Syndróm predĺženého rozdrvenia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Syndróm rozdrvenia (synonymá: traumatická toxikóza, syndróm rozdrvenia, syndróm rozdrvenia, myorenálny syndróm, syndróm „uvoľnenia“, Bywatersov syndróm) je špecifický typ poranenia spojeného s masívnym dlhotrvajúcim rozdrvením mäkkých tkanív alebo kompresiou hlavných cievnych kmeňov končatín, charakterizovaného závažným klinickým priebehom a vysokou úmrtnosťou.

Kód MKCH-10

• T79.5. Traumatická anúria.
• T79.6. Traumatická svalová ischémia.

Epidemiológia syndrómu rozdrvenia

Vyskytujú sa v 20 – 30 % prípadov núdzového zničenia budov, počas zemetrasení, skalných zosuvov a v baniach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Čo spôsobuje syndróm rozdrvenia?

Hlavnými faktormi patogenézy syndrómu rozdrvenia sú traumatická toxémia, strata plazmy a podráždenie bolesťou. Prvý faktor vzniká v dôsledku toho, že produkty rozpadu poškodených buniek vstupujú do krvného obehu, čo spôsobuje intravaskulárnu koaguláciu krvi. Strata plazmy je dôsledkom výrazného opuchu končatín. Faktor bolesti narúša koordináciu excitačných a inhibičných procesov v centrálnom nervovom systéme.

Dlhodobá kompresia vedie k ischémii a venóznej kongescii celej končatiny alebo jej segmentu. Dochádza k poraneniu nervových kmeňov. Dochádza k mechanickej deštrukcii tkaniva s tvorbou veľkého množstva toxických produktov bunkového metabolizmu, predovšetkým myoglobínu. Metabolická acidóza v kombinácii s myoglobínom vedie k intravaskulárnej koagulácii krvi, pričom filtračná schopnosť obličiek je blokovaná. Posledným štádiom tohto procesu je akútne zlyhanie obličiek, ktoré sa v rôznych obdobiach ochorenia prejavuje rôzne. Toxémiu zhoršuje hyperkaliémia (až 7-12 mmol/l), ako aj histamín, produkty rozpadu bielkovín, kreatinín, fosfor, kyselina adenylová atď. pochádzajúce z poškodených svalov.

V dôsledku straty plazmy dochádza k zahusťovaniu krvi, objavujú sa masívne opuchy poškodených tkanív. Strata plazmy môže dosiahnuť 30 % objemu cirkulujúcej krvi.

Príznaky syndrómu rozdrvenia

Priebeh syndrómu rozdrvenia možno rozdeliť do troch období.

Obdobie I (počiatočné alebo skoré), prvé 2 dni po uvoľnení kompresie. Toto obdobie je charakterizované ako obdobie lokálnych zmien a endogénnej intoxikácie. Klinický obraz je charakterizovaný prejavmi traumatického šoku: syndróm silnej bolesti, psychoemocionálny stres, hemodynamická nestabilita, hemokoncentrácia, kreatinémia; v moči - proteinúria a cylinrúria. Po konzervatívnej a chirurgickej liečbe sa stav pacienta stabilizuje vo forme krátkeho jasného intervalu,
po ktorom sa stav pacienta zhoršuje - vyvíja sa ďalšie obdobie.

II. obdobie je obdobím akútneho zlyhania obličiek. Trvá od 3. do 8. – 12. dňa. Zvyšuje sa opuch poškodenej končatiny, na koži sa objavujú pľuzgiere a krvácania. Hemokoncentrácia je nahradená hemodilúciou, zvyšuje sa anémia, diuréza prudko klesá až na anúriu. Najvyššia je hyperkaliémia a hyperkreatinémia. Napriek intenzívnej liečbe dosahuje úmrtnosť 35 %.

Tretie obdobie - zotavenie, začína od 3. - 4. týždňa. Funkcia obličiek, obsah bielkovín a elektrolytov v krvi sa normalizujú. Do popredia sa dostávajú infekčné komplikácie, môže sa vyvinúť sepsa.

