Syndróm karpálneho tunela

V klinickom obraze sa syndróm karpálneho tunela prejavuje parestéziou a bolesťou v prstoch. Bolesť často vyžaruje do predlaktia, menej často do ramena. Hypestézia je obmedzená na dlaňovú plochu prvého prsta, dorzálnu a dlaňovú plochu druhého až štvrtého prsta. Citlivosť na dlaňovej ploche ruky nie je narušená, pretože kožná vetva do vnútornej polovice dlane odchádza z hlavného kmeňa mediánového nervu mierne nad zápästím, a preto nie je stlačená. Na rozdiel od syndrómu okrúhleho pronatora sa pri stlačení mediánového nervu v karpálnom kanáli nezistila paréza flexorov prstov. Na úrovni zápästia odchádza z mediánového nervu motorická vetva, ktorá inervuje svaly vonkajšej časti thenaru prvého prsta - protiľahlý, krátky abduktor a krátky flexor palca. Tento sval má dvojitú inerváciu zo stredného a lakťového nervu, takže pri syndróme karpálneho tunela sa jasne prejavuje iba slabosť opozície a abdukcie palca. Často sa vyskytuje hypotrofia eminencie prvého prsta. Hyperhidróza v ruke sa pri tomto ochorení vyskytuje častejšie ako hypohidróza. Hlavnými diagnostickými testami sú test flexie zápästia a poklepávací príznak pozdĺž projekcie stredového nervu na úrovni zápästia. Testy škrtenia a elevácie majú dodatočnú diagnostickú hodnotu.

Diferenciálna diagnostika rôznych topografických variantov takýchto syndrómov pozdĺž stredového nervu je založená na špecifikácii zóny parestézie, hypalgézie, účasti zodpovedajúcich svalov (paréza, hypotrofia), údajov získaných počas poklepávania a kompresie pozdĺž nervu, ako aj elektrofyziologických údajov. V klinickom obraze má najväčší podiel parestézia v distálnych častiach rúk.

V počiatočných štádiách ochorenia sa najprv objavujú nočné parestézie s veľkou stálosťou a intenzitou. Pacienti sa budia s pocitom necitlivosti a brnenia prevažne v II-III prstoch alebo v celej ruke. V počiatočnej fáze ochorenia sa epizódy parestézie vyskytujú 1-2 krát za noc a miznú niekoľko minút po prebudení. Potom sa nočné parestézie stávajú častými a bolestivými, narúšajú spánok. Dlhodobá, intenzívna manuálna práca počas dňa a poloha rúk na hrudníku prispievajú k nočným parestéziám. Ak sa pacient s bilaterálnym tunelovým syndrómom počas spánku otočí na bok, parestézie sa objavujú skôr v hornej končatine ležiacej nad ňou. Parestézie možno zastaviť trením a trasením ruky, poklepávaním alebo zvesením horných končatín cez okraj postele alebo chôdzou s kývavými pohybmi.

V následnej fáze ochorenia sa pridávajú aj denné parestézie. Denné parestézie sú vyvolané intenzívnou manuálnou prácou s dlhodobým napätím svalov ohýbačov prstov (dojenie, nosenie ťažkých predmetov, montážne práce na dopravníku, písanie atď.), ako aj pohybmi horných končatín vo zvýšenej polohe (maliari, elektrikári atď.).

Počas záchvatu parestézie väčšina pacientov pociťuje aj bolesť v zodpovedajúcej hornej končatine s nejasnou lokalizáciou, najmä v jej distálnej časti (prsty, ruka, predlaktie). Niekedy sa bolesť šíri proximálnym smerom - do ramenného kĺbu. Bolesť je tupá, bolestivá a cíti sa v hlbokých tkanivách. S postupom ochorenia sa zintenzívňuje a postupne sa stáva extrémne výraznou, pálivou.

