Transplantácia obličky

Transplantácia obličky je najbežnejším typom transplantácie solídnych orgánov; hlavnou indikáciou je terminálne štádium ochorenia obličiek. Absolútne kontraindikácie zahŕňajú komorbidity, ktoré môžu ohroziť prežitie štepu (napr. závažné srdcové ochorenie, malignita) a sú zistiteľné pri vyšetrení. Relatívnou kontraindikáciou je zle kontrolovaný diabetes, ktorý môže viesť k zlyhaniu obličiek. Pacienti nad 60 rokov môžu byť kandidátmi na transplantáciu, ak sú vo všeobecnosti zdraví, funkčne nezávislí, s dobrou sociálnou podporou, s relatívne dobrou prognózou prežitia a ak sa očakáva, že transplantácia obličky podstatne zlepší kvalitu života bez dialýzy. Pacienti s diabetom 1. typu môžu byť tiež kandidátmi na transplantáciu za predpokladu, že podstúpili simultánnu transplantáciu pankreasu a obličiek alebo transplantáciu pankreasu po transplantácii obličiek.

Viac ako polovica darcovských obličiek pochádza od zdravých jedincov s mozgovou smrťou. Približne 1/3 týchto obličiek je marginálnych, s fyziologickými alebo procedurálnymi poruchami, ale používa sa, pretože ich potreba je veľmi veľká. Zvyšné darcovské obličky pochádzajú od žijúcich darcov; keďže zásoba orgánov je obmedzená, čoraz častejšie sa používajú aplotransplantáty od starostlivo vybraných žijúcich nepríbuzných darcov.

Hlavnými metódami liečby pacientov s chronickým zlyhaním obličiek v terminálnom štádiu sú programovaná hemodialýza a transplantácia obličiek. Potreba kontinuálnych hemodialýznych procedúr na detoxikáciu núti pacienta navštevovať špecializovanú kliniku každé dva alebo tri dni a často je sprevádzaná významnými iatrogénnymi komplikáciami (krvácanie, anémia, závraty, mdloby, možnosť infekcie vírusovou hepatitídou atď.). Zároveň transplantácia obličiek môže v prípade úspešnej operácie priniesť radikálne lepšie výsledky a poskytnúť takmer optimálnu kvalitu života. Úroveň perioperačnej úmrtnosti a dĺžka života po transplantácii sa výrazne líšia od podobných ukazovateľov u pacientov na hemodialýze. Preto je významný počet dospelých s ochorením obličiek v terminálnom štádiu kandidátmi na transplantáciu obličiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomické a fyziologické znaky močového systému a patofyziologické zmeny pri terminálnom zlyhaní obličiek

Existuje mnoho príčin terminálneho zlyhania obličiek: diabetická nefropatia, glomerulonefritída rôznych etiológií, polycystické ochorenie obličiek, chronická pyelonefritída, obštrukčná uropatia, Alportov syndróm, lupusová nefritída a ďalšie, vrátane prípadov s neznámou etiológiou. Zhoršená funkcia obličiek akejkoľvek etiológie v konečnom dôsledku vedie k rozvoju uremického syndrómu. Pri urémii nie sú pacienti schopní regulovať objem a zloženie telesných tekutín, čo vedie k preťaženiu tekutinami, acidémii a nerovnováhe elektrolytov, ako je draslík, fosfor, horčík a vápnik. Vyvíjajú sa príznaky progresívnej sekundárnej dysfunkcie v iných telesných systémoch. Aj u pacientov podporovaných hemodialýzou sa môže vyskytnúť periférna neuropatia, perikardiálne alebo pleurálne výpotky, renálna osteodystrofia, gastrointestinálna a imunologická dysfunkcia.

[ 6 ], [ 7 ]

Premedikácia

Diazepam i.m. 10 – 20 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred odvozom pacienta na operačnú sálu alebo Midazolam i.m. 7,5 – 10 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred odvozom pacienta na operačnú sálu

Chlorpyramín IM 20 mg, jedenkrát 25-30 minút pred prevozom pacienta na operačnú sálu

Cimetidín IM 200 mg, jedenkrát 25-30 minút pred prevozom pacienta na operačnú sálu

+

Betametazón IM 4 mg, jedenkrát 25-30 minút pred prevozom pacienta na operačnú sálu.

