Tolosa-Huntov syndróm

Syndróm hornej orbitálnej fisúry, patologická oftalmoplégia – to všetko nie je nič iné ako Tolosa-Huntov syndróm, čo je lézia štruktúr v hornej orbitálnej fisúre. Proces zvyčajne zahŕňa orbitálne cievy (arteriálne a venózne), nervové vlákna (okulomotorický, trochleárny, abducens nervy, ako aj prvú vetvu trojklanného nervu) a blízky kavernózny sínus. Ochorenie možno zaradiť medzi relatívne zriedkavé a pomerne ťažko diagnostikovateľné patológie. [ 1 ]

Epidemiológia

Tolosov Huntov syndróm bol opísaný nie tak dávno: asi pred 70 rokmi. Študoval ho španielsky doktor neurológie E. Tolos. O niekoľko rokov neskôr prácu doplnil Angličan, doktor oftalmológie W. Hunt. Mená lekárov-výskumníkov sa stali základom pre názov syndrómu.

Tolosa-Huntov syndróm sa vyskytuje rovnako u mužov aj žien. Patológia je zvyčajne jednostranná a pozoruje sa rovnako často na ľavej alebo pravej strane. Bilaterálny syndróm je možný, ale vyskytuje sa len v ojedinelých prípadoch.

Priemerný vek postihnutých je 50 rokov. Vo všeobecnosti sa syndróm Tolosa-Hunt môže zaznamenať vo veku 15 – 85 rokov. Väčšina pacientov patrí do vekovej kategórie starších ľudí: rozvoj ochorenia je uľahčený viacerými kardiovaskulárnymi poruchami, ako aj zmenami v tkanivách súvisiacimi s vekom.

Najčastejším príznakom ochorenia je prejav klasického migrénového záchvatu: človek pociťuje náhlu pulzujúcu bolesť hlavy na jednej strane, „streľujúcu“ alebo „krútiacu sa“, s vyžarovaním do očnej jamky. Keďže Tolosa-Huntov syndróm nemá typické špecifické príznaky, patológia sa často nazýva „neurologický chameleón“: diagnostika je zložitá a vyžaduje si diferenciáciu od mnohých iných ochorení.

Pacienti so syndrómom Tolosa-Hunt sa periodicky vyskytujú v rôznych krajinách sveta bez akýchkoľvek teritoriálnych alebo sezónnych charakteristík. Miera výskytu je 0,3 – 1,5 prípadov na 1 milión obyvateľov. [ 2 ]

Príčiny Tolosa-Huntov syndróm

V priebehu skúmania príčin vzniku syndrómu Tolosa Hunt vedci zistili nasledujúce fakty:

• vo väčšine prípadov bolo ochorenie vyvolané imunitným zápalom vonkajšej steny kavernózneho sínusu;
• v niektorých prípadoch boli príčinami cievne malformácie, nádorové procesy v mozgu (primárne a sekundárne formy), lokalizovaná kraniálna pachymeningitída, orbitálna myozitída, periarteritis nodosa a tvorba trombov v kavernóznom sínuse;
• U približne 30 % pacientov nie je možné určiť príčinu poruchy, preto bola stanovená diagnóza idiopatického Tolosa-Huntovho syndrómu.

Pozrime sa na tieto údajné dôvody podrobnejšie.

• Autoimunitný vývoj syndrómu je spojený s hypotermiou a nedávnymi infekčnými patológiami, ako aj s hlbokým stresom. Autoimunitná forma ochorenia sa vyznačuje: akútnym nástupom, opakujúcim sa priebehom, vysokou účinnosťou glukokortikosteroidnej terapie. Táto forma ochorenia najčastejšie postihuje mužov.
• Cievne malformácie sa často vyskytujú pri dekompenzovanej arteriálnej hypertenzii. Častejšie sú postihnuté ženy. Ochorenie začína akútne, bolesť je mierna, prakticky bez exoftalmu alebo chemózy.
• Medzi nádorovými procesmi, ktoré mohli viesť k rozvoju Tolosa-Huntovho syndrómu, boli najčastejšie primárne mozgové nádory, metastatické nádory s primárnymi ložiskami v pľúcach, prieduškách, prostate alebo metastázy kožného melanómu.
• Lokalizovaná kraniálna pachymeningitída spôsobuje akútny nástup syndrómu bez všeobecných mozgových a meningeálnych príznakov, bez exoftalmu. Diagnóza sa morfologicky potvrdí počas biopsie.
• Orbitálna myozitída spôsobuje subakútny nástup s intenzívnou bolesťou a exoftalmom, výraznou chemózou a dvojitým videním.
• Trombóza kavernózneho sinusu spôsobuje totálnu oftalmoplegiu. Diagnóza sa potvrdzuje magnetickou rezonanciou.
• Nodulárna periarteritída môže spôsobiť rozvoj Tolosa-Huntovho syndrómu niekoľko mesiacov po nástupe ochorenia.

