Stenocardia napätie: liečba

Rizikové faktory, ktoré sú vhodné na korekciu, by sa mali čo najviac vylúčiť. Ľudia so závislosťou na nikotíne by mali prestať fajčiť: po 2 rokoch odvykania sa riziko infarktu myokardu znižuje na úroveň u pacientov, ktorí nikdy nefajčili. Správna liečba hypertenzie je potrebná, pretože aj mierna arteriálna hypertenzia vedie k zvýšeniu pracovného zaťaženia srdca. Znížená telesná hmotnosť (aj ako jediný opraviteľný faktor) často znižuje závažnosť angíny pectoris.

Niekedy liečba dokonca malého nedostatku ľavej komory vedie k výraznému zníženiu závažnosti angíny pectoris. Paradoxne digitalis drogy sú niekedy zvýšiť angínu pectoris, pravdepodobne z dôvodu zvýšenia kontraktility myokardu, a preto zvyšujú potrebu kyslíka, alebo v dôsledku zvýšenej arteriálnej tónu (alebo za účasti dvoch mechanizmov). Významné zníženie celkového množstva cholesterolu a LDL cholesterolu (diétou a lieky ako je požadované) spomalenie progresie ochorenia koronárnych tepien, môže viesť k vymiznutiu niektorých lézií, zlepšuje funkciu endotelu, a tak, odolnosťou voči tlaku tepny. Program cvičenia, najmä chôdzu, často zlepšuje kvalitu života pacientov, znižuje riziko ischemickej choroby srdca a zvyšuje odolnosť k fyzickej záťaži.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Lieky na angínu pectoris

Hlavným cieľom je znížiť akútne symptómy a zabrániť alebo znížiť rozsah ischémie.

V prípade akútneho záchvatu je nitroglycerín najefektívnejší pod jazykom.

Aby sa zabránilo ischémii, mali by všetci pacienti s diagnostikovaným ICHS alebo s vysokým rizikom rozvoja lieku denne užívať protidoštičkové lieky. B-adrenoblokátory, ak neexistujú žiadne kontraindikácie a tolerancia voči nim, sú predpísané pre väčšinu pacientov. Niektorí pacienti potrebujú blokátory kalciového kanála alebo dlhodobo pôsobiace dusičnany, aby zabránili útokom.

Antiagregačné činidlá interferujú s agregáciou krvných doštičiek. Kyselina acetylsalicylová sa nevratne viaže na krvné doštičky a inhibuje agregáciu cyklooxygenázy a krvných doštičiek. Klopidogrel blokuje agregáciu krvných doštičiek indukovanú adenozín difosfátom. Každá liečba môže znížiť riziko ischemických komplikácií (infarkt myokardu, náhla smrť), ale najväčšia účinnosť sa dosiahne pri ich súčasnom vymenovaní. Pacienti s kontraindikáciami na akýkoľvek liek by mali dostať iný, aspoň jeden. Beta-adrenoblokátory znižujú prejavy angíny a predchádza infarktu a náhlej smrti lepšie ako iné lieky. Tieto lieky blokujú sympatickú stimuláciu srdca, znižuje systolický krvný tlak, srdcová frekvencia a kontraktility myokardu srdcový výdaj, čím sa znižuje myokardiálnej spotreby kyslíka, a zvyšuje odolnosť voči fyzickej záťaži. Zvyšujú tiež prah pre vývoj fibrilácie komôr. Väčšina pacientov dobre toleruje tieto lieky. Mnohé b-adrenoblokátory sú dostupné a účinné. Dávka sa vyberá postupným zvyšovaním dávky, kým nedôjde k bradykardii alebo vedľajším účinkom. U pacientov, ktorí nemôžu prijímať b-blokátory, ako je napríklad u astmatikov bronihialnoy predpísať blokátory kalciových kanálov s negatívny chronotropný účinok (ako je diltiazem, verapamil).