Pacientom môžu byť pred operáciou podané imunosupresíva. Existujú rôzne možnosti liečby, ale najčastejšie používané sú cyklosporín, azatioprín a kortikosteroidy. Metylprednizolón sa často podáva intravenózne pri úvode do anestézie alebo tesne pred obnovením prietoku krvi do štepu. Imunosupresíva majú mnoho vedľajších účinkov, ale osobitná pozornosť by sa mala venovať muromonabu-CD3 (monoklonálnej protilátke proti T lymfocytom), ktorý môže spôsobiť pľúcny edém a záchvaty.

Predoperačná príprava a posúdenie stavu pacienta pred operáciou

Pri transplantácii od žijúceho darcu je podrobné vyšetrenie darcu časovo prakticky neobmedzené a musí sa vykonávať starostlivo a rutinne.

Príjemcovia obličiek z kadaveróznych buniek môžu byť urgentne privolaní do nemocnice, ak je k dispozícii vhodný orgán, a potom sa s nimi zaobchádza ako s pacientmi podstupujúcimi urgentnú operáciu. Medzi kľúčové základné vyšetrenia patria:

• stanovenie hladín hemoglobínu, kreatinínu, močoviny a elektrolytov;
• EKG;
• röntgen hrudníka.

V závislosti od bilancie tekutín a metabolického stavu môžu pacienti pred operáciou podstúpiť hemodialýzu na úpravu hyperkaliémie a porúch acidobázickej rovnováhy. Po dialýze je dôležité stanoviť objemový stav pacientov, konečný hematokrit, hladiny elektrolytov a bikarbonátov a či existuje reziduálny účinok heparínu. Hladiny draslíka a vápnika v plazme by mali byť normálne, aby sa vylúčil výskyt arytmií, srdcových porúch a záchvatov. Treba sa vyhnúť hypovolémii, pretože hypotenzia zvyšuje možnosť akútnej tubulárnej nekrózy (ATN) v štepe.

Pacienti s ťažkou urémiou, a to aj na dialýze, majú hladinu hematokritu 6 – 8 g/dl. Protrombínový čas a parciálny tromboplastínový čas sú zvyčajne normálne, ale hypokoagulácia zostávajúca po dialýze by sa mala pred operáciou upraviť. Treba mať na pamäti, že urémia vedie k predĺženiu času krvácania.

Mnoho pacientov malo pred použitím rekombinantných erytropoetínov ťažkú anémiu a často vyžadovali perioperačné krvné transfúzie. V súčasnosti sa liečba erytropoetínmi používa na udržanie Hb na úrovni 9,5 g/dl s cieľom zlepšiť toleranciu cvičenia. Erytropoetíny však môžu zhoršiť hypertenziu a viesť k zvýšenej koagulácii.

Ak je prítomné funkčné poškodenie v dôsledku pleurálnych alebo perikardiálnych výpotkov, môže byť potrebné ich liečiť. Keďže mnoho dospelých príjemcov má cukrovku, prítomnosť súbežnej ischemickej choroby srdca sa zvyčajne zisťuje záťažovým testom a v prípade potreby koronárnou angiografiou.

Kandidáti na transplantáciu obličiek majú zvyčajne oneskorené vyprázdňovanie žalúdka v dôsledku cukrovky, periférnej neuropatie a predoperačnej úzkosti. Predoperačné použitie antagonistov H2-receptorov, antiemetík, metoklopramidu alebo citrátu sodného môže byť vhodné. Môže byť potrebná premedikácia anxiolytikami, ako je midazolam alebo diazepam. Tak ako vo všetkých núdzových situáciách, je nevyhnutná rýchla indukcia a intubácia pacienta.

Základné metódy anestézie

V súčasnosti sa pri transplantácii obličiek používajú rôzne typy celkovej kombinovanej anestézie, ktorých zložky môžu zahŕňať:

• IA;
• intravenózna anestézia;
• RAA.