Zhrnutím skúseností s pozorovaním obetí zemetrasenia v Arménsku dospeli klinickí lekári k záveru, že závažnosť klinických prejavov syndrómu predĺženého rozdrvenia závisí predovšetkým od stupňa kompresie, oblasti poškodenia a prítomnosti sprievodných poranení. Kombinácia krátkodobej kompresie končatiny so zlomeninami kostí, kraniocerebrálnou traumou a poškodením vnútorných orgánov výrazne zhoršuje priebeh traumatického ochorenia a zhoršuje prognózu.

Klasifikácia syndrómu rozdrvenia

Podľa typov kompresie sa rozlišuje medzi kompresiou (polohovou alebo priamou) a drvením.

Lokalizáciou lézie: hlava (hrudník, brucho, panva, končatiny).

Kombináciou poškodenia mäkkých tkanív:

• s poškodením vnútorných orgánov;
• s poškodením kostí a kĺbov;
• s poškodením hlavných ciev a nervových kmeňov.

Podľa závažnosti stavu:

• mierny stupeň - kompresia až 4 hodiny;
• mierny stupeň - vyvíja sa s kompresiou až 6 hodín;
• ťažká forma - vyskytuje sa, keď je celá končatina stlačená počas 7-8 hodín; charakteristické sú príznaky akútneho zlyhania obličiek a hemodynamických porúch;
• extrémne ťažká forma - kompresia jednej alebo oboch končatín s expozíciou viac ako 8 hodín.

Podľa období klinického priebehu:

• obdobie kompresie;
• postkompresné obdobie: skoré (1-3 dni), stredné (4-18 dní) a neskoré.

Kombináciou:

• s popáleninami, omrzlinami;
• s akútnou chorobou z ožiarenia;
• s poškodením chemickými bojovými látkami.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikácie syndrómu rozdrvenia

Najčastejšie sa vyvíjajúce komplikácie sú:

• z orgánov a systémov tela - infarkt myokardu, zápal pľúc, pľúcny edém, peritonitída, neuritída, psychopatologické reakcie atď.;
• ireverzibilná ischémia končatín;
• hnisavo-septické komplikácie;
• tromboembolické komplikácie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnóza syndrómu rozdrvenia

Anamnéza

V počiatočnom období - sťažnosti na bolesť v oblasti poranenia, slabosť, nevoľnosť. V závažných prípadoch - vracanie, silná bolesť hlavy, možná depresia, eufória, poruchy vnímania atď.

Toxické obdobie. Sťažnosti zostávajú rovnaké, pridáva sa bolesť v bedrovej oblasti.

Obdobie neskorých komplikácií. Sťažnosti závisia od vzniknutých komplikácií.

Inšpekcia a fyzické vyšetrenie

V počiatočnom období je koža bledá, v závažných prípadoch - sivá. Krvný tlak a centrálny venózny tlak sú zvyčajne znížené, niekedy výrazne (krvný tlak - 60/30 mm Hg, ukazovatele centrálneho venózneho tlaku sú negatívne). Zisťuje sa tachykardia, arytmia, môže sa vyvinúť asystólia. Ak sa poranená končatina uvoľní bez predchádzajúceho použitia škrtidla, stav pacienta sa prudko zhorší, krvný tlak klesne, dochádza k strate vedomia a dochádza k mimovoľnému močeniu a defekácii. Na koži sú lokálne viditeľné odreniny a pľuzgiere so seróznym a hemoragickým obsahom. Končatina je studená a modrastá.

Toxické obdobie. Pacient je inhibovaný, v závažných prípadoch dochádza k strate vedomia. Vyvíja sa výrazný edém a anasarka. Telesná teplota stúpa na 40 °C, s rozvojom endotoxínového šoku môže klesnúť na 35 °C. Hemodynamika je nestabilná, krvný tlak je často znížený, centrálny venózny tlak je výrazne zvýšený (až do 20 cm H2O), charakteristická je tachykardia (až do 140 za minútu). Vyvíjajú sa arytmie (v dôsledku ťažkej hyperkaliémie), toxická myokarditída a pľúcny edém. Hnačka alebo paralytický ileus. V dôsledku nekrózy renálnych tubulov - výrazná oligúria, až anúria. Lokálne - ložiská nekrózy v miestach kompresie, hnisanie rán a erodovaných povrchov.

