Poranenie miechy u detí: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Poranenia chrbtice u detí sú pomerne zriedkavé.

V pomere ku všetkým zlomeninám vyskytujúcim sa v detstve tvoria 0,7 – 1,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Čo spôsobuje poranenia chrbtice u detí?

Hlavným typom násilia je ohýbanie v dôsledku pádu z výšky alebo dopadu závažia zhora na ramená obete. Častejšou klinickou formou traumy chrbtice sú kompresné klinovité zlomeniny stavcových tiel. Oveľa menej časté sú zlomeniny tŕňových a priečnych výbežkov a veľmi zriedkavé sú izolované zlomeniny oblúkov. Podľa výskumu malo z 51 zranených detí s poranením chrbtice iba jedno izolovanú zlomeninu oblúka, zatiaľ čo 43 detí malo kompresné zlomeniny stavcových tiel. Najčastejšie sú zlomeniny lokalizované v strednej časti hrudníka. Častejšie sa nejedná o jednotlivé, ale o viacnásobné zlomeniny. Vyššie uvedené znaky sa vysvetľujú anatomickými a funkčnými znakmi chrbtice dieťaťa a znakmi vzťahu dieťaťa k vonkajšiemu prostrediu.

Chrbtica u detí: anatomické a funkčné znaky

Kostra dieťaťa je bohatšia na organické látky, čo jej dodáva značnú flexibilitu a elasticitu. Telá jeho stavcov obsahujú veľké množstvo chrupavkového tkaniva, zoskupeného v oblasti rastových zón. Čím je dieťa menšie, tým menej hubovitej kosti sa nachádza v tele jeho stavca. Dobre definované, vysoké, elastické medzistavcové platničky s vysokým turgorom sú vynikajúcimi tlmičmi nárazov, ktoré chránia telá stavcov pred účinkami vonkajšieho násilia. Stredné hrudné medzistavcové platničky majú najmenšiu relatívnu výšku. Podľa A. I. Strukova sú v telách horných a stredných hrudných stavcov kostné trámy umiestnené prevažne vertikálne a majú krátke horizontálne anastomózy, zatiaľ čo v telách dolných hrudných stavcov je sieť vertikálnych trámov úzko prepletená s rovnako dobre definovanou sieťou horizontálnych trámov, čo dodáva telám dolných hrudných stavcov väčšiu pevnosť. Nakoniec sa telá stredných hrudných stavcov nachádzajú na vrchole fyziologickej hrudnej kyfózy. Tieto tri anatomické predpoklady – nižšia výška medzistavcových platničiek, architektúra stavcových tiel, umiestnenie vo výške kyfózy – sú príčinou najčastejších zlomenín tiel stredných hrudných stavcov.

Anatomické znaky stavcov dieťaťa sa odrážajú aj na spondylogramoch. Podľa údajov V. A. Dyachenka (1954) majú stavce novorodenca vajcovitý tvar a sú od seba oddelené širokými medzistavcovými priestormi, ktoré sa v bedrovej oblasti rovnajú výške tiel a v hrudnej a krčnej oblasti sú o niečo menšie ako výška tiel zodpovedajúcich stavcov.

Na profilovom spondylograme detí v tomto veku sa presne v strede ich dorzálnej a ventrálnej plochy nachádzajú charakteristické štrbinovité zárezy, pripomínajúce pery zatvorených úst (GI Turner). Tieto priehlbiny sú vstupným bodom intersegmentálnych ciev, najmä vv. basivertebrales. V neskorších obdobiach života dieťaťa sa tieto štrbiny určujú iba na ventrálnej ploche tiel. V dolných hrudných a horných bedrových stavcoch možno tieto štrbiny vysledovať až do 14-16 rokov.

U dieťaťa vo veku 1,5-2 rokov sa na profilovom spondylograme stavce javia ako pravidelné štvoruholníky so zaoblenými rohmi. Následne sa zaoblené okraje stavcov menia a získavajú stupňovitý tvar, čo je spôsobené tvorbou chrupavkového hrebeňa. Takéto „stupňovité“ stavce sa pozorujú u dievčat do 6-8 rokov, u chlapcov do 7-9 rokov. V tomto veku sa v chrupavkových hrebeňoch objavujú ďalšie body osifikácie, ktoré sa podľa S. A. Reinberga stávajú viditeľnými rádiograficky vo veku 10-12 rokov.