Autoimunitný mechanizmus je vo väčšine prípadov základom vzniku patológie, čo dokázali mnohí odborníci. Autoimunitnú povahu naznačujú najmä nasledujúce faktory:

• opakujúci sa priebeh;
• dysmunické poruchy;
• disociácia proteínov a buniek v mozgovomiechovom moku a zvýšené hladiny prozápalových cytokínov v mozgovomiechovom moku a krvnom sére. [ 3 ]

Rizikové faktory

Vedci zatiaľ nestanovili presnú príčinu syndrómu Tolosa Hunt. Podarilo sa im však identifikovať určité faktory, ktoré ovplyvňujú vývoj tejto poruchy:

• Genetická predispozícia k autoimunitným ochoreniam vo všeobecnosti. Ak jeden z členov rodiny trpel alebo trpí autoimunitným ochorením, potom aj iní príbuzní môžu mať podobné alebo iné patológie s podobným mechanizmom vývoja. Tento faktor je stále len predpokladom, ktorý si vyžaduje ďalší výskum a dôkazy.
• Environmentálne faktory vrátane stravovacích návykov, environmentálnych podmienok, kvality vody, priemyselných rizík atď.
• Ťažké stresové situácie, častý stres a psychoemocionálne šoky, silné hormonálne zmeny (vrátane tehotenstva, menopauzy atď.).
• Dlhodobé chronické infekčné ochorenia vrátane hepatitídy, herpesvírusovej infekcie, cytomegalovírusu atď.
• Hypotermia, ožarovanie, iné silné dráždivé látky a škodlivé faktory.

Patogenézy

Etiologický mechanizmus vzniku Tolosa-Huntovho syndrómu nie je úplne objasnený. Rozhodujúca úloha sa pripisuje autoimunitným reakciám. Mnohí vedci predpokladajú, že vírusové a mikrobiálne infekcie, stresové situácie a ožarovanie pôsobia iba ako provokujúci faktor. Neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o súvislosti medzi vstupom patogénnych mikroorganizmov do tela a vznikom Tolosa-Huntovho syndrómu. Existujú však podozrenia o zapojení cytomegalovírusu do autoimunitného procesu, ktorý prispieva k tvorbe granulómov. [ 4 ]

Patogenetická schéma je spôsobená výskytom lokálneho granulomatózneho zápalového procesu v oblasti vonkajšej steny kavernózneho sinu, infraklinoidného alebo supraklinoidného úseku vnútornej karotickej tepny, čo vedie k jeho zúženiu. Dôležitú úlohu zohráva aj porucha humorálnej a bunkovej imunitnej ochrany. Humorálna stránka syndrómu je spojená so zvýšenou tvorbou antineutrofilných cytoplazmatických protilátok pôsobiacich proti enzýmom proteináze-3, myeloperoxidáze a špecifickému membránovému proteínu schopnému viazať endotoxíny. Cytoplazmatické protilátky pravdepodobne stimulujú existujúce neutrofily, v dôsledku čoho napádajú „cieľové“ orgány; zápalový proces sa vyvíja najmä vo vonkajšej stene kavernózneho sinu.

Bunkové zmeny tiež zohrávajú úlohu pri vzniku Tolosa-Huntovho syndrómu. Dokazuje to prevaha T-lymfocytov, makrofágov a plazmatických buniek v granulómoch.

Existujú informácie o vysoko aktívnych endotelových štruktúrach a protizápalových cytokínoch, čo naznačuje tendenciu chorobného procesu stať sa chronickým.

