Trabekulektómia a liečba glaukómu

Fistulizujúca chirurgia - trabekulektómia sa najčastejšie vykonáva na zníženie vnútroočného tlaku u pacientov s glaukómom. Trabekulektómia znižuje vnútroočný tlak, pretože počas operácie vytvára medzi vnútornými časťami oka a subkonjunktiválnym priestorom fistulu s tvorbou filtračnej vložky.

Cairns informoval o prvých operáciách v roku 1968. Množstvo existujúcich techník umožňuje vytvorenie a údržbu filtračných vankúšikov vo funkčnom stave, čím sa predchádza komplikáciám.

Opis trabekulektómia

V súčasnosti sa používa akákoľvek regionálna anestézia (retrobulbar, peribulbar alebo podávanie anestetík pod čapovou kapsulou). Možno lokálna anestézia pomocou lidokaínového gélu 2%, 0,1 ml roztoku lidokaínu 1% intrakamerálne a 0,5 ml roztoku lidokaínu 1% subkonjunktiválne z horného temporálneho kvadrantu tak, aby sa vytvoril spojivkový vankúš nad horným rovným svalstvom.

Trabekulektómia sa najlepšie vykonáva v hornej končatine, pretože nízko položené filtračné vankúšiky sú spojené s vyšším rizikom vzniku infekčných komplikácií. Oku môžete otáčať smerom nadol pomocou horného priameho stehu (čierny hodváb 4-0 alebo 5-0) alebo švu rohovky (čierny hodváb 7-0 alebo 8-0 alebo vicryl na atraumatickej ihle).

Spojivková klapka so základňou k limbu alebo oblúk je tvorená pomocou Vescottových nožníc a anatomických pinziet (bez zubov). Klapka so základňou k oblúku je vhodnejšia v prípadoch, keď končatina už má jazvy z predchádzajúcich operácií; taká klapka je s väčšou pravdepodobnosťou spojená s cystickými podložkami. Pri vytváraní chlopne so základňou k končatine sa vykonáva konjunktiválna incízia 8-10 mm za koncom limbu. Incízia na spojivke a čapovej kapsule by sa mala predĺžiť asi o 8-12 mm. Potom sa klopa mobilizuje anteriorly, aby sa otvorila koreňová sklerálna drážka. Pri vytváraní základne chlopne klenby sa spojka a čapová kapsula oddelia. Stačí vyrobiť limbálnu peritomy približne 2 hodiny (6-8 mm). Vykonajte tupú disekciu.

Sklerálna klapka by mala úplne zakrývať fistulu vytvorenú v sklére, aby sa zabezpečila odolnosť proti odtoku vlhkosti. Tekutina bude prúdiť okolo sklerálnej klapky.

Rozdiely v tvare a veľkosti skleróznych chlopní majú pravdepodobne malý vplyv na výsledok operácie. Hrúbka chlopne by mala byť od polovice do dvoch tretín hrúbky skléry. Je dôležité rozrezať chlopňu v prednom smere (približne 1 mm rohovky), aby ste sa uistili, že fistula dosiahne sliznicu skleralu a ciliárny orgán. Pred otvorením očnej buľvy sa vykoná rohovková paracentéza pomocou 30 alebo 27G kalibračnej ihly alebo ostrou špičkou čepele. Potom sa tkanivový blok vyreže v oblasti korneosklerálneho spojenia.

Po prvé, ostrým ostrím alebo skalpelom urobte dva radiálne rezy, vychádzajúc z priehľadnej rohovky, ktoré siahajú dozadu približne 1-1,5 mm. Vytvorené radiálne rezy sú od seba vzdialené asi 2 mm. Na ich pripojenie použite nôž alebo nožnice kúpeľov, čím sa oddelí obdĺžniková chlopňa látky. Ďalšia metóda zahŕňa predný rohovkový incíz paralelný s limbom a kolmý na os oka, čo vám umožňuje dostať sa do prednej komory. Na tkanivovú excíziu použite Kelly alebo Gass punč.

