Stenóza renálnej artérie: príčiny a patogenéza

Príčiny stenózy renálnych artérií

Príčina stenózy renálnych artérií je opísaná koncepciou rizikových faktorov, všeobecne akceptovanou pre iné klinické varianty aterosklerózy. Všeobecne sa predpokladá, že aterosklerotická stenóza renálnych artérií vzniká kombináciou niekoľkých kardiovaskulárnych rizikových faktorov a ich závažnosti - "agresie".

Hlavné non-modifikovateľné rizikový faktor pre stenózy aterosklerotických renálnej artérie liečení starobe, v ktorom je pravdepodobnosť stenózne aterosklerotických lézií viscerálnych aorty vetiev, vrátane renálnych tepien, zvyšuje mnohokrát.

Atherosclerotic stenóza renálnej tepny je o niečo častejšia u mužov, ale rozdiel nie je dosť, aby ženy vyjadril, aby mohli byť považované male nezávislý rizikový faktor pre vznik stenózy aterosklerotických renálnej tepny.

Poruchy metabolizmu lipoproteínov sú typické pre väčšinu pacientov s aterosklerotickou renovaskulárnou hypertenziou. Spolu s hypercholesterolémiou, zvýšením LDL a znížením hladiny HDL je typická hypertriglyceridémia, ktorá sa často zvyšuje, pretože narušenie filtračnej funkcie obličiek sa zhoršuje.

Esenciálna arteriálna hypertenzia často predchádza aterosklerotickej stenóze renálnych artérií; so získaním hemodynamického významu takmer vždy pozorujú ďalšie zvýšenie krvného tlaku. Obzvlášť jasný vzťah medzi ischemickou chorobou obličiek a nárastom systolického krvného tlaku.

Diabetes mellitus typu 2 je jedným z hlavných rizikových faktorov pre aterosklerotickú stenózu renálnych artérií, ktoré sa často vyvíjajú pred poškodením diabetickej obličky.

Rovnako ako u ostatných prevedení aterosklerotických lézií veľkých ciev (napr., Intermitentná klaudikácia syndróm), tvorba aterosklerotického stenózou artérie je tiež spojená s fajčením.

Vzťah aterosklerotické stenózy renálnej tepny s obezitou je zle študoval spolu s dôležitosťou obezity, najmä brucha, ako rizikový faktor stenózy aterosklerotických renálnej artérie, takmer nepochybne.

Medzi rizikovými faktormi pre aterosklerotickú renovaskulárnu hypertenziu je hyperhomocysteinémia zvlášť dôležitá, vyskytujúca sa u týchto pacientov významne častejšie ako u osôb s intaktnými renálnymi artériami. Je zrejmé, že zvýšenie hladiny homocysteínu v plazme je zvlášť viditeľné pri výraznom znížení GFR.

Aterosklerotická stenóza renálnych artérií u blízkych príbuzných sa spravidla nedá odhaliť, hoci by sa mohli stanoviť niektoré pravdepodobné genetické determinanty tejto choroby. Aterosklerotická stenóza renálnych artérií je spojená so signifikantne vyššou nosnou frekvenciou D-alely génu ACE vrátane homozygotného (DD-genotypového) variantu. Predispozícia k aterosklerotickej renovaskulárnej hypertenzii môže byť tiež spôsobená nosičom Asp na mieste 298. Génu endotelovej NO syntázy.

Hlavný rozdiel medzi stenózy aterosklerotických renálnej artérie z iných klinických foriem spočíva v tom, že progresia zlyhanie obličiek okrem kardiovaskulárnych rizikových faktorov plošných u týchto pacientov, sú tzv uremický rizikové faktory (anémia, poruchy metabolizmu vápnika a fosforu), čo ďalej maladaptivní premene kardiovaskulárneho systému, vrátane nahromadenie aterosklerotických lézií renálnych tepien.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Rizikové faktory pre stenózu renálnej artérie

Skupiny	Možnosti
Nemodificiruemыe	Starší vek Nosič D-alely ACE génu a Asp v lokuse 298. Génu endotelovej NO syntázy 1 Poruchy metabolizmu lipoproteínov (hypercholesterolémia, zvýšená hladina LDL, znížená hladina HDL, hypertriglyceridémia) Podstatná arteriálna hypertenzia (najmä zvýšenie systolického krvného tlaku) Diabetes mellitus typu 2
Modifikovateľný	Fajčenie Abdominálna obezita Obezita hyperhomocysteinémia 2 Uremické faktory (abnormality v metabolizme fosforu a vápnika, anémia)

• ¹ Komunikácia nie je definitívne stanovená, klinický význam je v súčasnosti kontroverzný kvôli nedostupnosti skríningu.
• ² Môže sa zvážiť v skupine faktorov spojených s renálnou insuficienciou ("uremic").

