Stenóza chrbticového kanála

Spinálna stenóza je zúženie miechového kanála, ktoré spôsobuje kompresiu miechových koreňov (niekedy aj miechy) pred ich výstupom z medzistavcového otvoru, bolesti chrbta závislé od polohy a príznaky kompresie nervových koreňov.

Spinálna stenóza môže byť vrodená alebo získaná. Môže sa nachádzať v krčnej a bedrovej chrbtici. Získaná lumbálna spinálna stenóza je častou príčinou ischiasu u pacientov stredného veku. Najčastejšie je spôsobená degeneratívnymi procesmi, ako je osteoartritída, patológia platničiek, fasetová artropatia, zhrubnutie a deformácia väzov, spondylolistéza s kompresiou cauda equina. Medzi ďalšie príčiny môže patriť Pagetova choroba, reumatoidná artritída a ankylozujúca spondylitída. Všetky tieto spúšťacie faktory majú tendenciu sa s vekom zhoršovať.

Príznaky spinálnej stenózy

Spinálna stenóza sa typicky klinicky prejavuje bolesťou a slabosťou v nohách pri chôdzi. Táto neuropatická bolesť sa nazýva „pseudointermitentná klaudikácia“ alebo neurogénna intermitentná klaudikácia. Pacienti so spinálnou stenózou môžu tiež pociťovať parézu, poruchy zmyslov a znížené reflexy.

Pacienti trpiaci spinálnou stenózou sa sťažujú na bolesť a slabosť lýtok a nôh pri chôdzi, státí, ležaní na chrbte, bolesť v zadku, stehne alebo lýtku pri chôdzi, behu, stúpaní po schodoch alebo dokonca státí. Bolesť sa nezmierňuje pokojným státím. Tieto príznaky zmiznú, ak pacienti majú kyfózu v bedrovej oblasti alebo zaujmú sediacu polohu. Chôdza do kopca je menej bolestivá ako chôdza z kopca, pretože chrbát je mierne ohnutý. Pacienti so spinálnou stenózou často pri chôdzi zaujmú prikrčený postoj s trupom ohnutým dopredu a mierne ohnutými kolenami, aby sa zmiernili príznaky pseudointermitentnej klaudikácie. Príznaky môže vyvolať aj extenzia chrbtice. Pacienti sa tiež sťažujú na bolesť, necitlivosť, brnenie a parestéziu v inervačnej zóne postihnutého koreňa alebo koreňov. Môže sa vyskytnúť slabosť a strata koordinácie v postihnutej končatine. V prípade stenózy miechového kanála sa často pozoruje pozitívny flexný test. Spolu s bolesťou vyžarujúcou do lichobežníkovej a interlopatkovej oblasti sa pozorujú svalové kŕče a bolesti chrbta. Fyzikálne vyšetrenie odhaľuje zníženú citlivosť, slabosť a zmeny reflexov.

U pacientov so spinálnou stenózou sa niekedy vyvinie kompresia bedrových koreňov a cauda equina, čo vedie k lumbálnej myelopatii a syndrómu cauda equina. To sa prejavuje rôznym stupňom slabosti dolných končatín a príznakmi dysfunkcie močového mechúra a čriev, čo predstavuje neurochirurgickú pohotovosť, ktorej nástup je často neočakávaný.

Prieskum

Magnetická rezonancia (MRI) poskytuje najkomplexnejšie informácie o bedrovej chrbtici a jej obsahu a mala by sa vykonať u všetkých pacientov s podozrením na spinálnu stenózu. MRI je vysoko informatívna a dokáže identifikovať patológiu, ktorá pacienta vystavuje riziku vzniku lumbálnej myelopatie. Najmenší sagitálny rozmer lumbálneho miechového kanála je 10,5 mm. Pre pacientov, ktorí nemôžu podstúpiť MRI (prítomnosť kardiostimulátorov), sú rozumnou alternatívou CT a myelografia. Ak existuje podozrenie na zlomeninu alebo kostnú patológiu, ako je metastatické ochorenie, je indikované rádionuklidové skenovanie kostí alebo prostá rádiografia.

Zatiaľ čo MRI, CT a myelografia poskytujú užitočné neuroanatomické informácie, elektromyografia a štúdie rýchlosti nervového vedenia poskytujú neurofyziologické údaje o aktuálnom stave každého nervového koreňa a bedrového plexu. Elektromyografia dokáže tiež rozlíšiť medzi plexopatiou a radikulopatiou a identifikovať koexistujúcu tunelovú neuropatiu, ktorá môže komplikovať diagnózu. Ak sú diagnózy pochybné, mali by sa vykonať laboratórne vyšetrenia vrátane kompletného krvného obrazu, SE, antinukleárnych protilátok, antigénu HLA B-27 a biochemického vyšetrenia krvi na identifikáciu iných príčin bolesti.

Diferenciálna diagnostika

Spinálna stenóza je klinická diagnóza založená na anamnéze, fyzikálnom vyšetrení, rádiografii a MRI. Medzi syndrómy bolesti, ktoré môžu napodobňovať spinálnu stenózu, patrí myogénna bolesť, lumbálna burzitída, lumbálna fibromyozitída, zápalová artritída a lézie lumbálnej miechy, koreňov, plexu a nervov, ako je diabetická femorálna neuropatia.

Liečba spinálnej stenózy

Pri liečbe spinálnej stenózy je najúčinnejší viaczložkový prístup. Fyzioterapia vrátane tepelnej terapie a hlbokej relaxačnej masáže v kombinácii s NSAID (napr. diklofenak, loronoxikam) a svalovými relaxanciami (tizanidín) sú primeranou počiatočnou liečbou. V prípade potreby možno pridať kaudálnu alebo lumbálnu epilurálnu blokádu; lokálne anestetikum a steroidné blokády sú pri liečbe spinálnej stenózy vysoko účinné. Poruchy spánku spojené s depresiou sa najlepšie liečia tricyklickými antidepresívami, ako je amitriptylín, ktorý sa môže začať užívať v dávke 12,5 mg jedenkrát denne pred spaním.

Komplikácie a diagnostické chyby

Ak sa spinálna stenóza nediagnostikuje včas, pacient môže byť vystavený riziku vzniku lumbálnej myelopatie, ktorá, ak sa nelieči, môže viesť k paraparéze alebo paraplégii.

Spinálna stenóza je častou príčinou bolesti chrbta a dolných končatín a zistenie pseudointermitentnej klaudikácie by malo lekára nasmerovať k tejto diagnóze. Treba mať na pamäti, že tento syndróm má tendenciu sa zhoršovať s vekom. Nástup lumbálnej myelopatie alebo syndrómu cauda equina môže byť nenápadný, preto je potrebná dôkladná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, aby sa predišlo prehliadnutiu príznakov týchto komplikácií.