V ojedinelých prípadoch boli zaznamenané fokálne nekrotické zmeny v oblasti vonkajšej steny kavernózneho sínusu.

Príznaky Tolosa-Huntov syndróm

Príznaky charakteristické pre syndróm Tolosa Hunt sa u pacienta objavujú náhle a nečakane. Hlavné príznaky sa považujú za nasledovné:

• Silná bolesť v oblasti očnej jamky, mimoriadne nepríjemná, vrtiaca, šíriaca sa z čelovej oblasti do obočia, do očí a ďalej po celej hlave.
• Dvojité videnie, ktoré sa zistí po nástupe bolesti. Pre človeka je mimoriadne ťažké vizuálne sa sústrediť a skúmať akýkoľvek objekt.
• Porucha motorickej funkcie očnej buľvy alebo tzv. oftalmoplégia je prevažne jednostranná. Môže sa prejavovať v rôznej miere v závislosti od závažnosti patologického procesu a rozsahu lézie.
• Opuch spojiviek.
• Predné posunutie očnej buľvy (exoftalmus, „vypúlené“ oči).
• Odchýlka zrakovej osi jednej očnej buľvy do strany, strabizmus, ktorý je typický pri jednostrannom poškodení nervu.
• Celkové zhoršenie zdravotného stavu, mierne zvýšenie teploty, slabosť, podráždenosť.

Klinický obraz postupne progreduje, príznaky sa menia a zhoršujú, ale môžu zmiznúť tak náhle, ako sa objavili. Avšak pri absencii potrebnej terapie sa Tolosa-Huntov syndróm opäť prejaví relapsom.

Neurologické príznaky sú spôsobené lokálnou lokalizáciou bolestivého procesu. Bolesť vzniká v dôsledku podráždenia prvej vetvy trojklanného nervu, ktorá prechádza v blízkosti kmeňa okulomotorického nervu a je zaznamenaná v oblasti očnice, čela, spánku, koreňa nosa. Intenzita bolesti sa mení: od strednej až po silnú.

Možné sú atypické príznaky, ktoré sa vyznačujú absenciou bolesti. Toto možno pozorovať, keď je lézia lokalizovaná pred vstupom piateho páru do kavernózneho sínusu.

Poruchy okulomotoriky sa zvyčajne prejavujú ako dvojité videnie pri priamom pohľade.

Ak je bolestivý proces lokalizovaný v oblasti vrcholu očnice, neurologické prejavy sa často vyskytujú v kombinácii s poruchami zrakového analyzátora. V dôsledku toho dochádza k edému alebo atrofii disku zrakového nervu a často sa pozoruje centrálny skotom. Možný je exoftalmus (vypuknutie očí) a chemóza (edém spojiviek), ktorých výskyt je spôsobený infiltratívnymi zmenami v retrobulbárnom tkanive a ťažkosťami s venóznym odtokom z očnice.

Prvé príznaky

Keďže syndróm Tolosa Hunt nebol doteraz dostatočne preskúmaný, vedci naďalej objasňujú možné mechanizmy vývoja tejto patológie. Berúc do úvahy kritériá stanovené Medzinárodnou neurologickou spoločnosťou, diagnóza syndrómu Tolosa Hunt je opodstatnená v prítomnosti granulómu vonkajšej steny kavernózneho sinusu zisteného počas MRI mozgu alebo biopsie.

Zoznam znakov, ktoré sa akceptujú ako diagnostické kritériá pre tento syndróm, je nasledovný:

• „pichajúca“ alebo „krútiaca“ bolesť v jednej očnej jamke s následným rozvojom svalovej paralýzy (oftalmoplegia);
• kombinované lézie okulomotorických nervov, prvej vetvy trojklanného nervu a periarteriálneho nervového plexu;
• zhoršenie klinického obrazu v priebehu niekoľkých dní (alebo do 1-2 týždňov);
• možnosť spontánnej remisie (v niektorých prípadoch – so zachovaním reziduálnych defektov);
• pravdepodobnosť relapsu syndrómu o mesiace alebo roky neskôr;
• nezmenený systémový obraz, žiadne lézie mimo karotického sínusu;
• prítomnosť pozitívneho účinku kortikosteroidnej liečby.