Najzreteľnejšie sú vyjadrené v predných častiach. Ich vzhľad je veľmi variabilný, čo sa týka načasovania aj lokalizácie. Úplná osifikácia týchto chrupavkových hrebeňov sa zistí vo veku 12 – 15 rokov, čiastočné zrastenie s telami stavcov vo veku 15 – 17 rokov a úplné zrastenie s telami stavcov vo veku 22 – 24 rokov. V tomto veku sa telá stavcov na spondylogramoch javia ako obdĺžnikový štvoruholník a na zadnom spondylograme sú povrchy tohto obdĺžnika mierne prehĺbené.

Príznaky poranenia chrbtice u detí

Klinická diagnostika zlomenín chrbtice u detí môže byť náročná kvôli zakorenenej predstave, že zlomeniny chrbtice v detstve sa takmer nikdy nevyskytujú.

Starostlivo zozbieraná anamnéza a podrobné objasnenie okolností úrazu umožní podozrenie na zlomeninu. Lekár by mal venovať pozornosť takým informáciám z anamnézy, ako je pád z výšky, nadmerné ohýbanie pri salte, pád na chrbát. Pri páde na chrbát sa flexná kompresná zlomenina stavcov zrejme vysvetľuje okamžitým reflexným ohnutím hornej časti tela, ktoré vedie k stlačeniu tiel. Tento moment núteného ohnutia v anamnéze je ťažké identifikovať, pretože si ho obeť nevšimne a zvyčajne sa v jej príbehu neobjavuje.

Deti zvyčajne trpia nekomplikovanými, miernejšími formami poranenia chrbtice.

Najtypickejšou sťažnosťou obetí je bolesť v oblasti poranenia chrbtice. Intenzita tejto nevyprovokovanej bolesti v prvých hodinách po poranení môže byť značná a výrazná. Bolesť sa zvyšuje pri pohybe.

Počas vyšetrenia možno pozorovať odreniny a modriny rôznych lokalizácií. Celkový stav obetí je zvyčajne celkom uspokojivý. V niektorých, veľmi zriedkavých prípadoch sa pozoruje bledosť kože a zvýšená srdcová frekvencia. Pri poškodení bedrových stavcov sa môže vyskytnúť bolesť brucha, napätie prednej brušnej steny. Z lokálnych príznakov sú najkonštantnejšie lokálna bolesť, ktorá sa zvyšuje pri pohybe a palpácii tŕňových výbežkov, ako aj rôzne stupne obmedzenia pohyblivosti chrbtice. Axiálne zaťaženie chrbtice spôsobuje bolesť iba v prvých hodinách a dňoch po poranení. Na 2. až 3. deň sa tento príznak spravidla nezistil.

Môže sa vyskytnúť rýchlo prechádzajúca radikulárna bolesť a príznaky otrasenia miechy. Vo významnom počte prípadov všetky tieto príznaky vymiznú do 4. až 6. dňa a stav zraneného dieťaťa sa zlepší natoľko, že lekár na poranenie chrbtice nemyslí.

Zlomeniny priečnych výbežkov sa vyznačujú obmedzenosťou a bolesťou pri pohybe nôh, bolesťou pri pokuse o zmenu polohy v posteli. Zlomeniny tŕňových výbežkov sa vyznačujú prítomnosťou oderkov a modrín na úrovni zlomeniny, lokálnou bolesťou, niekedy sa určuje pohyblivosť zlomeného výbežku.

Diagnostika poranenia chrbtice u detí

V diagnostike kompresných zlomenín stavcov u detí má spondylografia mimoriadny význam, pretože je často jediným spôsobom, ako včas a správne stanoviť diagnózu. Najspoľahlivejším rádiografickým príznakom kompresnej zlomeniny stavca je zníženie výšky tela zlomeného stavca. Toto zníženie môže byť veľmi nepresvedčivé a kontroverzné, sotva badateľné, ale môže byť aj významné, až po zníženie výšky tela o polovicu jeho normálnej výšky. Pokles výšky môže byť rovnomerný, pokrývajúci celú dĺžku tela, alebo obmedzený na jeho ventrálne časti. Pokles výšky sa môže prejaviť ako skosenie koncovej platničky s určitým zjavným zhutnením v dôsledku rozdrvenia subchondrálnej kostnej vrstvy. Môže sa pozorovať zhutnenie kostných trabekúl tela stavca. Pozoruje sa posunutie koncovej platničky dopredu, častejšie kraniálne, s vytvorením výčnelku. A. V. Raspopina opísala príznak asymetrického umiestnenia cievnej štrbiny alebo jej vymiznutia na zlomenom stavci. Všetky tieto príznaky sú znázornené na profilovom spondylograme. Predný spondylogram má výrazne menšiu diagnostickú hodnotu.

