Aterosklerotická stenóza renálnej artérie

Aterosklerotická stenóza renálnej artérie (ischemická choroba obličiek, aterosklerotická renovaskulárna hypertenzia) je chronické ochorenie obličiek, ktoré sa prejavuje príznakmi globálnej renálnej hypoperfúzie: zníženým SCF, arteriálnou hypertenziou a narastajúcou nefrosklerózou spôsobenou hemodynamicky významným zúžením hlavných renálnych artérií aterosklerotickými plakmi.

[ 1 ]

Epidemiológia

Presná prevalencia aterosklerotickej stenózy renálnych artérií nebola stanovená, pretože mnohé prípady zostávajú počas života nerozpoznané a nie sú zaznamenané pri pitve, pretože bezprostrednou príčinou úmrtia týchto pacientov sú najčastejšie kardiovaskulárne komplikácie. V registroch pacientov s ischemickou chorobou obličiek, vrátane terminálnej, sa aterosklerotická stenóza renálnych artérií často nezohľadňuje, pretože v jej prítomnosti sa často mylne diagnostikuje hypertenzná nefroangioskleróza, latentná chronická glomerulonefritída a iné chronické nefropatie, ktoré sú následne spojené s nezvratným zhoršením funkcie obličiek.

Napriek tomu už teraz možno konštatovať, že aterosklerotická stenóza renálnych artérií je jednou z hlavných príčin terminálneho zlyhania obličiek u starších ľudí. Aterosklerotická stenóza renálnych artérií je príčinou najmenej 15 % všetkých prípadov nezvratného zhoršenia funkcie obličiek, zaznamenaného v registroch ako ich hypertenzná lézia.

Aterosklerotická stenóza renálnych artérií sa obzvlášť často vyskytuje u pacientov s rozsiahlou a komplikovanou aterosklerózou. Ischemická choroba obličiek sa vyskytuje u takmer 10 % pacientov, ktorí súčasne podstúpili koronárnu angiografiu a abdominálnu aortografiu, a u viac ako 15 % ľudí, ktorí zomrú na akútnu mozgovú príhodu.

Prevalencia aterosklerotickej stenózy renálnych artérií je obzvlášť vysoká u pacientov dlhodobo trpiacich diabetes mellitus 2. typu. Skúsenosti s analýzou pitiev vykonaných u tejto kategórie pacientov naznačujú, že frekvencia aterosklerotickej stenózy renálnych artérií u nich môže dosiahnuť 20 – 25 %.

Obzvlášť zaujímavé je štúdium epidemiológie aterosklerotickej stenózy renálnych artérií u jedincov vyhľadávajúcich lekársku pomoc kvôli pretrvávajúcemu zvýšenému krvnému tlaku. Bolo zistené, že aterosklerotická stenóza renálnych artérií predstavuje najmenej 15 % všetkých prípadov arteriálnej hypertenzie vrátane tých, ktoré boli pôvodne považované za nevyhnutné a rezistentné na kombinovanú liečbu so zástupcami 2 tried antihypertenzív.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príčiny aterosklerotická stenóza renálnej artérie.

Príčina aterosklerotickej stenózy renálnej artérie je opísaná konceptom rizikových faktorov, ktorý je všeobecne akceptovaný aj pre iné klinické varianty aterosklerózy. Všeobecne sa uznáva, že aterosklerotická stenóza renálnej artérie je tvorená kombináciou viacerých kardiovaskulárnych rizikových faktorov a ich závažnosti – „agresivity“.

Za hlavný nemodifikovateľný rizikový faktor aterosklerotickej stenózy renálnych artérií sa považuje vysoký vek, pri ktorom sa mnohonásobne zvyšuje pravdepodobnosť stenózujúcich aterosklerotických lézií viscerálnych vetiev aorty vrátane renálnych artérií.

[ 9 ]

Príznaky aterosklerotická stenóza renálnej artérie.

