Strabizmus - chirurgia

Cieľom operácie strabizmu na extraokulárnych svaloch je dosiahnuť správne umiestnenie očí a ak je to možné, obnoviť binokulárne videnie. Prvým krokom pri liečbe detského strabizmu je však korekcia akýchkoľvek významných refrakčných chýb a/alebo amblyopie.

Po dosiahnutí maximálnych možných zrakových funkcií v oboch očiach je potrebné chirurgicky korigovať akúkoľvek zvyškovú odchýlku. Existujú 3 hlavné operácie pri strabizme: oslabenie, zníženie sily trakcie, posilnenie, zvýšenie sily trakcie, zmena smeru pôsobenia svalov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabizmus: operácie, ktoré oslabujú činnosť svalu

Existujú 3 typy operácií, ktoré oslabujú činnosť svalu: recesia, myektómia, stehy zadnej fixácie.

Recesia

Ide o oslabenie svalu posunutím jeho úponu dozadu smerom k začiatku svalu. Recesia sa môže vykonať na akomkoľvek svale okrem horného šikmého svalu brušného.

Recesia rekta

• Po odkrytí svalu sa na vonkajšiu štvrtinu šírky šľachy umiestnia dva vstrebateľné stehy;
• šľacha sa odreže z bielka, veľkosť recesie sa zmeria a označí na bielku kaliperom;
• Pahýľ sa prišije k bielku za pôvodným miestom pripojenia.

Recesia dolného šikmého svalu

• odkrytie brušného svalu sa dosiahne inferotemporálnym oblúkovitým rezom;
• na sval v blízkosti miesta jeho pripojenia sa umiestni jeden alebo dva vstrebateľné stehy;
• Sval sa odreže a pahýľ sa prišije k bielku 2 mm od temporálneho okraja (miesto pripojenia dolného priameho svalu).

Strabizmus: myektómia

Zákrok zahŕňa prerezanie svalu v mieste jeho úponu bez jeho opätovného pripevnenia. Táto technika sa najčastejšie používa na zmiernenie hyperfunkcie dolného šikmého svalu. Tento zákrok sa veľmi zriedka vykonáva na priamych svaloch, keď je sval silne stiahnutý.

Strabizmus: operácia stehu zadnej fixácie

Princípom tohto zákroku (Fadenova operácia) je zníženie sily svalov v smere ich pôsobenia bez zmeny miesta úponu. Fadenova operácia sa môže použiť pri VDD, ako aj na oslabenie horizontálnych priamych svalov. Pri korekcii VDD sa zvyčajne najprv recesiuje horný priamy sval. Bruško svalu sa potom prišije k bielku nevstrebateľnou niťou vo vzdialenosti 12 mm za jeho úponom.

Strabizmus: operácie, ktoré zvyšujú činnosť svalu

• Resekcia svalu zvyšuje jeho účinnú trakciu. Tento zákrok je vhodný len pre priame svaly a zahŕňa nasledujúce zákroky:
  • a) po odkrytí svalu sa cez sval prevlečú dva vstrebateľné stehy v označených bodoch za miestom jeho úponu;
  • b) časť svalu pred stehmi sa vyreže a pahýľ sa prišije k pôvodnému miestu pripojenia;
• Tvorba svalového alebo šľachového záhybu sa zvyčajne používa na zosilnenie činnosti horného šikmého svalu pri vrodenej paréze štvrtého páru hlavových nervov.
• Zmena polohy (prišitie svalu bližšie k limbu) môže poskytnúť zvýšenú akciu po predchádzajúcej recesii priameho svalu.

Liečba paralytického strabizmu

Paralýza vonkajšieho priameho svalu

Chirurgický zákrok pri paralýze šiesteho páru hlavových nervov by sa mal vykonávať iba v prípadoch, keď nedôjde k spontánnemu zlepšeniu, čo možno posúdiť najskôr po 6 mesiacoch. Existujú 2 hlavné zákroky, ktoré zlepšujú abdukciu:

Operácia Hummelsheim

• recesia vnútorného priameho svalu;
• Bočné polovice horného a dolného priameho svalu sa odrežú a prišijú k hornému a dolnému okraju paretických laterálnych priamych svalov.

Keďže počas tohto zákroku sú všetky tri svaly oddelené od očnej buľvy, existuje riziko pooperačnej ischémie predného segmentu. Aby sa predišlo tejto komplikácii, recesia vnútorného priameho svalu môže byť nahradená chemodenerváciou s CI botulotoxínom.

Jensenov zákrok zlepšuje abdukciu a kombinuje sa s recesiou alebo s injekciou botulotoxínu CI do laterálneho priameho svalu.

