Tenzná angína pektoris: liečba

Modifikovateľné rizikové faktory by sa mali čo najviac eliminovať. Ľudia so závislosťou od nikotínu by mali prestať fajčiť: po 2 rokoch odvykania od fajčenia sa riziko infarktu myokardu znižuje na úroveň pacientov, ktorí nikdy nefajčili. Je nevyhnutná vhodná liečba arteriálnej hypertenzie, pretože aj stredne ťažká arteriálna hypertenzia vedie k zvýšeniu pracovnej záťaže srdca. Úbytok hmotnosti (aj ako jediný modifikovateľný faktor) často znižuje závažnosť angíny pectoris.

Niekedy liečba aj mierneho zlyhania ľavej komory vedie k výraznému zlepšeniu angíny. Paradoxne, prípravky s obsahom digitalisu niekedy zhoršujú angínu, pravdepodobne zvýšením kontraktility myokardu a tým zvýšením spotreby kyslíka, alebo zvýšením arteriálneho tonusu (alebo oboch). Významné zníženie celkového a LDL cholesterolu (pomocou diéty a liekov podľa potreby) spomaľuje progresiu ischemickej choroby srdca, môže zvrátiť niektoré patologické zmeny a zlepšuje endotelovú funkciu, a tým aj arteriálnu odolnosť voči stresu. Cvičebný program, najmä chôdza, často zlepšuje kvalitu života, znižuje riziko ischemickej choroby srdca a zvyšuje odolnosť voči fyzickej námahe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lieky na angínu pectoris

Hlavným cieľom je zmierniť akútne príznaky a predchádzať alebo zmierniť závažnosť ischémie.

V prípade akútneho záchvatu je najúčinnejšou metódou sublingválne podanie nitroglycerínu.

Aby sa zabránilo ischémii, všetci pacienti s diagnostikovanou ischemickou chorobou srdca alebo s vysokým rizikom jej vzniku by mali denne užívať antiagregačné lieky. Väčšine pacientov sa predpisujú β-adrenergné blokátory, pokiaľ nie sú kontraindikované a tolerované. Niektorí pacienti potrebujú na prevenciu záchvatov blokátory kalciových kanálov alebo nitráty s predĺženým uvoľňovaním.

Antiagregačné lieky zabraňujú agregácii krvných doštičiek. Kyselina acetylsalicylová sa ireverzibilne viaže na krvné doštičky a inhibuje cyklooxygenázu a agregáciu krvných doštičiek. Klopidogrel blokuje agregáciu krvných doštičiek indukovanú adenozíndifosfátom. Každý liek môže znížiť riziko ischemických komplikácií (infarkt myokardu, náhla smrť), ale najväčšia účinnosť sa dosiahne pri ich súčasnom podávaní. Pacienti s kontraindikáciami pre jeden liek by mali užívať aj druhý, aspoň jeden. Beta-blokátory znižujú prejavy angíny pectoris a lepšie ako iné lieky predchádzajú infarktu myokardu a náhlej smrti. Tieto lieky blokujú sympatickú stimuláciu srdca, znižujú systolický krvný tlak, srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a srdcový výdaj, čím znižujú spotrebu kyslíka myokardu a zvyšujú odolnosť voči fyzickej námahe. Zvyšujú tiež prah pre rozvoj fibrilácie komôr. Väčšina pacientov tieto lieky dobre toleruje. Dostupných a účinných je mnoho beta-blokátorov. Dávka sa volí postupným zvyšovaním, kým sa neobjaví bradykardia alebo vedľajšie účinky. Pacientom, ktorí nemôžu užívať beta-blokátory, ako napríklad pacienti s bronchiálnou astmou, sa predpisujú blokátory kalciových kanálov s negatívnym chronotropným účinkom (ako je diltiazem, verapamil).