Patogenéza stenózy renálnych artérií

Tvorba a progresia aterosklerotickej stenózy renálnych artérií je determinovaná rastúcou globálnou hypoperfúziou renálneho tkaniva. Syntéza Intenzifikácia renínu (giperreninemiya viditeľné najmä pri meraní vo obličiek žily, tepny, ktoré najviac zúžená) doplnené aktiváciu lokálne bazén obličiek angiotenzín II. Konečne zachovanie tón aferentné a eferentných glomerulárnou arterioly, nejaký čas pomáha udržiavať rýchlosť glomerulárnej filtrácie a dostatočný prísun krvi do obličiek tubulointerstitium štruktúr, vrátane proximálnej a distálnej tubuly. Hyperaktivácia RAAS spôsobuje tvorbu alebo zvýšenie systémovej arteriálnej hypertenzie.

Je považovaný za významný Hemodynamicky stenóza obličkovej tepny, čo viedlo k poklesu jeho klírensu o 50% alebo viac. Faktory, ktoré prispievajú k hypoperfúzie tkaniva obličiek znížením BCC dilatácie aferentné a eferentných arterioly, glomerulárna a embólia intrarenální plavidlá, môžu prispievať k významnému zníženiu GFR, najmä ischémia trubičiek s vývojom ich dysfunkcia (najviac ohrozujúce jej prejavy - hyperkaliémia) a aspoň podstatné zúženie obličkových artérií (tabuľka. 20-2). V tejto súvislosti možno hovoriť o relativite na hemodynamickej významnosti stenózy. Hlavnou úlohou provokácia zvýšenie obličkového zlyhania u aterosklerotických stenózou tepny hrať lieky, a to najmä s ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II.

Zvláštnosťou prevedenie patogenézy rýchlo progresívne zhoršenie funkcie obličiek charakteristické intrarenální arteriálnej cholesterolu embólia. Zdroj embólia - lipid jadro aterosklerotických plátov, lokalizovaná do abdominálnej aorty alebo, menej často, priamo v renálnych tepien. Uvoľňovanie cholesterolu smeti z nárazu do krvného obehu a následne upchatiu jednotlivých častíc menších intrarenální tepien a arteriol nastáva rozbitie vláknité uzáver aterosklerotického plátu pri katetrizačnou aorty a veľkých jej pobočiek, rovnako ako jej destabilizácii (zvlášť povrchová trombus) antikoagulanciá primerane veľký dávky. Provokovať cholesterol embólia intrarenální tepnového zranenie môže tiež (najmä u pádov a nárazov v žalúdku). Priamo do styku obličiek tkaniva cholesterolu spôsobuje aktiváciu komplementu C5A frakcie priťahujúce eozinofilov. Následne sa vyvíja eozinofilná tubulointersticiálna nefritída je sprevádzaná ďalšie zhoršenie koncentrácie a filtrácie funkcie obličiek, oligo- a anúria a systémovej zápalovej odpovede (horúčka, zrýchlený sedimentácie erytrocytov, zvýšené sérové koncentrácie C-reaktívneho proteínu hyperfibrinogenemia). Spotreba komplementu obličkovej tkaniva zápal loci môže odrážať gipokomplementemiya.

Faktory spôsobujúce zvýšenie renálneho zlyhania pri aterosklerotickej stenóze renálnych artérií

Faktor	Príklady	Mechanizmus účinku
Lieky Lieky	ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II	Dilatácia glomerulárnych a dolných arteriolov so zníženým intraluminálnym tlakom a GFR Exacerbácia hypoperfúzie a ischémie renálnych tubulov
	Nesteroidné protizápalové lieky	Inhibícia syntézy intrarenálnych prostaglandínov Exacerbácia hypoperfúzie a ischémie renálnych tubulov
	Radiopatické prípravky	Vyvolanie glomerulárnej endoteliálnej dysfunkcie Zhoršenie hypoperfúzie a ischémie renálnych tubulov v dôsledku depresie syntézy renálnych prostaglandínov Indukcia tubulointersticiálneho zápalu
Gipovolemiya	Diuretický	Zníženie objemu cirkulujúcej krvi so zvýšením jej viskozity Hyponatrémia Rast globálnej hypoperfúzie obličkových tkanív, predovšetkým štruktúry renálnych tubulointersticií
	Syndróm podvedenosti 2	Hypovolémia v dôsledku nedostatočného príjmu tekutín Poruchy elektrolytovej homeostázy (vrátane hyponatrémie) Zhoršenie globálnej hypoperfúzie obličkových tkanív
Trombóza a embólia renálnych artérií	Trombóza hlavných renálnych artérií	Zhoršenie globálnej hypoperfúzie obličkových tkanív
	Tromboembolizmus intrarenálnych artérií	Ďalšie zhoršenie vnútrožilového prietoku krvi Posilnenie renálnej fibrogenézy (vrátane procesu organizácie trombov)
	Embolizmus vnútorných artérií a arteriolov s kryštálmi cholesterolu	Ďalšie zhoršenie vnútrožilového prietoku krvi Indukcia migrácie a aktivácie eozinofilov s rozvojom akútnej tubulointersticiálnej nefritídy

