Tracheálna extubácia

Anestéziológovia často používajú pojmy ako intubácia a extubácia. Prvý termín - intubácia - v skutočnosti znamená zavedenie špeciálnej trubice do priedušnice, ktorá je nevyhnutná na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest pacienta. Extubácia je opakom intubácie: tuba sa z priedušnice vyberie, keď už nie je potrebná.

Extubáciu je možné vykonať v nemocničnom prostredí alebo v ambulancii (mimo zdravotníckeho zariadenia). [1]

Indikácie postupu

V prípadoch, keď nie je potrebné monitorovať dýchacie cesty, sa odstráni endotracheálna trubica nainštalovaná počas intubácie. Spravidla sa to robí, keď sa dosiahne subjektívne a objektívne zlepšenie respiračných funkcií. Pre pohodlnejšiu a bezpečnejšiu manipuláciu musí lekár zabezpečiť, aby pacient mohol dýchať sám, aby bol jeho dýchací trakt priechodný a aby bol dostatočný prílivový objem. Extubácia je vo všeobecnosti možná, ak je dýchacie centrum adekvátne schopné iniciovať inšpirácie pri normálnej frekvencii, hĺbke a rytme. Dodatočnými podmienkami postupu sú normálna sila dýchacích svalov, „pracovný“ reflex kašľa, vysokokvalitný stav výživy, dostatočný klírens sedatív a svalových relaxancií. [2]

Okrem normalizácie stavu pacienta a dýchacích funkcií existujú ďalšie indikácie. Extubácia sa vykonáva s náhlym upchatím endotracheálnej trubice cudzími látkami - napríklad sekréciou sliznice a spúta, cudzími predmetmi. Po odstránení sa podľa uváženia lekára vykoná reintubácia alebo tracheostómia.

Za ďalšiu indikáciu extubácie možno považovať situáciu, keď sa ďalšia prítomnosť trubice v priedušnici stane nepraktickou - napríklad pokiaľ ide o smrť pacienta. [3]

Príprava

Príprava na extubáciu sa začína dôkladným plánovaním postupu, konkrétne hodnotením dýchacích ciest a všeobecných rizikových faktorov.

Stav dýchacieho systému sa hodnotí podľa nasledujúcich kritérií:

• žiadne ťažkosti s dýchaním;
• žiadne poškodenie dýchacích ciest (edém, trauma, krvácanie);
• žiadne riziko aspirácie a prekážky.

Všeobecné faktory sa hodnotia podľa takých kardiovaskulárnych, respiračných, neurologických, metabolických ukazovateľov, berúc do úvahy charakteristiky chirurgického zákroku a stav pacienta pred extubáciou. [4]

Príprava všeobecne spočíva v optimalizácii celkového stavu pacienta a ďalších faktorov:

• skontrolovať kvalitu hemodynamiky, dýchania, zmerať teplotu, posúdiť metabolizmus a neurologický stav;
• pripraviť potrebné vybavenie a náradie;
• sledovať všetky dôležité funkcie tela.

Optimálne sa manipulácia s extubáciou vykonáva na prázdny žalúdok. Najčastejšie je pacient pri plnom vedomí. [5]

Technika extubácia

Extubácia je odstránenie endotracheálnej trubice, keď má pacient všetky predpoklady na spontánne dýchanie. Manipulácia sa vykonáva v nasledujúcom poradí akcií:

• ak je k dispozícii žalúdočná sonda, odsajte celý obsah žalúdka;
• dôkladne dezinfikovať nosnú a ústnu dutinu, hltan, tracheobronchiálny strom;
• manžeta je vypustená a endotracheálna trubica je vyberaná postupne, pomaly, najlepšie na inšpiráciu.

Počas extubácie sa trubica vysunie jedným jasným, ale plynulým pohybom. Potom sa na tvár nanáša maska so stopercentným prísunom kyslíka, kým sa stav normalizuje. [6]

Extubácia sa niekedy vykonáva neplánovane - napríklad u pacientov s akútnou reaktívnou psychózou, so zlou fixáciou pacienta alebo v podmienkach nedostatočnej sedácie.

Núdzová extubácia v nasledujúcich prípadoch:

• s nízkym alebo nulovým tlakom v dýchacích cestách;
• keď pacient dáva hlas;
• keď endotracheálna trubica vyjde niekoľko centimetrov (v závislosti od veku a počiatočnej hĺbky zariadenia).