Lieky používané pri ischemickej chorobe srdca

Liek

Dávky

Aplikácia

Protidoštičkové lieky

Kyselina acetylsalicylová (aspirín)	Pri stabilnej angíne pectoris: 81 mg 1-krát denne (rozpustná forma). Pri AKS: 160 – 325 mg žuvaných (tabletová forma) pri doručení na pohotovosť, potom 81 mg* 1-krát denne počas hospitalizácie a po prepustení	Všetci pacienti s ischemickou chorobou srdca alebo vysokým rizikom jej vzniku, s výnimkou intolerancie kyseliny acetylsalicylovej alebo kontraindikácií pre jej podávanie; užívaní dlhodobo
Klopidogrel (primárne) alebo tiklopidín	75 mg 1-krát denne 250 mg 2-krát denne	Používa sa s kyselinou acetylsalicylovou alebo (v prípade intolerancie na kyselinu acetylsalicylovú) ako monoterapia
Inhibítory glykoproteínových receptorov IIb/IIIa	Intravenózne počas 24-36 hodín	Niektorí pacienti s ACS, najmä tí, ktorí podstupujú PCI so stentovaním, a pacienti s
Abciximab	0,25 mg/kg bolus, potom 10 mcg/min	Vysokoriziková nestabilná angína pectoris alebo infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu
Eptifibatid	180 mcg/kg bolus, potom 2 mcg/kg za minútu
Tirofiban	0,4 mcg/kg za minútu počas 30 minút, potom 0,1 mcg/kg za minútu

Beta-blokátory

Atenolol	50 mg každých 12 hodín v akútnej fáze. 50 – 100 mg 2-krát denne dlhodobo.	Všetci pacienti s AKS, okrem intolerancie betablokátorov alebo kontraindikácií pre ich použitie, najmä pacienti s vysokým rizikom; užívaní dlhodobo
Metoprolol	1 – 3 bolusy po 5 mg sa podávajú v intervaloch 2 – 5 minút podľa tolerancie (až do dávky 15 mg); potom 25 – 50 mg každých 6 hodín, počnúc 15 minútami po poslednom intravenóznom podaní, počas 48 hodín; potom 100 mg 2-krát denne alebo 200 mg 1-krát denne (podľa uváženia lekára).

Opiáty

Morfín

2 – 4 mg intravenózne podľa potreby

Všetci pacienti s bolesťou na hrudníku v dôsledku AKS

Krátkodobo pôsobiace nitráty

Sublingválny nitroglycerín (tablety alebo sprej)	0,3 – 0,6 mg každé 4 – 5 minút až 3-krát denne	Všetci pacienti - na rýchlu úľavu od bolesti na hrudníku; užíva sa podľa potreby
Nitroglycerín ako kontinuálne intravenózne podanie	Počiatočná rýchlosť podávania je 5 mcg/min so zvyšovaním o 2,5 – 5,0 mcg každých niekoľko minút, kým sa nedosiahne tolerovateľná rýchlosť.	Niektorí pacienti s AKS: počas prvých 24 – 48 hodín. Tiež pacienti so srdcovým zlyhaním (okrem pacientov s hypertenziou), rozsiahlym predným infarktom myokardu, prebiehajúcim záchvatom angíny pectoris, hypertenziou (zníženie krvného tlaku o 10 – 20 mm Hg, ale nie o viac ako 80 – 90 mm Hg pre systolický tlak). Na dlhodobé použitie – u pacientov s recidivujúcou angínou pectoris a pretrvávajúcou pľúcnou insuficienciou.

Dlhodobo pôsobiace nitráty

Izosorbiddinitrát	10 – 20 mg 2-krát denne; je možné až 40 mg 2-krát denne	Pacienti s nestabilnou angínou pectoris, u ktorých sa záchvaty naďalej vyskytujú aj po dosiahnutí maximálnej dávky betablokátorov
Izosorbidmononitrát	20 mg 2-krát denne so 7-hodinovým intervalom medzi prvou a druhou dávkou
Izosorbidmononitrát s predĺženým uvoľňovaním	30 – 60 mg jedenkrát denne, s možnosťou zvýšenia na 120 mg, niekedy až na 240 mg
Nitroglycerínové náplasti	0,2 – 0,8 mg/h, aplikovať medzi 6. a 9. hodinou ráno, odstrániť po 12 – 14 hodinách, aby sa predišlo tolerancii
Masť s nitroglycerínom 2% (15 mg / 2,5 cm masť)	1,25 cm rozložené na hornú časť hrudníka alebo paže každých 6-8 hodín, v prípade neúčinnosti zvýšiť na 7,5 cm, prikryť celofánom a odstrániť po 8-12 hodinách; denne, aby sa predišlo tolerancii