Pri celkovej kombinovanej anestézii je spolu so spoľahlivou analgéziou, svalovou relaxáciou a neurovegetatívnou ochranou zabezpečená kontrola mechanickej ventilácie, ktorá je obzvlášť dôležitá pri chirurgických manipuláciách v blízkosti bránice, preto je OA zvyčajne metódou voľby.

Transplantácia obličiek úspešne využíva metódy RAA - epidurálnu a spinálnu anestéziu ako súčasti celkovej kombinovanej anestézie. Riziko neurologických komplikácií pri dlhodobej prítomnosti katétra v epidurálnom priestore sa však môže zvýšiť v dôsledku kombinácie možnej hypotenzie a hypokoagulácie, najmä na pozadí počiatočnej nadmernej heparinácie po hemodialýze. RAA môže komplikovať posúdenie intravaskulárneho objemu a situáciu s objemovým predpätím. Úvod do anestézie: Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, jednorazová dávka alebo Thiopental sodný IV 3-5 mg/kg, jednorazová dávka

+

Fentanyl i.v. 3,5-4 mcg/kg, jednorazová dávka

+

Midazolam IV 5 – 10 mg, jednorazová dávka milión

Propofol intravenózne 2 mg/kg, jednorazová dávka

+

Fentanyl intravenózne 3,5 – 4 mcg/kg, jednorazová dávka.

Uvoľnenie svalov:

Atrakuriumbesylát i.v. 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), jednorazová dávka alebo pipekuróniumbromid i.v. 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), jednorazová dávka alebo cisatrakuriumbesylát i.v. 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), jednorazová dávka. Úvod do anestézie sa môže vykonať propfolom, tiopentalom alebo etomidátom za súčasného monitorovania hemocytických parametrov. Lieky s vysokou afinitou k bielkovinám (napr. tiopental) sa majú podávať v znížených dávkach. Propofol sa úspešne používa pri TIVA, za jeho výhodu sa považuje zníženie PONV syndrómu.

Ak existuje podozrenie na neúplné vyprázdnenie žalúdka (najmä pri gastroezofageálnom refluxe alebo periférnej neuropatii), je indikovaná rýchla indukcia a intubácia.

Keďže väčšina týchto pacientov má hypertenziu, na zníženie stresovej reakcie na laryngoskopiu a tracheálnu intubáciu sa široko používajú benzodiazepíny (midazolam 5 – 15 mg) a fentanyl 0,2 – 0,3 mg.

Nedepolarizujúce svalové relaxanciá (atrakurium besylát a cisatrakurium besylát) sa používajú prevažne na intubáciu. Ich použitie je opodstatnené, pretože vylučovanie týchto liekov nezávisí od funkcie obličiek a sú ničené Hoffmanovou elimináciou. Atrakurium besylát a cisatrakurium besylát sú preferované svalové relaxanciá, pretože sú najmenej závislé od metabolizmu obličiek, hoci laudanozín, metabolit atrakuria, sa môže hromadiť u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek. Laudanozín zvyšuje MAC halotanu u laboratórnych zvierat, ale u ľudí nespôsobuje podobný klinický výsledok. Reakcia na vekuróniumbromid môže byť pri ochorení obličiek nepredvídateľná a počas obnovy metabolickej funkcie obličiek po transplantácii sa odporúča neuromuskulárne monitorovanie. Používaniu pipekuróniumbromidu a pankuróniumbromidu je najlepšie sa vyhnúť, pretože ich účinok môže byť predĺžený v dôsledku toho, že 80 % týchto liekov sa vylučuje obličkami.

Transplantácia obličiek využíva depolarizačné svalové relaxanciá len zriedka. Suxametóniumchlorid v intubačnej dávke u pacientov s renálnym zlyhaním môže zvýšiť hladinu draslíka v plazme v priemere o 0,5 mmol/l (maximálne 0,7 mmol/l). U pacientov s už existujúcou hyperkaliémiou boli po opätovnom podaní suxametóniumchloridu hlásené zástavy srdca a úmrtia. Normálne hladiny draslíka v plazme dosiahnuté nedávnou hemodialýzou nie sú kontraindikáciou pre použitie suxametóniumchloridu. Nemal by sa podávať pacientom s hladinami draslíka v plazme vyššími ako 5,5 mmol/l alebo pacientom s uremickou neuropatiou. Za týchto okolností sa technika sekvenčnej rýchlej indukcie upraví a suxametóniumchlorid sa nepoužíva.

