Syndróm predĺženého drvenia: príčiny, symptómy, diagnóza, liečba

Rozdrviť syndróm (synonymá: traumatické toxikózy, rozdrviť syndróm, Syndróm pomliaždenie, miorenalny syndróm "oslobodenie" syndróm Bywaters syndróm) - konkrétne vyhotovenie poranenia spojené s masívnou crush mäkkých tkanív alebo stlačenie hlavných ciev končatín kmene, vyznačujúci sa tým ťažkú klinický priebeh a vysokú úmrtnosť.

Kód ICD-10

• T79.5. Traumatická anúria.
• T79.6. Traumatická ischémia svalu.

Epidemiológia syndrómu predĺženého drvenia

Zoznámte sa s 20 až 30% prípadov núdzového ničenia budov, zemetrasení, skalných pádov av baniach.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Čo spôsobuje dlhý syndróm rozdrvenia?

Hlavnými faktormi patogenézy syndrómu predĺženého drvenia sú traumatická toxémia, strata plazmy a stimulácia bolesti. Prvý faktor vzniká z prenikania produktov rozkladu poškodených buniek do kanála, čo spôsobuje intravaskulárnu koaguláciu krvi. Plazmatická strata je dôsledkom výrazného opuchu končatín. Faktor bolesti narúša koordináciu procesov excitácie a inhibície centrálneho nervového systému.

Predĺžená kompresia vedie k ischémii a venóznej staze celej končatiny alebo jej segmentu. Nervové kmene sú traumatizované. Existuje mechanická deštrukcia tkanív s tvorbou veľkého množstva toxických produktov bunkového metabolizmu, predovšetkým myoglobínu. Metabolická acidóza v kombinácii s myoglobínom vedie k intravaskulárnej koagulácii krvi, zatiaľ čo filtračná kapacita obličiek je zablokovaná. Konečným štádiom tohto procesu je akútne zlyhanie obličiek, ktoré sa odlišne prejavuje v rôznych obdobiach ochorenia. Skladanie toxémie hyperkaliémia (až 7-12 mmol / l), pochádzajúce zo histamínu poškodenie rozkladu svalových bielkovín produktov, kreatinínu, fosforu, kyseliny adenylové a ďalšie.

V dôsledku straty v plazme sa vyvinutie zhrubnutia krvi objaví masívny opuch poškodených tkanív. Strata v plazme môže dosiahnuť až 30% objemu cirkulujúcej krvi.

Symptómy syndrómu dlhodobej námahy

Priebeh syndrómu dlhotrvajúceho rozdrvenia možno rozdeliť na tri obdobia.

I obdobie (počiatočné alebo skoré), prvé dva dni po uvoľnení z kompresie. Táto doba je charakterizovaná ako obdobie lokálnych zmien a endogénnej intoxikácie. V klinickom zobrazení prevažujú prejavy traumatického šoku: syndróm silnej bolesti, psychoemotional stres, hemodynamická nestabilita, hemokoncentrácia, kreatinémia; v moči - proteinúria a cylúriu. Po konzervatívnej a operatívnej liečbe sa stav pacienta stabilizuje vo forme krátkeho svetelného intervalu,
po ktorom sa stav pacienta zhoršuje - v nasledujúcom období sa vyvíja.

II obdobie - obdobie akútneho zlyhania obličiek. Trvá od 3. Do 8. Do 12. Dňa. Zvýši sa edém poškodenej končatiny, koža sa objaví s pľuzgiermi, krvácaním. Hemokoncentrácia sa nahradí hemodilúciou, zvyšuje sa anémia, diuréza drasticky klesá až na anúziu. Maximálna hyperkalémia a hyperkreatinémia. Napriek intenzívnej liečbe dosahuje letalita 35%.

III obdobie - zotavenie, začína 3-4 týždňom. Normalizovaná funkcia obličiek, proteíny a krvné elektrolyty. Infekčné komplikácie prichádzajú do popredia, možno aj rozvoj sepsy.