V roku 2003 bol navrhnutý ďalší podobný diagnostický zoznam znakov. Podľa tohto zoznamu sa Tolosa-Huntov syndróm považuje za dôsledok proliferácie granulomatózneho tkaniva v kavernóznom sínuse, hornej orbitálnej fisúre a orbitálnej dutine:

• jedna alebo viac epizód jednostrannej bolesti v orbitálnej oblasti, ktoré ustúpia bez liečby na niekoľko týždňov;
• poškodenie hlavového nervu (III, IV alebo VI) vo forme parézy, prítomnosť granulómu potvrdená magnetickou rezonanciou alebo biopsiou;
• výskyt parézy súčasne so syndrómom bolesti alebo do 14 dní po nej;
• vymiznutie parézy a syndrómu bolesti do 3 dní od začiatku liečby kortikosteroidmi.

Formuláre

Pri syndróme Tolosa Hunt sú ľavá a pravá strana postihnuté približne rovnakou frekvenciou, takže patológia sa delí na ľavostrannú alebo pravostrannú.

Ochorenie je zvyčajne jednostranné. Bilaterálne lézie boli pozorované len vo veľmi zriedkavých prípadoch.

Klinický obraz ochorenia sa môže vyvíjať v nasledujúcich štádiách:

• akútny alebo subakútny, ktorý sa vyskytuje po nedávnom vírusovom infekčnom ochorení, hypotermii, silnom zvýšení krvného tlaku, niekedy bez zjavného dôvodu;
• chronický relaps s postupným zhoršovaním symptómov a periodickými exacerbáciami.

Okrem toho môže byť syndróm Tolosa Hunt:

• úplné, s poškodením všetkých nervov, ktoré prechádzajú cez hornú orbitálnu štrbinu;
• neúplné, so zapojením do patologického procesu nervov VI, IV, III párov a I vetvy V páru v rôznych kombináciách.

Pokiaľ ide o sínus, možno rozlíšiť prednú, strednú a zadnú formu Tolosa-Huntovho syndrómu.

Komplikácie a následky

Tolosa-Huntov syndróm je sprevádzaný silnou bolesťou, ktorá so sebou prináša stratu spánku, poruchy v emocionálnej a duševnej sfére. Choří ľudia sa stávajú podráždenými, emocionálne nestabilnými. Ak sa nevykonáva potrebná liečba, na tomto pozadí sa môžu objaviť neurotické poruchy: vyvíjajú sa depresívne stavy, neurasténia, hypochondria. Pracovná kapacita sa výrazne znižuje, pacient sa stáva uzavretým.

Charakteristickým znakom Tolosa-Huntovho syndrómu je relapsujúci priebeh, ktorý sa často vyskytuje pri autoimunitných ochoreniach. Trvanie obdobia remisie sa môže veľmi líšiť: maximálny zaznamenaný ukazovateľ asymptomatického trvania bol 11 rokov. Po liečbe sa riziko relapsov výrazne zníži. Ak sa exacerbácie vyskytnú, sú menej závažné.

Diagnostika Tolosa-Huntov syndróm

Pre lekárov je často ťažké okamžite diagnostikovať Tolosa-Huntov syndróm, pretože príznaky sú veľmi podobné prejavom iných, bežnejších ochorení. Vo väčšine prípadov je potrebná ďalšia konzultácia s niekoľkými úzkymi špecialistami: neurológom, oftalmológom, endokrinológom, onkológom, neurochirurgom atď.

V prvej fáze je potrebné vylúčiť zhubné ochorenia, aneuryzmy, meningitídu atď.

Najčastejšie sa Tolosa-Huntov syndróm diagnostikuje vylúčením: pacient podstúpi sériu testov na vylúčenie iných najpravdepodobnejších ochorení. Vyžadujú sa nasledujúce testy:

• podrobný krvný obraz;
• štúdium hormonálnej funkcie štítnej žľazy;
• štúdium hladiny celkového proteínu v krvi (na posúdenie kvality metabolizmu bielkovín);
• analýza mozgovomiechového moku.
• Inštrumentálna diagnostika zahŕňa vykonanie nasledujúcich diagnostických postupov:
• magnetická rezonancia mozgu a orbitálnej oblasti s kontrastnou látkou a bez nej;
• magnetická rezonančná angiografia;
• digitálna subtrakčná angiografia (intravenózna subtrakčná angiografia);
• Počítačová tomografia mozgu a orbity s kontrastnou látkou a bez kontrastnej látky.

