Trabekulektómia a liečba glaukómu

Fistulizačná operácia - trabekulektómia sa najčastejšie vykonáva na zníženie vnútroočného tlaku u pacientov s glaukómom. Trabekulektómia umožňuje znížiť vnútroočný tlak, pretože počas operácie sa vytvorí fistula medzi vnútornými časťami oka a subkonjunktiválnym priestorom s tvorbou filtračnej podložky.

Cairns oznámil prvé operácie v roku 1968. Množstvo existujúcich techník umožňuje vytvárať a udržiavať filtračné vložky vo funkčnom stave, čím sa predchádza komplikáciám.

Popis trabekulektómie

V súčasnosti sa používa akýkoľvek typ regionálnej anestézie (retrobulbárna, peribulbárna alebo injekcia anestetika pod Tenonovu kapsulu). Lokálna anestézia je možná s použitím 2 % lidokaínového gélu, 0,1 ml 1 % roztoku lidokaínu intrakamerálne a 0,5 ml 1 % roztoku lidokaínu subkonjunktiválne z horného temporálneho kvadrantu tak, aby sa nad horným priamym svalom vytvoril spojivkový hrebeň.

Trabekulektómia sa najlepšie vykonáva v hornom limbe, pretože nízko položené filtračné vankúšiky sú spojené s vyšším rizikom infekčných komplikácií. Očné gule sa môže otočiť smerom nadol pomocou horného priameho trakčného stehu (čierny hodváb 4-0 alebo 5-0) alebo trakčného stehu rohovky (čierny hodváb 7-0 alebo 8-0 alebo Vicryl na atraumatickej ihle).

Spojivkový lalok od bázy k limbu alebo fornixu sa vytvorí pomocou Wescottových nožníc a preparačných klieští (bez zubov). Lalok na báze fornixu sa uprednostňuje, keď je na limbe už jazva po predchádzajúcich operáciách; tento lalok je s väčšou pravdepodobnosťou spojený s cystickými vankúšikmi. Pri vytváraní laloku od bázy k limbu sa spojivkový rez vykoná 8 až 10 mm za limbom. Rez v spojivke a Tenonovej kapsule by sa mal predĺžiť približne o 8 až 12 mm. Lalok sa potom mobilizuje dopredu, aby sa odkryl korneosklerálny sulkus. Pri vytváraní laloku od bázy k fornixu sa spojovka a Tenonovej kapsule oddelia. Postačuje limbálna peritomia približne v 2. hodine (6 až 8 mm). Tupá disekcia sa vykoná vzadu.

Sklerálny lalok by mal úplne zakryť fistulu vytvorenú v sklére, aby poskytol odpor odtoku tekutiny. Tekutina bude prúdiť okolo sklerálneho laloku.

Je nepravdepodobné, že by variácie tvaru a veľkosti sklerálnych lalokov mali veľký vplyv na výsledok operácie. Hrúbka laloku by mala byť medzi polovicou a dvoma tretinami hrúbky bielka. Je dôležité preparovať lalok spredu (približne 1 mm rohovky), aby sa zabezpečilo, že fistula siaha až po sklerálnu výbežok a ciliárne teleso. Pred otvorením očnej gule sa vykoná paracentéza rohovky ihlou kalibru 30 alebo 27 alebo ostrou čepeľou. Z korneosklerálneho prepojenia sa potom vyreže blok tkaniva.

Najprv sa ostrou čepeľou alebo skalpelom urobia dva radiálne rezy, začínajúc od priehľadnej rohovky a predĺžené dozadu približne o 1 – 1,5 mm. Radiálne rezy sú od seba vzdialené približne 2 mm. Na ich spojenie sa použije Vannasova čepeľ alebo nožnice, čím sa oddelí obdĺžnikový lalok tkaniva. Ďalšia metóda zahŕňa rez prednej rohovky, rovnobežný s limbom a kolmý na os oka, čo umožňuje prístup do prednej komory. Na excíziu tkaniva sa použije Kellyho alebo Gassov perforátor.

