Stenóza renálnej artérie - Príčiny a patogenéza

Príčiny stenózy renálnej artérie

Príčina stenózy renálnej artérie je opísaná konceptom rizikových faktorov, ktorý je všeobecne akceptovaný aj pre iné klinické varianty aterosklerózy. Všeobecne sa uznáva, že aterosklerotická stenóza renálnej artérie je tvorená kombináciou viacerých kardiovaskulárnych rizikových faktorov a ich závažnosti – „agresivity“.

Za hlavný nemodifikovateľný rizikový faktor aterosklerotickej stenózy renálnych artérií sa považuje vysoký vek, pri ktorom sa mnohonásobne zvyšuje pravdepodobnosť stenózujúcich aterosklerotických lézií viscerálnych vetiev aorty vrátane renálnych artérií.

Aterosklerotická stenóza renálnej artérie je o niečo častejšia u mužov, ale rozdiel u žien nie je dostatočne výrazný na to, aby sa mužské pohlavie považovalo za nezávislý rizikový faktor aterosklerotickej stenózy renálnej artérie.

Poruchy metabolizmu lipoproteínov sú typické pre väčšinu pacientov s aterosklerotickou renovaskulárnou hypertenziou. Spolu s hypercholesterolémiou, zvýšenými hladinami LDL a zníženými hladinami HDL je typická aj hypertriglyceridémia, ktorá sa často zvyšuje so zhoršujúcou sa poruchou filtračnej funkcie obličiek.

Esenciálna arteriálna hypertenzia často predchádza aterosklerotickej stenóze renálnych artérií; keďže nadobudne hemodynamický význam, takmer vždy sa pozoruje ďalšie zvýšenie arteriálneho tlaku. Obzvlášť jasný vzťah bol preukázaný medzi ischemickou chorobou obličiek a zvýšením systolického arteriálneho tlaku.

Diabetes mellitus 2. typu je jedným z hlavných rizikových faktorov aterosklerotickej stenózy renálnej artérie, ktorá sa často vyvíja pred diabetickým poškodením obličiek.

Podobne ako iné typy aterosklerotických lézií veľkých ciev (napríklad syndróm prerušovanej klaudikácie), aj tvorba aterosklerotickej stenózy renálnych artérií je spojená s fajčením.

Vzťah medzi aterosklerotickou stenózou renálnych artérií a obezitou bol málo preskúmaný; význam obezity, najmä abdominálnej obezity, ako rizikového faktora aterosklerotickej stenózy renálnych artérií je však prakticky nepochybný.

Medzi rizikovými faktormi aterosklerotickej renovaskulárnej hypertenzie má mimoriadny význam hyperhomocysteinémia, ktorá sa u týchto pacientov vyskytuje výrazne častejšie ako u jedincov s intaktnými renálnymi artériami. Je zrejmé, že zvýšenie hladiny homocysteínu v plazme je obzvlášť viditeľné pri významnom poklese SCF.

Aterosklerotická stenóza renálnej artérie u blízkych príbuzných sa zvyčajne nezistí, hoci boli identifikované niektoré pravdepodobné genetické determinanty tohto ochorenia. Aterosklerotická stenóza renálnej artérie je spojená s výrazne vyššou frekvenciou nosičstva D-alely génu ACE, vrátane homozygotného (DD-genotyp) variantu. Predispozícia k aterosklerotickej renovaskulárnej hypertenzii môže byť tiež spôsobená nosičstvom Asp v lokuse 298 génu endotelovej NO-syntázy.

Zásadný rozdiel medzi aterosklerotickou stenózou renálnych artérií a inými klinickými formami spočíva v tom, že s progresiou renálneho zlyhania sa u týchto pacientov spolu s všeobecnými populačnými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi vyvíjajú tzv. uremické rizikové faktory (anémia, poruchy metabolizmu fosforu a vápnika), ktoré prispievajú k ďalšej maladaptívnej remodelácii kardiovaskulárneho systému vrátane rastu aterosklerotických lézií renálnych artérií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rizikové faktory pre stenózu renálnej artérie

Skupiny	Možnosti
Neupraviteľné	Staroba Nosičstvo D-alely génu ACE a Asp v lokuse 298. génu endotelovej NO syntázy 1 Poruchy metabolizmu lipoproteínov (hypercholesterolémia, zvýšené hladiny LDL, znížené hladiny HDL, hypertriglyceridémia) Esenciálna hypertenzia (najmä zvýšený systolický krvný tlak) Diabetes mellitus 2. typu
Upraviteľné	Fajčenie Abdominálna obezita Obezita Hyperhomocysteinémia 2 „Uremické“ faktory (poruchy metabolizmu fosforu a vápnika, anémia)

• ¹ Táto súvislosť nebola definitívne preukázaná a klinický význam je v súčasnosti kontroverzný kvôli nedostupnosti skríningových testov.
• ² Možno zaradiť do skupiny faktorov spojených so zlyhaním obličiek („uremický“).

