Syndróm systémovej zápalovej reakcie a sepsa

Zápal je typickou ochrannou reakciou na lokálne poškodenie. Vývoj názorov na podstatu zápalu do značnej miery odráža vývoj základných všeobecných biologických konceptov reakcie tela na účinky škodlivých faktorov. Zovšeobecnenie nových údajov nám umožnilo dosiahnuť kvalitatívne novú úroveň chápania zápalu ako všeobecného patologického procesu, ktorý je základom patogenézy mnohých kritických stavov vrátane sepsy, ťažkých popálenín a mechanických traumat, deštruktívnej pankreatitídy atď.

Hlavný obsah moderných konceptov zápalu

Zápal má adaptívny charakter, spôsobený reakciou obranných mechanizmov tela na lokálne poškodenie. Klasické príznaky lokálneho zápalu - hyperémia, lokálne zvýšenie teploty, opuch, bolesť - sú spojené s:

• morfofunkčná reštrukturalizácia endotelových buniek postkapilárnych venúl,
• zrážanie krvi v postkapilárnych venulách,
• adhézia a transendotelová migrácia leukocytov,
• aktivácia komplementu,
• kininogenéza,
• dilatácia arteriol,
• degranulácia mastocytov.

Zvláštne miesto medzi mediátormi zápalu zaujíma cytokínová sieť, ktorá riadi procesy implementácie imunitnej a zápalovej reaktivity. Hlavnými producentmi cytokínov sú T-bunky a aktivované makrofágy, ako aj v rôznej miere iné typy leukocytov, endotelocyty postkapilárnych venúl, trombocyty a rôzne typy stromálnych buniek. Cytokíny pôsobia primárne v ohnisku zápalu a v reagujúcich lymfoidných orgánoch, pričom v konečnom dôsledku vykonávajú množstvo ochranných funkcií.

Mediátory v malých množstvách sú schopné aktivovať makrofágy a krvné doštičky, stimulovať uvoľňovanie adhéznych molekúl z endotelu a produkciu rastového hormónu. Vyvíjajúca sa reakcia akútnej fázy je riadená prozápalovými mediátormi interleukínmi IL-1, IL-6, IL-8, TNF, ako aj ich endogénnymi antagonistami, ako sú IL-4, IL-10, IL-13, rozpustné receptory pre TNF, nazývané protizápalové mediátory. Za normálnych podmienok udržiavanie rovnováhy medzi pro- a protizápalovými mediátormi vytvára predpoklady pre hojenie rán, ničenie patogénnych mikroorganizmov a udržanie homeostázy. Systémové adaptívne zmeny pri akútnom zápale zahŕňajú:

• stresová reaktivita neuroendokrinného systému,
• horúčka,
• uvoľňovanie neutrofilov do krvného obehu z cievnych a kostných dreňových zásob,
• zvýšená leukopoéza v kostnej dreni,
• hyperprodukcia proteínov akútnej fázy v pečeni,
• vývoj generalizovaných foriem imunitnej odpovede.

Normálna koncentrácia kľúčových prozápalových cytokínov v krvi zvyčajne nepresahuje 5-10 pg/ml. V prípade závažného lokálneho zápalu alebo zlyhania mechanizmov obmedzujúcich jeho priebeh sa niektoré z cytokínov - TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-beta, y-INF - môžu dostať do systémového obehu a mať účinky na veľké vzdialenosti mimo primárneho ložiska. V týchto prípadoch môže ich obsah v krvi prekročiť normálne hodnoty desiatky až stovky krát. Keď regulačné systémy nie sú schopné udržiavať homeostázu, začínajú dominovať deštruktívne účinky cytokínov a iných mediátorov, čo vedie k zhoršenej permeabilite a funkcii kapilárneho endotelu, vzniku DIC syndrómu, tvorbe vzdialených ložísk systémového zápalu a rozvoju orgánovej dysfunkcie. Medzi sekundárne humorálne faktory systémového zápalu patria prakticky všetky známe endogénne biologicky aktívne látky: enzýmy, hormóny, metabolické produkty a regulátory (celkovo viac ako 200 biologicky aktívnych látok).

Kombinované účinky mediátorov tvoria syndróm systémovej zápalovej odpovede (SIRS).

V jeho vývoji sa začali rozlišovať tri hlavné etapy.

Fáza 1. Lokálna produkcia cytokínov v reakcii na infekciu

Zvláštne miesto medzi mediátormi zápalu zaujíma cytokínová sieť, ktorá riadi procesy implementácie imunitnej a zápalovej reaktivity. Hlavnými producentmi cytokínov sú T-bunky a aktivované makrofágy, ako aj v rôznej miere iné typy leukocytov, endotelocyty postkapilárnych venúl (PCV), trombocyty a rôzne typy stromálnych buniek. Cytokíny pôsobia predovšetkým v ohnisku zápalu a na území reagujúcich lymfoidných orgánov a v konečnom dôsledku vykonávajú množstvo ochranných funkcií, podieľajú sa na procesoch hojenia rán a ochrany telesných buniek pred patogénnymi mikroorganizmami.

2. fáza: Uvoľnenie malého množstva cytokínov do systémového obehu

Malé množstvá mediátorov sú schopné aktivovať makrofágy, krvné doštičky, uvoľňovať adhézne molekuly z endotelu a produkovať rastový hormón. Vyvíjajúca sa reakcia akútnej fázy je riadená prozápalovými mediátormi (interleukíny IL-1, IL-6, IL-8, faktor nekrózy nádorov (TNF) atď.) a ich endogénnymi antagonistami, ako sú IL-4, IL-10, IL-13, rozpustné receptory pre TNF atď., ktoré sa nazývajú protizápalové mediátory. Udržiavaním rovnováhy a kontrolovaných vzťahov medzi pro- a protizápalovými mediátormi za normálnych podmienok sa vytvárajú predpoklady pre hojenie rán, ničenie patogénnych mikroorganizmov a udržiavanie homeostázy. Medzi systémové adaptačné zmeny počas akútneho zápalu patrí stresová reaktivita neuroendokrinného systému, horúčka, uvoľňovanie neutrofilov do obehu z cievnych a kostných depotov, zvýšená leukopoéza v kostnej dreni, hyperprodukcia proteínov akútnej fázy v pečeni a rozvoj generalizovaných foriem imunitnej odpovede.

