Príznaky závratov

Príznaky závratov sú do značnej miery určené úrovňou poškodenia (periférne alebo centrálne časti vestibulárneho analyzátora, iné časti nervového systému) a súvisiacimi sprievodnými neurologickými príznakmi. Na stanovenie lokalizácie poškodenia a jeho povahy je potrebná dôkladná analýza klinického obrazu, znakov závratov a zváženie sprievodných príznakov. Systémové závraty spôsobené poškodením vestibulárneho analyzátora môžu byť teda v 2/3 prípadov sprevádzané pocitom tinnitu a autonómnymi poruchami.

[ 1 ]

Systémové závraty

Systémové závraty sa pozorujú u 30 – 50 % všetkých pacientov sťažujúcich sa na závraty a ich frekvencia sa zvyšuje s vekom. Jeho príčiny sú rôzne, najčastejšie z nich sú Menierova choroba, neuróm VIII. páru hlavových nervov, benígne paroxyzmálne pozičné závraty, vestibulárna neuronitída. Správne posúdenie anamnestických údajov a výsledkov klinického vyšetrenia umožňuje v 90 % prípadov urobiť správny predpoklad o povahe ochorenia po prvom vyšetrení pacienta.

Benígne paroxyzmálne pozičné vertigo

Benígne paroxyzmálne pozičné vertigo (BPPV) je najčastejšou príčinou systémových závratov. V západnej Európe dosahuje prevalencia BPPV v bežnej populácii 8 % a zvyšuje sa s vekom. Základom tohto ochorenia je kupulolitiáza - tvorba agregátov uhličitanu vápenatého v dutine polkruhových kanálikov, ktoré majú dráždivý účinok na receptory vestibulárneho analyzátora. Vyznačuje sa krátkodobými (do 1 minúty) epizódami intenzívnych závratov, ktoré sa vyskytujú pri zmene polohy hlavy (presun do horizontálnej polohy, otáčanie sa v posteli). Zároveň pacient často pociťuje nevoľnosť a iné vegetatívne poruchy (hyperhidróza, bradykardia). Počas vyšetrenia sa zistí horizontálny alebo horizontálne-rotačný nystagmus, ktorého trvanie zodpovedá trvaniu závratov. Charakteristickými znakmi BPPV sú stereotypný charakter záchvatov, ich jasná súvislosť s polohou hlavy, väčšia závažnosť ráno a jej zníženie v druhej polovici dňa. Dôležitým rozlišovacím znakom je absencia fokálneho neurologického deficitu, tinnitu a poruchy sluchu.

[ 2 ], [ 3 ]

Vestibulárna neuronitída

Vestibulárna neuronitída sa vyznačuje epizódami akútnych závratov trvajúcich niekoľko hodín až deň (niekedy aj dlhšie). Ochorenie prebieha akútne, oveľa menej často - subakútne, zvyčajne po vírusovej alebo bakteriálnej infekcii, menej často - intoxikácii. Najčastejšie sú postihnutí ľudia vo veku 30-35 rokov. Závraty sú intenzívne, s výraznými vegetatívnymi poruchami. Charakteristickými znakmi sú zachovaný sluch, absencia meningeálnych a fokálnych neurologických príznakov.

Posttraumatické závraty

Posttraumatické závraty sa vyskytujú bezprostredne po poranení hlavy, pričom meningeálny syndróm, ako aj fokálne príznaky poškodenia mozgu a hlavových nervov môžu chýbať. Takýto klinický obraz naznačuje akútne traumatické poškodenie samotného labyrintu. Oveľa menej často sa závraty vyskytujú niekoľko dní po poranení, čo môže byť pravdepodobne spojené so vznikom seróznej labyrintitídy. U niektorých pacientov môže poranenie hlavy s poškodením vestibulárneho aparátu viesť k rozvoju kupulolitiázy, ktorá sa prejavuje syndrómom BPPV. U mnohých pacientov je dôležitá psychogénna zložka závratov.

