Tenzná angína pektoris: diagnóza

Diagnózu angíny pectoris naznačuje výskyt typického hrudného diskomfortu, ktorý sa zvyšuje s fyzickou námahou a znižuje v pokoji. Pacienti s hrudným diskomfortom trvajúcim viac ako 20 minút alebo vyskytujúcim sa v pokoji, alebo tí, ktorí prekonali synkopu alebo zástavu srdca, sa klasifikujú ako pacienti s akútnym koronárnym syndrómom. Hrudný diskomfort môže byť spôsobený aj gastrointestinálnymi poruchami (napr. gastroezofageálny reflux, pažerákový spazmus, dyspepsia), zápalom rebrovej chrupavky, úzkosťou, panickým záchvatom, hyperventiláciou a rôznymi srdcovými ochoreniami (napr. perikarditída, prolaps mitrálnej chlopne, supraventrikulárna tachykardia, fibrilácia predsiení), a to aj v prípadoch, keď nie je zmenený prietok krvi koronárnymi cievami.

Vyšetrenie. Ak sú prítomné charakteristické príznaky, predpíše sa EKG. Keďže príznaky angíny pectoris v pokoji rýchlo vymiznú, je veľmi zriedkavo možné vykonať EKG počas záchvatu, s výnimkou záťažového testu. Ak sa EKG vykoná počas záchvatu, je možné pozorovať zmeny charakteristické pre prechodnú ischémiu: depresiu segmentu (typická zmena), eleváciu segmentu nad izolíniu, zníženie výšky I vlny, zhoršené intraventrikulárne vedenie alebo vedenie pozdĺž Hisovho ramienka a rozvoj arytmie (zvyčajne ventrikulárna extrasystola). Medzi záchvatmi sú EKG údaje (a zvyčajne funkcia ľavej komory) v pokoji v normálnych medziach u približne 30 % pacientov s typickou anamnézou angíny pectoris, a to aj v prípadoch trojcievneho ochorenia. V zostávajúcich 70 % prípadov EKG odráža anamnézu infarktu myokardu, prítomnosť hypertrofie alebo nešpecifické zmeny v segmente, vlne T (ST-T). Zmeny v pokojových EKG údajoch (bez ďalšieho vyšetrenia) diagnózu nepotvrdzujú ani nevyvracajú.

Medzi presnejšie testy patrí záťažové testovanie s EKG alebo zobrazovaním myokardu (napr. echokardiografia, rádionuklidové zobrazovanie) a koronárna angiografia. Tieto testy sú potrebné na potvrdenie diagnózy, posúdenie závažnosti ochorenia, určenie vhodnej úrovne fyzickej aktivity pre pacienta a posúdenie prognózy.

Najprv sa predpíšu neinvazívne testy. Najspoľahlivejšími testami na diagnostiku ischemickej choroby srdca sú stresová echokardiografia a fotónová emisná počítačová tomografia alebo PET s perfúziou myokardu. Tieto testy sú však drahšie ako jednoduché stresové EKG.

Ak má pacient normálne pokojové EKG a toleruje cvičenie, použije sa záťažový test s EKG. U mužov s angínovým diskomfortom na hrudníku má záťažový test s EKG špecificitu 70 % a senzitivitu 90 %. Citlivosť u žien je podobná, ale špecificita je nižšia, najmä u žien mladších ako 55 rokov (< 70 %). Ženy však majú väčšiu pravdepodobnosť ako muži abnormalít pokojového EKG bez prítomnosti ischemickej choroby srdca (32 % oproti 23 %). Hoci je senzitivita vysoká, záťažový test s EKG môže prehliadnuť závažné ochorenie koronárnych artérií (aj pri ochorení ľavej hlavnej cievy alebo troch ciev). U pacientov s atypickými príznakmi negatívny záťažový test s EKG zvyčajne vylučuje angínu a ochorenie koronárnych artérií; pozitívny výsledok môže naznačovať prítomnosť alebo neprítomnosť ischémie myokardu a vyžaduje si ďalšie testovanie.

Pri zmenách údajov pokojového EKG sa počas záťažového EKG často vyskytujú falošne pozitívne zmeny segmentov, v takom prípade je na pozadí záťažového testu nevyhnutná vizualizácia myokardu. Môžu sa použiť záťažové testy s fyzikálnou alebo farmakologickou (s dobutamínom alebo dipyridamolom) záťažou. Výber možnosti vizualizácie závisí od technických možností a skúseností odborníka. Vizualizačné metódy pomáhajú vyhodnotiť funkciu ľavej komory a reakciu na záťaž, identifikovať oblasti ischémie, infarktu a životaschopného tkaniva, určiť oblasť a objem myokardu v ohrození. Stresová echokardiografia tiež umožňuje určiť mitrálnu regurgitáciu spôsobenú ischémiou.

Koronárna angiografia je štandardným diagnostickým nástrojom pre ischemickú chorobu srdca, ale nie je vždy potrebná na potvrdenie diagnózy. Tento test sa primárne používa na posúdenie závažnosti ischemickej choroby srdca a lokalizácie lézií, keď je možná revaskularizácia [perkutánna angioplastika (PCA) alebo bypass koronárnej artérie (CABG)]. Angiografia sa môže použiť aj vtedy, keď je znalosť koronárnej anatómie nevyhnutná na určenie pracovnej kapacity a zmien životného štýlu (napr. prerušenie práce alebo športovania). Obštrukcia prietoku krvi sa považuje za fyziologicky významnú, keď je priemer lúmenu znížený o viac ako 70 %. Toto zníženie priamo koreluje s prítomnosťou angíny pectoris, keď nie je spojený arteriálny spazmus alebo trombóza.

Intravaskulárny ultrazvuk umožňuje vizualizáciu štruktúry koronárnej artérie. Počas angiografie sa do koronárnej artérie zavedie ultrazvuková sonda umiestnená na hrote katétra. Toto vyšetrenie poskytuje viac informácií o anatómii koronárnych artérií ako iné metódy. Intravaskulárny ultrazvuk sa používa, keď je povaha arteriálneho poškodenia nejasná alebo keď zjavná závažnosť ochorenia nezodpovedá symptómom. Pri použití počas angioplastiky zabezpečuje optimálne umiestnenie stentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]