Magnetická rezonancia (MRI) s kontrastom gadolínia je metódou voľby na hodnotenie THS a dokáže preukázať abnormálne zväčšenie a zvýraznenie KS (komorového dna) siahajúceho cez hornú orbitálnu štrbinu do orbitálneho vrcholu. Hlásené MRI nálezy na T1-vážených a T2-vážených snímkach sú extrémne variabilné a nešpecifické. MRI zohráva kľúčovú úlohu v diagnostike a pomáha vylúčiť iné bežné lézie spojené s KS, čím sa predchádza potrebe invazívnych vysokorizikových postupov, ako je biopsia SC, čo je jediný spôsob, ako získať histopatologické potvrdenie tohto ochorenia.[ 5 ]

Tieto štúdie pomáhajú identifikovať stopy zápalových procesov v kavernóznom sínuse, hornej orbitálnej fisúre alebo orbitálnom vrchole. Stopy zápalu v orbitálnej oblasti na prierezových snímkach bez paralýzy hlavového nervu sa z hľadiska prognózy považujú za benígnejšie.

Niektorým pacientom s podozrením na Tolosa-Huntov syndróm sa odporúča podstúpiť biopsiu na vylúčenie rakoviny.

Odlišná diagnóza

Klinická prax naznačuje, že podobné príznaky môžu byť prítomné pri mnohých somatických a neurologických patológiách:

• pri mikrobiálnych, vírusových a plesňových zápalových procesoch postihujúcich mozgové blany alebo vonkajšiu stenu kavernózneho sínusu;
• pri nádorových procesoch v mozgu a obežnej dráhe - napríklad pri adenóme hypofýzy, kraniofaryngióme, neurinóme, meningióme krídla sfenoidálnej kosti, pri mozgových alebo orbitálnych metastázach;
• pri cievnych malformáciách - najmä pri venózno-arteriálnych aneuryzmách, karoticko-kavernóznych fistulách atď., ako aj pri disekciách vetiev vnútornej krčnej tepny;
• pri trombóze, cystických formáciách kavernózneho sínusu, lymfóme;
• pri sarkoidóze, orbitálnej myozitíde (postihnutie očných svalov), Wegenerovej granulomatóze (granulomatóze s polyangiitídou), oftalmomigraíne a niektorých krvných patológiách.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa zistenie možnosti vzniku všetkých vyššie uvedených ochorení na základe výsledkov prieskumu, vyšetrenia, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

Najčastejšie sa Tolosa-Huntov syndróm musí odlišovať od nasledujúcich patológií:

• zablokovanie kavernózneho sínusu trombom;
• Rochon-Duvignodov syndróm;
• syndróm retrosfenoidálneho priestoru (Jacotov syndróm);
• paratrigeminálny Raederov syndróm;
• kraniálna polyneuropatia.

Liečba Tolosa-Huntov syndróm

Tolosa-Huntov syndróm dobre reaguje na liečbu imunosupresívnym cyklom kortikosteroidných hormonálnych látok. Takéto lieky sú schopné potlačiť agresívnu reakciu imunitného systému a jej škodlivý účinok na tkanivá tela.

Najčastejšie predpisovanými liekmi sú prednizolón, metylprednizolón, kortizón alebo alternatívne lieky, ktoré preukázali pozitívne účinky pri liečbe známych autoimunitných patológií. Výhody steroidov pravdepodobne súvisia s antioxidačným mechanizmom a/alebo so schopnosťou takýchto vysokých dávok znížiť opuch a následnú ischémiu v postihnutých oblastiach. [ 6 ]

Okrem kortikosteroidov je vhodné užívať lieky proti bolesti a antikonvulzíva. Povinné sú komplexné multivitamínové prípravky.