Obdobie neskorých komplikácií. Pri adekvátnej a včasnej liečbe sa výrazne zmierňujú intoxikácia, príznaky akútneho zlyhania obličiek a kardiovaskulárne zlyhanie. Hlavnými problémami sú rôzne komplikácie (napr. imunodeficiencia, sepsa atď.) a lokálne zmeny (napr. hnisanie rany, atrofia životaschopných svalov končatín, kontraktúry).

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika syndrómu rozdrvenia

Výsledky laboratórnych testov závisia od trvania syndrómu rozdrvenia.

• Počiatočné obdobie - hyperkaliémia, metabolická acidóza.
• Toxické obdobie. V krvi sa vyskytuje anémia, leukocytóza s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava, hypoproteinémia, hyperkaliémia (do 20 mmol/l), kreatinín do 800 μmol/l, močovina do 40 mmol/l, bilirubín do 65 μmol/l, aktivita transferáz zvýšená 3-krát alebo viac, myoglobín, bakteriálne toxíny (z postihnutej oblasti a čriev), porucha zrážanlivosti krvi (až po rozvoj DIC). Moč je lakovočervený alebo hnedý (vysoký obsah myoglobínu a Hb), výrazný albumín a kreatinúria.
• Obdobie neskorých komplikácií. Údaje z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií závisia od typu vzniknutých komplikácií.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba syndrómu rozdrvenia

Indikácie pre hospitalizáciu

Všetky obete podliehajú hospitalizácii.

Prvá pomoc

Po odstránení kompresie sa končatina obviaže, znehybní, aplikuje sa chlad a predpíšu sa lieky proti bolesti a sedatíva. Ak je končatina stlačená dlhšie ako 10 hodín a existujú pochybnosti o jej životaschopnosti, treba na úrovni kompresie aplikovať škrtidlo.

Prvá pomoc

Prvá pomoc spočíva v korekcii alebo manipuláciách, ktoré neboli vykonané v prvej fáze, a v zavedení infúznej terapie (bez ohľadu na hemodynamické parametre). Na infúziu je vhodný dextrán [mol. hmotnosť 30 000 – 40 000], 5 % roztok dextrózy a 4 % roztok hydrogénuhličitanu sodného.

Konzervatívna liečba syndrómu rozdrvenia

Liečba syndrómu predĺženého rozdrvenia je zložitá. Jej prejavy závisia od obdobia ochorenia. Je však možné zdôrazniť všeobecné princípy konzervatívnej liečby.

• Infúzna terapia s infúziou čerstvej zmrazenej plazmy do 1 l/deň, dextrán [mol. hmotnosť 30 000 – 40 000], detoxikačné látky (hydrogénuhličitan sodný, octan sodný + chlorid sodný). Plazmaferéza s extrakciou až 1,5 l plazmy v jednom zákroku.
• Hyperbarická kyslíková terapia na zníženie hypoxie periférnych tkanív.
• Včasné použitie arteriovenózneho shuntu, hemodialýzy, hemofiltrácie - denne počas akútneho zlyhania obličiek.
• Sorpčná terapia - povidón perorálne, lokálne po operácii - uhlie s textíliou AUG-M.
• Prísne dodržiavanie asepsy a antisepsy.
• Diétny režim - obmedzenie vody a vylúčenie ovocia počas akútneho zlyhania obličiek.

Špecifická liečba syndrómu rozdrvenia u každého pacienta závisí od štádia starostlivosti a klinického obdobia syndrómu rozdrvenia.

I. obdobie.

Katetrizácia veľkej žily, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora. Infúzno-transfúzna terapia minimálne 2000 ml/deň: čerstvá mrazená plazma 500-700 ml, 5% roztok dextrózy do 1000 ml s kyselinou askorbovou, vitamíny skupiny B, 5-10% albumín - 200 ml, 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného - 400 ml, zmes dextroseprokaínu - 400 ml. Množstvo a druh transfúznych látok sa určujú podľa stavu pacienta, laboratórnych parametrov a diurézy. Je povinné prísne zaznamenávanie vylúčeného moču.

Sedenia HBO terapie - 1-2 krát denne.

Plazmaferéza je indikovaná v prípade zjavných príznakov intoxikácie, vystavenia kompresii dlhšie ako 4 hodiny a výrazných lokálnych zmien na poranenej končatine.

