrastenia oblúkov, ako aj pri deformáciách po laminektomii.

Nevýhodou Cobbovej aj pedikulárnej metódy je nemožnosť určenia skutočnej (uhlovej) hodnoty torzie bez špeciálnych prevodných tabuliek. Absolútnu hodnotu torzie je možné určiť metódou R. Pedriolleho (1979), ktorá je pomerne presná, ale vyžaduje špeciálne technické vybavenie, a to torzometrickú mriežku vyvinutú autorom. Tá sa aplikuje na stavec hodnotený na röntgenovom snímku takým spôsobom, že lúče mriežky tvoriace hrany pretínajú stredy bočných plôch stavca. Lúč mriežky, ktorý najviac centrálne pretína koreň oblúka na konvexnej strane deformácie, určuje uhol torzie.