Fáza 3. Zovšeobecnenie zápalovej reakcie

V prípade závažného zápalu alebo jeho systémového zlyhania môžu niektoré typy cytokínov TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, transformujúci rastový faktor ß, IFN-y (pri vírusových infekciách) preniknúť do systémového obehu a akumulovať sa tam v množstvách dostatočných na realizáciu ich účinkov na dlhé vzdialenosti. V prípade neschopnosti regulačných systémov udržiavať homeostázu začínajú dominovať deštruktívne účinky cytokínov a iných mediátorov, čo vedie k zhoršenej permeabilite a funkcii kapilárneho endotelu, vzniku DIC syndrómu, tvorbe vzdialených ložísk systémového zápalu a rozvoju mono- a polyorgánovej dysfunkcie. Akékoľvek poruchy homeostázy, ktoré imunitný systém môže vnímať ako škodlivé alebo potenciálne škodlivé, môžu zrejme pôsobiť aj ako faktory systémového poškodenia.

V tomto štádiu syndrómu SVR je z hľadiska interakcie pro- a protizápalových mediátorov možné podmienečne rozlíšiť dve obdobia.

Prvé, počiatočné obdobie je obdobie hyperzápalu, charakterizované uvoľňovaním extrémne vysokých koncentrácií prozápalových cytokínov, oxidu dusnatého, ktoré je sprevádzané rozvojom šoku a skorou tvorbou syndrómu viacorgánového zlyhania (MOFS). Avšak už v tomto bode dochádza ku kompenzačnému uvoľňovaniu protizápalových cytokínov, rýchlosť ich sekrécie, koncentrácia v krvi a tkanivách sa postupne zvyšuje s paralelným poklesom obsahu zápalových mediátorov. Vyvíja sa kompenzačná protizápalová reakcia kombinovaná so znížením funkčnej aktivity imunokompetentných buniek - obdobie „imunitnej paralýzy“. U niektorých pacientov sa v dôsledku genetickej determinácie alebo reaktivity zmenenej faktormi prostredia okamžite zaznamená vznik stabilnej protizápalovej reakcie.

Základné rozdiely medzi systémovým zápalom a „klasickým“ zápalom sa prejavujú vo vývoji systémovej reakcie na primárnu zmenu. V tomto prípade prozápalové mechanizmy strácajú svoju ochrannú funkciu lokalizácie faktorov poškodenia a samy sa stávajú hlavnou hnacou silou patologického procesu.

Akumulácia prozápalových mediátorov v krvi a klinické zmeny, ktoré sa s ňou vyvíjajú, sa považujú za SIRS. Formalizácia predstáv o povahe zápalu vo forme SIRS bola do istej miery náhodná; koncept septického syndrómu bol zavedený v snahe presnejšie definovať skupinu pacientov so sepsou počas klinických štúdií. Ďalším krokom bol rozhodujúci - práca na úlohe definovania sepsy, konsenzuálna konferencia Americkej akadémie lekárov hrudníka/Spoločnosti kritickej starostlivosti v roku 1991, založená na základnom výskume v oblasti zápalu, sformulovala koncept SIRS s dôrazom na jeho nešpecificitu.

Patogenéza sepsy

Obraznú definíciu patogenézy sepsy sformuloval IV Davydovský v 30. rokoch 20. storočia: „Infekčné ochorenie je zvláštnym odrazom obojstrannej činnosti; nemá nič spoločné ani s banálnou intoxikáciou, ani s útokom „agresora“ pomocou toxických látok.“

Príčiny infekcie treba hľadať vo fyziológii organizmu, a nie vo fyziológii mikróba.“

V 21. storočí (2001) sa táto definícia odrazila v koncepte PIRO, ktorý naznačuje 4 články v patogenéze sepsy. Predispozícia vrátane rôznych genetických faktorov (genetický polymorfizmus Toll-like receptorov, polymorfizmus kódovania génov IL-1, TNF, CD14 atď.), prítomnosť sprievodných ochorení, imunosupresia, vek, infekcia, faktory patogenity, lokalizácia lézie, reakcia tela na infekciu - syndróm SVR a orgánová dysfunkcia.

Koncept PIRO

Faktor	Charakteristický
Predispozícia	Vek, genetické faktory, sprievodné ochorenia, imunosupresívna liečba atď.
Infekcia (infekcia)	Lokalizácia zdroja infekcie patogénom
Odpoveď	Klinické prejavy infekčného procesu (ako je telesná teplota, srdcová frekvencia, stupeň leukocytózy, koncentrácia prokalcitonínu, C-reaktívny proteín)
Dysfunkcia orgánov	Na posúdenie stupňa orgánovej dysfunkcie sa používa stupnica S0FA.

Experimentálne štúdie patofyziologických mechanizmov vzniku sepsy na konci 20. storočia viedli k záveru, že multiorgánová dysfunkcia pri sepse je dôsledkom skorej a nadmernej produkcie prozápalových cytokínov („nadmerný SIRS“) v reakcii na infekciu, ale zlyhania anticytokínovej terapie túto koncepciu spochybnili.

„Nový“ patofyziologický koncept („teória chaosu“, J. Marshall, 2000) naznačuje rôzne vzájomne pôsobiace pro- a protizápalové mechanizmy. „Základom systémovej zápalovej odpovede nie je len a ani tak pôsobenie pro- a protizápalových mediátorov, ale oscilačné multisystémové interakcie, syndróm systémovej zápalovej odpovede pri sepse nie je monotónnou reakciou, ale symfóniou chaosu“ a „určujúcim faktorom závažnosti sepsy je nerovnováha v imunite a depresia všetkých endogénnych mechanizmov protiinfekčnej obrany“.

Aktivácia systémového zápalu pri sepse začína aktiváciou makrofágov. Mediátorom medzi makrofágom a mikroorganizmom (infektorom) sú tzv. Toll-like receptory (TLR), z ktorých každý z podtypov interaguje s faktormi patogenity určitej skupiny patogénov (napríklad TLR typu 2 interaguje s peptidglykánom, kyselinou lipoteichoovou, bunkovou stenou húb atď., TLR typu 4 - s lipopolysacharidom gramnegatívnych baktérií).