Ak zhrnieme skúsenosti z pozorovania obetiam zemetrasenia v Arménsku, lekári zistili, že závažnosť klinických prejavov crush syndróm je predovšetkým závislá na stupni kompresie, dotknutej oblasti a prítomnosť združených poranenia. Kombinácia kompresie končatiny malých dĺžok s zlomeninami kostí, kraniocerebrálnou traumou, vnútornými poraneniami výrazne zvyšuje priebeh traumatických ochorení a zhoršuje prognózu.

Klasifikácia syndrómu predĺženého drvenia

V závislosti od typu kompresie, kompresie (polohové alebo priame) a drvenia sa odlišujú.

Lokalizáciou lézie: hlava (hrudník, brucho, panva, končatiny).

Kombinácia poranení mäkkých tkanív:

• s poškodením vnútorných orgánov;
• s poškodením kostí, kĺbov;
• s poškodením hlavných ciev a nervových kmeňov.

Podľa závažnosti stavu:

• ľahký stupeň - kompresia do 4 h;
• stredný stupeň - sa rozvíja pri stlačení až 6 hodín;
• závažná forma - nastane, keď je celá končatina stlačená po dobu 7-8 hodín; charakteristické známky akútneho zlyhania obličiek a hemodynamických porúch;
• extrémne ťažká forma - stlačenie jedného alebo oboch končatín s expozíciou nad 8 hodín.

Pre obdobia klinického priebehu:

• Doba kompresie;
• po ukončení kompresie: skorá (1-3 dni), stredná (4-18 dní) a neskoro.

Kombinácia:

• s popáleninami, omrzliny;
• s akútnou osteoporózou;
• s porážkou bojových agentov.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Komplikácie syndrómu dlhej námahy

Najčastejšie komplikácie sú:

• Na časti orgánov a systémov tela - infarkt myokardu, pneumónia, pľúcny edém, peritonitída, neuritída, psychopatologické reakcie atď .;
• ireverzibilná ischémia končatín;
• hnisavé-septické komplikácie;
• tromboembolických komplikácií.

[14], [15], [16]

Diagnóza syndrómu dlhodobej námahy

histórie

V počiatočnom období - sťažnosti na bolesť v oblasti traumy, slabosti, nevoľnosti. V závažných prípadoch - vracanie, silná bolesť hlavy, možná depresia, eufória, poruchy vnímania atď.

Toxické obdobie. Sťažnosti zostávajú rovnaké, bolesti v bedrovej oblasti sa spoja.

Obdobie neskorých komplikácií. Sťažnosti závisia od rozvinutých komplikácií.

Vyšetrenie a fyzické vyšetrenie

V začiatočnom období je koža bledá, v ťažkých prípadoch je sivá. AD a CVP sú zvyčajne znížené, niekedy významne (krvný tlak - 60/30 mm Hg, indexy CVP sú negatívne). Identifikujte tachykardiu, arytmiu, prípadne vývoj asystoly. E a 1 zranená končatina bola uvoľnená bez predchádzajúcej aplikácie turnikety, pacient trpel prudkým zhoršením, poklesom AD, stratou vedomia, mimovoľným močením a defekáciou. Lokálne na koži sú viditeľné odreniny, pľuzgiere s seróznym a hemoragickým obsahom. Extrémne chladné, kyanotické farby.

Toxické obdobie. Pacient je inhibovaný, v závažných prípadoch dochádza k strate vedomia. Vyvinutý opuch, anasarca. Teplota tela stúpa na 40 ° C, pričom vývoj endotoxínového šoku môže byť znížený na 35 ° C. Hemodynamika je nestabilná, krvný tlak je často znížený, CVP - výrazne zvýšený (až do 20 cm vody), charakteristická je tachykardia (až 140 za minútu). Vyvinuté arytmie (v dôsledku závažnej hyperkaliémie), toxická myokarditída a pľúcny edém. Hnačka alebo paralytická črevná obštrukcia. V dôsledku nekrózy renálnych tubulov, výraznej oligúrie až po anúriu. Lokálne - ohniská nekrózy v miestach kompresie, hojenie rán a erodovaných povrchov.

Obdobie neskorých komplikácií. S primeranou a včasnou liečbou sa významne znižuje intoxikácia, príznaky akútneho renálneho zlyhania, kardiovaskulárna insuficiencia. Hlavnými problémami sú rôzne komplikácie (napr. Imunodeficiencia, sepsa atď.) A miestne zmeny (napr. Hojenie rán, atrofia životaschopných svalov končatín, kontrakcie).