Udržiavanie anestézie:

(celková vyvážená anestézia na báze izofluránu) Izoflurán inhalačne 0,6 – 2 MAC I (v režime minimálneho prietoku)

+

Oxid dusný s kyslíkom inhaláciou 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenózne bolus 0,1 – 0,2 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti +

Midazolam i.v. bolus 0,5-1 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti alebo (TVVA) I Propofol i.v. 1,2-3 mg/kg/h

+

Fentanyl intravenózne bolus 0,1 – 0,2 mg, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou alebo

(celková kombinovaná anestézia založená na predĺženej epidurálnej blokáde)

2 % roztok lidokaínu, epidurálne intravenózne 2,5 – 4 mg/kg/h

+

0,5 % roztok bupivakaínu, epidurálne 1 – 2 mg/kg/h

+

Fentanyl intravenózny bolus 0,1 mg, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou.

+

Midazolam intravenózne bolus 1 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Uvoľnenie svalov:

Atrakuriumbesylát 1-1,5 mg/kg/h alebo cisatrakuriumbesylát 0,5-0,75 mg/kg/h. Izoflurán je liekom voľby spomedzi inhalačných anestetík, pretože sa metabolizuje iba 0,2 % tohto lieku.

Izoflurán produkuje anorganické fluoridové ióny vo veľmi malých množstvách a zriedkavo spôsobuje srdcové arytmie. Izoflurán má tiež najmenší vplyv na CO a prietok krvi obličkami v porovnaní s inými inhalačnými anestetikami.

Sevoflurán je veľmi sľubný pre použitie v transplantológii vďaka svojmu minimálnemu vplyvu na funkciu pečene a obličiek. Nedávne štúdie ukázali, že ho možno bez obmedzení používať v režimoch s nízkym a minimálnym prietokom čerstvého plynu.

Enfluran nemá významné vedľajšie účinky na funkciu štepu, ale hladiny anorganických fluoridových iónov dosahujú 75 % nefrotoxickej hladiny, a preto sa enfluran neodporúča.

Halotán sa stále široko používa, ale treba mať na pamäti, že u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním sa môže zvýšiť jeho arytmogénny potenciál.

Oxid dusný sa často vylučuje zo zmesi plynného anestetika, aby sa predišlo nadúvaniu čriev, najmä u detí.

Fentanyl sa používa v bežných dávkach, pretože k jeho vylučovaniu dochádza primárne metabolizmom v pečeni.

Morfín môže pri zlyhaní obličiek spôsobiť dlhodobé účinky, ako je sedácia a respiračná depresia, v dôsledku akumulácie jeho aktívneho metabolitu, morfín-6-glukuronidu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Adjuvantná liečba

U dospelých sa oblička implantuje retroperitoneálne do hornej panvy pomocou paramediálneho dolnobrušného prístupu. U detí s hmotnosťou menej ako 20 kg sa zvyčajne používa implantácia do brušnej dutiny. Pri revaskularizácii štepu u dospelých sa obličkové cievy anastomózujú s iliakálnou žilou a tepnou. To môže vyžadovať zovretie spoločných iliakálnych ciev, čo vedie k ischémii končatiny, ktorá zvyčajne trvá až 60 minút. Po dokončení anastomózy sa obnoví krvný obeh v štepe a končatinách.