Antitrombotické lieky

Enoxaparín sodný	30 mg i.v. (bolus), potom 1 mg/kg každý druhý deň počas 12 hodín, maximálne 100 mg	Pacienti s nestabilnou angínou pectoris alebo infarktom myokardu bez elevácie segmentu Pacienti mladší ako 75 rokov, ktorí dostávajú tenekteplázu Takmer všetci pacienti so STEMI, okrem tých, ktorí podstúpili PCI do 90 minút; liečba pokračovala až do PCI, CABG alebo prepustenia pacienta
Nefrakcionovaná forma heparínu sodného	60 – 70 U/kg intravenózne (maximálne 5 000 U bolus), potom 12 – 15 U/kg za hodinu (maximálne 1 000 U/hodinu počas 3 – 4 dní)	Pacienti s nestabilnou angínou pectoris alebo NSTEMI môžu ako alternatívu použiť enoxaparín sodný.
	Na začiatku podávania alteplázy, reteplázy alebo tenekteplázy sa podáva 60 U/kg intravenózne (maximálne 4000 U bolus), potom sa pokračuje dávkou 12 U/kg za hodinu (maximálne 1000 U/hodinu) počas 48 – 72 hodín.	Pacienti so STEMI môžu ako alternatívu používať enoxaparín sodný, najmä u pacientov starších ako 75 rokov (pretože enoxaparín sodný v kombinácii s tenekteplázou môže zvýšiť riziko hemoragických mozgových príhod).
Warfarín	Dávka sa volí, kým INR nedosiahne hodnotu 2,5 – 3,5.	Dlhodobé užívanie je možné

*Vyššie dávky kyseliny acetylsalicylovej nevedú k výraznejšiemu antiagregačnému účinku, ale zvyšujú riziko vedľajších účinkov. Enoxaparín sodný je výhodnejší ako iné nízkomolekulárne formy heparínu sodného.

Nitroglycerín je silný relaxant hladkého svalstva a vazodilatátor. Jeho hlavné body účinku sú v periférnom cievnom riečisku, najmä v venóznom depe, ako aj v koronárnych cievach. Dokonca aj cievy postihnuté aterosklerotickým procesom sú schopné expandovať na miestach, kde nie sú žiadne ateromatózne plaky. Nitroglycerín znižuje systolický krvný tlak a rozširuje systémové žily, čím znižuje napätie steny myokardu - hlavnú príčinu zvýšenej spotreby kyslíka myokardom. Sublingválny nitroglycerín sa predpisuje na zmiernenie akútneho záchvatu angíny pectoris alebo na jeho prevenciu pred fyzickou námahou. Významná úľava sa zvyčajne dostaví do 1,5-3 minút, úplná úľava od záchvatu - po 5 minútach, účinok trvá až 30 minút. Príjem sa môže opakovať po 4-5 minútach až 3-krát, ak sa nerozvinie plný účinok. Pacienti by mali mať vždy pri sebe tablety alebo aerosóly nitroglycerínu na prístupnom mieste, aby ich mohli rýchlo použiť na začiatku záchvatu angíny pectoris. Tablety sa uchovávajú v tesne uzavretej sklenenej nádobe, ktorá neprepúšťa svetlo, aby sa zachovali vlastnosti lieku. Keďže liek rýchlo stráca svoju účinnosť, je vhodné ho uchovávať v malých množstvách, ale často ho nahrádzať novým.

Dlhodobo pôsobiace nitráty (perorálne alebo transdermálne) sa používajú, ak angína pectoris pretrváva aj po podaní maximálnej dávky betablokátorov. Ak sa dá očakávať nástup záchvatov angíny pectoris, predpisujú sa nitráty na pokrytie tohto obdobia. Medzi perorálne nitráty patrí izosorbiddinitrát a izosorbidmononitrát (aktívny metabolit dinitrátu). Ich účinok sa dostaví do 1 až 2 hodín a trvá 4 až 6 hodín. Formy izosorbidmononitrátu s pomalým uvoľňovaním sú účinné počas celého dňa. Transdermálne nitroglycerínové náplasti do značnej miery nahradili nitroglycerínové masti, predovšetkým preto, že masti sú nepohodlné a môžu zafarbiť oblečenie. Náplasti uvoľňujú liečivo pomaly, čo zabezpečuje predĺžený účinok. Tolerancia cvičenia sa zvyšuje 4 hodiny po aplikácii náplasti a trvá 18 – 24 hodín. Tolerancia na nitráty sa môže vyvinúť predovšetkým v prípadoch, keď sú plazmatické koncentrácie liečiva konštantné. Keďže riziko IM je najvyššie v skorých ranných hodinách, prestávky v podávaní nitrátov na obed a skoro večer sú primerané, pokiaľ sa u pacienta počas tohto obdobia nevyskytnú záchvaty angíny pectoris. Pre nitroglycerín sú pravdepodobne postačujúce 8-10-hodinové intervaly. Pre izosorbid dinitrát a izosorbid mononitrát môže byť potrebný 12-hodinový interval. Formy izosorbid mononitrátu s predĺženým uvoľňovaním zrejme nevyvolávajú toleranciu.