Nasledujúce informácie sa považujú za nespoľahlivé príznaky potreby extubácie:

• malý výstup z trubice (do 20 mm);
• vyjadrená úzkosť pacienta;
• paroxysmálny kašeľ, náhla cyanóza (je potrebné skontrolovať kardiovaskulárne ukazovatele).

Ak k extubácii dôjde neplánovane, postupujte podľa týchto krokov:

1. S jasnými známkami potreby extubácie je manžeta vypustená a endotracheálna trubica je odstránená. V prípade potreby sa dezinfikujú horné dýchacie cesty, po ktorých sa spustí umelá ventilácia pľúc pomocou vrecka Ambu (optimálne je pripojenie k zdroju kyslíka), alebo metódou z úst do úst. Po normalizácii ukazovateľov sa hodnotí potreba reintubácie.
2. Ak sa nájdu nespoľahlivé znaky, urobí sa pokus o použitie vrecka Ambu. Pozitívne prejavy: hrudník a brucho časom menia objem pomocou dýchacích pohybov, pokožka zružovie, pri počúvaní pľúc sa zaznamenajú zvuky dýchania. Ak sú také príznaky, endotracheálna trubica sa privedie do požadovanej hĺbky. Pri absencii pozitívnych prejavov je manžeta vyfúknutá, trubica je odstránená. Ak dôjde k kašľu a cyanóze, tracheobronchiálny strom sa dezinfikuje a pomocou vrecka Ambu sa spustí umelá ventilácia.

Ak je nutná reintubácia, nemalo by to nasledovať bezprostredne po extubácii. Najskôr sa musíte pokúsiť obnoviť dýchanie pacienta pomocou vaku Ambu po dobu 3 - 5 minút. Až po normalizácii stavu sa zistí, či je nevyhnutná reintubácia. Reintubácia sa vykonáva po preoxygenácii. [7]

Kritériá extubácie

Endotracheálna trubica sa odstráni, ak nie je potrebné umelo udržiavať priechodnosť dýchacích ciest. Podľa klinických charakteristík by pred extubáciou mali byť zmiernené príznaky počiatočnej príčiny respiračného zlyhania a samotný pacient by mal mať všetky predpoklady pre normálne spontánne dýchanie a procesy výmeny plynov. [8]

Je možné určiť, že osoba je pripravená na extubáciu podľa nasledujúcich kritérií:

• je schopný udržiavať normálny tok kyslíka do krvi pri zachovaní pomeru PaO ₂  a FiO ₂  nad 150 a 200 s prítomnosťou O ₂  v inhalovanej zmesi nepresahujúcou 40 - 50% a indikátorom PEEP nepresahujúcim 5 - 8 mbar;
• je schopný udržiavať reakciu prostredia arteriálnej krvi a hladinu oxidu uhličitého počas výdychu v rámci prípustných hodnôt;
• úspešne absolvuje test spontánneho dýchania (30 - 120 minút s PEEP 5 mbar, s nízkym podporným tlakom 5-7 mbar, s primeranou výmenou plynu a stabilnou hemodynamikou);
• frekvencia spontánneho dýchania počas extubácie nepresahuje 35 za minútu (u dospelého);
• je stanovená norma sily dýchacích svalov;
• maximálny indikátor negatívneho inspiračného tlaku presahuje 20 - 30 mbar;
• vitálna kapacita pľúc presahuje 10 ml na kilogram (pre novorodencov - 150 ml na kilogram);
• indikátor transprenického tlaku je pri spontánnom dýchaní nižší ako 15% najvyššieho;
• indikátor spontánnej minútovej ventilácie pre dospelého v čase výdychu je 10 ml na kilogram;
• poddajnosť hrudníka presahuje 25 ml / cm;
• respiračná funkcia menej ako 0,8 J / l;
• priemerný krvný tlak presahuje 80 mm Hg. Čl.

Pacient musí mať čisté vedomie, musí spĺňať určité požiadavky a príkazy lekára. Ako skúška pripravenosti na extubáciu sa vykonáva skúška, ako je Galeova tetrada: pacient je požiadaný, aby si podal ruku, zdvihol a chytil hlavu, dotkol sa prstom po špičku vlastného nosa a zadržal dych. [9]

Protokol o extubácii je súbor diagnostických a taktických algoritmov vrátane úplného vyhodnotenia klinického stavu pacienta, charakteristík chirurgického zákroku, výberu optimálnej ventilačnej schémy a podpory liečiva, stanovenia pripravenosti na odstránenie endotracheálnej trubice a optimalizácie. Spontánneho dýchania.