Patogenéza gramnegatívnej sepsy je najštudovanejšia. Keď lipopolysacharid (LPS) bunkovej steny gramnegatívnych baktérií vstúpi do systémového krvného obehu, viaže sa na proteín viažuci lipopolysacharid (LPS-BP), ktorý prenáša LPS na CD14 receptory makrofágov, čím sa 1000-násobne zvyšuje odpoveď makrofágov na LPS. Receptor CD14 v komplexe s TLR4 a proteínom MD2 prostredníctvom viacerých sprostredkovateľov spôsobuje aktiváciu syntézy nukleárneho faktora kappa B (NFKB), čo zvyšuje transkripciu génov zodpovedných za syntézu prozápalových cytokínov - TNF a IL-1.

Zároveň pri veľkom množstve lipopolysacharidu v krvnom obehu zohrávajú „prozápalové“ mediátory medzi LPS a makrofágmi protizápalovú úlohu, ktoré modulujú imunitnú odpoveď („teória chaosu“). LPS-SB teda viaže prebytočný LPS v krvnom obehu, čím znižuje prenos informácií do makrofágov, a rozpustný receptor CD14 zvyšuje prenos LPS viazaného na monocyty na lipoproteíny, čím znižuje zápalovú odpoveď.

Dráhy modulácie systémového zápalu pri sepse sú rôznorodé a prakticky neštudované, ale každý z „prozápalových“ článkov sa v určitých situáciách stáva „protizápalovým“ článkom v tomto „chaose“.

Nešpecifickým faktorom antiinfekčnej ochrany je aktivácia komplementového systému a okrem klasických a alternatívnych dráh aktivácie komplementu bola v posledných rokoch identifikovaná aj lektínová dráha, v ktorej sa lektín viažuci manózu (MBL) viaže na mikrobiálnu bunku v komplexe so serínovými proteázami (MBL/MASP), pričom priamo štiepi C3 a nešpecificky aktivuje komplementový systém.

Zvýšenie koncentrácie TNF a IL-1 v krvnom obehu sa stáva spúšťačom, ktorý iniciuje kaskádu hlavných článkov patogenézy sepsy: aktivácia indukovateľnej NO syntázy so zvýšením syntézy oxidu dusnatého (II), aktivácia koagulačnej kaskády a inhibícia fibrinolýzy, poškodenie kolagénovej matrice pľúc, zvýšená endotelová permeabilita atď.

Zvýšená koncentrácia IL-1 v krvi, TNF, aktivuje indukovateľnú NO syntázu, čo vedie k zvýšenej syntéze oxidu dusnatého (II). Je zodpovedná za rozvoj orgánovej dysfunkcie pri sepse v dôsledku nasledujúcich účinkov: zvýšené uvoľňovanie voľných radikálov, zvýšená permeabilita a skrat, zmeny aktivity enzýmov, inhibícia mitochondriálnej funkcie, zvýšená apoptóza, inhibícia adhézie leukocytov, adhézie a agregácie krvných doštičiek.

TNF a IL-1, ako aj prítomnosť chemoatraktantov v ohnisku, vedú k migrácii leukocytov do zápalového ložiska, ich syntéze adhéznych faktorov (integríny, selektíny), sekrécii proteáz, voľných radikálov, leukotriénov, endotelínov, eikosanoidov. To vedie k poškodeniu endotelu, zápalu, hyperkoagulácii a tieto účinky následne zvyšujú migráciu leukocytov, ich adhéziu a degranuláciu, čím sa uzatvára začarovaný kruh.

Lymfopénia, „rediferenciácia“ prozápalových T-helperov 1 na protizápalové T-helpery 2 a zvýšená apoptóza sú charakteristické pre poruchy lymfocytovej línie krvi pri SIRS.

Poruchy hemostázového systému pri sepse sú tiež vyvolané zvýšením koncentrácie TNF, IL-1.6 v krvi, poškodením kapilárneho endotelu so zvýšením tkanivového faktora IL-6 a tkanivový faktor aktivuje externý mechanizmus koagulácie aktiváciou faktora VII, TNF inhibuje prirodzené antikoagulanciá (proteín C, antitrombín III atď.) a narúša fibrinolýzu [(napríklad v dôsledku aktivácie inhibítora aktivátora plazminogénu-1 (PAI-1)].

V patogenéze sepsy sa teda rozlišujú 3 kľúčové články porúch mikrocirkulácie: zápalová reakcia na infekciu (adhézia neutrofilov na kapilárny endotel, kapilárny „únik“, poškodenie endotelu), aktivácia koagulačnej kaskády a inhibícia fibrinolýzy.

Systémová zápalová reakcia a dysfunkcia orgánov

Lokálny zápal, sepsa, ťažká sepsa a septický šok sú článkami toho istého reťazca v reakcii tela na zápal spôsobený bakteriálnou, vírusovou alebo plesňovou infekciou. Ťažká sepsa a septický šok tvoria významnú súčasť SIRS tela na infekciu a vyvíjajú sa v dôsledku progresie systémového zápalu s dysfunkciou orgánov a ich systémov.

Vo všeobecnosti z hľadiska moderných poznatkov patogenéza orgánovej dysfunkcie zahŕňa 10 po sebe nasledujúcich krokov.

Aktivácia systémového zápalu

SIRS sa tvorí na pozadí bakteriálnej, vírusovej alebo plesňovej invázie, šoku akejkoľvek povahy, fenoménu ischémie-reperfúzie, masívneho poškodenia tkaniva, translokácie baktérií z čreva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Aktivácia iniciačných faktorov

Medzi systémové aktivačné faktory patria koagulačné proteíny, krvné doštičky, mastocyty, kontaktné aktivačné systémy (produkcia bradykinínu) a aktivácia komplementu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zmeny v mikrocirkulačnom systéme

Vazodilatácia a zvýšená vaskulárna permeabilita. Pri lokálnom zápale je účelom týchto zmien uľahčenie prenikania fagocytov do miesta poškodenia. V prípade aktivácie SV sa pozoruje zníženie systémového cievneho tonusu a poškodenie cievneho endotelu v určitej vzdialenosti od primárneho ložiska.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Produkcia chemokínov a chemoatraktantov

Hlavné účinky chemokínov a chemoatraktantov:

• marginácia neutrofilov,
• uvoľňovanie prozápalových cytokínov (TNF-a, IL-1, IL-6) z monocytov, lymfocytov a niektorých ďalších bunkových populácií,
• aktivácia protizápalovej reakcie (možno)

Marginácia („adhézia“) neutrofilov k endotelu

Pri lokálnom zápale orientuje chemoatraktantný gradient neutrofilov do stredu lézie, zatiaľ čo pri rozvoji SV aktivované neutrofily difúzne infiltrujú perivaskulárne priestory v rôznych orgánoch a tkanivách.

