Príznaky bronchopneumónie

Príznaky a výsledky fokálnej pneumónie sa líšia od klinických prejavov lobárnej (krupóznej) pneumónie opísanej vyššie, čo je do značnej miery spôsobené zvláštnosťami patogenézy a morfologickými zmenami klinických aj morfologických variantov pneumónie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klinické príznaky

Po prvé, pri fokálnom zápale pľúc je zápalový proces zvyčajne obmedzený na lalok alebo segment pľúc. Často sa pneumonické ložiská môžu spájať a zachytiť významnejšiu časť pľúcneho laloku alebo dokonca celý lalok. V týchto prípadoch hovoríme o konfluentnom fokálnom zápale pľúc. Je charakteristické, že na rozdiel od lobárneho (krupózneho) zápalu pľúc je pleura zapojená do zápalového procesu iba pri povrchovej lokalizácii alebo konfluentnom fokálnom zápale pľúc.

Po druhé, na rozdiel od lobárnej (krupóznej) pneumónie, fokálna pneumónia zvyčajne nie je sprevádzaná okamžitou precitlivenosťou; typickejšie sú normergické a hyperergické reakcie tela. Táto vlastnosť pravdepodobne určuje menej prudkú, postupnú tvorbu zápalového ložiska a výrazne menšie porušenie vaskulárnej permeability ako pri lobárnom zápale.

Po tretie, vzhľadom na menšiu závažnosť porúch vaskulárnej permeability v zápalovom ložisku obsahuje exsudát pri fokálnom zápale pľúc len malé množstvo fibrínu a vo väčšine prípadov má charakter serózneho alebo mukopurulentného exsudátu. Z rovnakého dôvodu neexistujú podmienky pre masívne uvoľnenie erytrocytov do lúmenu alveol.

Po štvrté, fokálna pneumónia má takmer vždy charakter bronchopneumónie, pri ktorej zápalový proces spočiatku postihuje bronchiálnu sliznicu (bronchitída), až potom zápal prechádza do pľúcneho parenchýmu a vzniká pneumónia. Preto je tu ďalší dôležitý znak: pri fokálnej pneumónii sa priamo v lúmene dýchacích ciest nachádza značné množstvo serózneho alebo mukopurulentného exsudátu, čo prispieva k viac či menej výrazným poruchám bronchiálnej priechodnosti na úrovni respiračných bronchiolov aj na úrovni väčších priedušiek.

Nakoniec, po piate, relatívne pomalé šírenie zápalu v postihnutom segmente vedie k tomu, že jeho jednotlivé oblasti sa nachádzajú v rôznych štádiách zápalového procesu. Zatiaľ čo jedna skupina alveol vykazuje iba hyperémiu a edém interalveolárnych stien (štádium hyperémie), iné skupiny alveol sú už úplne vyplnené exsudátom (štádium hepatizácie). Takýto pestrý morfologický obraz zápalového ložiska s nerovnomerným zhutnením pľúcneho tkaniva, ktorý je veľmi charakteristický pre bronchopneumóniu, je doplnený prítomnosťou oblastí mikroatelektázy spôsobenej obštrukciou prevažne malých priedušiek. Fokálna pneumónia teda ako celok nie je charakterizovaná štádiom zápalu, aké sa vyskytuje u niektorých pacientov s lobárnou (krupóznou) pneumóniou.

Klinický a morfologický variant fokálnej pneumónie sa vyznačuje nasledujúcimi patogenetickými a morfologickými znakmi:

1. Relatívne malý rozsah zápalového ložiska, postihujúci 1 alebo niekoľko lalokov alebo segment pľúc. Výnimkou je konfluentná pneumónia, postihujúca významné časti pľúcneho laloku alebo dokonca celý lalok.
2. Fokálna pneumónia je sprevádzaná normergickou alebo hyperergickou reakciou tela, ktorá určuje pomalšiu tvorbu zápalového zamerania a mierne porušenie vaskulárnej permeability.
3. Serózna alebo mukopurulentná povaha exsudátu.
4. Zapojenie priedušiek do zápalového procesu (bronchitída), ktoré je sprevádzané obštrukciou malých aj (menej často) väčších priedušiek.
5. Absencia jasného štádia zápalového procesu, charakteristická pre lobárnu pneumóniu.