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika syndrómu dlhého drvenia

Výsledky laboratórnych testov závisia od obdobia syndrómu dlhotrvajúceho rozdrvenia.

• Počiatočným obdobím je hyperkaleémia, metabolická acidóza.
• Toxické obdobie. Krv - anémia, leukocytóza so značným posunu leukocytov vľavo hypoproteinémia, hyperkalémiu (až do 20 mmol / l), kreatinínu - 800 pmol / l, močovina - 40 mmol / l, bilirubín - 65 pmol / l, aktivita transferázy zvýšenej 3 krát viac, myoglobín, bakteriálne toxíny (lézie a črevá), poruchy krvnej koagulácie (DIC do vývoja). Moč lak červené alebo hnedé (vysoký obsah myoglobínu a Hb), albumín, a vyjadril creatinuria.
• Obdobie neskorých komplikácií. Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií závisia od typu vývinových komplikácií.

[17], [18], [19], [20]

Liečba syndrómu predĺženého drvenia

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky obete sú hospitalizované.

Prvá pomoc prvej pomoci

Po odstránení kompresie je končatina bandážovaná, imobilizovaná, aplikovaná za studena a predpísané sú lieky proti bolesti a sedatíva. Ak je končatina stlačená dlhšie ako 10 hodín a je spochybniteľná životaschopnosť, mala by byť použitá turnajová vrstva podľa úrovne kompresie.

Prvá pomoc

Prvá lekárska pomoc spočíva v náprave alebo vykonaní manipulácií, ktoré sa nevykonali v prvom štádiu, a úpravou infúznej terapie (bez ohľadu na hemodynamické parametre). Pre infúziu je žiadúci dextrán [Mol. Hmotnosť 30 000 až 40 000], 5% roztok dextrózy a 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného.

Konzervatívna liečba syndrómu predĺženého drvenia

Liečba syndrómu predĺženého drvenia je zložitá. Jeho vlastnosti závisia od obdobia ochorenia. Je však možné vymedziť všeobecné zásady konzervatívnej liečby.

• Infúznej terapie s infúziou čerstvej zmrazenej plazmy do 1 L / D, dextrán s molekulovou hmotnosťou [30 000-40 000], detoxikačných látok (hydrogénuhličitan sodný, octan sodný, chlorid sodný +). Plasmaferéza s extrakciou postupu do 1,5 litra plazmy.
• Liečba hyperbarooxygenom na zníženie hypoxie periférnych tkanív.
• Včasná aplikácia arteriovenózneho skratu, hemodialýza, hemofiltrácia - v období akútneho zlyhania obličiek denne.
• Sorpčná terapia - povidón vo vnútri, lokálne po operáciách - uhoľné tkanivo AUG-M.
• Prísne dodržiavanie asepsy a antiseptik.
• Dietný režim - obmedzenie vody a vylúčenie ovocia počas akútneho zlyhania obličiek.

Špecifická liečba syndrómu predĺženého rozdrvenia každého pacienta závisí od štádia starostlivosti a od klinického obdobia syndrómu dlhotrvajúceho rozdrvenia.

I obdobie.

Veľká katetrizácia žíl, stanovenie krvnej skupiny a faktora Rh. Infúznu-transfúzna terapiu aspoň 2000 ml / deň: čerstvé zmrazená plazma 500-700 ml, 5% roztokom dextrózy až s kyselinou askorbovou, vitamínov skupiny B 1000 ml, albumín 5-10% - 200 ml, 4% roztokom hydrogénuhličitanu sodného - 400 ml , zmes dextrózaprokaínu - 400 ml. Počet a typ transfúznych prostriedkov sa určuje podľa stavu pacienta, laboratórnych parametrov a diurézy. Prísne vymedzenie vyčleneného moču je povinné.

Režimy HBO terapia - 1-2 krát denne.

Plazmaferéza je indikovaná na zjavné príznaky intoxikácie, expozície na kompresiu viac ako 4 hodiny, vyjadrené lokálne zmeny poškodenej končatiny.