Systémová aktivácia monocytov/makrofágov.

Poškodenie mikrocirkulačného riečiska

Iniciácia SV je sprevádzaná aktiváciou procesov oxidácie voľných radikálov a poškodením endotelu s lokálnou aktiváciou krvných doštičiek v mieste poškodenia.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Poruchy perfúzie tkanív

V dôsledku poškodenia endotelu, výskytu mikrotrombózy a zníženej perfúzie v niektorých oblastiach mikrocirkulácie môže dôjsť k úplnému zastaveniu prietoku krvi.

Fokálna nekróza

Úplné zastavenie prietoku krvi v určitých oblastiach mikrocirkulačného riečiska je príčinou lokálnej nekrózy. Obzvlášť zraniteľné sú orgány splanchnickej panvy.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Reaktivácia faktorov iniciujúcich zápal

Nekróza tkaniva, ktorá vzniká v dôsledku SV, následne stimuluje jeho reaktiváciu. Proces sa stáva autokatalytickým a sám sa udržuje, a to aj v podmienkach radikálnej sanácie infekčného ložiska, zastavenia krvácania alebo eliminácie iného primárneho škodlivého faktora.

Septický šok vzniká v dôsledku nadmernej vazodilatácie, zvýšenej vaskulárnej permeability a dysfunkcie myokardu v dôsledku inhibície aktivity beta- a alfa-adrenergných receptorov myokardu (obmedzenie inotropnej a chronotropnej odpovede), depresívneho účinku NO na kardiomyocyty, zvýšenej koncentrácie endogénnych katecholamínov, ale zníženej účinnosti v dôsledku oxidácie superoxidázou, zníženej hustoty beta-adrenergných receptorov, zhoršeného transportu Ca2+, zníženej citlivosti myofibríl na Ca2+, postupujúci septický šok vedie k hypoperfúzii orgánov a tkanív, skleróze multiplex a smrti.

Nerovnováha mediátorovej kaskády pri sepse vedie k poškodeniu endotelu a významným hemodynamickým poruchám:

• zvýšiť srdcový výdaj,
• zníženie celkového periférneho cievneho odporu,
• redistribúcia prietoku krvi do orgánov,
• zníženie kontraktility myokardu.

Septický šok je výsledkom nadmernej vazodilatácie, zvýšenej vaskulárnej permeability a závažnej hypotenzie, ktorá progreduje do hypoperfúzie orgánov a tkanív, sklerózy multiplex a smrti.

V súčasnosti neexistujú žiadne jednotné, všeobecne akceptované kritériá pre dysfunkciu orgánových systémov. Najprijateľnejšie kritériá pre každodennú klinickú prax sú kritériá od A. Baueho a kol. a SOFA.

Kritériá pre orgánovú dysfunkciu pri sepse (2000)

Systém, orgán	Klinické a laboratórne parametre
Kardiovaskulárny systém	Klinické a laboratórne kritériá Systolický krvný tlak <90 mm Hg alebo priemerný krvný tlak <70 mm Hg počas 1 hodiny alebo dlhšie napriek korekcii hypovolémie
Močový systém	Výdaj moču <0,5 ml/kg/h počas 1 hodiny s adekvátnym doplnením objemu alebo hladina kreatinínu zvýšená dvojnásobne oproti normálnej hodnote
Dýchací systém	RD/TO, <250 alebo prítomnosť bilaterálnych infiltrátov na röntgenovom snímku alebo potreba mechanickej ventilácie
Pečeň	Zvýšenie hladiny bilirubínu nad 20 μmol/l počas 2 dní alebo zvýšenie aktivity transamináz dvojnásobne alebo viac ako je normálne
Koagulačný systém	Počet krvných doštičiek < 100 000 mm3 alebo pokles o 50 % oproti najvyššej hodnote do 3 dní
Metabolická dysfunkcia	PH <7,3, deficit báz >50 mEq/l, obsah laktátu v plazme 1,5-krát vyšší ako normál
CNS	Menej ako 15 bodov na Glasgowskej stupnici

Škála SOFA (Sepsis organ failure assessment) umožňuje kvantitatívne určiť závažnosť porúch orgánových systémov. Nulová hodnota na škále SOFA naznačuje absenciu dysfunkcie orgánov. V súčasnosti má informačný význam škály SOFA s minimom komponentných parametrov najúplnejšie vedecké potvrdenie, čo umožňuje jej použitie vo väčšine domácich zdravotníckych zariadení.

Rizikové faktory pre rozvoj dysfunkcie orgánových systémov:

• staroba,
• závažná sprievodná patológia,
• chronický alkoholizmus,
• index závažnosti celkového stavu APACHE-II nad 15 bodov,
• genetická predispozícia k rýchlej generalizácii systémového zápalu.

Orgánom, ktorý je na samom začiatku reťazca patologického poškodenia pri sepse, sú zvyčajne pľúca. Pri ťažkej sepse na pozadí peritonitídy sa ALI vyskytuje v priemere v 40 – 60 % prípadov a jej najťažšia forma – ARDS – je diagnostikovaná v 25 – 42 % prípadov. Funkčné zlyhanie iných orgánov/systémov sa v 83,7 % prípadov prejavuje na pozadí ALI. V tomto ohľade sú najzraniteľnejším orgánom obličky; renálna dysfunkcia (RD) pôsobí ako súčasť MOF u 94,8 % pacientov s ťažkou abdominálnou sepsou. Ak sa oligúria pomerne ľahko eliminuje v priebehu 1 – 3 dní, potom porušenie funkcie obličiek vylučujúcej dusík pretrváva dlhšie.

Syndróm akútnej pečeňovej dysfunkcie je zaznamenaný u jednej tretiny pacientov s abdominálnou sepsou, menej často - pri iných klinických formách sepsy. Príznaky zlyhania pečene sa takmer vždy vyvíjajú na pozadí už existujúceho funkčného zlyhania iných orgánov, najčastejšie sa spájajú s nasledujúcimi kombináciami multiorgánového syndrómu APL + APD alebo šok + APL + APD.