Patogenéza stenózy renálnej artérie

Vývoj a progresia aterosklerotickej stenózy renálnych artérií je určená zvyšujúcou sa globálnou hypoperfúziou renálneho tkaniva. Zvýšenie syntézy renínu (hyperreninémia je obzvlášť viditeľná pri meraní v renálnej žile, ktorej artéria je najviac zúžená) je doplnené aktiváciou lokálneho renálneho poolu angiotenzínu II. Ten, udržiavajúc tonus aferentných a eferentných arteriol glomerulu, po určitý čas pomáha udržiavať SCF a dostatočné prekrvenie štruktúr renálneho tubulointersticia vrátane proximálnych a distálnych tubulov. Hyperaktivácia RAAS spôsobuje vznik alebo zvýšenie systémovej arteriálnej hypertenzie.

Stenóza renálnej artérie sa považuje za hemodynamicky významnú, ak zmenšuje jej lúmen o 50 % alebo viac. Zároveň faktory, ktoré zhoršujú hypoperfúziu renálneho tkaniva v dôsledku zníženia objemu cirkulujúcej krvi, dilatácie aferentných a eferentných arteriol glomerulu a embólie intrarenálnych ciev, môžu prispieť k významnému zníženiu SCF, najmä tubulárna ischémia s rozvojom ich dysfunkcie (ktorej najhrozivejším prejavom je hyperkaliémia) a s menej významným zúžením renálnych artérií (tabuľka 20-2). V tomto ohľade môžeme hovoriť o relatívnosti hemodynamického významu stenózy. Hlavnú úlohu pri provokovaní rastu renálneho zlyhania pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií zohrávajú lieky, predovšetkým ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II.

Zvláštnym variantom patogenézy rýchlo postupujúceho zhoršovania funkcie obličiek je cholesterolová embólia intrarenálnych artérií. Zdrojom embólií je lipidové jadro aterosklerotického plaku lokalizovaného v brušnej aorte alebo menej často priamo v renálnych artériách. Uvoľňovanie cholesterolového detritu s jeho vstupom do krvného obehu a následným zablokovaním jednotlivých časticí malých intrarenálnych artérií a arteriol nastáva, keď je počas katetrizácie aorty a jej veľkých vetiev narušená integrita fibróznej čiapky aterosklerotického plaku, ako aj keď je destabilizovaná (najmä povrchový trombus) antikoagulanciami v nedostatočne veľkých dávkach. Cholesterolová embólia intrarenálnych artérií môže byť vyvolaná aj traumou (najmä pádmi a údermi do brucha). Priamym kontaktom s obličkovým tkanivom cholesterol spôsobuje aktiváciu frakcie C5a komplementu, ktorá priťahuje eozinofily. Následne sa vyvíja eozinofilná tubulointersticiálna nefritída, sprevádzaná ďalším zhoršením koncentračnej a filtračnej funkcie obličiek, oligo- a anúriou a systémovou zápalovou odpoveďou (horúčka, zrýchlená sedimentácia erytrocytov, zvýšená sérová koncentrácia C-reaktívneho proteínu, hyperfibrinogenémia). Hypokomplementémia môže odrážať spotrebu komplementu v zápalových ložiskách obličkového tkaniva.

Faktory spôsobujúce zvýšenie zlyhania obličiek pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií

Faktor	Príklady	Mechanizmus účinku
Liečivé Prípravy	ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II	Dilatácia aferentných a eferentných arteriol glomerulu so znížením intraglomerulárneho tlaku a SCF Zhoršujúca sa hypoperfúzia a ischémia renálnych tubulov
	Nesteroidné protizápalové lieky	Inhibícia intrarenálnej syntézy prostaglandínov Zhoršujúca sa hypoperfúzia a ischémia renálnych tubulov
	Rádiokontrastné látky	Provokácia narastajúcej dysfunkcie glomerulárneho endotelu Zhoršenie hypoperfúzie a ischémie renálnych tubulov v dôsledku potlačenia syntézy renálnych prostaglandínov Indukcia tubulointersticiálneho zápalu
Hypovolémia	Diuretiká	Znížený objem cirkulujúcej krvi so zvýšenou viskozitou Hyponatriémia Zvýšená globálna hypoperfúzia renálneho tkaniva, predovšetkým štruktúr renálneho tubulointersticia
	Syndróm podvýživy 2	Hypovolémia spôsobená nedostatočným príjmom tekutín Poruchy elektrolytovej homeostázy (vrátane hyponatrémie) Zhoršenie globálnej hypoperfúzie renálneho tkaniva
Trombóza a embólia renálnej artérie	Trombóza hlavných renálnych artérií	Zhoršenie globálnej hypoperfúzie renálneho tkaniva
	Tromboembólia intrarenálnych artérií	Ďalšie zhoršenie intrarenálneho prietoku krvi Zvýšená fibrogenéza obličiek (vrátane procesu tvorby trombov)
	Embólia intrarenálnych artérií a arteriol kryštálmi cholesterolu	Ďalšie zhoršenie intrarenálneho prietoku krvi Indukcia migrácie a aktivácie eozinofilov s rozvojom akútnej tubulointersticiálnej nefritídy