Pri vykonávaní iridektómie sa má zabrániť poškodeniu koreňa dúhovky a ciliárneho telesa, ako aj krvácaniu. Sklerálna klapka sa najprv zošíva dvomi jednoduchými prerušenými stehmi s 10-0 nylonom (v prípade pravouhlej chlopne) alebo jedným stehom (ak je chlopňa trojuholníková).

Slip uzly sa používajú na dosiahnutie tesnosti sklerálnej klapky a normálny odtok vlhkosti. Na lepšie riadenie odtoku tekutiny sa môžu použiť ďalšie švy. Po zošívaní sklerálnej klapky sa predná komora naplní paracentézou, výtok prechádza okolo chlopne. Ak sa výtok zdá byť nadmerný alebo sa zmenší hĺbka prednej komory, klzné uzly utiahnu alebo uložia ďalšie švy. Ak vlhkosť nepreteká sklerálnou klapkou, chirurg môže uvoľniť posuvné uzly alebo steh pevne a nechať niektoré z nich ísť.

Môžeme uvoľniť švy. Uvoľňovacie stehy odstránené zvonku sa dajú ľahko odstrániť, sú účinné v prípadoch zapálenej alebo hemoragickej spojivky alebo zahusťovanej čapovej kapsuly.

S chlopňou so základňou na končatine je spojka zošitá dvojitým alebo jednoduchým kontinuálnym stehom s absorbovateľným stehom 8-0 alebo 9-0 alebo 10-0 nylonom. Mnohí chirurgovia radšej používajú okrúhle ihly. So základňou klapky k oblúku je potrebné vytvoriť hustý spojovkový spoj - rohovka. Na tento účel môžete použiť dva stehy s 10-0 nylonom alebo steh matra pozdĺž okrajov rezu.

Po uzavretí rany sa predná komora naplní vyváženým soľným roztokom cez paracentézu použitím 30G kanyly na zdvihnutie spojivovej vankúšiky a vyhodnotenie presakovania. V oblasti dolného oblúka môžu vstupovať antibakteriálne lieky a glukokortikoidy. Očná náplasť sa aplikuje individuálne v závislosti od videnia pacienta a použitej metódy anestézie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vnútrooperačné použitie antimetabolitov

Znížiť pooperačnú subkonjunktiválnu fibrózu, ktorá je obzvlášť dôležitá pri vysokom riziku neúspešnej operácie. Mitomycín-C a 5-fluóruracil. Použitie antimetabolitov je spojené s veľkým úspechom as vysokým výskytom komplikácií v primárnej trabekulektómii a vysoko rizikových operáciách. U každého pacienta sa má zvážiť pomer rizika a prínosu.

Mitomycín-C (roztok 0,2-0,5 mg / ml) alebo 5-fluóruracil (roztok 50 mg / ml) sa aplikuje počas 1-5 minút s celulózovou špongiou namočenou v roztoku liečiva. Celá špongia alebo jej časť požadovanej veľkosti sa nachádza nad episklerou. Je možné aplikovať liek pod sklerálnu klapku. Vrstva spojivkového čapu sa hodí na špongiu, aby sa zabránilo kontaktu mitomycínu s okrajmi rany. Po aplikácii sa špongia odstráni, celá plocha sa dôkladne umyje vyváženým soľným roztokom. Plastové zariadenia, ktoré zbierajú odtokovú tekutinu, sa vymieňajú a likvidujú v súlade s pravidlami pre likvidáciu toxického odpadu.

[6], [7], [8], [9], [10]

Pooperačná starostlivosť

Lokálne inštalácie glukokortikoidov (prednizón 1% roztok 4-krát denne) sa postupne zrušia po 6-8 týždňoch. Niektorí lekári používajú nesteroidné protizápalové lieky (2-4 krát denne počas 1 mesiaca). Vymenovanie antibakteriálnych liekov by malo byť do 1-2 týždňov po operácii. V pooperačnom období sa cykloplegické liečivá používajú individuálne u pacientov s plytkou prednou komorou alebo ťažkým zápalom.