Z fyziologického hľadiska sú najodôvodnenejšie ukazovatele odrážajúce dychovú frekvenciu a dychový objem (frekvencia a objemový index), ako aj hodnoty adaptability dýchacieho systému, maximálneho nádychu a okysličenia. [10]

Kontraindikácie postupu

Odborníci tvrdia, že neexistujú absolútne kontraindikácie pre extubáciu. Na dosiahnutie adekvátnych procesov výmeny plynov môžu niektorí pacienti vyžadovať:

• neinvazívna ventilácia pľúc;
• predĺžená pľúcna inflácia (CPAP);
• inhalovaná zmes so zvýšenou koncentráciou kyslíka;
• reintubácia.

Je potrebné sa pripraviť na to, že respiračné reflexy môžu byť inhibované ihneď po extubácii alebo o niečo neskôr. Predchádzanie možnej aspirácii je povinné. [11]

Extubácia Odstránenie endotracheálnej trubice u vedomej osoby je zvyčajne sprevádzané kašľom (alebo motorickou reakciou). Zvyšuje sa srdcová frekvencia, zvyšuje sa centrálny žilový a krvný tlak, ako aj vnútroočný a vnútrolebečný tlak. Ak pacient trpí bronchiálnou astmou, môže sa vyvinúť bronchospazmus. Vývoju komplikácií je možné zabrániť zavedením lidokaínu v množstve 1,5 mg / kg jednu a pol minúty pred extubáciou.

Odstránenie hadičky v hlbokej anestézii je kontraindikované, ak existuje riziko aspirácie alebo upchatia dýchacích ciest. [12]

Dôsledky po postupe

Je ťažké vopred určiť výsledok extubácie, je však potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že predčasná aj nesprávne vykonaná manipulácia môže byť pre pacienta smrteľná. Pravdepodobnosť vzniku určitých následkov závisí vo veľkej miere od kvalifikácie lekára, ako aj od ďalších základných faktorov. "Vinníkmi" nepriaznivých následkov sa často stávajú ďalšie patológie v tele pacienta, ako aj sekundárne ochorenia. [13]

Na zlepšenie prognózy je potrebné pacienta sledovať pred a po extubácii. Je obzvlášť dôležité sledovať stav pacientov, ktorí sú v terminálnych podmienkach, keď pravdepodobnosť opätovnej intubácie zostáva vysoká.

Klinický protokol pre extubáciu by mal zahŕňať starostlivé sledovanie všetkých životných funkcií a funkcií človeka po manipulácii, rýchlu identifikáciu a reakciu na respiračné poruchy, ak je to potrebné, rýchlu reintubáciu alebo tracheostómiu. [14]

Tracheálna extubácia je kľúčovým krokom k zotaveniu z celkovej anestézie. Jedná sa o zložitú manipuláciu, ktorá môže mať za následok väčší počet komplikácií ako pri primárnej intubačnej procedúre. Počas odstránenia endotracheálnej trubice sa kontrolovaná situácia zmení na nekontrolovanú: odborníci čelia fyziologickým zmenám spolu s obmedzeným časovým obdobím a ďalším obmedzujúcim faktorom, ktoré môžu byť vo všeobecnosti ťažké aj pre vysoko kvalifikovaného anesteziológa.

Je potrebné poznamenať, že drvivá väčšina komplikácií po extubácii je zanedbateľná. V niektorých prípadoch však musia lekári čeliť vážnym následkom vrátane hypoxie mozgu a smrti. [15]

Laryngospazmus po extubácii

Laryngospazmus je najbežnejšou príčinou obštrukcie horných dýchacích ciest po extubácii. Klinický obraz laryngospazmu môže byť rôznej závažnosti a môže byť predstavovaný ako miernym stridorickým dýchaním, tak aj úplnou dýchacou obštrukciou. Najčastejšie sa komplikácia nachádza v detstve, na pozadí chirurgického zákroku na orgánoch dýchacieho systému. [16]

Najbežnejšou príčinou post-extubačného laryngospazmu je podráždenie slinnými sekrétmi alebo krvou, hlavne pri plytkej anestézii. V takejto situácii pacient nemôže zabrániť reflexnej reakcii ani si dobre vyčistiť hrdlo. Výskyt laryngospazmu po extubácii je možné znížiť umiestnením pacientov na bok a odpočinkom, kým sa úplne neprebudia. Okrem toho je možné zabrániť komplikácii intravenóznym podaním síranu horečnatého (dávka 15 mg / kg počas 20 minút) a lidokaínu (dávka 1,5 mg / kg). [17]

Komplikácie po postupe

Aby sa zabránilo komplikáciám pred extubáciou, je nevyhnutné určiť mieru rizika pre pacienta. Je známe, že čím ľahšia bola intubácia, tým menšia je pravdepodobnosť komplikácií po extubácii.