Lieky používané pri ischemickej chorobe srdca

Liečivý liek

Dávky

Prihláška

Protidoštičkové lieky

Kyselina acetylsalicylová (aspirín)	So stabilnou angínou: 81 mg jedenkrát denne (rozpustná forma). Keď sa ACS: 160-325 mg žuva (tabletovaná forma) po dodaní do prijímacej miestnosti, potom 81 mg * 1 denne / deň počas hospitalizácie a po vypustení	Všetci pacienti s IHD alebo s vysokým rizikom jeho vývoja, s výnimkou neznášanlivosti na kyselinu acetylsalicylovú alebo kontraindikácie jej použitia; žiadať dlho
Clopidogrel (prevažne) alebo tiklopidín	75 mg jedenkrát denne 250 mg dvakrát denne	Aplikoval s kyselinou acetylsalicylovou alebo (s neznášanlivosťou kyseliny acetylsalicylovej) vo forme monoterapie
IIb / IIIa inhibítory glykoproteínových receptorov	Intravenózne počas 24-36 hodín	Niektorí pacienti s ACS, väčšinou tí, ktorí vykonávajú NDA so stentingom, a pacienti s
Abciximab	0,25 mg / kg bolus, potom 10 ug / min	Nestabilná vysokoriziková angína, alebo IM bez elevácie segmentu ST
Eptifibatid	180 μg / kg bolusu, potom 2 μg / kg za minútu
Tirofiban	0,4 μg / kg za minútu počas 30 minút a potom 0,1 μg / kg za minútu

B-adrenoblokatorы

Atenolol	50 mg po 12 hodinách v akútnej fáze. 50-100 mg dvakrát denne dlhú dobu	Všetci pacienti s ACS s výnimkou neznášanlivosti na b-blokátory alebo kontraindikácie ich použitia, najmä tých s vysokým rizikom; žiadať dlho
Metoprolol	1 až 3 bolusy 5 mg sa podávajú v intervaloch 2 až 5 minút podľa znášanlivosti (až do dávky 15 mg); potom 25-50 mg každých 6 hodín, počínajúc 15 minút po poslednej intravenóznej injekcii, po dobu 48 hodín; ďalších 100 mg dvakrát denne alebo 200 mg jedenkrát denne (podľa uváženia lekára)

Opiátov

Morfium

2-4 mg intravenózne podľa potreby

Všetci pacienti s bolesťou na hrudníku v dôsledku ACS

Dusičnany krátkeho pôsobenia

Nitroglycerín sublingválne (tablety alebo sprej)	0,3-0,6 mg každých 4 až 5 minút na Sraz	Všetci pacienti - na rýchlu úľavu od bolesti v hrudníku; ak je to potrebné
Nitroglycerín vo forme kontinuálneho intravenózneho podávania	Počiatočná rýchlosť podávania je 5 μg / min so zvýšením o 2,5 až 5 μg každých niekoľko minút až do dodanej dávky	U niektorých pacientov s ACS:. V priebehu prvých 24-48 hodín, tiež u pacientov so srdcovým zlyhaním (s výnimkou pacientov s hypertenziou), široké predné MI rozširuje angíny, hypertenzie (krvný tlak sa znížil 10-20 mm Hg, ale nie viac .. Ako pri 80-90 mm Hg pri systolickom tlaku). Na dlhodobé užívanie - u pacientov s rekurentnou angínou a pretrvávajúcou pľúcnou insuficienciou

Dusičnany kontinuálneho pôsobenia

Izosorbid dinitrát	10 až 20 mg dvakrát denne; môže byť až 40 mg dvakrát denne	Pacienti s nestabilnou angínou naďalej zisťujú záchvaty po dosiahnutí maximálnej dávky b-adrenoblokátorov
Mononitrát v Izosorbi	20 mg dvakrát denne s 7-hodinovým intervalom medzi prvou a druhou dávkou
Isosorbid mononitrát s trvalým uvoľňovaním	30-60 mg raz denne, prípadne s nárastom na 120 mg, niekedy až do 240 mg
Omítky s nitroglycerínom	0,2-0,8 mg / h, pasta medzi 6 a 9 hodinou ráno, odstráňte po 12-14 hodinách, aby ste predišli tolerancii
Masť s nitroglycerínom 2% (15 mg / 2,5 mm)	1,25 cm rozložené na hornú polovicu hrudníka alebo ramena každých 6-8 hodín, zvyšovanie dávky na 7,5 cm s neúčinnosťou, pokrytie celofánom, odstránenie po 8-12 hodinách; denne, aby sa zabránilo tolerancii