Tieto patogenézne znaky do značnej miery určujú klinické prejavy fokálnej pneumónie (bronchopneumónie). Treba však mať na pamäti, že biologické vlastnosti patogénov pneumónie a niektoré ďalšie faktory majú tiež významný vplyv na klinický obraz tohto ochorenia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Výsluch

Na rozdiel od lobárnej pneumónie je nástup bronchopneumónie postupnejší a dlhodobejší. Fokálna pneumónia sa často vyskytuje ako komplikácia akútnej respiračnej vírusovej infekcie, akútnej alebo exacerbácie chronickej bronchitídy. V priebehu niekoľkých dní pacient zaznamená zvýšenie telesnej teploty na 38,0 – 38,5 °C, nádchu, slzenie, kašeľ s hlienovým alebo hlienohnisavým spútom, malátnosť a celkovú slabosť, čo sa považuje za prejav akútnej tracheobronchitídy alebo akútnej respiračnej vírusovej infekcie.

Na tomto pozadí je veľmi ťažké určiť nástup bronchopneumónie. Avšak neúčinnosť terapie trvajúcej niekoľko dní, zvýšená intoxikácia, výskyt dýchavičnosti a tachykardie alebo nová „vlna“ zvýšenej telesnej teploty nás nútia predpokladať výskyt fokálnej pneumónie.

U pacienta sa zintenzívňuje kašeľ a vylučovanie hlienovo-hnisavých alebo hnisavých spút, telesná teplota stúpa na 38,0-39,0°C (zriedka vyššia), zvyšuje sa slabosť, zhoršujú sa bolesti hlavy a chuť do jedla.

Bolesť na hrudníku spojená s postihnutím pleury v zápalovom procese (suchá pleuritída) sa vyskytuje iba u niektorých pacientov s povrchovou lokalizáciou lézie alebo prítomnosťou konfluentnej fokálnej pneumónie. Avšak ani v týchto prípadoch pleurálna bolesť zvyčajne nedosahuje intenzitu pozorovanú pri lobárnej (krupóznej) pneumónii. Bolesť sa zintenzívňuje alebo objavuje pri hlbokom dýchaní; jej lokalizácia zodpovedá lézii určitých oblastí parietálnej pleury. V niektorých prípadoch (s poškodením bránicovej pleury) sa môže vyskytnúť bolesť brucha spojená s dýchaním.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Počas vyšetrenia sa zistí hyperémia líc, prípadne mierna cyanóza pier a zvýšená vlhkosť pokožky. Niekedy sa zaznamená výrazná bledosť pokožky, čo sa vysvetľuje ťažkou intoxikáciou a reflexným zvýšením tonusu periférnych ciev.

Pri vyšetrení hrudníka sa oneskorenie dýchania na postihnutej strane zistí iba u niektorých pacientov, najmä u pacientov s konfluentnou fokálnou pneumóniou.

Perkusia nad léziou odhaľuje tupý perkusný zvuk, hoci ak je zápalové ložisko malé alebo hlboko umiestnené, perkusia pľúc je neinformatívna.

Najväčšiu diagnostickú hodnotu má auskultácia pľúc. Najčastejšie sa nad postihnutou oblasťou zistí výrazné oslabenie dýchania, ktoré je spôsobené porušením priedušnej priechodnosti a prítomnosťou viacerých mikroatelektáz v zápalovom ohnisku. V dôsledku toho zvukové vibrácie, ktoré vznikajú pri prechode vzduchu cez hlasivkovú štrbinu, pozdĺž priedušnice a (čiastočne) hlavných priedušiek, nedosahujú povrch hrudníka, čo vytvára efekt oslabenia dýchania. Prítomnosť porúch priedušnej priechodnosti vysvetľuje skutočnosť, že aj pri konfluentnej fokálnej bronchopneumónii nie je patologické bronchiálne dýchanie počuť tak často ako pri lobárnej (krupóznej) pneumónii.

V zriedkavých prípadoch, keď sa bronchopneumónia vyvinula na pozadí chronickej obštrukčnej bronchitídy a miesto zápalu sa nachádza hlboko, je možné počas auskultácie počuť drsné dýchanie spôsobené zúžením priedušiek nachádzajúcich sa mimo miesta zápalu pľúc.