V diferenciálnej diagnostike treba pamätať na vrodené klinovité stavce, apofyzitídu a niektoré ďalšie anomálie vývoja stavcov, ktoré sa môžu zamieňať so zlomeninami.

Pri vykonávaní röntgenovej diagnostiky zlomenín priečnych a tŕňových výbežkov je potrebné pamätať na ďalšie body osifikácie, ktoré sa môžu zamieňať so zlomeninami.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba poranenia chrbtice u detí

Liečba by mala poskytnúť úľavu od zlomených stavcov a zabrániť ich ďalšej deformácii. Pri správnej a včasnej liečbe sa obnoví tvar zlomeného stavca. Čím je dieťa menšie, tým výraznejší je rastový potenciál, tým rýchlejšie a úplnejšie je obnovenie anatomického tvaru zlomeného stavca. Zvyčajne nie je potrebné znecitliviť zlomené stavce, pretože u detí je tento zákrok oveľa bolestivejší ako bolesť, ktorú prežívajú.

Liečba spočíva v uložení zraneného dieťaťa na tvrdú posteľ v polohe na chrbte s ľahkým odľahčením trakciou na naklonenej rovine s trakciou za podpazušie. Pod oblasť zlomeniny sa umiestňujú husté vrecká na reclináciu. Deti vyžadujú neustálu pozornosť personálu, pretože po vymiznutí bolesti sa pomerne rýchlo považujú za zdravé a nedodržiavajú liečebný režim. Môžu byť tiež umiestnené na mäkkej posteli v polohe na bruchu. Je lepšie tieto dve polohy kombinovať. Zmena polohy prináša do života dieťaťa spestrenie a ľahšie znáša nútený pobyt v posteli. Od prvých dní sa vykonávajú terapeutické cvičenia podľa vyššie opísaných komplexov.

Dĺžka pobytu dieťaťa v lôžku závisí od stupňa kompresie zlomeniny tela, počtu poškodených stavcov a veku postihnutého. Toto obdobie sa pohybuje od 3 do 6 týždňov. Dieťa sa prenesie do vertikálnej polohy v špeciálnom ľahkom korzete, ktorý sa dá narovnať. Deti by mali byť čo najdlhšie vylúčené zo sedenia. Doba nosenia reclinátora a vykonávania terapeutických cvičení je v priemere 3-4 mesiace. Mala by byť individualizovaná v každom jednotlivom prípade a je daná blahobytom dieťaťa a údajmi kontrolnej spondylografie. V prípade zlomenín výbežkov sa liečba vykonáva odpočinkom na tvrdej posteli počas 2 týždňov.

V týchto prípadoch by sa mal vykonať celý rozsah potrebnej liečby podľa príslušných indikácií. Pri komplikovaných zlomeninách a vykĺbeniach môže byť potrebná uzavretá repozícia posunutých stavcov, revízia obsahu miechového kanála a chirurgická stabilizácia chrbtice. Stabilizácia sa v závislosti od úrovne a povahy posunutia, ako aj od návratu pacientov, vykonáva buď drôteným stehom, alebo kovovými platničkami so skrutkami, alebo platničkami so skrutkami v kombinácii so zadnou spondylodézou. V každom jednotlivom prípade sa všetky tieto otázky riešia striktne individuálne, berúc do úvahy charakteristiky konkrétneho pacienta.

Preto majú zlomeniny chrbtice v detstve množstvo znakov, ktoré sú určené anatomickými a fyziologickými charakteristikami štruktúry chrbtice dieťaťa. Zároveň môžu mať deti aj „bežné“ poranenia chrbtice typické pre dospelých, ktoré by sa mali liečiť vhodnými metódami a technikami, berúc do úvahy charakteristiky a odlišnosti detského tela.