Toxické poškodenie vestibulárneho systému

Pri užívaní aminoglykozidov, ktoré sa vyznačujú schopnosťou akumulovať sa v endo- a perilymfe, sa môže vyvinúť toxické poškodenie vestibulárneho aparátu. Treba poznamenať, že zatiaľ čo gentamicín častejšie vedie k poškodeniu vestibulárneho aparátu, aminoglykozidy, ako je tobramycín a kanamycín, častejšie spôsobujú poruchu sluchu v dôsledku poškodenia kochley. Toxický účinok aminoglykozidov vedie k rozvoju progresívnych systémových závratov v kombinácii so zhoršenou koordináciou pohybov. Pri predpisovaní liekov tejto skupiny treba vziať do úvahy, že sa vylučujú prevažne obličkami. Ototoxický účinok aminoglykozidov je zvyčajne ireverzibilný.

Meniérova choroba

Meniérova choroba sa vyznačuje opakovanými záchvatmi intenzívnych systémových závratov, hluku, zvonenia v ušiach, výrazných vegetatívnych porúch a kolísavej straty sluchu. Základom týchto prejavov je hydrops - zvýšenie objemu endolymfy, ktoré spôsobuje naťahovanie stien labyrintových kanálikov. Proces je často idiopatický, menej často sa vyvíja v dôsledku infekčného ochorenia, intoxikácie. Nástup sa vyskytuje vo veku 30-40 rokov, ženy sú o niečo častejšie postihnuté. Záchvaty závratov trvajú od niekoľkých minút do 24 hodín s frekvenciou 1-krát za rok až niekoľkokrát za deň. Často im predchádza pocit upchatého ucha, tiaže, hluk v hlave, zhoršená koordinácia atď. Počas záchvatu sa pozoruje výrazná nerovnováha a vegetatívne poruchy. Po ukončení záchvatu systémových závratov môže pacient pociťovať nestabilitu pri chôdzi a poruchy koordinácie niekoľko hodín až niekoľko dní. Typická je skorá strata sluchu, zvyčajne jednostranná, postupuje v priebehu času, ale úplná strata sluchu sa nepozoruje. Možné sú spontánne remisie, ktorých trvanie sa s postupom ochorenia skracuje.

Vertebrobazilárna insuficiencia

Pri tranzitórnych ischemických atakoch vo vertebrobazilárnom systéme dochádza k reverzibilnému narušeniu funkcií útvarov mozgového kmeňa, mozočka a ďalších štruktúr zásobovaných krvou vetvami vertebrálnych a bazilárnych artérií. Transitorné ischemické ataky sa vyskytujú na pozadí zhoršenej priechodnosti vertebrálnych alebo bazilárnych artérií, čo je spôsobené predovšetkým aterosklerotickou stenózou, menej často zápalovými ochoreniami (arteritída), vaskulárnou apláziou, extravazálnou kompresiou (napríklad pri traume krčnej chrbtice). Dôležitou príčinou je poškodenie tepien malého kalibru v dôsledku arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus alebo kombinácie oboch. Transitorné ischemické ataky vo vertebrobazilárnom systéme môžu byť predzvesťou mozgovej príhody s pretrvávajúcimi reziduálnymi účinkami.

V štruktúre príčin závratov tvoria cerebrovaskulárne poruchy 6 %. Bezprostrednou príčinou závratov môže byť poškodenie samotného labyrintu v dôsledku porúch krvného obehu v zóne vaskularizácie a. auditiva, ako aj poškodenie mozgového kmeňa, mozočka a vodivých systémov mozgových hemisfér. Prevažná väčšina pacientov s vertebrobazilárnou insuficienciou má aj ďalšie neurologické príznaky (poškodenie hlavových nervov, vodivých motorických, senzorických porúch, zrakových, staticko-koordinačných porúch). Závraty ako jediný prejav cievnej patológie mozgu sú extrémne zriedkavé, hoci sú možné pri akútnej oklúzii sluchovej tepny, prednej dolnej mozočkovej tepny. V takýchto prípadoch je potrebné ďalšie diagnostické vyhľadávanie, aby sa vylúčili iné príčiny závratov. Epizódy závratov, ktoré sa vyskytujú pri zmene polohy hlavy, by nemali byť spojené s kompresiou vertebrálnych tepien zmenenými krčnými stavcami: prevažná väčšina týchto prípadov je BPPV.