Liečba syndrómu rozdrvenia liekmi:

• furosemid do 80 mg/deň, aminofylín 2,4 % 10 ml (stimulácia diurézy);
• heparín sodný 2,5 tisíc injekcií pod kožu brucha 4-krát denne;
• dipyridamol alebo pentoxifylín, nandrolón raz za 4 dni;
• kardiovaskulárne lieky, antibiotiká (po kultivácii mikroflóry na stanovenie citlivosti na antibiotiká).

Po chirurgickej liečbe syndrómu rozdrvenia (ak sa vykonáva) sa objem infúznej terapie denne zvyšuje na 3000-4000 ml, zahŕňa až 1000 ml čerstvej zmrazenej plazmy, 500 ml 10% albumínu. Terapia HBO - 2-3-krát denne. Detoxikácia - infúzia hydrogénuhličitanu sodného do 400 ml, príjem povidónu a aktívneho uhlia. Lokálne sa používa uhlíková tkanina AUG-M.

II. obdobie. Príjem tekutín je obmedzený. Hemodialýza je indikovaná pri poklese diurézy na 600 ml/deň. Medzi urgentné indikácie patrí anúria, hyperkaliémia nad 6 mmol/l, pľúcny alebo mozgový edém. V prípade ťažkej hyperhydratácie je indikovaná hemofiltrácia počas 4-5 hodín s deficitom tekutín 1-2 l.

Počas interdialyzačného obdobia sa infúzna terapia vykonáva rovnakými liekmi ako v prvom období, s celkovým objemom 1,2 – 1,5 l/deň a v prípade chirurgických zákrokov až 2 l/deň.

Pri včasnej a adekvátnej liečbe sa zlyhanie obličiek zmierni do 10. až 12. dňa.

III. obdobie. Liečba spočíva v liečbe lokálnych prejavov syndrómu predĺženého rozdrvenia, hnisavých komplikácií a prevencii sepsy. Liečba infekčných komplikácií sa vykonáva podľa všeobecných zákonov hnisavej chirurgie.

Chirurgická liečba syndrómu rozdrvenia

Všeobecnými zásadami chirurgickej liečby sú prísne dodržiavanie asepsy a antisepsy, fasciotómia („lampasové incízie“), nekrektómia, amputácia (podľa prísnych indikácií).

Chirurgická liečba syndrómu rozdrvenia závisí od stavu a stupňa ischémie poranenej končatiny.

• Stupeň I - mierny induratívny edém. Koža je bledá, vyvýšená nad zdravú kožu na hranici kompresie. Konzervatívna liečba je účinná, takže nie je potrebný chirurgický zákrok.
• II. stupeň - mierny opuch a napätie tkaniva. Koža je bledá, s oblasťami cyanózy. Môžu sa vyskytnúť pľuzgiere s priehľadným žltkastým obsahom, pod ktorými je vlhký ružový povrch.
• Stupeň III - výrazný induratívny edém a napätie tkaniva. Koža je cyanotická alebo "mramorovaná", jej teplota je znížená. Po 12-24 hodinách sa objavia pľuzgiere s hemoragickým obsahom, pod nimi - vlhký tmavočervený povrch. Postupne sa zvyšujú príznaky poruchy mikrocirkulácie. Konzervatívna terapia je neúčinná, vedie k nekróze. Indikované sú lampové rezy s disekciou fasciálnych pošvov.
• IV. stupeň - mierny edém, tkanivá sú prudko napäté. Koža je modrofialová, studená. Pľuzgiere s hemoragickým obsahom, pod nimi - modročierny suchý povrch. Následne sa edém nezvyšuje, čo naznačuje hlboké poruchy krvného obehu. Konzervatívna liečba je neúčinná. Široká fasciotómia zabezpečuje maximálne možné obnovenie krvného obehu, umožňuje obmedziť nekrotický proces v distálnejších častiach, znižuje intenzitu absorpcie toxických produktov. V prípade následnej amputácie bude jej hladina výrazne nižšia.

Odhadovaná doba invalidity a prognóza

Obdobie invalidity a prognóza závisia od včasnosti poskytnutej pomoci, rozsahu lézie, charakteristík priebehu syndrómu rozdrvenia a individuálnych charakteristík (napríklad veku, prítomnosti závažných chronických ochorení) každého konkrétneho pacienta.