Po odstránení cievnych svoriek sa roztok na konzerváciu obličiek a uložená venózna krv z končatiny dostanú do celkového obehu. Táto odtekajúca krv je relatívne bohatá na draslík a kyslé metabolity, ktoré môžu mať výrazný systémový hypotenzný účinok aj u dospelých. Záverečná fáza operácie zahŕňa implantáciu ureteru pre odtok moču.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stimulácia funkcie primárneho transplantátu obličiek

Na stimuláciu renálnej perfúzie sa krvný tlak udržiava nad normálnou hodnotou, čo sa dá dosiahnuť buď znížením hĺbky anestézie, alebo bolusovým podaním kryštaloidov a dočasnou infúziou dopamínu. Hlavnými zložkami infúznej terapie sú kryštaloidy (chlorid sodný/chlorid vápenatý, izotonický fyziologický roztok, vyvážené soľné roztoky bez K+) a FFP:

Dopamín i.v. 2-4 mcg/kg/min, trvanie podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti

+

Chlorid sodný, 0,9 % roztok, intravenózne 6 – 8 ml/kg/h, trvanie podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

+

Čerstvo zmrazená plazma intravenózne 4-6 ml/kg/h, trvanie podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti

+

Albumín i.v. 3 ml/kg, trvanie určené klinickou vhodnosťou. Spravidla sa odporúča minimalizovať podávanie i.v. tekutín počas operácie u pacientov s terminálnym štádiom chronického zlyhania obličiek (CRF), aby sa predišlo preťaženiu tekutinami a znížila sa potreba pooperačnej dialýzy. Transplantácia obličiek predstavuje dôležitú výnimku z tohto pravidla. Po odstránení cievnych svoriek je dobrá perfúzia novo transplantovanej obličky nevyhnutná pre okamžitú funkciu štepu, ktorá priamo závisí od adekvátneho intravaskulárneho objemu a absencie hypotenzie. Cieľový CVP by mal byť rovný alebo vyšší ako 10 – 12 mmHg, alebo ak je prítomný katéter v pľúcnej artérii, diastolický PAP by mal byť vyšší alebo rovný 15 mmHg. Nižšie hodnoty sú spojené s vyšším rizikom AKI v transplantovanej obličke. Na dosiahnutie relatívnej hypervolémie však môžu byť potrebné výrazne väčšie objemy tekutín. Typické objemy v niektorých štúdiách boli 60 – 100 ml/kg, čo zdôrazňuje potrebu monitorovania CVP. Väčšina autorov považuje typ i.v. tekutiny za menej dôležitý. Izotonický 0,9% roztok chloridu sodného je liekom voľby, pretože obsahuje veľké množstvo sodíka (obzvlášť dôležité, ak sa použil manitol) a neobsahuje draslík ani laktát. FFP a albumín sa transfúzujú vo veľkých objemoch. Krvné transfúzie sa podávajú iba v prípade indikácie. Intraoperačná strata krvi je zvyčajne menšia ako 500 ml, ale nemožno vylúčiť náhle masívne krvácanie. Niekedy odstránenie cievnych svoriek vedie k významnej strate krvi, ktorú je potrebné rýchlo doplniť, aby sa udržala perfúzia transplantovanej obličky.

Diuretiká sa podávajú na okamžitú stimuláciu funkcie transplantovanej obličky a zvýšenie tvorby moču. Furosemid sa podáva ako jednorazový bolus bezprostredne pred odstránením svoriek z obnovenej renálnej artérie a žily v dávke 2 mg/kg a potom opakovane v dávke 6 mg/kg počas hodiny pomocou perfúzora. Treba poznamenať, že ak sa oblička úspešne začlení do krvného obehu s priaznivým obrazom jej plnenia krvou a s rýchlym obnovením tvorby moču obličkami, druhá dávka furosemidu sa môže podať neúplne alebo úplne zrušiť. Je to kvôli riziku vzniku polyúrie v skorom pooperačnom období, čo je obzvlášť dôležité pri súvisiacich transplantáciách obličiek.