Volumetrické procesy

Systémové závraty môžu byť spôsobené nádorom cerebellopontinálneho uhla, mozgového kmeňa, mozočku, zvyčajne neurómom VIII. hlavového nervu, menej často sa v tejto oblasti zistí cholesteatóm, meningióm alebo metastázy. V určitom časovom období môžu byť vestibulárne poruchy jediným klinickým prejavom ochorenia, predchádzajúcim poruchám sluchu, a systémová povaha závratov sa pozoruje iba v polovici prípadov. V niektorých prípadoch môžu byť závraty spôsobené nádormi mozočku alebo mozgových hemisfér, ktoré spôsobujú kompresiu frontopontinálneho a temporopontinálneho traktu.

Epilepsia temporálneho laloku

Opakované stereotypné nevyprovokované epizódy systémových závratov, sprevádzané výraznými vegetatívnymi príznakmi (pocit tepla, bolesť v epigastriu, nevoľnosť, hyperhidróza a hypersalivácia, bradykardia), môžu byť prejavom temporálnej epilepsie. Klinický obraz záchvatu môže zahŕňať vizuálne halucinácie a iné poruchy vnímania.

Migréna

Závraty sa môžu vyvinúť ako aura predchádzajúca záchvatu migrény. Diagnostické ťažkosti vznikajú, ak samotný záchvat bolesti hlavy chýba alebo sa vyvíja v redukovanej forme.

Získané údaje naznačujú vyšší výskyt migrény v rodinách s BPPV.

Demyelinizačné ochorenia

Závraty sa často pozorujú u pacientov s demyelinizačnými léziami centrálneho nervového systému, predovšetkým s roztrúsenou sklerózou. Charakteristický remitujúci priebeh ochorenia, multifokálne lézie a výsledky vyšetrení nám umožňujú rozpoznať povahu patologického procesu. Diagnostické ťažkosti môžu vzniknúť, ak sa závraty objavia na začiatku ochorenia, pri absencii alebo miernej závažnosti iných príznakov poškodenia mozgového kmeňa a mozočka. Závraty u pacientov s demyelinizačnými léziami nervového systému môžu mať zmiešaný charakter a vyznačujú sa pretrvávajúcim priebehom.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Encefalitída

Poškodenie vestibulárneho analyzátora na úrovni mozgového kmeňa a mozočka je možné pri zápalových léziách mozgu - encefalitíde. Charakteristickým znakom je jednofázová povaha ochorenia s akútnym alebo subakútnym nástupom a stabilizáciou stavu alebo postupnou regresiou symptómov. Spolu s vestibulárnymi poruchami sa u pacienta zisťujú aj ďalšie príznaky poškodenia nervového systému.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vývojové anomálie krčnej chrbtice a lebečnej bázy

Závraty, často zmiešanej povahy, sa môžu vyskytnúť u pacientov s vývojovými anomáliami krčnej chrbtice a lebečnej bázy (platybázia, bazilárna impresia, Arnoldov-Chiariho syndróm), ako aj so syringomyéliou (syringobulbia). Mechanizmy vzniku závratov v tejto situácii sú zložité a rôznorodé, ich súvislosť s vývojovými chybami často nie je zrejmá a môže byť sprostredkovaná vertebrobazilárnou insuficienciou, vestibulárnou dysfunkciou.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nesystémové závraty