• horné, bočné a dolné priame svaly sú pozdĺžne rozdelené;
• Pomocou nevstrebateľných stehov sa vonkajšia polovica horného priameho svalu fixuje k hornej polovici laterálneho priameho svalu a dolná polovica laterálneho priameho svalu sa fixuje k vonkajšej polovici dolného priameho svalu.

Vynikajúca paralýza šikmých svalov

Chirurgický zákrok je indikovaný v prípadoch nútenej polohy hlavy a diplopie, ktoré nemožno korigovať hranolmi.

1. Vrodená hypertropia s veľkým uhlom v primárnej polohe. V tomto prípade sa vykonáva prehyb horného šikmého svalu.
2. Získané
   • malé hypertropie sa korigujú ipsilaterálnym oslabením dolného šikmého svalu;
   • Získané hypertropie so strednými a veľkými uhlami sa eliminujú ipsilaterálnym oslabením dolného šikmého svalu v kombinácii s ipsilaterálnym oslabením horného priameho svalu a/alebo kontralaterálnym oslabením horného priameho svalu. Treba vziať do úvahy, že oslabenie dolného šikmého svalu a horného priameho svalu toho istého oka môže viesť k hyperelevácii;
   • Excyklotropia bez hypertropie sa koriguje Harada-Itovou operáciou, ktorá zahŕňa rozdelenie a anterolaterálnu transpozíciu vonkajšej polovice hornej šikmej šľachy.

Strabizmus: nastaviteľné stehy

Indikácie

V niektorých prípadoch sa najlepšie chirurgické výsledky dosahujú pomocou nastaviteľných stehov. Medzi špeciálne indikácie patrí potreba správneho umiestnenia očí a prípady, keď je ťažké predvídať výsledky tradičných zákrokov. Napríklad získané vertikálne odchýlky pri endokrinnej myopatii alebo následky zlomeniny dna očnice po nahromadení. Medzi ďalšie relatívne indikácie patrí paralýza šiesteho páru hlavových nervov, exotropia u dospelých a opakované operácie so zjazvením okolitých tkanív, keď výsledok operácie môže byť nepredvídateľný. Hlavnou kontraindikáciou je nízky vek pacienta alebo nemožnosť pooperačnej úpravy stehov.

Prvé fázy

1. Sval je odkrytý, sú aplikované stehy, šľacha je oddelená od skléry (ako pri recesii priameho svalu).
2. Dva konce nite sa prevlečú tesne pri sebe cez pahýľ v mieste pripojenia.
3. Druhý steh sa uviaže a pevne stiahne okolo svalového stehu vpredu, aby sa zaistil k pahýľu.
4. Jeden koniec švu sa odreže a oba konce sa zviažu k sebe, aby vytvorili slučku.
5. Spojivka zostáva otvorená.

Pooperačná regulácia

1. Zhodnoťte polohu očí.
2. Ak je poloha očí uspokojivá, svalový steh sa zaviaže a dlhé konce nite sa skrátia.
3. Ak je potrebná väčšia recesia, uzol sa ťahá dopredu pozdĺž svalového švu, čím sa zabezpečí dodatočná relaxácia ustúpeného svalu, a zatlačí sa dozadu.
4. Ak je potrebná menšia recesia, svalový steh sa potiahne dopredu a uzol sa ťahá v smere opačnom k svalovému pahýľu.
5. Spojivka sa zošije.

Podobná technika sa používa pri resekcii priameho svalu.

Strabizmus: chemodenervácia s botulotoxínom CI

Dočasná paralýza extraokulárneho svalu môže byť vytvorená popri transpozícii opísanej vyššie alebo izolovane. Hlavné indikácie pre chemodenerváciu sú:

• Na určenie funkcie vonkajšieho priameho svalu pri paralýze šiesteho páru hlavových nervov, pri ktorej kontraktúra vnútorného priameho svalu narúša abdukciu, sa malá dávka botulotoxínu CI vstrekne do brucha antagonistu v hyperfunkcii (vnútorný priamy sval) pod elektromyografickou kontrolou. Dočasná paralýza svalu spôsobí jeho uvoľnenie a vyrovná sa činnosť horizontálnych svalov oka, čo umožní posúdiť funkciu vonkajšieho priameho svalu.
• Na určenie rizika pooperačnej diplopie a na posúdenie potenciálu pre binokulárne videnie. Napríklad u dospelého pacienta s ľavostranným divergentným strabizmom a vysokou zrakovou ostrosťou v oboch očiach bude mať injekcia botulotoxínu CI do laterálneho priameho svalu ľavého oka za následok buď zarovnanie očí, alebo konvergenciu.

Umiestnenie korekčného hranola pred vychýlené oko je však často jednoduchšou a presnejšou metódou na posúdenie rizika pooperačnej diplopie. Ak niektorá z metód naznačuje možnosť diplopie, pacienta možno na to upozorniť. Takáto diplopia však zvyčajne spontánne ustúpi.