Súčasne s infúziou druhej dávky furosemidu sa podáva dopamín v „renálnej“ dávke 2 mcg/kg/min pomocou perfúzora. Dopamín sa často používa na dosiahnutie dvoch cieľov. Existuje teoretické opodstatnenie pre jeho použitie ako agonistu DA2 receptora v dávke 2 – 3 mcg/kg/min na zabezpečenie prietoku krvi obličkami. Nepreukázalo sa však, že by zlepšil prežívanie štepu, čo môže byť spôsobené vazokonstrikciou spôsobenou cyklosporínom. Pri dávkach 5 – 10 mcg/kg/min môžu beta-adrenergné účinky pomôcť udržať normotenziu. Pri vyšších dávkach prevládajú alfa-adrenergné účinky dopamínu a prietok krvi v štepenej obličke môže byť v skutočnosti znížený. Ak hypotenzia pretrváva problémom aj napriek adekvátnej objemovej resuscitácii, uprednostňujú sa beta-agonisty, ako je dobutamín alebo dopexamín. Stimulácia diurézy:

Furosemid intravenózne bolus 2 mg/kg, potom intravenózne počas hodiny pomocou perfúzora 6 mg/kg

+

Dopamín intravenózne 2 mcg/kg/min po začatí prietoku krvi obličkami, trvanie podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Postup transplantácie obličiek

Darcovská oblička sa odoberie otvorenou alebo laparoskopickou operáciou a perfunduje sa ochladenými roztokmi obsahujúcimi relatívne vysoké koncentrácie slabo penetračných látok (manitol, heta-škrob) a koncentráciu elektrolytov blížiacu sa intracelulárnym úrovniam; oblička sa uchováva v zmrazenom roztoku. Pri tejto metóde prípravy je funkcia obličiek dobre zachovaná za predpokladu, že sa oblička transplantuje do 48 hodín. Ak sa oblička počas tohto času nepoužije, životaschopnosť obličky ex vivo sa môže zvýšiť na 72 hodín kontinuálnou pulzačnou hypotermickou perfúziou okysličeným perfúznym roztokom na báze plazmy.

Pred transplantáciou môže byť potrebná dialýza, aby sa zabezpečil relatívne normálny metabolický stav, ale alotransplantáty od žijúceho darcu prežívajú lepšie ako príjemcovia, ktorí pred transplantáciou neboli dlhodobo dialýzovaní. Nefrektómia sa zvyčajne nevyžaduje, pokiaľ nie je infekcia v pôvodných obličkách. Nie je známe, či je transfúzia prospešná u anemických pacientov, ktorí dostanú alotransplantát; transfúzia môže senzibilizovať pacientov na aloantigény, ale prežitie alotransplantátu môže byť lepšie u transfúzovaných, ale nesenzibilizovaných príjemcov; môže to byť preto, že transfúzia vyvoláva určitú formu tolerancie.

Transplantovaná oblička sa zvyčajne umiestňuje do bedrovej jamy. Vytvoria sa anastomózy obličkových ciev s bedrovými cievami, močovod darcu sa implantuje do močového mechúra alebo sa vytvorí anastomóza s močovodom príjemcu. Vezikoureterálny reflux sa pozoruje u 30 % príjemcov, ale zvyčajne nemá vážne následky.

Imunosupresívne režimy sa líšia. Cyklosporín sa zvyčajne podáva intravenózne počas transplantácie alebo bezprostredne po nej a následne perorálne v dávkach, ktoré minimalizujú toxicitu a riziko odmietnutia a udržiavajú hladiny v krvi nad 200 ng/ml. Glukokortikoidy sa tiež podávajú intravenózne alebo perorálne v deň transplantácie; dávka sa počas nasledujúcich 12 týždňov znižuje na minimum.

Napriek použitiu imunosupresív sa u väčšiny príjemcov vyskytne jedna alebo viac epizód odmietnutia štepu. Väčšina prípadov je pravdepodobne mierna, subklinická, a preto sa nikdy nezistia; prispievajú však k zlyhaniu štepu, poškodeniu alebo obom. Znaky odmietnutia sa líšia v závislosti od typu.

Ak je diagnóza klinicky nejasná, rejekciu možno diagnostikovať perkutánnou ihlovou biopsiou. Biopsia pomáha rozlíšiť rejekciu sprostredkovanú protilátkami a rejekciu sprostredkovanú T-bunkami a identifikovať ďalšie príčiny zlyhania alebo poškodenia štepu (napr. toxicita inhibítorov kalcineurínu, diabetická alebo hypertenzná nefropatia, infekcia polyomavírusom typu 1). Medzi definitívnejšie testy na objasnenie diagnózy rejekcie patrí meranie mediátorov rejekcie mRNA v moči a profilovanie genetickej expresie bioptických vzoriek pomocou DNA mikročipov.