Poruchy rovnováhy

Poruchy rovnováhy môžu byť spôsobené kombináciou dôvodov vrátane dysfunkcie vestibulárneho analyzátora rôzneho pôvodu. Dôležitým rozlišovacím znakom je zhoršenie stavu pacienta so zatvorenými očami, keď sa stratí kontrola zraku. V prípade poškodenia mozočka, naopak, kontrola zraku nie je sprevádzaná znížením závažnosti ataxie. Poruchy rovnováhy sa pozorujú u pacientov s poškodením subkortikálnych jadier, mozgového kmeňa (neurodegenerácia, intoxikácia, následky traumatických, zápalových, cievnych ochorení, hydrocefalus). Príčinou porúch môže byť aj multisenzorický deficit - porušenie príjmu a spracovania impulzov z vestibulárnych, zrakových, proprioceptívnych receptorov. Poruchy rovnováhy sú možné pri deficite informácií, najmä z proprioceptorov (polyneuropatia), pri poškodení zadných stĺpcov miechy (tabes dorsalis, myelopatia). Ataxiu, ktorá sa v tomto prípade vyskytuje, nemožno korigovať kontrolou zraku. Poruchy rovnováhy v kombinácii s nesystémovými závratmi sa často vyskytujú na pozadí užívania určitých liekov (benzodiazepíny, deriváty fenotiazínu, antikonvulzíva). Závraty sú zvyčajne sprevádzané zvýšenou ospalosťou, zhoršenou koncentráciou, ktorej závažnosť sa znižuje so znižovaním dávky liekov.

Predsynkopové stavy

Nesystémové závraty v rámci predmdlobových (lipotymických) stavov sa prejavujú pocitom nevoľnosti, nestability, stratou rovnováhy, „zatemnením pred očami“, zvonením v ušiach. Vyššie uvedené stavy môžu predchádzať rozvoju mdlob, ale nemusí dôjsť k úplnej strate vedomia. Charakteristické sú výrazné emocionálne poruchy – pocit úzkosti, obáv, strachu alebo naopak depresie, bezmocnosti, prudký pokles síl.

Najčastejšie sa takéto stavy vyskytujú pri znížení systémového arteriálneho tlaku (precitlivenosť sínusového uzla, vazovagálna synkopa, ortostatická synkopa, paroxyzmálne poruchy srdcového rytmu a vedenia vzruchov). Mnohé antihypertenzíva, antikonvulzíva (karbamazepín), sedatíva (benzodiazepíny), diuretiká, prípravky levodopy môžu spôsobiť lipotymické stavy. Pravdepodobnosť závratov sa zvyšuje pri kombinácii liekov, ich užívaní vo vysokých dávkach, u starších pacientov, ako aj na pozadí sprievodnej somatickej patológie. Presynkopu a mdloby môžu spôsobiť aj poruchy biochemického a cytologického zloženia krvi (hypoglykémia, anémia, hypoproteinémia, dehydratácia).

Psychogénne závraty

Psychogénne závraty sú často spojené s agorafóbiou, neurogénnou hyperventiláciou. Závraty sú jednou z najčastejších sťažností pacientov s psychogénnymi poruchami (depresívne stavy, hypochondrický syndróm, hystéria). Závraty sú jedným z najčastejších príznakov panických záchvatov. Bežnou formou psychogénnych porúch vestibulárneho aparátu sú fobické pozičné závraty, ktoré sa vyznačujú pocitom nestability, neistotou podlahy pod nohami, subjektívnymi poruchami chôdze a koordinácie pohybov v končatinách pri absencii objektívnych príznakov ataxie a uspokojivého vykonania koordinačných testov. Psychogénne závraty sa vyznačujú pretrvávajúcim, výrazným emocionálnym sfarbením. U pacientov so skutočnými vestibulárnymi závratmi sa môžu časom vyvinúť úzkostné poruchy, čo môže viesť k vzniku reštriktívneho správania u pacienta.