Pri vykonávaní iridektómie je potrebné dbať na to, aby sa nepoškodil koreň dúhovky a ciliárne teleso, ako aj na krvácanie. Sklerálny lalok sa najskôr uzavrie dvoma jednoduchými prerušenými nylonovými stehmi 10-0 (v prípade obdĺžnikového laloku) alebo jedným stehom (ak je lalok trojuholníkový).

Posuvné uzly sa používajú na dosiahnutie tesného utesnenia sklerálneho laloku a normálneho odtoku tekutiny. Na lepšiu kontrolu odtoku tekutiny je možné použiť ďalšie stehy. Po zošití sklerálneho laloku sa predná komora naplní paracentézou a okolo laloku dochádza k odtoku. Ak sa odtok javí ako nadmerný alebo sa hĺbka prednej komory zmenší, posuvné uzly sa utiahnu alebo sa umiestnia ďalšie stehy. Ak tekutina cez sklerálny lalok nepreteká, chirurg môže posuvné uzly uvoľniť alebo umiestniť tesné stehy, pričom niektoré z nich vynechá.

Môžu sa použiť relaxačné stehy. Externe umiestnené relaxačné stehy sa ľahko odstraňujú a sú účinné v prípadoch zapálenej alebo hemoragickej spojivky alebo zhrubnutého Tenonového puzdra.

Pri laloku na limbálnej báze sa spojivka uzavrie dvojitým alebo jednoduchým súvislým stehom z vstrebateľného stehu 8-0 alebo 9-0 alebo nylonu 10-0. Mnoho chirurgov uprednostňuje použitie okrúhlych ihiel. Pri laloku na fornixovej báze je potrebné vytvoriť tesné spojenie medzi spojivkou a rohovkou. To sa dá dosiahnuť pomocou dvoch nylonových stehov 10-0 alebo matracového stehu pozdĺž okrajov rezu.

Po uzavretí rany sa predná komora naplní vyváženým soľným roztokom paracentézou pomocou kanyly kalibru 30, aby sa zdvihla spojivková podložka a posúdil sa únik. Do dolného fornixu sa môžu injekčne podať antibakteriálne látky a glukokortikoidy. Náplasť na oko sa individualizuje na základe zraku pacienta a použitej metódy anestézie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperačné použitie antimetabolitov

Mitomycín-C a 5-fluóruracil sa používajú na zníženie pooperačnej subkonjunktiválnej fibrózy, čo je obzvlášť dôležité pri vysokom riziku neúspešného chirurgického zákroku. Použitie antimetabolitov je spojené s väčším úspechom aj vysokou mierou komplikácií pri primárnych trabekulektómiách a vysokorizikových operáciách. Pomer rizika a prínosu by sa mal u každého pacienta zvážiť individuálne.

Mitomycín-C (roztok 0,2-0,5 mg/ml) alebo 5-fluóruracil (roztok 50 mg/ml) sa aplikuje na 1-5 minút pomocou celulózovej špongie namočenej v roztoku prípravku. Celá špongia alebo jej časť požadovanej veľkosti sa umiestni nad episkléru. Prípravok je možné aplikovať pod sklerálny lalok. Cez špongiu sa prehodí spojivkovo-tenonová vrstva, aby sa zabránilo kontaktu mitomycínu s okrajmi rany. Po aplikácii sa špongia odstráni a celá oblasť sa dôkladne umyje vyváženým soľným roztokom. Plastové pomôcky na zachytávanie vytekajúcej tekutiny sa vymenia a zlikvidujú v súlade s pravidlami pre likvidáciu toxického odpadu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pooperačná starostlivosť

Lokálne instilácie glukokortikoidov (1% roztok prednizolónu 4-krát denne) sa postupne vysadzujú po 6-8 týždňoch. Niektorí lekári používajú nesteroidné protizápalové lieky (2-4-krát denne počas 1 mesiaca). Antibakteriálne lieky sa musia predpisovať 1-2 týždne po operácii. V pooperačnom období sa u pacientov s plytkou prednou komorou alebo závažným zápalom používajú individuálne cykloplegické lieky.