Špeciálny prístup je potrebný pri dlhotrvajúcich a traumatických operáciách s veľkou stratou krvi. V zjavne zložitých prípadoch sa uchýlia k postupnému odstráneniu endotracheálnej trubice.

Jedným zo základných faktorov úspechu procedúry je odstránenie zvyškovej svalovej relaxácie. [18]

Vysoké riziko vzniku komplikácií sa hovorí v týchto prípadoch:

• existujú ťažkosti s ventiláciou a intubáciou;
• obmedzená pohyblivosť krčnej chrbtice, mandibulárnych kĺbov alebo v týchto oblastiach je nestabilita;
• pacient trpí chorobnou obezitou, má obštrukčné zadržiavanie dychu počas spánku (z anamnézy);
• existujú riziká pooperačného krvácania a stlačenia hrtana hematómom alebo existujú skutočnosti poškodenia nervových vlákien hrtana alebo hltana;
• intubácia bola vykonaná „naslepo“;
• existujú masívne obväzy, ktoré môžu zhoršovať prístup vzduchu - napríklad na krk, hlavu, tvár.

Najbežnejšie pravdepodobné komplikácie po extubácii sú:

• hemodynamické poruchy;
• laryngospazmus;
• kašeľ, sipot hlučné (stridor) dýchanie;
• dýchacie oneskorenie (apnoe);
• poškodenie hlasiviek;
• opuch tkanív hrtana;
• pľúcny edém;
• nedostatok kyslíka;
• ašpirácia.

Najväčšie riziko predstavuje neschopnosť rýchlo vykonať reintubáciu a zabezpečiť normálnu výmenu plynov počas pokusov o intubáciu. [19]

Prečo je moje dieťa po extubácii ťažké dýchať?

Jednou z komplikácií extubácie môže byť laryngeálny edém, ktorý sa stáva vážnym faktorom pri vývoji obštrukcie horných dýchacích ciest u malých detí: objaví sa to do šiestich hodín po zákroku. Supraglotický edém tlačí epiglottis dozadu, čo spôsobuje, že sa glottis blokuje počas inhalácie. Ak sa za hlasivkami nachádza retroaritenoidný edém, vedie to k obmedzeniu ich únosu počas inšpirácie. Subglotický edém zužuje prierez laryngeálneho priestoru. [20]

Ďalšie rizikové faktory pre vznik edému po extubácii sú:

• tesne nainštalovaná trubica;
• trauma z intubácie;
• dlhá doba intubácie (viac ako hodinu);
• kašeľ, pohyby hlavy a krku počas intubácie.

Podobný stav je typický pre dospelých pacientov - po dlhšej translaryngeálnej intubácii.

V prípade opuchu hrtana sa odporúča prísun zvlhčenej zahriatej zmesi kyslíka obohatenej kyslíkom. Epinefrín sa privádza cez rozprašovač, používajú sa dexametazón, Heliox. V zložitých situáciách sa reintubácia vykonáva pomocou skúmavky s menším priemerom.

Ťažkosti s dýchaním po extubácii môžu súvisieť s hematómom a stláčaním tkanív. V takýchto prípadoch sa uplatňuje okamžitá reintubácia a konečná kontrola krvácania. [21]

Ďalším dôvodom je trauma dýchacích ciest spôsobená hrubou manipuláciou, mechanickým poškodením pri zavádzaní alebo vyberaní endotracheálnej trubice. Obštrukčné príznaky sa môžu vyskytnúť akútne alebo sa môžu objaviť neskôr vo forme bolesti pri prehĺtaní alebo zmien hlasu.

Menej častou príčinou ťažkostí s dýchaním po extubácii je paralýza hlasiviek spôsobená poškodením blúdivého nervu počas operácie. Pri bilaterálnej paralýze existuje riziko obštrukcie po extubácii, preto sa vykoná okamžitá reintubácia.

