Subakútna a chronická meningitída: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Zápal mozgových blán trvajúci viac ako 2 týždne (subakútna meningitída) alebo viac ako 1 mesiac (chronická meningitída) infekčného alebo neinfekčného pôvodu (napríklad pri rakovine).

Diagnóza je založená na vyšetrení mozgovomiechového moku, zvyčajne po predbežnom CT alebo MRI. Liečba je zameraná na základnú príčinu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje subakútnu a chronickú meningitídu?

Subakútna alebo chronická meningitída môže mať infekčný alebo neinfekčný pôvod a môže ísť o aseptickú meningitídu. Najpravdepodobnejšími infekčnými príčinami sú plesňové infekcie (predovšetkým Cryptococcus neoformans), tuberkulóza, lymská borelióza, AIDS, aktinomycetóza a syfilis; medzi neinfekčné príčiny subakútnej alebo chronickej meningitídy patrí mnoho ochorení vrátane sarkoidózy, vaskulitídy, Behcetovej choroby, malignít, ako sú lymfómy, leukémie, melanómy, niektoré typy karcinómov a gliómy (najmä glioblastóm, ependymóm a meduloblastóm). Chemické reakcie na endolumbálne podanie určitých liekov sa tiež považujú za neinfekčné príčiny.

Rozšírené používanie imunosupresív a epidémia AIDS viedli k nárastu výskytu plesňovej meningitídy. Najpravdepodobnejším patogénom u pacientov s AIDS, Hodgkinovým lymfómom alebo lymfosarkómom, ako aj u jedincov dlhodobo užívajúcich vysoké dávky glukokortikoidov, budú zástupcovia Cryptococcus spp., zatiaľ čo zástupcovia rodov Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma a Aspergillus sa zisťujú oveľa menej často.

Príznaky subakútnej a chronickej meningitídy

Vo väčšine prípadov sú klinické prejavy rovnaké ako pri akútnej meningitíde, ale priebeh ochorenia je pomalší s postupným rozvojom príznakov počas niekoľkých týždňov. Horúčka môže byť minimálna, zatiaľ čo bolesť hlavy, bolesť chrbta, príznaky poškodenia hlavových nervov a periférnych nervov sú takmer vždy prítomné. Komplikácie vo forme komunikujúceho hydrocefalu sú plné rozvoja demencie. Zvýšený intrakraniálny tlak vyvoláva pretrvávajúce bolesti hlavy, vracanie a znižuje pracovnú kapacitu počas niekoľkých dní až niekoľkých týždňov. Bez liečby je možný buď fatálny výsledok v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov (napríklad pri tuberkulóze alebo nádore), alebo chronické príznaky po mnoho rokov (napríklad pri lymskej borelióze).

Diagnostika a liečba subakútnej a chronickej meningitídy

U pacientov s dlhotrvajúcimi (> 2 týždne) príznakmi vrátane meningeálnych príznakov a fokálnych neurologických príznakov (voliteľné), najmä ak má pacient iné zdravotné ťažkosti, ktoré by mohli potenciálne spôsobiť meningitídu (napr. aktívna tuberkulóza, rakovina), sa má myslieť podozrenie na akútnu alebo chronickú meningitídu. Na potvrdenie diagnózy sa vyšetruje mozgovomiechový mok (CSF). Na vylúčenie masívnej lézie zodpovednej za fokálne neurologické príznaky (t. j. nádor, absces, subdurálny výpotok) a na potvrdenie bezpečnosti lumbálnej punkcie je potrebné CT alebo MRI. Tlak v CSF je často zvýšený, ale môže byť normálny, charakteristická je pleocytóza s prevahou lymfocytov, koncentrácia glukózy je mierne znížená a hladina bielkovín je vysoká.

Potreba dodatočného vyšetrenia mozgovomiechového moku (špecifické farbenie, výsev na selektívne živné médiá pre hubové kultúry a acidorezistentné bacily) sa určuje na základe klinických a anamnestických údajov a existujúcich rizikových faktorov. Najmä u jedincov, ktorí zneužívajú alkohol, sú HIV-infikovaní alebo pochádzajú z oblastí endemických pre tuberkulózu, existuje dôvod na podozrenie na tuberkulózu. Bakteriologická identifikácia patogénu si vyžaduje špeciálne farbenie na kyselinorezistenciu alebo použitie imunofluorescenčných farbív, ako aj pracnejšie a dôkladnejšie bakterioskopiu 30 – 50 ml mozgovomiechového moku, ktorá si vyžaduje 3 – 5 lumbálnych punkcií. Zlatým štandardom diagnostiky je získanie kultivácie s následnou identifikáciou, ktorá si vyžaduje ďalších 30 – 50 ml mozgovomiechového moku, ako aj 2 až 6 týždňov času. Jednou zo špecifických metód diagnostiky tuberkulóznej infekcie je detekcia kyseliny tubulostearovej v mozgovomiechovom moku plynovo-kvapalinovou chromatografiou, ale kvôli technickej zložitosti má táto metóda obmedzené uplatnenie. PCR je najsľubnejšou metódou rýchlej diagnostiky tuberkulózy, ale môže poskytnúť falošne pozitívny alebo falošne negatívny výsledok, čiastočne kvôli rozdielom v platných štandardoch v laboratóriách.

Bakterioskopická diagnostika húb Cryptococcus sa vykonáva vo vlhkom preparáte alebo po zafarbení atramentom. V kultúrach mozgovomiechového moku rastú Cryptococcus a Candida v priebehu niekoľkých dní, zatiaľ čo kultúry iných, menej bežných hubových patogénov rastú v priebehu niekoľkých týždňov. Vysoko citlivou a špecifickou metódou na diagnostiku kryptokokovej infekcie je stanovenie kryptokokového antigénu v mozgovomiechovom moku. Na detekciu neurosyfilisu sa vykonáva netreponemálna reakcia s mozgovomiechovým mokom (VDRL test - výskumné laboratóriá pre pohlavné choroby). Detekcia protilátok proti Borrelia burgdorferi v mozgovomiechovom moku potvrdzuje diagnózu lymskej boreliózy.

Na overenie neoplastickej meningitídy je potrebné zistiť nádorové bunky v mozgovomiechovom moku. Pravdepodobnosť detekcie závisí od množstva dostupného mozgovomiechového moku, frekvencie odberov mozgovomiechového moku (malígne bunky sa môžu do obehu mozgovomiechového moku dostávať epizodicky, takže opakované punkcie zvyšujú pravdepodobnosť ich detekcie), miesta odberu mozgovomiechového moku (pravdepodobnosť detekcie je vyššia v mozgovomiechovom moku z cisterien) a okamžitej fixácie vzorky na zachovanie morfológie buniek. 95 % citlivosť analýzy je zabezpečená odberom mozgovomiechového moku v množstve 30 až 50 ml (čo si vyžaduje 5 lumbálnych punkcií) s okamžitým doručením do laboratória. Pri podozrení na neurosarkoidózu sa stanoví hladina ACE v mozgovomiechovom moku; zvyčajne je zvýšená u polovice subjektov. Na diagnostiku a sledovanie aktivity niektorých typov nádorov sa používajú nádorové markery (napr. rozpustný CD27 v lymfoidných nádoroch - akútna lymfoblastická leukémia a non-Hodgkinov lymfóm). Diagnóza Behcetovej choroby sa však stanovuje iba na základe klinických príznakov a nie je potvrdená špecifickými zmenami v mozgovomiechovom moku.

Liečba je zameraná na základné ochorenie, ktoré spôsobilo subakútnu alebo chronickú meningitídu.

[ 4 ]