• ¹ V neprimerane veľkých dávkach.
• ² Možné u starších ľudí s vaskulárnou demenciou, najmä u tých, ktorí žijú sami.

Angiotenzín II a ďalšie faktory aktivované hypoxiou: TGF-beta, hypoxiou indukované faktory typu 1 a 2, priamo modulujú procesy renálnej fibrogenézy, ktorú zhoršujú aj silné vazokonstriktory (endotel-1), ktorých hyperaktivitu dopĺňa potlačenie endogénnych vazodilatačných systémov (endotelová NO syntáza, renálne prostaglandíny) pozorované v podmienkach chronickej hypoperfúzie. Mnohé mediátory (angiotenzín II, TGF-beta) tiež spôsobujú aktiváciu kľúčového faktora v expresii profibrogénnych chemokínov (nukleárny faktor kappa B). Jeho dôsledkom je zintenzívnenie procesov nefrosklerózy, realizované za účasti chemokínov závislých od nukleárneho faktora kappa B, vrátane chemotaktického proteínu monocytov typu 1. Pri pretrvávajúcej renálnej hypoperfúzii je jeho expresia primárne zvýšená epitelovými bunkami distálnych tubulov, ale následne sa rýchlo stáva difúznou. Intenzita fibrogenézy je maximálna v najmenej prekrvenom a na ischémiu najcitlivejšom renálnom tubulointerstíciu.

Na vzniku nefrosklerózy pri aterosklerotickej stenóze renálnej artérie sa podieľa aj mnoho faktorov, ktoré spôsobujú vaskulárnu remodeláciu (LDL a VLDL, najmä tie, ktoré sú vystavené peroxidácii, triglyceridy, nadbytok inzulínu a glukózy, koncové produkty pokročilej glykácie, homocysteín, zvýšený systémový arteriálny tlak prenášaný do glomerulárnych kapilár); primárnym cieľom mnohých z nich sú glomerulárne endotelové bunky. Spolu s tým prispievajú k ďalšej maladaptívnej remodelácii cievnej steny a myokardu, čo určuje veľmi vysoké riziko kardiovaskulárnych komplikácií typických pre pacientov s ischemickou chorobou obličiek.

Morfológia stenózy renálnej artérie

Pri aterosklerotickej renovaskulárnej hypertenzii sú obličky zmenšené („zvráskavené“), ich povrch je často nerovný. Charakteristické je prudké stenčenie kôry.

Histologické vyšetrenie obličkového tkaniva odhaľuje známky generalizovanej nefrosklerózy, najvýraznejšej v tubulointersticiu, ktorá niekedy spôsobuje vznik zvláštneho obrazu „atubulárneho“ glomerulu (ostrá atrofia a skleróza tubulov s relatívne intaktnými glomerulmi). Charakteristická je hyalinóza intrarenálnych arteriol; v ich lúmene sú možné tromby vrátane organizovaných.

Pri cholesterolovej embólii intrarenálnych arteriol sa v renálnom tubulointersticiu nachádzajú rozsiahle zápalové bunkové infiltráty. Pri použití konvenčných farbív (vrátane hematoxylín-eozínu) sa cholesterol rozpúšťa a v mieste embolov sa tvoria dutiny. Použitie farbív, ktoré majú afinitu k cholesterolu (napríklad Sudan III), umožňuje potvrdenie cholesterolovej embólie intrarenálnych artérií a arteriol.

Pitva zosnulých pacientov trpiacich ischemickou chorobou obličiek vždy odhalí závažné rozsiahle aterosklerotické lézie aorty a jej vetiev, niekedy okluzívne. Tromby sa nachádzajú na povrchu mnohých aterosklerotických plakov. Typická je výrazná hypertrofia ľavej komory, ako aj rozšírenie jej dutiny. Difúzna aterosklerotická ateroskleróza sa často vyskytuje u tých, ktorí prekonali akútny infarkt myokardu - rozsiahle ložiská nekrózy v srdci, ako aj „cievne“ ložiská v mozgu, atrofia jeho bielej hmoty.