Blokátory kalciových kanálov sa môžu použiť, ak príznaky angíny pretrvávajú napriek nitrátom alebo ak nitráty nemožno podať. Blokátory kalciových kanálov sú indikované najmä pri hypertenzii alebo spazme koronárnych artérií. Rôzne typy týchto liekov majú rôzne účinky. Dihydropyridíny (ako je nifedipín, amlodipín, felodipín) nemajú chronotropný účinok a líšia sa iba negatívnym inotropným účinkom. Krátkodobo pôsobiace dihydropyridíny môžu spôsobiť reflexnú tachykardiu a zvýšenú úmrtnosť u pacientov s ischemickou chorobou srdca; nemali by sa používať na liečbu stabilnej angíny. Dlhodobo pôsobiace dihydropyridíny s menšou pravdepodobnosťou spôsobujú tachykardiu; najčastejšie sa používajú s betablokátormi. V tejto skupine má amlodipín najslabší negatívny inotropný účinok, ktorý sa môže použiť pri systolickej dysfunkcii ľavej komory. Diltiazem a verapamil, iné typy blokátorov kalciových kanálov, majú negatívne chronotropné a inotropné účinky. Môžu sa podávať ako samostatné liečivo pacientom s intoleranciou betablokátorov a normálnou systolickou funkciou ľavej komory, ale môžu zvýšiť kardiovaskulárnu úmrtnosť u pacientov so systolickou dysfunkciou ľavej komory.

Perkutánny bypass koronárnej artérie

NOVA (napr. angioplastika, stentovanie) sa zvažuje, keď príznaky angíny pretrvávajú napriek liečbe liekmi a znižujú kvalitu života pacienta, alebo keď anatomické defekty koronárnych artérií (zistené angiografiou) naznačujú vysoké riziko úmrtnosti. Voľba medzi NOVA a CABG závisí od rozsahu a umiestnenia anatomických defektov, skúseností chirurga a zdravotníckeho zariadenia a (do istej miery) od voľby pacienta. NOVA sa zvyčajne uprednostňuje, keď sú postihnuté jedna alebo dve cievy s vhodnými anatomickými znakmi. Defekty, ktoré sú dlhšie alebo sa nachádzajú v miestach vetvenia, často vylučujú NOVA. Väčšina NOVA sa vykonáva so stentovaním namiesto balónkovej dilatácie a s pokrokom v technológii stentovania sa NOVA používa v čoraz zložitejších prípadoch. Riziká tohto zákroku sú porovnateľné s rizikami CABG. Úmrtnosť je 1 až 3 %; Výskyt stentovania ľavej komory je 3 až 5 %. V menej ako 3 % prípadov dochádza k disekcii steny cievy, čo vytvára kritickú obštrukciu prietoku krvi, ktorá si vyžaduje urgentný CABG. Po zavedení stentu sa k aspirínu pridáva klopidogrel minimálne na 1 mesiac, ale najlepšie na 6 až 17 mesiacov, a statíny, ak ich pacient predtým nedostával. Približne 5 až 15 % stentov sa v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov restenózuje, čo si vyžaduje umiestnenie nového stentu v rámci predchádzajúceho alebo CABG. Niekedy uzavreté stenty nespôsobujú žiadne príznaky. Angiografia vykonaná po 1 roku odhalí prakticky normálny lúmen v približne 30 % ciev, v ktorých bola manipulácia vykonaná. Pacienti sa môžu rýchlo vrátiť do práce a k bežnej fyzickej aktivite, ale namáhavej práci by sa mali vyhýbať počas 6 týždňov.