Antitrombotiká

Enoxaparín sodný	30 mg intravenózne (bolus), potom 1 mg / kg za sekundu počas 12 hodín, maximálne 100 mg	Pacienti s nestabilnou angínou pectoris alebo MI bez zvýšenia segmentu Pacienti mladší ako 75 rokov, ktorí dostávajú tenekteplázu. Takmer všetci pacienti s výskytom MI a ST segmentu , s výnimkou tých, ktorým sa podáva NDA do 90 minút; liečba pokračuje až do NDA, CABG alebo vypúšťania
Nefrakcionovaná forma heparínu sodného	60-70 jednotiek / kg intravenózne (maximálne 5000 jednorázových bolusov), ďalších 12-15 jednotiek / kg za hodinu (maximálne 1000 U / h po dobu 3-4 dní	Pacienti s nestabilnou angínou alebo infarktom myokardu bez stúpajúcich segmentov môžu používať sodnú soľ enoxaparínu ako alternatívu
	60 U / kg intravenózne (4000 U maximálny bolus) bol podaný na začiatku zavádzanie alteplázy, retepla-PS alebo tenekteplázy, potom pokračovať v 12 U / kg za hodinu (maximálne 1000 U / h) po dobu 48-72 hodín	U pacientov s infarktom myokardu s eleváciou segmenv môže alternatívne použiť enoxaparínu, a to najmä vo veku nad 75 rokov (od enoxaparínu sa tenekteplázy môže zvýšiť riziko hemoragickej mŕtvice)
Warfarín	Dávka sa upraví tak, aby sa dosiahla hodnota MHO 2,5 až 3,5	Možné dlhodobé používanie

* Vyššie dávky kyseliny acetylsalicylovej nevedú k výraznejšiemu dezagregačnému účinku, ale zvyšujú riziko vedľajších účinkov. Enoxaparín sodný je výhodný pred inými nízkomolekulárnymi formami heparínu sodného.

Nitroglycerín je silný relaxant hladkých svalov a vazodilatátora. Hlavné body aplikácie jeho účinku sú v periférnej vaskulárnej vrstve, najmä v žilovom depotu, ako aj v koronárnych cievach. Dokonca aj cievy postihnuté aterosklerotickým procesom sú schopné rozširovať sa na miestach, kde neexistujú žiadne ateromatózne plaky. Nitroglycerín znižuje systolický krvný tlak a rozširuje systémové žily, čím znižuje stres myokardiálnej steny - hlavný dôvod zvýšenia potreby kyslíka myokardu. Sublingválne je nitroglycerín predpísaný na zmiernenie akútneho záchvatu angíny alebo na predchádzanie fyzickej námahe. Vyjadrená úľava zvyčajne trvá 1,5 až 3 minúty, úplné zastavenie útoku - za 5 minút účinok trvá až 30 minút. Prijatie sa môže opakovať 4-5 minút až trikrát, ak sa nevyvinie plný efekt. Pacienti by mali vždy nosiť tablety nitroglycerínu alebo aerosól na dostupnom mieste, aby sa mohli rýchlo použiť na začiatku záchvatu angíny. Tablety sa uchovávajú v tesne uzavretej sklenenej nádobe, ktorá neumožňuje udržiavať svetlo na vlastnostiach prípravku. Vzhľadom na to, že liek rýchlo stráca svoju účinnosť, odporúča sa udržať ju v malom množstve, ale často ju nahradiť novým.

Pri podávaní maximálnej dávky b-blokátorov sa používajú dusičnany dlhodobo pôsobiace (na požitie alebo aktívne transsexpozície), ak pretrvávajú prejavy angíny pectoris. Ak sa dá predpokladať výskyt záchvatov angíny, sú predpísané dusičnany s očakávaním "blokovania" tohto času. Dusičnany na orálne podávanie zahŕňajú izosorbid dinitrát a izosorbidmononitrát (aktívny metabolit dinitrát). Ich účinok nastáva v priebehu 1-2 hodín a trvá od 4 do 6 hodín. Formy uvolňovania izosorbidu mononitrátu s pomalým uvoľňovaním sú účinné počas dňa. Omietky s nitroglycerínom, ktoré účinkujú perkutánne, väčšinou nahrádzajú masti s nitroglycerínom, hlavne preto, že masti sú nepohodlné a môžu odfarbiť oblečenie. Náplaste pomaly uvoľňujú liek, ktorý poskytuje dlhší účinok; tolerancia fyzického zaťaženia sa zvyšuje po 4 hodinách po lepení náplasti a trvá 18 až 24 hodín.Tolerancia nitrátu sa môže vyvinúť hlavne v tých prípadoch, keď je koncentrácia liečiva v krvnej plazme konštantná. Vzhľadom na to, že riziko infarktu myokardu je najvyššie v skorých ranných hodinách, rozumné prerušenie príjmu dusičnanov v obede a skorých večerných hodinách, ak pacient nevyvinie na tomto pozadí anginové záchvaty. V prípade nitroglycerínu možno pravdepodobne považovať za dostatočné intervaly 8 až 10 hodín. Pre izosorbid dinitrát a izosorbidmononitrát môže byť potrebný 12-hodinový interval. Dlhodobé formy uvoľňovania izosorbidmononitrátu zjavne nevedú k vzniku tolerancie.