S vysokou pravdepodobnosťou vzniku skorých komplikácií (vaskularizované a zahustené filtračné vankúšiky) sa odporúča vykonať opakované subkonjunktívne aplikácie 5-fluóruracilu (5 mg v 0,1 ml roztoku) počas prvých 2-3 týždňov.

Prstový tlak na očnej buľvy v dolnej časti skléry alebo rohovky cez uzavreté dolné viečko, ako aj bodový tlak na okraji sklerálnej klapky s navlhčeným vatovým tampónom môže byť užitočný na zvýšenie filtračných vankúšikov a zníženie vnútroočného tlaku v skorom pooperačnom období, najmä po laserovej lýze stehov.

Lýza sutúr a odstránenie uvoľňovacích stehov sú nevyhnutné pre vysoký vnútroočný tlak, plochú filtračnú podložku a hlbokú prednú komoru. Pred vykonaním laserového monitorovania je potrebné vykonať gonioskopiu, aby ste sa uistili, že sklerostómia je otvorená a že v jej lúmene nie je tkanivo ani krvná zrazenina. Lýza stehov a odstraňovanie uvoľňujúcich stehov by sa mala vykonávať v prvých 2-3 týždňoch po operácii, výsledok môže byť úspešný, dokonca mesiac po operácii na získanie mitomycínu-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Komplikácie trabekulektómie

komplikácie	liečba
Konjunktívne diery	Kissetny švy 10-0 alebo 11-0 na okrúhle ("vaskulárne") ihly
Včasná superfiltrácia	Ak je predná komora plytká alebo plochá, ale nie je v kontakte šošovky s rohovkou, použite cykloplegické prípravky, znížte dávku a vyhnite sa užívaniu Valsalvy. Ak existuje kontakt medzi šošovkou a rohovkou, je nutná naliehavá obnova prednej komory. Pripojte stehy k sklerálnej klapke
Choroidálna efúzia (oddelená cievnatka)	Pozorovanie, cykloplegické liečivá, glukokortikoidy. Odvodnenie je indikované veľkým výpotkom, ktorý je spojený s plytkou prednou komorou.
Suprahoroid krvácanie
intraoperačnej	Pokúste sa zobrať oko a jemne vyplniť prolaps cievku. Intravenózny manitol a acetazolamid.
pooperačné	Pozorovanie, kontrola vnútroočného tlaku a bolesti. Odvodnenie sa prejaví po 7-10 dňoch v prípadoch pokračujúcej plytkej prednej komory a neznesiteľnej bolesti
Nesprávny smer prietoku	Počiatočná liečba liekmi - intenzívne lokálne cykloplegické lieky a mydriatiká, lokálne a perorálne supresíva a osmotické diuretiká. V pseudofakických očiach - hyaloidotómia s neodýmiom YIG laserom alebo predná vitrektómia cez prednú komoru Vo fakických očiach - fakoemulzifikácia a predná vitrektómia. Vitrektómia cez pars plana
Zapuzdrenie vankúšikov	Prvé pozorovanie. Supresanty tekutín pri zvýšenom vnútroočnom tlaku. Zvážte možnosť použitia 5-fluóruracilu alebo chirurgickú revíziu
Neskoré filtračné vložky fistuly	V prípade malých únikov, monitorovania a lokálneho používania antibakteriálnych liekov. Ak je únik predĺžený - chirurgická revízia (spojivková plastika)
Chronická hypotenzia	S makulopatiou a stratou zraku - subkonjunktiválna krv alebo chirurgická revízia skleróznej chlopne
Zápalové filtračné vankúšiky, endoftalmitída	Infekčné vložky bez zapojenia intraokulárnych štruktúr - intenzívna liečba silných antibakteriálnych liekov so širokým spektrom účinku. Infekčné vložky so strednou bunkovou reakciou predného segmentu - intenzívna lokálna liečba silnými antibakteriálnymi liekmi. Infekčné vankúšiky s výraznou bunkovou odpoveďou predného segmentu alebo postihnutím sklovca: odber vzoriek sklovca a zavedenie antibakteriálnych liekov intravitreálne

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]