Starajte sa o postup

Riziko vzniku komplikácií po extubácii je prítomné nielen bezprostredne po odstránení endotracheálnej trubice, ale aj počas celého obdobia zotavenia. Preto je dôležité zabezpečiť maximálnu pozornosť a sledovanie stavu pacienta ošetrujúcim lekárom a anestéziológom.

Počas prepravy pacienta do miestnosti na zotavenie sa používa kyslíková maska. Zdravotnícky personál mu plne slúži až do obnovenia všetkých respiračných reflexov a normalizácie fyziologických parametrov. Každý pacient je neustále sledovaný zdravotnými sestrami a anestéziológom. [22]

Po odstránení človeka z anestézie špecialisti hodnotia úroveň jeho vedomia, frekvenciu dýchania a srdcovej činnosti, krvný tlak, telesnú teplotu a periférne nasýtenie kyslíkom. Použitie kapnografie umožňuje včasné zistenie zhoršenej priechodnosti dýchacích ciest.

Hrozivé príznaky po extubácii:

• poruchy dýchania vo forme stridorového dýchania, vzrušenia;
• pooperačné komplikácie (patologický drenážny výtok, prekrvenie štepu, krvácanie a hematóm, edém dýchacích ciest);
• rozvoj mediastinitídy a iných respiračných poranení. [23], [24]

Mediastinitída je výsledkom perforovaného poranenia dýchacích ciest - napríklad po náročnom zavedení sondy. Komplikácia sa prejavuje bolesťami na hrudníku a krku, zhoršeným prehĺtaním, bolestivým prehĺtaním, horúčkou, krepitom. [25]

Traumatické poranenia sa najčastejšie vyskytujú v hrtane, hltane a pažeráku. V niektorých prípadoch je zaznamenaný pneumotorax a emfyzém.

Pacientom s podráždenými dýchacími cestami sa podáva zvislá poloha a zvlhčený kyslík sa inhaluje dostatočným prietokom. Počas výdychu sa odporúča kontrolovať koncentráciu oxidu uhličitého. Pacient nie je kŕmený z dôvodu možného porušenia funkcie hrtana (aj pri jasnom vedomí), vylúčte faktory, ktoré môžu narušiť venózny obeh. Je dôležité zabezpečiť hlboké dýchanie a bezplatné vykašliavanie hlienu. Ak má pacient obštrukčné spánkové apnoe, potom sa priechodnosť dýchania kompenzuje nastavením nazofaryngeálnych dýchacích ciest.

Na zníženie zápalového edému po extubácii sú predpísané glukokortikoidy (100 mg hydrokortizónu každých šesť hodín, najmenej dvakrát). S rozvojom respiračnej obštrukcie je možné podať 1 mg adrenalínu pomocou rozprašovača. Pozitívne pôsobí aj zmes hélia v kyslíku. [26]

Medzi ďalšie lieky patrí analgetická a antiemetická liečba.

Recenzie

Obnovenie spontánneho dýchania po extubácii sa často dosahuje bez osobitných problémov. Ale u niektorých pacientov je aktivácia respiračných funkcií zložitá, čo si vyžaduje použitie opatrení intenzívnej starostlivosti.

Aktivácia spontánneho dýchania je kombinovaný proces, ktorý si vyžaduje viacstupňové posúdenie individuálneho klinického prípadu. Posudzuje sa mechanika respiračnej kapacity, adekvátnosť ventilácie a prísun kyslíka do tkanív. Je nevyhnutne potrebné vziať do úvahy povahu použitej terapie, všeobecný a psychologický stav pacienta a ďalšie existujúce problémy.

Úspešnosť extubácie závisí vo veľkej miere od schopností zdravotníckeho personálu: je dôležité správne interpretovať reakciu pacienta na pokus o aktiváciu spontánnej respiračnej funkcie.

Trvanie pobytu osoby na jednotke intenzívnej starostlivosti, ako aj frekvencia komplikácií v dôsledku dlhej intubačnej doby, závisia od načasovania extubácie. Podľa recenzií je väčšina pacientov pomerne rýchlo prevedená na spontánne dýchanie. Oveľa menej pacientov čelí ťažkostiam pri aktivácii spontánnych respiračných funkcií, čo predlžuje dĺžku pobytu v nemocnici a zvyšuje riziko nepriaznivých následkov.

Skorá extubácia je charakterizovaná výhodami, ako je menšia potreba vonkajšej starostlivosti, znížené riziko poranenia dýchacích ciest, zvýšený srdcový výdaj a zvýšená perfúzia obličiek počas spontánneho dýchania.