Blokátory kalciového kanála môžu byť použité, ak príznaky angíny pečujú napriek používaniu dusičnanov, alebo ak nemôžu byť predpísané dusičnany. Blokátory kalciového kanála sú obzvlášť indikované na hypertenziu alebo spazmus koronárnych artérií. Rôzne typy týchto liekov majú rôzne účinky. Dihydropyridíny (ako je napríklad nifedipín, amlodipín, felodipín) nemajú žiadny chronotropný účinok a líšia sa len svojim negatívnym inotropným účinkom. Krátkodobo pôsobiace dihydropyridíny môžu spôsobiť reflexnú tachykardiu a zvýšenú mortalitu u pacientov s ICHS; nemali by sa používať na liečbu stabilnej anginy pectoris. Dlhodobo pôsobiace dihydropyridíny menej ako výraz "spôsobujú tachykardiu; sú najčastejšie používané s b-adrenoblokátory. V tejto skupine je najslabším negatívnym inotropným účinkom amlodipín, ktorý sa môže použiť na systolickú dysfunkciu ľavej komory. Diltiazem a verapamil, iné typy blokátorov kalciových kanálov, majú negatívne chronotropné a inotropné účinky. Môžu byť predpísaná ako jediný liek u pacientov s intoleranciou k b-blokátorov a funkciu normálneho systoly ľavej komory, ale môže zvýšiť kardiovaskulárnej mortality pacientov s dysfunkcie systoly ľavej komory.

Perkutánna chirurgia na koronárnych artériách

Schopnosť NOVA (napr., Angioplastika, stentu), je považovaný za v prípadoch, keď angina príznaky pretrvávajú napriek liečbe liekmi, a zhoršiť kvalitu života pacienta alebo anatomické vady koronárnej artérie (identifikovanú angiografia) ukazujú vysoké riziko úmrtia. Voľba medzi CABG a NOVA závisí od rozsahu a umiestnenia anatomické vady, skúsenosti operatéra a zdravotné stredisko, a (do istej miery) výberu pacienta. NOVA sa zvyčajne uprednostňuje pri poškodení jednej alebo dvoch ciev s vhodnými anatomickými vlastnosťami. Veľké chyby alebo lokalizácia na križovatke plavidla sa často stávajú prekážkou implementácie NOVA. Vo väčšine prípadov NOVA pracujú s stentu, a nie s balónikovej dilatácie a stentu ako technológia zlepšuje, NOVA používajú v stále zložitejších situáciách. Riziko vytvorené touto operáciou je porovnateľné s rizikom CABG. Úmrtnosť sa pohybuje od 1 do 3%; frekvencia vývinu ľavej komory - od 3 do 5%. Menej ako 3% prípadov je separácia na steny nádoby, čím kritické prekážku pre prietok krvi, ktorá vyžaduje núdze vykonávajúci CABG. Po zavedení stentu pridá ku kyseline acetylsalicylovej, klopidogrel, aspoň 1 mesiac, ale s výhodou po dobu 6-17 mesiacov, rovnako ako statíny, pokiaľ sa pred pacient nedostal je. Asi 5 až 15% stentov restenoziruyutsya niekoľko dní alebo týždňov, čo vyžaduje umiestnenie nového stentu počas uplynulých alebo CABG. Niekedy zatvorené stenty nespôsobujú príznaky. Angiografia vykonaná po 1 roku odhaľuje takmer normálny lumen okolo 30% ciev, v ktorých bola vykonaná manipulácia. Pacienti sa môžu rýchlo vrátiť do práce a bežnej fyzickej aktivity, ale vyhnúť sa tvrdej práci počas 6 týždňov.