Skorým príznakom tunelového syndrómu je ranná necitlivosť rúk, ktorá sa vyskytuje pred parestéziou a bolesťou. Po spánku pacienti pociťujú stuhnutosť a opuch rúk a prstov, ale nie sú žiadne jasne viditeľné známky opuchu. Ranná necitlivosť rúk postupne slabne a prechádza do 20-60 minút. Najčastejšími variantmi lokalizácie porúch citlivosti sú palmárny povrch tretieho (92 % pacientov) a druhého prsta (71 % pacientov). Polovica pacientov má hypalgéziu kože štvrtého prsta a 40 % - prvého prsta.

Motorické poruchy pri syndróme karpálneho tunela sa objavujú v neskorom štádiu poškodenia vetiev stredného nervu. Najprv sa zistí paréza príslušných svalov a po 2-3 týždňoch sa prejaví aj ich atrofia (najprv atrofujú thenarové svaly). Pre klinickú analýzu motorických porúch majú veľký význam varianty individuálnej inervácie thenarových svalov. Počas dynamometrie je kompresná sila na strane tunelového syndrómu o 10-25 kg menšia ako v zdravej ruke.

Vegetatívne poruchy pri syndróme karpálneho tunela sú bežné a prejavujú sa ako akrocyanóza alebo bledosť (kŕč ciev prstov), zhoršené potenie (hyper- alebo hypohidróza, stanovená ninhydrínovými daktylogramami), zmeny trofizmu kože a nechtov (hyperkeratóza rohovej vrstvy dlane, zakalenie nechtovej platničky atď.). Vazomotorické poruchy sa prejavujú zvýšenou citlivosťou na chlad, chladom ruky počas záchvatov parestézie a zmenami farby kože prstov. Ak sú tieto prejavy významné, je potrebné diferenciálnu diagnózu vykonať s Raynaudovou chorobou. Zmiernenie klinických prejavov po lokálnych injekciách hydrokortizónu alebo po chirurgickej dekompresii karpálneho tunela potvrdzuje ich patogenetickú súvislosť s tunelovým syndrómom.

Syndróm karpálneho tunela sa najčastejšie musí odlišovať od neurologických prejavov cervikálnej osteochondrózy s diskogénnymi (spondylogennými) léziami miechových koreňov CVI - CVIII. Oba typy neurologickej patológie sa často vyskytujú v rovnakých vekových skupinách a koexistencia týchto ochorení u toho istého pacienta je často možná. Možno identifikovať nasledujúce diferenciálne diagnostické znaky.

1. Spondylogenný radikulárny syndróm je sprevádzaný vertebrálnymi príznakmi (hladkosť krčnej lordózy, obmedzená pohyblivosť tejto časti chrbtice, bolestivosť paravertebrálnych bodov pri palpácii, spontánna bolesť v krku - cervikalgia), napätie paravertebrálnych svalov. Tieto príznaky chýbajú u pacientov so syndrómom karpálneho tunela.
2. Lokalizácia porúch citlivosti a postupnosť šírenia bolesti a parestézie sú rôzne. Poruchy bolesti a taktilnej citlivosti pri syndróme karpálneho tunela sa pozorujú iba v oblasti distálnych falangov dorzálnej plochy prstov a pri radikulárnom syndróme sa hypestézia šíri na celú ruku a predlaktie v dermatómovej zóne. Cervikálna osteochondróza je charakterizovaná výskytom bolesti a parestézie z oblasti chrbtice a ramenného pletenca šíriacej sa distálnym smerom. Pri syndróme karpálneho tunela parestézia a bolesť začínajú v distálnej časti hornej končatiny. Až pri výraznom zvýšení intenzívnej bolesti sa šíri proximálnym smerom k lakťovému kĺbu a nie nad ramenný kĺb.
3. Motorické poruchy pri cervikálnom radikulárnom syndróme sa rozširujú na svaly zodpovedajúceho myotómu (tieto svaly sa nachádzajú na ruke, predlaktí a ramene), hlboké reflexy v ruke sú znížené. Pri syndróme karpálneho tunela sa zisťuje paréza a hypotrofia iba thenarových svalov.
4. Testy, ktoré vyvolávajú parestéziu v horných končatinách, takmer vždy spôsobujú parestéziu v ruke a prstoch pri syndróme karpálneho tunela a chýbajú pri cervikálnej osteochondróze.
5. Lokálne injekcie hydrokortizónu do oblasti karpálneho tunela eliminujú bolesť a parestéziu pri tomto tunelovom syndróme. Takéto injekcie sú neúčinné pri cervikálnej osteochondróze.

