Stenóza renálnej artérie - liečba

Liečba stenózy renálnej artérie (ischemická choroba obličiek) pozostáva z nasledujúcich postupov:

• minimalizácia počtu užívaných liekov (ak je to možné, vylúčenie NSAID, antibakteriálnych a antimykotík);
• predpisovanie statínov (možno v kombinácii s ezetimibom);
• vysadenie ACE inhibítorov a blokátorov receptorov angiotenzínu II;
• optimalizácia diuretického režimu (prevencia nútenej diurézy);
• ak je to možné, skoré použitie invazívnych liečebných metód.

Perspektívy antihypertenzívnej liečby pri aterosklerotickej stenóze renálnej artérie sú obmedzené nemožnosťou použitia ACE inhibítorov a blokátorov receptorov angiotenzínu II (aj v absolútnych indikáciách, ako je chronické srdcové zlyhanie alebo diabetes mellitus 2. typu) a tiazidových diuretík, ktoré strácajú svoju účinnosť pri pretrvávajúcom poklese SCF. Všetci pacienti s ischemickou chorobou obličiek však vyžadujú kombinovanú antihypertenzívnu liečbu. Ako základné lieky možno použiť dlhodobo pôsobiace blokátory kalciových kanálov v kombinácii s kardioselektívnymi betablokátormi, agonistami P-imidazolínových receptorov, alfablokátormi a slučkovými diuretikami. Prudký pokles krvného tlaku je nežiaduci; titrácia dávok antihypertenzív by sa mala vykonávať pod kontrolou hladín kreatinínu a draslíka v sére. Dosiahnutie cieľového krvného tlaku v bežnej populácii (<140/90 mmHg) pri aterosklerotickej stenóze renálnej artérie môže byť nebezpečné kvôli zhoršujúcej sa hypoperfúzii renálneho tkaniva.

Statíny sú absolútne indikované u všetkých pacientov s ischemickou chorobou obličiek. V prípade závažných porúch metabolizmu lipoproteínov (napríklad pri hypercholesterolémii a hypertriglyceridémii) je možná ich kombinácia s ezetimibom. Lieková korekcia iných metabolických porúch je povinná: inzulínová rezistencia a diabetes mellitus 2. typu, hyperurikémia; jej taktika je obmedzená potrebou zmeny dávok väčšiny liekov (napríklad alopurinolu) na základe stupňa poklesu SCF.

Aktívna prevencia kardiovaskulárnych komplikácií pri aterosklerotickej stenóze renálnej artérie zahŕňa podávanie kyseliny acetylsalicylovej a/alebo klopidogrelu. Ich režimy užívania sa zjavne nelíšia od režimov všeobecne akceptovaných pre ischemickú chorobu srdca, ale vyžadujú si osobitné štúdium u pacientov s aterosklerotickou renovaskulárnou hypertenziou z hľadiska bezpečnosti.

Konzervatívna liečba stenózy renálnej artérie je vždy neúčinná, pretože neumožňuje kontrolu krvného tlaku ani stabilizáciu funkcie obličiek. Preto je skorá revaskularizácia obličiek opodstatnená, hoci u väčšiny pacientov dochádza k poklesu, ale nie k normalizácii krvného tlaku a kreatininémie. Balóniková dilatácia renálnych artérií je rýchlo sprevádzaná restenózou, a preto je implantácia stentu vždy opodstatnená. Riziko restenózy v stente zvyšuje pôvodne vysoký systolický krvný tlak, závažná hyperkreatininémia, vysoký vek a hyperfibrinogenémia. Výhoda stentov uvoľňujúcich rapamycín pri aterosklerotickej stenóze renálnej artérie v porovnaní s ischemickou chorobou srdca ešte nebola preukázaná. Bypass renálnej artérie sa vykonáva, keď je stentovanie nemožné alebo predtým vykonané stentovanie je neúčinné; tento zákrok môže byť komplikovaný prítomnosťou sprievodných ochorení vrátane kardiovaskulárnych ochorení.

Angioplastika je jedinou liečebnou metódou, ktorá spoľahlivo zlepšuje prognózu aterosklerotickej stenózy renálnej artérie; po jej zavedení však pacienti naďalej potrebujú agresívnu sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií, čo zrejme tiež znižuje pravdepodobnosť restenózy v stente. Optimálna taktika predpisovania antiagregačných látok (vrátane blokátorov receptorov krvných doštičiek IIb/IIIa a klopidogrelu) a antikoagulancií (vrátane nízkomolekulárnych heparínov) v bezprostrednom období po intervencii na renálnych artériách si vyžaduje ďalšie objasnenie a nemožno ju úplne prevziať zo všeobecne akceptovanej taktiky pre ischemickú chorobu srdca.

Prístupy k liečbe cholesterolovej embólie intrarenálnych artérií a arteriol neboli vyvinuté. Závažnosť akútneho zlyhania obličiek môže vyžadovať urgentnú hemodialýzu. Zrejme sú indikované statíny a v prípade výrazných imunozápalových prejavov (vrátane akútnej eozinofilnej tubulointersticiálnej nefritídy) - kortikosteroidy vo vysokých dávkach. Účinnosť vyššie uvedených metód liečby stenózy renálnej artérie nebola skúmaná v kontrolovaných klinických štúdiách.

V prípade terminálneho zlyhania obličiek sa začína s programovanou hemodialýzou alebo kontinuálnou ambulantnou PD. Transplantácia obličiek sa nevykonáva v prípade aterosklerotickej stenózy renálnych artérií. Terapeutická nefrektómia by sa mala zvážiť iba v prípade preukázanej renálnej atrofie a nemožnosti zníženia krvného tlaku liekmi a/alebo v prípade získania arteriálnej hypertenzie so znakmi malignity.

[ 1 ], [ 2 ]