Aortokoronárny bypass

Pri použití aortokornarnom obtokové časti autológnej žily (napr., Saphena), alebo (s výhodou), tepny, aby sa vyhla lézií koronárnych tepien ,. Po 1 roku funguje približne 85% žilových búrok, zatiaľ čo v priebehu 10 rokov dosahuje až 97% výpadov z vnútornej funkcie hrudnej tepny. Tepny sú tiež schopné hypertrofii, aby sa prispôsobili zvýšenému prietoku krvi. Aortokornárny posun je vhodný pre pacientov s ochorením ľavého hlavného tepna, patológie troch ciev alebo prítomnosť diabetes mellitus.

Aortokorunárny posun sa zvyčajne vykonáva pomocou umelého obehového systému (AIC) na zastavenom srdci. AIC pumpuje a okysličuje krv. Riziko chirurgického zákroku zahŕňa mozgovú príhodu a infarkt myokardu. U pacientov s normálnou veľkosti srdca, bez anamnézou infarktu myokardu, dobre fungujúce z komôr a absencii akékoľvek ďalšie rizikový faktor pre perioperačnej infarktu myokardu je <5%, zdvih - od 2 do 3%, smrti - <1%; riziko sa zvyšuje s vekom a za prítomnosti inej choroby. Operatívna úmrtnosť druhého posunu aortokorunu je 3-5 krát vyššia ako v prvej; Preto by mal byť čas prvého aortokornárneho posunu optimálny.

Po AIC približne 25-30% pacientov rozvíja kognitívne poruchy, pravdepodobne spôsobené mikroembolmi produkovanými v AIC. Poruchy sa pohybujú od mierneho až po závažné a môžu pretrvávať celé týždne alebo dokonca roky. Aby sa toto riziko minimalizovalo, niektoré centrá používajú techniku "beating heart" (t.j. Bez AIC), v ktorej špeciálne zariadenia mechanicky stabilizujú časť srdca zapojenú do operácie.

Aortokornárny posun je veľmi účinný pri správnom výbere pacientov s angínou pectoris. Ideálny kandidát má ťažkú angínu a obmedzenú lokalizáciu arteriálnych lézií bez ďalších organických zmien myo (endo) carda. Približne 85% pacientov zaznamená úplné vymiznutie príznakov alebo výrazné zníženie symptómov. Stresový test s fyzickou námahou dokazuje pozitívnu koreláciu medzi priechodnosťou skratiek a zvýšenou odolnosťou voči cvičeniu, avšak v niektorých prípadoch sa zachová tolerancia cvičenia aj pri sklone oklúzie.

IHD môže napredovať napriek aortokornárnemu posunu. V pooperačnom období sa často zvyšuje obštrukcia obtokových štepov proximálnych ciev. Venózne implantáty sa v prípade trombózy skôr zatvoria a neskôr (po niekoľkých rokoch) ak ateroskleróza vedie k pomalej degenerácii intimy a strednej časti cievy. Kyselina acetylsalicylová predlžuje funkciu žilového tlmiča; Fajčenie má výrazný nepriaznivý vplyv na fungovanie skratu.

Aortokornárny posun zlepšuje prežitie pacientov s ochorením ľavého hlavného tepna, patológie troch ciev a nízku funkciu ľavej komory, ako aj niektorých pacientov s účasťou dvoch ciev. Avšak u pacientov so stredne ťažkou alebo stredne závažnou angínou (stupeň I alebo II) alebo patológia troch ciev a dobrá ventrikulárna funkcia chirurgická liečba aortokornárneho bypasu iba mierne zlepšuje prežitie. U pacientov s poškodením jednotlivých ciev sú výsledky liečby liekom, NOVA a aortokornárne posuny porovnateľné. Výnimkou sú lézie ľavej hlavnej a proximálnej časti ľavej prednej zostupnej tepny, pre ktoré má revaskularizácia výhody. Pacienti s diabetes mellitus 2. Typu majú tiež lepšie výsledky po operácii bypassu aortokorn ako po NDA.

[7], [8], [9], [10]