Porucha vedomia - syndróm encefalopatie - sa vyskytuje v priemere do druhého dňa vývoja sepsy a je častejší u starších a starších pacientov v podmienkach existujúceho syndrómu MODS. Závažnosť funkčných orgánových a homeostatických porúch, kumulatívne účinky arteriálnej hypotenzie a hypoxémie zohrávajú významnú úlohu pri rozvoji encefalopatie. Na rozdiel od ARDS trvanie výsledných porúch vedomia nepresahuje 5-6 dní.

V najbežnejšej forme vyzerá postupnosť vývoja PON takto: ALI ± ŠOK -» SPD -» Encefalopatia -» Syndróm akútnej pečeňovej dysfunkcie.

Hlavným znakom orgánovej dysfunkcie pri abdominálnej sepse, na rozdiel od iných lokalizácií primárneho ložiska, je závažnosť syndrómu viacerých orgánov a postihnutie väčšieho počtu systémov v jeho štruktúre. Rizikové faktory septického šoku:

• staroba,
• závažná sprievodná patológia kardiovaskulárneho systému,
• chronické ochorenia pečene,
• Index ARASNE-I > 17 bodov,
• bakterémia spôsobená gramnegatívnym mikroorganizmom.

Refraktérny septický šok a progresívna MOD sú hlavnými príčinami úmrtia u pacientov so sepsou v akútnom období ochorenia. Zvýšenie počtu orgánov zapojených do procesu MOD zvyšuje riziko fatálneho výsledku ochorenia, pričom infekčný proces zohráva vedúcu úlohu vo vývoji orgánovej dysfunkcie. Vývoj orgánovej dysfunkcie, okrem pôvodne existujúcej, zvyšuje riziko úmrtia o 15 – 20 %. Priemerná úmrtnosť pri sepse so zlyhaním v dvoch systémoch je 30 – 40 %.

Bakterémia a sepsa

Bakteriémia je prítomnosť bakteriálneho infekčného agensu v systémovom krvnom obehu, jeden z možných, ale nie povinných prejavov sepsy. Pri prítomnosti vyššie uvedených kritérií pre sepsu by absencia bakterémie nemala ovplyvniť diagnózu. Aj pri najdôkladnejšom dodržiavaní techniky odberu krvi a používaní moderných technológií na detekciu mikroorganizmov frekvencia registrácie bakterémie u najťažších pacientov spravidla nepresahuje 45 %. Detekcia mikroorganizmov v krvnom obehu bez klinického a laboratórneho potvrdenia syndrómu systémového zápalu u pacienta by sa mala považovať za prechodnú bakterémiu.

Klinický význam detekcie bakteriémie môže zahŕňať:

• potvrdenie diagnózy a určenie etiológie infekčného procesu,
• dôkaz mechanizmu vzniku sepsy (napr. infekcia súvisiaca s katétrom),
• posúdenie závažnosti patologického procesu (v niektorých situáciách, napríklad pri detekcii K. pneumoniae, P. aeruginosa),
• zdôvodnenie výberu antibakteriálneho liečebného režimu,
• posúdenie účinnosti liečby.

[ 44 ], [ 45 ]

Klinické a laboratórne kritériá systémového zápalu

Klinické a laboratórne príznaky SIRS nie sú špecifické, jeho prejavy sú charakterizované pomerne jednoduchými diagnostickými parametrami:

• hyper- alebo hypotermia tela,
• tachypnoe,
• tachykardia,
• zmena počtu leukocytov v krvi.

Diagnóza syndrómu SIRS je založená na registrácii aspoň dvoch zo štyroch klinických a laboratórnych parametrov uvedených v tabuľke.

Diagnostické kritériá pre sepsu a septický šok

Patologický proces	Klinické a laboratórne charakteristiky
SIRS je systémová reakcia tela na účinky rôznych silných dráždivých faktorov (infekcia, trauma, chirurgický zákrok atď.)	Charakterizované dvoma alebo viacerými z nasledujúcich príznakov: telesná teplota >38 °C alebo <36 °C; srdcová frekvencia >90/min; frekvencia dýchania >20/min alebo hyperventilácia (PaCO2 <32 mm Hg); počet leukocytov v krvi >12x109 / ml alebo < 4x109 /ml alebo nezrelé formy >10 %
Sepsa - SIRS pre mikrobiálnu inváziu	Prítomnosť ložísk infekcie a 2 alebo viacerých príznakov syndrómu systémovej zápalovej reakcie
Závažná sepsa	Sepsa v kombinácii s orgánovou dysfunkciou, hypotenziou a poruchami tkanivovej perfúzie. Medzi prejavy patrí zvýšená koncentrácia laktátu, oligúria a akútne zhoršenie vedomia.
Septický šok	Závažná sepsa so známkami hypoperfúzie tkanív a orgánov, arteriálna hypotenzia, ktorú nemožno eliminovať infúznou terapiou
Syndróm multiorgánovej dysfunkcie/zlyhania (MODS)	Dysfunkcia 2 alebo viacerých systémov
Refraktérny septický šok	Arteriálna hypotenzia pretrváva napriek adekvátnej infúzii; použitie inotropnej a vazopresorickej podpory

Napriek nedokonalosti kritérií SIRS (nízka špecificita) ich citlivosť dosahuje 100 %. Hlavným praktickým významom diagnostikovania syndrómu SIRS je preto identifikácia skupiny pacientov, ktorí spôsobujú obavy lekára, čo si vyžaduje prehodnotenie liečebných taktík a správne diagnostické vyhľadávanie potrebné pre včasnú a adekvátnu liečbu.

Z všeobecného biologického hľadiska je sepsa jednou z klinických foriem SIRS, kde mikroorganizmus pôsobí ako faktor iniciujúci poškodenie. Sepsa je teda patologický proces založený na reakcii tela vo forme generalizovaného (systémového) zápalu na infekciu rôzneho pôvodu (bakteriálneho, vírusového, plesňového).

Výsledkom klinickej interpretácie tohto pohľadu na patogenézu sepsy boli klasifikačné a diagnostické kritériá, ktoré navrhla konsenzuálna konferencia Americkej akadémie lekárov v oblasti hrudníka a Spoločnosti špecialistov kritickej starostlivosti (ACCP/SCCS).