Ak budete prísne dodržiavať všetky pokyny a odporúčania svojho lekára, bolestivé príznaky syndrómu Tolosa-Hunt sa rýchlo zmiernia: pacienti zaznamenajú výrazné zlepšenie svojho zdravotného stavu približne na druhý alebo tretí deň. Vo veľkej väčšine prípadov sa zachová pracovná kapacita. [ 7 ]

Optimálne dávkovanie a frekvencia užívania hormonálnych liekov sa určujú individuálne. Neexistuje všeobecne akceptovaný liečebný režim, pretože je veľmi ťažké organizovať placebom kontrolované štúdie, čo je spojené s nízkou prevalenciou syndrómu. Najčastejšie sa odporúčajú vysoké dávky kortikosteroidov, hoci sa vyskytli prípady účinnosti aj pri pomerne malých dávkach liekov (napríklad použitie prednizolónu v množstve menšom ako 0,5 mg/kg za deň). Dnes je priemerné množstvo prednizolónu používaného pri syndróme Tolosa-Hunt 1-2 mg/kg za deň.

Približný liečebný plán:

• Metylprednizolón (Solu-Medron 1000 ako intravenózna kvapková infúzia s 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného a Pananginom (10,0) denne počas piatich dní;
• Mildronát na normalizáciu bunkového metabolizmu, 500 mg intravenóznou injekciou denne počas 10 dní;
• Neuromidin na zlepšenie prenosu impulzov pozdĺž neuromuskulárnych vlákien, 20 mg perorálne trikrát denne;
• Klonazepam na zvýšenie inhibičného účinku na prenos nervových impulzov a stimuláciu benzodiazepínových receptorov, 2 mg perorálne a/alebo Trileptal 150 mg perorálne pred spaním.

Je možné predpísať dlhodobú liečbu glukokortikosteroidmi s použitím vysokých dávok prednizolónu. [ 8 ]

Prevencia

Nie je možné vopred zabrániť výskytu Tolosa-Huntovho syndrómu. Je to spôsobené prinajmenšom tým, že príčiny poruchy ešte neboli jasne stanovené. Ak sa zistia akékoľvek bolestivé príznaky - najmä častá bolesť v čelnej oblasti a očných jamkách, dvojité videnie a oslabenie očných svalov, mali by ste čo najskôr kontaktovať príslušného špecialistu a vykonať úplnú diagnostiku.

Sekundárna prevencia je zameraná na predchádzanie relapsom u pacientov s už diagnostikovaným Tolosa-Huntovým syndrómom. Dôležité body preventívnych opatrení sú:

• pravidelné lekárske konzultácie, diagnostické postupy a špecializované ambulantné sledovanie;
• pravidelné kúry kortikosteroidnej liečby;
• posilnenie a udržanie adekvátneho stavu imunitného systému.

Všetci chorí by sa mali snažiť vyhýbať stresovým situáciám a včas liečiť akékoľvek zápalové procesy v tele.

Predpoveď

Prognóza Tolosa-Huntovho syndrómu sa považuje za priaznivú. Na liečbu kortikosteroidmi je dobrá odpoveď, časté sú prípady spontánnej remisie, hoci niektorí pacienti pociťujú reziduálne účinky vo forme zhoršenej funkcie poškodených očných svalov. Ak sa ochorenie nelieči, následne sa vracia. U pacientov, ktorí podstúpili liečbu, sa relapsy pozorujú približne v 35 % prípadov. [ 9 ]

Po ukončení terapeutickej kúry sa pracovná kapacita zvyčajne obnoví. To sa však týka správne diagnostikovaného ochorenia a nie iných patológií, ktoré sa vyvíjajú pod „maskou“ syndrómu. [ 10 ]

Postihnutie sa pozoruje len v zriedkavých prípadoch. Iba pri zdokumentovaných častých exacerbáciách je možné priradiť tretiu skupinu postihnutia. V ťažkých prípadoch je pacient prevedený na ľahkú prácu, ktorá nie je sprevádzaná vizuálnou záťažou. Ak má syndróm Tolosa Hunt pretrvávajúci opakujúci sa charakter, potom sa osobe neodporúča viesť vozidlá, čo je spôsobené zhoršenou motorickou funkciou očných buliev a diplopiou.