Rádiologické nálezy cervikálnej osteochondrózy by sa mali interpretovať iba s ohľadom na charakteristiky klinického obrazu, pretože pacienti s Vj so syndrómom karpálneho tunela majú tiež rádiologické príznaky degeneratívno-dystrofických zmien v krčnej chrbtici.

Často je potrebné rozlišovať syndróm karpálneho tunela od spondylogénneho syndrómu skalénového svalu (Naffzigerov syndróm), pri ktorom sa parestézia a bolesť rozširujú na celú hornú končatinu a po nočnom spánku je badateľný opuch (pastóznosť) ruky a jej cyanóza. Pulzácia radiálnej artérie sa môže znížiť pri hlbokom nádychu a Edsonovom teste. Hypestézia sa vyskytuje nielen na koži ruky, ale aj na predlaktí a ramene. Flexibilný lakťový reflex je znížený. Palpácia a napätie predného skalénového svalu sú bolestivé. Všetky tieto príznaky pri syndróme karpálneho tunela chýbajú.

V prípade bilaterálneho syndrómu karpálneho tunela by sa mali vylúčiť prejavy polyneuritídy (toxickej, toxicko-infekčnej), endogénnej (dysmetabolickej) polyneuropatie (diabetickej, nefrogénnej) a vibračnej choroby.

Lokálna bolesť s ožiarením v distálnom a proximálnom smere z ruky sa vyskytuje pri poškodení väzov a šľachových pošvov. Ožiarenie bolesti vytvára komplexný dojem zapojenia nervov celej ruky do procesu. Táto skupina ochorení je podobná syndrómu karpálneho tunela vo všeobecnom mechanizme vývoja ochorenia - preťažení šliach a svalov ruky. Často sa pozoruje kombinácia poškodenia väzov, šľachových pošvov a stredového nervu. V tomto prípade je potrebné rozlišovať medzi zložkou poškodenia vetiev stredového nervu a zložkou poškodenia šliach a periostálnych útvarov.

De Quervainova choroba (styloiditída vretennej kosti) je bežná, pričom bolesť sa šíri do ruky a prvého prsta. Bolesť je však lokalizovaná pozdĺž radiálneho povrchu ruky a prvého prsta, čo sa pri syndróme karpálneho tunela nepozoruje. Pri de Quervainovej chorobe je bolesť najvýraznejšia v oblasti lesku styloidného výbežku vretennej kosti. Je vyvolaná ulnárnou abdukciou ruky; amplitúda takejto abdukcie je obmedzená. Na overenie de Quervainovej choroby sa vykonáva rádiografia styloidného výbežku na zistenie edému mäkkých tkanív a lokálneho zhrubnutia dorzálneho väzu dlane nad styloidným výbežkom. Pri de Quervainovej chorobe je parestézia zriedkavá a je spojená so sekundárnym postihnutím povrchovej vetvy radiálneho nervu. V týchto prípadoch sa hypestézia šíri na dorzálny povrch ruky, čo sa pri syndróme karpálneho tunela nepozoruje.

Bolesť a poruchy pohybu prstov sa vyskytujú pri stenozujúcej ligamentitíde pošvy flexorových šliach prstov. Na začiatku ochorenia sa bolesť objavuje na báze prstov, niekedy sa bolesť šíri do chrbta ruky a prvého a druhého prsta, čo môže vytvoriť falošný dojem o postihnutí vetiev stredného nervu. V diferenciálnej diagnostike sa berie do úvahy, že bolesť sa zintenzívňuje pri ohýbaní a nakláňaní prstov. K zvýšeniu bolesti vedie aj palpácia tejto oblasti alebo tlak na bázu prstov pracovným nástrojom. V neskoršom štádiu je narušená pohyblivosť v interfalangeálnych kĺboch („cvakanie prstov“), diferenciálna diagnostika sa stáva ľahkou.