Nízka špecificita kritérií SIRS viedla k vývoju prístupov k diferenciálnej diagnostike infekčného a neinfekčného pôvodu syndrómu. V súčasnosti je najlepším diagnostickým testom na tento účel stanovenie obsahu prokalcitonínu v krvi priamym meraním alebo semikvantitatívnym rýchlym testom. Koncentrácia prokalcitonínu v krvi sa zvyšuje pri bakteriálnej alebo plesňovej sepse.

Diagnóza sepsy

V súčasnosti je možné diagnostikovať sekundárnu imunodeficienciu a jej stupeň, ako aj dynamicky posúdiť stav imunitného systému. Neexistujú však žiadne konečné kritériá.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Požiadavky na indikátory používané na diagnostiku

• byť v praxi prístupný,
• objektívne odrážať stav rôznych zložiek imunitného systému,
• dynamicky reagovať na zmeny klinického stavu pacienta počas liečby.

Laboratórne testy odporúčané na zistenie imunodeficiencie u kriticky chorých pacientov:

• stanovenie absolútneho počtu lymfocytov, monocytov HLA-DR a apoptotických lymfocytov,
• obsah imunoglobulínov M, C, A v krvi,
• fagocytárna aktivita neutrofilov.

Kritériá pre diagnózu imunodeficiencie

• absolútny počet lymfocytov v periférnej krvi menej ako 1,4x109 ^/ l,
• počet HLA-DR-pozitívnych monocytov je menší ako 20 %, apoptotických lymfocytov viac ako 10 %,
• zníženie obsahu krvi o viac ako 1,5-násobok od normy (0,7-2,1 g/l) a pod normu (9-15 g/l), fagocytárny index neutrofilov v skorých štádiách fagocytózy (PI 5 min - pod 10 %).

Výpočet absolútneho počtu lymfocytov v kompletnom krvnom obraze je dostupný v každej klinike a je veľmi informatívny. Pokles lymfocytov pod 1,0x109 ^/ l naznačuje imunodeficienciu. Stanovenie HLA-DR-pozitívnych monocytov a apoptotických lymfocytov (CD95) je tiež informatívne, ale metóda je menej dostupná, pretože sa vykonáva pomocou prietokovej cytofluorometrie. Stanovenie obsahu imunoglobulínov v krvi (pomocou testovacích systémov) a fagocytárnej aktivity neutrofilov (latexový test, mikroskopia) sa považuje za pomerne jednoduché. Sekundárnu imunodeficienciu v zložení PON možno teda diagnostikovať na základe troch kritérií z piatich dostupných. Významný pokles lymfocytov (menej ako 1,0x109 ^/ l) a imunoglobulínov (IgM 1,5-krát pod normálom a IgG pod normálom) s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje sekundárnu imunodeficienciu.

Stanovenie koncentrácie cytokínov v krvnom sére sa v klinickej praxi bežne nepoužíva, pretože žiadny zo známych mediátorov nemožno považovať za univerzálny. Početné štúdie ukazujú, že uvoľňovanie prozápalových mediátorov je diferencované. Obsah TNF-a, IL-1, 6, 8 v krvi zdravých darcov sa pohybuje v priemere od 0 do 100 pg/ml. Koncentrácia 3000 – 4000 pg/ml sa považuje za letálnu. Obsah TNF-a je spojený s včasnými udalosťami (šok), IL-8 s neskoršími klinickými prejavmi (DIC, ťažká hypoxia, smrť). Vysoká koncentrácia IL-6 je charakteristická pre fulminantný vývoj septického šoku a koreluje s mortalitou. Pacienti so septickým šokom sa nepovažujú za homogénnu skupinu z hľadiska obsahu cytokínov. Existujú správy o vzťahu medzi konzistentne vysokými koncentráciami TNF, IL-1, interferónu-a a mortalitou. Medzi vysokým obsahom cytokínov a šokom nemusí existovať korelácia. Pri gramnegatívnych a plesňových infekciách sa zvyšuje obsah faktora stimulujúceho kolónie granulocytov v krvi. Vysoké koncentrácie sa nachádzajú u pacientov s neutropéniou a korelujú so stupňom zvýšenia teploty.

Obsah proteínov akútnej fázy (prokalcitonín a C-reaktívny proteín) súvisí so stupňom zápalovej odpovede a slúži na monitorovanie počas liečby. Koncentrácia C-reaktívneho proteínu (viac ako 50 mg/l) s citlivosťou 98,5 % a špecificitou 45 % indikuje rozvoj sepsy. Obsah prokalcitonínu 1,5 ng/ml a viac umožňuje identifikovať sepsu s citlivosťou 100 % a špecificitou 72 %. U pacientov s malígnym nádorom pažeráka sa 1-3 dni po ezofagektómii pozoruje zvýšenie koncentrácie C-reaktívneho proteínu (10-20-krát, pred operáciou - <10 mg/l) a prokalcitonínu (medián 2,7 ng/ml, pred operáciou - <0,5 ng/ml). Sepsa nebola diagnostikovaná u žiadneho pacienta a zvýšenie obsahu C-reaktívneho proteínu a prokalcitonínu sa považuje za reakciu tela na chirurgickú traumu. Napriek svojmu veľkému diagnostickému potenciálu sa prokalcitonín nepoužíva ako marker sepsy u pacientov so SIRS. Tento test sa používa na vylúčenie diagnózy sepsy a monitorovanie účinnosti liečby.

Novým diagnostickým markerom zápalu môže byť spúšťací receptor exprimovaný na myeloidných bunkách (TREM-1). Obsah rozpustného TREM-1 v tekutine BAL u pacientov s bakteriálnou alebo plesňovou pneumóniou na mechanickej ventilácii presahuje 5 pg/ml (senzitivita - 98 %, špecificita - 90 %) a koncentrácie prokalcitonínu a C-reaktívneho proteínu sa u pacientov s pneumóniou a bez nej nelíšia.

Imunoterapia pre sepsu

Kritický stav, závažná infekcia a PON sú neoddeliteľne spojené. Údaje o patofyziologických mechanizmoch nám umožňujú hovoriť o vhodnosti zaradenia liekov, ktoré modulujú a korigujú systémovú zápalovú odpoveď, do komplexnej terapie.