Koronárny bypass

Pri bypasse koronárnej artérie sa využívajú časti autológnych žíl (ako je napríklad saféna) alebo (najlepšie) tepien na obídenie chorých častí koronárnych artérií. Približne 85 % žilových štepov je funkčných po 1 roku, zatiaľ čo až 97 % štepov vnútornej mamárnej artérie je funkčných po 10 rokoch. Tepny sa môžu tiež hypertrofizovať, aby sa prispôsobili zvýšenému prietoku krvi. Bypass koronárnej artérie je uprednostňovaný u pacientov s ochorením ľavej hlavnej cievy, ochorením troch ciev alebo cukrovkou.

Aortokoronárny bypass sa zvyčajne vykonáva pomocou kardiopulmonálneho bypassu (CPB) na zastavenom srdci. CPB pumpuje a okysličuje krv. Medzi riziká tohto zákroku patrí mozgová príhoda a infarkt myokardu. U pacientov s normálnou veľkosťou srdca, bez anamnézy infarktu myokardu, dobrou funkciou komôr a bez iných prispievajúcich faktorov je riziko perioperačného infarktu myokardu < 5 %, mozgovej príhody 2 % až 3 % a úmrtia < 1 %; riziko sa zvyšuje s vekom a prítomnosťou iného ochorenia. Operačná úmrtnosť pri druhom aortokoronárnom bypasse je 3 až 5-krát vyššia ako pri prvom, preto by načasovanie prvého aortokoronárneho bypassu malo byť optimálne.

Po kardiopulmonálnom bypasse (KPB) sa približne u 25 % až 30 % pacientov vyvinie kognitívne poškodenie, pravdepodobne spôsobené mikroembóliami, ktoré sa vytvoria počas KPB. Porucha sa pohybuje od stredne závažného až po závažné a môže pretrvávať týždne alebo dokonca roky. Na minimalizáciu tohto rizika niektoré centrá používajú techniky off-pump (t. j. vypnutia pumpy), pri ktorých špeciálne zariadenia mechanicky stabilizujú časť srdca, ktorá sa operuje.

Aortokoronárny bypass je veľmi účinný, ak sú pacienti s angínou pectoris správne vybraní. Ideálny kandidát má ťažkú angínu pectoris a lokalizované arteriálne lézie bez iných organických myo(endo)kardiálnych zmien. Približne 85 % pacientov pociťuje úplné vymiznutie symptómov alebo výrazné zníženie symptómov. Záťažové testy ukazujú pozitívnu koreláciu medzi priechodnosťou bypassu a zvýšenou toleranciou záťaže, ale v niektorých prípadoch zvýšenie tolerancie záťaže pretrváva aj pri oklúzii bypassu.

Ischemická choroba srdca (ICHS) môže progredovať napriek aortokoronárnemu bypassu. Obštrukcia ciev v proximálnom mieste bypassu sa v pooperačnom období často zhoršuje. Žilové štepy sa uzatvárajú skôr v prípade trombózy a neskôr (po niekoľkých rokoch), ak ateroskleróza vedie k pomalej degenerácii intimy a medie cievy. Kyselina acetylsalicylová predlžuje funkčnosť žilového bypassu; fajčenie má výrazný nepriaznivý vplyv na funkčnosť bypassu.

Aortokoronárny bypass zlepšuje prežitie u pacientov s ochorením ľavej hlavnej tepny, ochorením troch ciev a slabou funkciou ľavej komory a u niektorých pacientov s ochorením dvoch ciev. Avšak u pacientov s miernou až stredne ťažkou angínou (trieda I alebo II) alebo ochorením troch ciev a dobrou funkciou komôr aortokoronárny bypass len mierne zlepšuje prežitie. U pacientov s ochorením jednej cievy sú výsledky medikamentóznej terapie, NOVA a aortokoronárneho bypassu porovnateľné. Výnimkou je ochorenie ľavej hlavnej tepny a proximálnej ľavej prednej zostupnej tepny, pri ktorých je revaskularizácia lepšia. Pacienti s diabetom 2. typu majú tiež lepšie výsledky po aortokoronárnom bypasse ako po perkutánnej koronarografii (PCI).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]