• ¹ Neprimerane veľké dávky.
• ² Možné u starších pacientov s vaskulárnou demenciou, najmä tých, ktorí žijú samostatne.

Angiotenzín II a ďalšie faktory, ktoré sú aktivované hypoxiou: TGF-beta indukovanej faktory typy hypoxie 1 a 2, - priamo modulujú procesy obličiek fibrogeneze zhoršuje tiež vazokonstriktorov (endothelinem-1), hyperaktivita doplnených, ktoré boli pozorované u chronickej hypoperfúzie inhibícia endogénnych vazodilatačných systémov (endotelová NO-syntáza, renálne prostaglandíny). Mnoho mediátory (angiotenzín II, TGF-beta), tiež spôsobiť aktiváciu kľúčový faktor expresie profibrogenních chemokiny (nukleárny faktor kappa B). Jeho dôsledkom - intenzifikácia nefroskleróza, realizovaný za účasti závislé nukleárnej faktor kappa B, a chemokiny, vrátane typu, monocytární chemostatický proteín 1 pretrvávajúce obličkovej hypoperfúzie jeho expresie predovšetkým zvýšenie epiteliálne bunky distálneho tubulu, ale neskôr sa rýchlo stane sa difúzny , Maximálna intenzita fibrogenezi v rade, a dodáva najcitlivejšie ischémie obličiek tubulointerstitium.

Mnoho faktorov, ktoré prispievajú k vaskulárnej remodelácie (LDL a VLDL, najmä vystavené peroxidácie, triglyceridov, nadbytok inzulínu a glukózy, konečné produkty glykozylácie, homocysteínu, zvýšený systémový arteriálny tlak sa prenáša na kapilárami obličiek glomerulov) zúčastňovať aj na nefroskleróza tvorby aterosklerotických stenózy renálne artérie; Primárnym cieľom mnohých z nich sú glomerulárne endoteliocyty. Okrem toho, že prispievajú k ďalšej reštrukturalizácii maladaptivní cievnej steny a myokardu, definuje veľmi vysoké riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií, ktorá je typická pre pacientov s ischemickou chorobou srdca obličiek.

Mofrológia stenózy renálnych artérií

Pri aterosklerotickej renovaskulárnej hypertenzii sa obličky znižujú ("vrások"), ich povrch je často nerovný. Je charakteristický pre ostrý riedenie kortikálnej látky.

Histologické vyšetrenie obličiek tkaniva vykazujú príznaky všeobecnej nefroskleróza maximálne vyjadrené v tubulointerstitium, že niekedy spôsobuje tvorbu akési vzoru "atubulyarnogo" glomerulárnych (ostrý tubulárna atrofia a skleróza glomerulov u relatívne neporušené). Charakteristickou je hyalinóza intrarenálnych artérií; v lúmene ich možných trombov vrátane organizovaných.

Pri embolizácii cholesterolu intrarenálnych arteriolov sa v tubulointertitiu obličiek vyskytujú rozsiahle infiltráty zápalových buniek. Pri použití konvenčných farbív (vrátane hematoxylínu a eozínu) sa cholesterol rozpúšťa a v mieste embolie sa vytvárajú dutiny. Použitie farbív, ktoré majú tropizmus na cholesterol (napríklad Sudán III), potvrdzuje cholesterolovú embolizáciu vnútorných tepien a arteriol.

Keď autopsia zomrela na pacientov trpiacich ischemickou chorobou obličiek, vždy nájdu ťažkú aterosklerotickú léziu aorty a jej vetvy, niekedy okluzívnu. Krvné zrazeniny sa nachádzajú na povrchu mnohých aterosklerotických plátov. Typická hypertrofia ľavej komory, ako aj rozšírenie jej dutiny. Často vykazujú difúzne aterosklerotické ateroskleróze, akútnym infarktom myokardu - hlavné ložiská nekrózy v srdci a "vaskulárne" lézie v mozgu, atrofie jeho bielej hmoty.