Medzi posttraumatické poruchy imunity patrí hyperaktivácia zápalových procesov a hlboký útlm bunkovo sprostredkovaných imunitných funkcií. Imunomodulácia obnovuje potlačenú imunitnú odpoveď bez zvýšenia hyperzápalu. Stratégia imunomodulácie spočíva v prevencii rozvoja PON blokovaním alebo oslabením prejavov SIRS. Imunomodulácia by sa mala vykonať čo najskôr po poranení. Jej cieľom je chrániť lymfocyty, makrofágy, granulocyty, endotelové bunky pred hyperaktiváciou a funkčným vyčerpaním. Imunologické poruchy pri traume a sepse nemôžu byť spôsobené zmenou koncentrácie jedného cytokínu. Pôsobenie cytokínov môže byť synergické alebo antagonistické a účinky sa opakovane krížia.

Imunoterapia rieši dva problémy:

1. Odstránenie infekčných agensov a ich toxických produktov. To znižuje úlohu infekčného agensu pri udržiavaní systémovej zápalovej reakcie.
2. Zníženie prejavov systémovej zápalovej reakcie spôsobenej traumou a závažnou infekciou s cieľom zabrániť hemodynamickej a orgánovej dysfunkcii a rozvoju sklerózy multiplex.

Hlavné kritériá imunomodulačnej terapie (podľa BaME, 1996)

• prevencia nadmernej stimulácie makrofágov neutralizáciou cirkulujúcich exo- a endotoxínov vysokými dávkami polyvalentných imunoglobulínov a rozpustných receptorov komplementu,
• globálne krátkodobé (<72 h) potlačenie zápalovej aktivity makrofágov a neutrofilov - faktor stimulujúci kolónie granulocytov, pentoxifylín, IL-13,
• obnovenie bunkovej imunity na prevenciu posttraumatickej funkčnej paralýzy - indometacín, interferón-γ.

Oblasti použitia imunokorekcie:

• humorálna, bunková, nešpecifická imunita,
• cytokínová sieť,
• koagulačný systém.

V humorálnej imunite sa za prioritu považuje zvyšovanie obsahu imunoglobulínov triedy M a C (v procesoch opsonizácie a usmrcovania infekčných agensov, aktivácie fagocytózy a neutralizácie komplementu), ako aj stimulácia B-lymfocytov.

Pre bunkovú imunitu je potrebné obnoviť normálny pomer medzi T-pomocníkmi a T-supresormi (charakterizované prevahou supresorov) a aktivovať NK bunky.

Nešpecifická imunita je prvou bariérou, ktorá stojí v ceste infekcii. Jej úlohou je obnoviť fagocytárnu aktivitu neutrofilov a makrofágov, znížiť hyperprodukciu prozápalových cytokínov (TNF a IL-1) makrofágmi a neutralizovať aktivované membránu ničiace zložky komplementu (C5-9).

Charakteristické znaky cytokínov

• menšiu úlohu v normálnej homeostáze,
• vznikajú ako reakcia na exogénne podnety,
• sú syntetizované mnohými typmi buniek (lymfocyty, neutrofily, makrofágy, endotelové bunky atď.),
• poškodiť imunoregulačné a metabolické funkcie tela,
• Potlačenie nadmerného uvoľňovania cytokínov je nevyhnutné, ale nič viac.

Hyperprodukcia prozápalových cytokínov, ako sú TNF a IL-1, vedie k zvýšenej vaskulárnej permeabilite, hyperaktivácii lymfocytov a vzniku hyperkatabolizmu. IL-8 podporuje migráciu granulocytov z cievneho riečiska do intersticiálneho priestoru. Zvýšené koncentrácie protizápalových cytokínov (IL-4, 10, rozpustný TNF receptor, antagonista IL-1 receptora) vedú k rozvoju anergie voči infekcii alebo tzv. imunitnej paralýze. Je veľmi ťažké obnoviť optimálnu rovnováhu medzi pro- a protizápalovými cytokínmi, ako aj zabrániť pretrvávaniu vysokých koncentrácií TNF a IL-6 v oblasti korekcie cytokínovej siete.

V koagulačnom systéme je potrebné dosiahnuť potlačenie tvorby trombov a aktivovať fibrinolýzu. Súbežne sa znižujú procesy apoptózy v endotelových bunkách.

Podľa mechanizmu účinku môže byť liečba imunosubstitučná (nahrádzajúca imunodeficienciu) alebo imunokorekčná (modulácia imunitných väzieb - stimulácia alebo supresia).

Kritický stav pacienta vedie k rozvoju akútnej formy imunodeficiencie (výrazné zmeny v imunitnom systéme sa rýchlo striedajú). Študované prípady, s ktorými sa stretávame v domácej literatúre, sú klasifikované ako chronické imunodeficiencie (zmeny v imunitnom systéme nie sú také významné a neovplyvňujú celkový stav pacienta, ktorý nemožno nazvať kritickým). Nie všetky imunokorekčné lieky používané v tomto prípade sa však považujú za účinné a štúdie sa nepovažujú za riadne vykonané.

Kritériá pre lieky používané na imunokorekciu

• preukázaná účinnosť,
• bezpečnosť,
• účelné konanie (prítomnosť cieľa),
• rýchlosť konania,
• účinok závislý od dávky,
• jasné kontrolné parametre.

Predpísanie lieku pacientovi v závažnom stave, ktorý užíva silné lieky, by malo mať odôvodnené indikácie a dôkazy o jeho účinnosti. Hlavnou požiadavkou je absencia vedľajších účinkov. Imunokorekčný liek nemôže pôsobiť na všetky články imunitného systému naraz. Jeho účinnosť sa dosahuje cieleným pôsobením na špecifický cieľ v patogenéze. Rýchlosť účinku a závislosť účinku od dávky sú univerzálnymi požiadavkami na lieky používané v intenzívnej starostlivosti. Účinok liečby je potrebný do niekoľkých dní, a nie 2-3 týždne po jej ukončení. Za indikátor účinnosti terapie sa okrem všeobecného klinického hodnotenia závažnosti stavu (škály APACHE, SOFA atď.) považujú zmeny v patogenetickej väzbe, čo je hlavný účinok imunokorekcie. Tieto zmeny sa diagnostikujú pomocou dostupných laboratórnych výskumných metód.