Syndróm intermetakarpálneho tunela vzniká pri postihnutí spoločného digitálneho nervu (n. digitalis communis) na úrovni hláv metakarpálnych kostí, ktorý sa nachádza v špeciálnom intermetakarpálnom kanáli. Pri opakovanom nútenom naťahovaní prstov sa môže vyvinúť kompresno-ischemické poškodenie tohto nervu v hlavnej falange. Bolesť je lokalizovaná v oblasti dorzálnej plochy ruky a šíri sa do interdigitálnej zóny. V akútnej fáze tieto bolesti často vyžarujú v proximálnom smere, ako aj do distálnych častí predlaktia. Podobná lokalizácia bolesti sa pozoruje pri exacerbácii syndrómu karpálneho tunela, čo môže spôsobiť chybné určenie úrovne poškodenia stredného nervu. Pri palpácii medzi hlavičkami metakarpálnych kostí sa vyskytuje projekčná parestézia a bolesť v plochách prstov otočených k sebe.

V pokročilom štádiu ochorenia sa tu určuje aj zóna hypalgézie. Takéto lokálne príznaky sa u pacientov so syndrómom karpálneho tunela nepozorujú.

Syndróm predného medzikostného nervu vzniká, keď je postihnutá vetva stredného nervu pod pronator teres. V takýchto prípadoch malá distálna vetva tohto nervu najprv prilieha k prednej medzikostnej membráne, potom k dorzálnemu povrchu periostu vnútornej časti vretennej kosti, kde sa rozdeľuje na množstvo tenkých koreňových vetiev, ktoré prenikajú do dorzálneho karpálneho väzu a puzdra zápästných kĺbov. Predný medzikostný nerv inervuje rádiokarpálne a medzikarpálne kĺby spredu.

Keď je postihnutá terminálna vetva predného medzikostného nervu, objavuje sa bolesť v oblasti zápästia. Na diagnostiku tejto neuropatie sa môže vykonať novokaínová nervová blokáda. Ihla sa zavádza cez sval - okrúhly pronator - až kým sa nedotkne kosti, a potom sa hrot ihly mierne potiahne smerom do stredu v smere medzikostnej membrány. Po anestézii bolesť v zápästí dočasne ustane a funkcia ruky sa zlepší. Pri diagnostike pomáha aj test hyperextenzie zápästia.

Pri poškodení spoločného kmeňa stredového nervu sa vyvíja paralýza a atrofia všetkých inervovaných svalov, stráca sa schopnosť ohýbať 1. a 2. prst a postaviť 1. prst proti 5. (piatemu) prstu. To sťažuje uchopenie predmetov. Poloha 1. prsta sa mení, nachádza sa v rovnakej rovine ako ostatné. Atrofia thenarových svalov vedie k splošteniu dlane a ruka nadobúda patologický tvar pripomínajúci opičiu labku („opičia ruka“). Zóna poruchy citlivosti v dôsledku prekrývania susednými nervami je menšia ako oblasť pocitov bolesti a je lokalizovaná hlavne na radiálnej polovici palmárnej plochy ruky a zadnej strane distálnych falangov 2. až 3. prsta. Hlboká citlivosť sa stráca v terminálnom interfalangeálnom kĺbe 2. prsta. Výrazné vazomotorické a trofické poruchy v oblasti kože ruky a nechtov (sčervenanie alebo blednutie, hyperhidróza alebo anhidróza, hyperkeratóza alebo stenčenie kože, zakalenie nechtov, vredy nechtovej falangy druhého prsta) nie sú nezvyčajné. Pri čiastočnom poškodení stredného nervu sa vyskytuje kauzalgická bolesť a hypestézia dolorosa, ktorá je spojená s prítomnosťou sympatických vlákien v tomto nerve. Pri výraznom kauzalgickom syndróme sa vyvíja reflexná ochranná imobilizácia končatín s antalgickou kontraktúrou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]