Liečba syndrómu dlhého drvenia:

• furosemid do 80 mg / deň, aminofylín 2,4% 10 ml (stimulácia diurézy);
• heparín sodný 2,5 tisíc pod kožou brucha 4 krát denne;
• dipyridamolu alebo pentoxifylínu, nandrolónu raz za 4 dni;
• kardiovaskulárne lieky, antibiotiká (po vysiatí mikroflóry na citlivosť na antibiotiká).

Po operácii crush syndróm (ak je vykonaná) infúznej objem terapia za deň zvýšil na 3000-4000 ml, je obsiahnutý v prostriedku na 1000 ml čerstvého zmrazenej plazmy, 500 ml 10% albumínu. HBO-terapia - 2-3 krát denne. Detoxikácia - infúzia hydrogenuhličitanu sodného na 400 ml, príjem povidonu a aktívneho uhlia. Miestne naneste uhlíkovú tkaninu AUG-M.

II. Zadajte obmedzenie príjmu kvapaliny. Hemodialýza je indikovaná znížením diurézy na 600 ml / deň. Anúria, hyperkalémia viac ako 6 mmol / l, pľúcny edém alebo opuch mozgu sa považujú za núdzové indikácie. Pri silnej hyperhydratácii sa hemofília ukáže 4-5 hodín s deficitom kvapaliny 1-2 litre.

V dialýzy počas infúznej terapie sa vykonáva za rovnakých prípravkov v období Aj v celkovom objeme 1,2-1,5 l / deň, a v prítomnosti chirurgických zákrokov - do 2 litrov / deň.

Pri včasnom a adekvátnom liečení je zlyhanie obličiek zastavené do 10. Až 12. Dňa.

III. Liečba spočíva v liečbe lokálnych prejavov syndrómu predĺženého drvenia, hnisavých komplikácií a prevencie sepsy. Liečba infekčných komplikácií sa vykonáva podľa všeobecných zákonov purulentnej chirurgie.

Chirurgická liečba syndrómu dlhotrvajúceho drvenia

Všeobecné zásady chirurgickej liečby - striktné lipnutie na aseptické a antiseptikum, fasciotomy ( "rezy lampasnye"), nekrektomii, amputácie (za prísnych podmienok).

Chirurgická liečba syndrómu predĺženého drvenia závisí od stavu a rozsahu ischémie poškodenej končatiny.

• I stupeň - mierne indukovateľný edém. Koža bledá, prevyšujúca zdravie na okraji kompresie. Konzervatívna liečba je účinná, takže nie je potrebná chirurgická intervencia.
• Stupeň II - mierne výrazný edém tkanív a ich napätie. Koža bledá, s oblasťami cyanózy. Môžu byť bubliny s priehľadným nažltlým obsahom, pod nimi vlhký ružový povrch.
• Stupeň III - výrazný indukčný edém a napätie tkanív. Koža je kyanotická alebo "mramorovaná", jej teplota sa znižuje. Po 12-24 h sú bubliny s hemoragickým obsahom, pod - vlhký tmavočervený povrch. Znaky porúch mikrocirkulácie sa postupne zvyšujú. Konzervatívna terapia je neúčinná, čo vedie k nekróze. Zobrazujú sa incízie žiariviek s disekciou fasciálnej vagíny.
• IV stupeň - mierny edém, tkanivá sú ostrý. Koža je cyanoticky fialová, studená. Bubliny s hemoragickým obsahom pod nimi - suchý povrch cyanoticko-čierny. V budúcnosti sa edém nezvyšuje, čo poukazuje na hlboké poruchy obehu. Konzervatívna liečba je neúčinná. Široká fasciotómia poskytuje maximálnu možnú obnovu krvného obehu, umožňuje obmedziť nekrotický proces v vzdialenejších oblastiach, znižuje intenzitu absorpcie toxických produktov. V prípade následnej amputácie bude jeho úroveň oveľa nižšia.

Odhadované obdobie pracovnej neschopnosti a predpoveď

Pojem postihnutie a prognóza závisí na včasnej pomoci poskytovanej, objem lézií, prietokové charakteristiky a rozdrviť syndróm individuálne charakteristiky (napríklad vek, prítomnosť závažné chronické ochorenie) každého konkrétneho pacienta.