Najvýraznejším a najspoľahlivejším auskultatívnym znakom fokálnej bronchopneumónie je detekcia jemnobublinkového vlhkého sonorického (súhlasného) sipotu. Je počuteľný lokálne nad oblasťou zápalu a je spôsobený prítomnosťou zápalového exsudátu v dýchacích cestách. Jemnobublinkový vlhký sonorický sipot je počuteľný prevažne počas celého nádychu.

Nakoniec, v niektorých prípadoch, keď sú do zápalového procesu zapojené pleurálne listy, je možné počuť zvuk pleurálneho trenia.

Najvýznamnejšie rozdiely medzi dvoma klinickými a morfologickými variantmi pneumónie: lobárna (krupózna) a fokálna pneumónia (bronchopneumónia).

Porovnávacia charakteristika lobárnej (krupóznej) a fokálnej pneumónie

Znaky	Lobárová (krupózna) pneumónia	Fokálna bronchopneumónia
Charakteristiky patogenézy
Rozsah lézie	Zdieľať, segmentovať	Jeden alebo viac lalokov, segment; možné sú viaceré ložiská zápalu
Šírenie zápalu	Priamo pozdĺž alveolárneho tkaniva (Kohnove póry)	Zápal priedušiek sa „šíri“ do pľúcneho parenchýmu
Okamžitá hypersenzitívna reakcia v respiračnej zóne pľúc	Charakteristický	Nie typické
Zapojenie priedušiek do zápalového procesu	Nie typické	Typické
Priechodnosť dýchacích ciest	Neporušené	Porušené, môže sa vyskytnúť mikroatelektáza
Zapojenie pleury do zápalového procesu	Vždy	Iba pri povrchovej lokalizácii zápalového ložiska alebo pri konfluentnej pneumónii
Fázy vývoja morfologických zmien	Charakteristický	Nie typické
Povaha exsudátu	Fibrinózny	Mukopurulentný, serózny
Klinické príznaky
Nástup ochorenia	Akútny, náhly nástup zimnice, horúčky a bolesti na hrudníku	Postupne, po období akútnej respiračnej vírusovej infekcie, akútnej tracheobronchitídy alebo exacerbácie chronickej bronchitídy
Bolesť na hrudníku („pleurálna“)	Charakteristický	Zriedkavo, iba pri povrchovej lokalizácii zápalového ložiska alebo pri konfluentnej pneumónii
Kašeľ	Najprv sucho, potom s oddelením „hrdzavého“ spúta	Od samého začiatku produktívne, s oddelením mukopurulentného spúta
Príznaky intoxikácie	Vyjadrené	Menej časté a menej výrazné
Dýchavičnosť	Charakteristický	Možné, ale menej časté
Tuposť perkusie	V štádiu hepatizácie je výrazná tuposť zvuku.	Vyjadrené v menšej miere, niekedy chýbajúce
Dýchací vzorec počas auskultácie	V štádiu prítoku a štádiu rozlíšenia - oslabený vezikulárny, v štádiu hepatizácie - bronchiálny	Často oslabené dýchanie počas celej choroby
Nežiaduce respiračné zvuky	V štádiu prítoku a štádiu rozlíšenia - krepitácia, v štádiu hepatizácie - šum pleurálneho trenia	Vlhké, jemnobublinové, zvučné sipot
Výskyt bronchofónie	Typické	Nie typické

Najvýznamnejšie klinické príznaky, ktoré umožňujú rozlíšiť fokálnu bronchopneumóniu od lobárnej (krupóznej) pneumónie, sú:

• postupný nástup ochorenia, ktorý sa spravidla vyvíja na pozadí akútnych respiračných vírusových infekcií, akútnej tracheobronchitídy alebo exacerbácie chronickej bronchitídy;
• absencia vo väčšine prípadov akútnej „pleurálnej“ bolesti na hrudníku;
• kašeľ s oddelením mukopurulentného spúta;
• absencia bronchiálneho dýchania vo väčšine prípadov;
• prítomnosť vlhkého, jemnobublinkového, zvučného sipotu.

Treba dodať, že príznaky uvedené v tabuľke, ktoré nám umožňujú rozlíšiť dva klinické a morfologické varianty pneumónie, sa vzťahujú na typický klasický priebeh týchto ochorení, ktorý sa v súčasnosti nie vždy pozoruje. Platí to najmä pre prípady ťažkej nozokomiálnej pneumónie alebo pneumónie, ktorá sa vyvinula u oslabených pacientov a starších a senilných jedincov.

[ 13 ], [ 14 ]