Príznaky stenózy renálnej artérie nie sú veľmi špecifické; ak sa však zistí kombinácia príznakov, je potrebné ďalšie vyšetrenie, najmä použitie zobrazovacích metód, na potvrdenie aterosklerotickej stenózy renálnej artérie.

Arteriálna hypertenzia je povinným príznakom aterosklerotickej stenózy renálnych artérií. Medzi znaky arteriálnej hypertenzie typické pre aterosklerotickú stenózu renálnych artérií patria:

• de novo výskyt v starobe;
• strata kontroly nad krvným tlakom, predtým znížená použitím štandardných antihypertenzívnych liečebných režimov;
• refraktérnosť na kombinovanú antihypertenzívnu liečbu;
• III. stupeň (Európska spoločnosť pre hypertenziu, 2003; Všeruská vedecká spoločnosť kardiológov, 2005) arteriálna hypertenzia;
• prevládajúce zvýšenie systolického krvného tlaku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Formuláre

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia aterosklerotickej stenózy renálnych artérií. Podľa lokalizácie rozlišujeme:

• bilaterálna aterosklerotická stenóza renálnych artérií;
• prevažne jednostranná aterosklerotická stenóza renálnych artérií;
• aterosklerotická stenóza artérie jedinej funkčnej obličky;
• aterosklerotická stenóza artérie po transplantácii obličiek.

Okrem toho by sa mala samostatne posudzovať ischemická choroba obličiek sprevádzaná oklúziou renálnej artérie.

Stupeň poklesu SCF sa opisuje podľa klasifikácie chronického ochorenia obličiek (NKF-DOQI, „Chronické ochorenie obličiek“).

Arteriálna hypertenzia pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií je charakterizovaná na základe všeobecne akceptovanej klasifikácie Európskej spoločnosti pre hypertenziu (2003) a Všeruskej vedeckej spoločnosti kardiológov (2005) (pozri „ Renálna arteriálna hypertenzia “).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika aterosklerotická stenóza renálnej artérie.

Cielené vyhľadávanie aterosklerotickej stenózy renálnych artérií je odôvodnené vyššie uvedenými znakmi arteriálnej hypertenzie, chronického zlyhania obličiek a identifikáciou príznakov rozsiahlej aterosklerózy. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť periférny edém, prejavy chronického zlyhania srdca (hepatomegália, bilaterálne krepitácie alebo vlhké šelesty v bazálnych častiach pľúc), ako aj šelesty nad aortou a veľkými cievami vrátane renálnych ciev. Citlivosť a špecifickosť týchto príznakov je extrémne nízka.

Zmeny v moči pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií sú obmedzené na „stopovú“ proteinúriu, často prechodnú; hematúria a leukocytúria nie sú charakteristické (s výnimkou embólie intrarenálnych artérií a arteriol kryštálmi cholesterolu).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liečba aterosklerotická stenóza renálnej artérie.

Všeobecné zásady liečby ischemickej choroby srdca:

• minimalizácia počtu užívaných liekov (ak je to možné, vylúčenie NSAID, antibakteriálnych a antimykotík);
• predpisovanie statínov (možno v kombinácii s ezetimibom);
• vysadenie ACE inhibítorov a blokátorov receptorov angiotenzínu II;
• optimalizácia diuretického režimu (prevencia nútenej diurézy);
• ak je to možné, skoré použitie invazívnych liečebných metód.

Predpoveď

Aterosklerotická stenóza renálnej artérie je neustále progredujúce ochorenie. Mnoho pacientov však neprežije terminálne zlyhanie obličiek a zomiera na kardiovaskulárne komplikácie. Priemerná dĺžka života pacientov s aterosklerotickou renovaskulárnou hypertenziou podstupujúcich programovú hemodialýzu je výrazne nižšia v porovnaní s pacientmi trpiacimi inými chronickými ochoreniami obličiek; kardiovaskulárne komplikácie tiež prevládajú medzi príčinami úmrtí. Prognóza cholesterolovej embólie intrarenálnych artérií a arteriol je zvyčajne nepriaznivá.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]