Možné smery korekcie hlavných patofyziologických aspektov systémového zápalu v kritických stavoch a sepse sú uvedené v tabuľke.

Možné smery korekcie hlavných patofyziologických aspektov systémového zápalu v kritických stavoch a sepse

Cieľ	Agent	Mechanizmus účinku
Endotoxín	Monoklonálne protilátky proti endotoxínu	Opsonizácia
LPS-LPS-väzbový proteínový komplex	Protilátky proti LPS	Zníženie aktivácie makrofágov indukovanej LPS
TNF	Monoklonálne protilátky proti rozpustnému receptoru TNF	Väzba a inaktivácia TNF
IL-1	Antagonista receptora IL-1	Súťaží s receptorom IL-1
Cytokíny	Glukokortikoidy, pentoxifylín	Blokáda syntézy cytokínov
Faktor aktivácie krvných doštičiek	Antagonista faktora aktivujúceho krvné doštičky, inhibítor fosfolipázy A2, acetylhydroláza faktora aktivujúceho krvné doštičky	Súťaž s receptorom pre PAF, zníženie obsahu PAF a leukotriénov
Tromboxán	Ketokonazol	Inhibícia syntézy tromboxánu
NIE	Inhibítor syntézy NO	Inhibícia syntézy NO
Voľné radikály	Acetylcysteín, seleničitan sodný, vitamíny C a E, kataláza, superoxiddismutáza	Inaktivácia a redukcia emisií voľných radikálov
Metabolity kyseliny arachidónovej	Indometacín, ibuprofén, antagonista leukotriénových receptorov	Inhibícia cyklo- a lipoxygenázových dráh, blokáda prostaglandínových receptorov
Koagulačný systém	Antitrombín III, aktivovaný proteín C	Antikoagulácia, zníženie aktivácie krvných doštičiek, zníženie prozápalových cytokínov, účinok na neutrofily
Humorálna imunita cytokínovej siete	Interferón-γ, faktor stimulujúci kolónie granulocytov, imunoglobulín	Obnova deficitu protilátok, obnovenie aktivity neutrofilov, zníženie koncentrácie prozápalových cytokínov

V súčasnosti sa vykonávajú klinické štúdie o použití imunoterapie pri závažných infekciách a kritických stavoch. Účinnosť obohateného imunoglobulínu (pentaglobín) a aktivovaného proteínu C [drotrekogín-alfa aktivovaný (zigris)] sa považuje za preukázanú. Ich účinok je spojený s nahradením imunodeficiencie v humorálnej imunite (pentaglobín) a koagulačnom systéme [drotrekogín-alfa aktivovaný (zigris)] - priamy imunoterapeutický účinok. Tieto lieky majú tiež imunomodulačný účinok na cytokínovú sieť, nešpecifickú a bunkovú imunitu. Klinické štúdie preukázali účinnosť obohateného imunoglobulínu (5 ml/kg, 28 ml/h, 3 dni po sebe) pri neutropénii, imunologickej anergii, neonatálnej sepse, pri prevencii polyneuropatie kritických stavov. Aktivovaný proteín C [24 mcg/(kg h), ako kontinuálna infúzia, počas 96 h] je účinný pri závažnej sepse.

Interferón-γ obnovuje expresiu HLA-DR makrofágmi a produkciu TNF. Použitie protilátok proti aktivovanému komplementu (C5a) znižuje výskyt bakteriémie, zabraňuje apoptóze a zvyšuje prežitie. Použitie protilátok proti faktoru inhibujúcemu migráciu makrofágov chráni potkany pred peritonitídou. Oxid dusnatý je endogénny vazodilatátor syntetizovaný KGO syntetázou z L-arginínu. Jeho hyperprodukcia spôsobuje hypotenziu a depresiu myokardu pri septickom šoku a použitie inhibítorov (KT-metyl-L-arginín) obnovuje krvný tlak. Počas aktivácie a degranulácie neutrofilov sa tvorí veľké množstvo voľných radikálov, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva pri systémovom zápale. Študujú sa možnosti endogénnych antioxidantov (katalázy a superoxiddismutázy) neutralizovať voľné radikály pri sepse.

Tabuľka sumarizuje výsledky multicentrických, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných, randomizovaných štúdií o účinnosti imunokorekčnej terapie pri sepse a MOF.

Výsledky multicentrických, dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných, randomizovaných štúdií o účinnosti imunokorekčnej terapie pri sepse a MOF

Príprava	Výsledok výskumu	Autor, dátum
Faktor stimulujúci kolónie granulocytov (filgrastim)	Neznižuje 28-dňovú úmrtnosť	Rott RK, 2003
Protilátky proti endotoxínu (E5)	Neznižujú úmrtnosť u pacientov bez šoku	Kosť RC, 1995
Protilátky proti celkovému endotoxínu enterobaktérií	Neznižujte úmrtnosť	Albertson TE, 2003
Pentoxifylín	Zníženie úmrtnosti - 100 novorodencov	Lauterbach R., 1999
Glukokortikoidy	Používajte „malé dávky“ Stabilizácia hemodynamiky	Appape D., 2002, Keh D. 2003
Antagonista receptora IL-1	Neznižuje úmrtnosť	Opál SM 1997
Protilátky proti TNF	Neznižuje 28-dňovú úmrtnosť	Abraham E. 1997, 1998
Antagonista PAF receptora	Neznižuje úmrtnosť	Dhamaut JF 1998
Inhibítory COX	Neznižujte úmrtnosť	Zen IF, 1997
Antitrombín III	Neznižuje úmrtnosť	Warren BL 2001
Ketokonazol	Neznižuje úmrtnosť	Sieť ARDS, 2000
Imunoglobulíny (G+M)	Výrazne znížiť úmrtnosť	Alejandria MM 2002
Aktivovaný proteín C	Znižuje úmrtnosť	Bernard GR, 2004
Interferón-γ Protilátky proti C5a Protilátky proti inhibítorom FUM Antioxidanty N0	Účinné na zvieracích modeloch	Hotchkiss RS 2003

Štúdiom patogenézy kritických stavov a pochopením úlohy imunitného systému v týchto procesoch budú vyvinuté kritériá pre diagnostiku imunodeficiencie v kontexte PON a budú navrhnuté účinné lieky na jej korekciu.