Ak existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku skorých komplikácií (vaskularizované a zhrubnuté filtračné vankúšiky), odporúča sa počas prvých 2 – 3 týždňov vykonávať opakované subkonjunktiválne aplikácie 5-fluóruracilu (5 mg v 0,1 ml roztoku).

Digitálny tlak na očnú buľvu v oblasti dolnej bielka alebo rohovky cez zatvorené dolné viečko, ako aj bodový tlak na okraj bielka navlhčeným vatovým tampónom, môže byť užitočný na zdvihnutie filtračnej podložky a zníženie vnútroočného tlaku v skorom pooperačnom období, najmä po laserovej lýze stehov.

Lýza stehov a odstránenie relaxačných stehov sú nevyhnutné v prípadoch vysokého vnútroočného tlaku, plochej filtračnej podložky a hlbokej prednej komory. Pred vykonaním laserovej sutolýzy by sa mala vykonať gonioskopia, aby sa zabezpečilo, že sklerostómia je otvorená a v jej lúmene nie je tkanivo ani trombus. Lýza stehov a odstránenie relaxačných stehov by sa malo vykonať v prvých 2-3 týždňoch po operácii; výsledok môže byť úspešný aj mesiac po operácii pri užívaní mitomycínu-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikácie trabekulektómie

Komplikácia	Liečba
Otvory spojiviek	Šnúrka na šnúrku s niťou 10-0 alebo 11-0 na okrúhlej („vaskulárnej“) ihle
Včasná superfiltrácia	Ak je predná komora plytká alebo plochá, ale nedochádza ku kontaktu šošovky a rohovky, použite cykloplegiká, znížte záťaž a vyhnite sa Valsalvovmu manévru. Ak existuje kontakt šošovky a rohovky, je potrebná urgentná rekonštrukcia prednej komory. V prípade komplikácií zošite sklerálny lalok.
Choroidálny výpotok (odlúčenie cievovky)	Pozorovanie, cykloplegiká, glukokortikoidy. Drenáž je indikovaná pri veľkých výpotkoch spojených s plytkou prednou komorou.
Suprachoroidálne krvácania
Intraoperačne	Pokúste sa oko zašiť a opatrne zastrčte vypadnutú cievovku. Intravenózne podajte manitol a acetazolamid.
Pooperačné	Pozorovanie, kontrola vnútroočného tlaku a bolesti. Drenáž je indikovaná po 7-10 dňoch v prípadoch pretrvávajúcej plytkej prednej komory a neznesiteľnej bolesti.
Nesprávny smer prúdenia kvapaliny	Počiatočná liečba liekmi zahŕňa intenzívne lokálne cykloplegiká a mydriatiká, lokálne a perorálne potláčajúce tekutiny a osmotické diuretiká. Pri pseudofakických očiach - hyaloidotómia neodýmovým YAG laserom alebo predná vitrektomia cez prednú komoru Pri fakických očiach - fakoemulzifikácia a predná vitrektomia. Vitrektómia cez pars plana
Zapuzdrenie podložky	Najprv pozorovanie. Lieky na potlačenie tekutiny pri zvýšenom vnútroočnom tlaku. Zvážte 5-fluóruracil alebo chirurgickú revíziu.
Fistula s neskorou filtračnou podložkou	V prípade menšieho úniku je potrebné pozorovanie a lokálna aplikácia antibakteriálnych liekov. Ak je únik dlhodobý, chirurgická revízia (plastická operácia spojiviek).
Chronická hypotenzia	Pri makulopatii a strate zraku - subkonjunktiválna injekcia krvi alebo chirurgická revízia sklerálneho laloku
Zápal filtračnej podložky, endoftalmitída	Infekcia očnej podušky bez postihnutia vnútroočných štruktúr - intenzívna liečba silnými širokospektrálnymi antibakteriálnymi liekmi. Infekcia chodidla s miernou bunkovou reakciou predného segmentu - intenzívna lokálna liečba silnými antibakteriálnymi liekmi. Infekcia vankúšika so závažnou bunkovou reakciou predného segmentu alebo postihnutím sklovca: odber vzoriek sklovca a intravitreálne podanie antibakteriálnych látok

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]