Chronická nefropatia aloštepu vedie k zlyhaniu alebo poškodeniu štepu do 3 mesiacov od transplantácie. Väčšina prípadov sa vyskytuje z vyššie uvedených dôvodov. Niektorí odborníci navrhujú, aby sa tento termín používal pre zlyhanie alebo poškodenie štepu, keď biopsia ukáže, že chronická intersticiálna fibróza a tubulárna atrofia nie sú spôsobené žiadnou inou príčinou.

Intenzívna imunosupresívna liečba (napr. vysokými dávkami pulzných glukokortikoidov alebo antilymfocytového globulínu) zvyčajne zvráti zrýchlené alebo akútne odmietnutie. Ak sú imunosupresíva neúčinné, dávka sa postupne znižuje a hemodialýza sa obnovuje, kým sa nenájde ďalší štep. Nefrektómia transplantovanej obličky je nevyhnutná, ak sa po vysadení imunosupresív objaví hematúria, citlivosť štepu alebo horúčka.

Transplantácia obličiek u detí

Na rozdiel od dospelých, transplantácie obličiek u detí využívajú intraabdominálne umiestnenie orgánu. To umožňuje umiestniť dospelú obličku, teda veľký orgán, do veľmi malého dieťaťa, čím sa zvýši počet potenciálnych darcov. Umiestnenie ochladeného štepu však môže spôsobiť akútnu hypotermiu a zachytiť relatívne veľký objem cirkulujúcej krvi dieťaťa. Hypotenzia spôsobená týmito faktormi nastáva v momente, keď je potrebná adekvátna perfúzia štepu. Aby sa zabránilo hypotenzii a akútnej nefropatii ako jej bezprostrednému následku, používajú sa vazoaktívne lieky na udržanie krvného tlaku v normálnych medziach. Obličky odobraté od živých príbuzných darcov spravidla fungujú okamžite, zatiaľ čo kadaverózne obličky sa vyznačujú oneskorenou funkciou - obnovením produkcie moču až po niekoľkých hodinách. Toto treba zohľadniť pri vykonávaní infúznej terapie. V každom prípade dospelá oblička bude spočiatku produkovať objemy moču dospelého, čo treba zohľadniť pri vykonávaní udržiavacej infúznej terapie.

Oprava porušení

Dočasné obdobia oligúrie alebo anúrie, ktoré sú dôsledkom AKI, sa vyskytujú u jednej tretiny transplantácií z kadaverov. Preto by sa objem infúznej terapie mal vypočítať tak, aby sa pri dostatočnej úrovni relatívnej hypervolémie predišlo riziku intra- a pooperačného pľúcneho edému. Ischemický čas orgánov získaných od žijúcich príbuzných darcov je minimálny a výdaj moču sa zvyčajne pozoruje okamžite (primárna funkcia štepu).

Prebudenie je často sprevádzané bolesťou a hypertenziou, ktoré sú obzvlášť nebezpečné u pacientov s cukrovkou a súbežným ochorením koronárnych artérií. V takýchto prípadoch by sa mali použiť silné analgetiká (opioidy, tramadol alebo lokálne anestetiká cez epidurálny katéter) a antihypertenzíva, aby sa predišlo ischémii myokardu.

Medzi ďalšie skoré pooperačné komplikácie patrí atelektáza, krvácanie a trombóza cievnych anastomóz, obštrukcia alebo únik močovodu a aspirácia žalúdočného obsahu. Môže sa vyskytnúť hyperakútna rejekcia, ktorá vedie k anúrii; definitívna diagnóza vyžaduje biopsiu obličiek. Táto komplikácia sa stala pomerne zriedkavou, pretože sa bežne vykonávajú testy kompatibility ABO a krížové porovnávanie séra príjemcu s lymfocytmi darcu.

Imunosupresia s „trojitou terapiou“ (cyklosporín, azatioprín, prednizolón) sa zvyčajne začína pred transplantáciou orgánov od žijúceho darcu alebo po transplantácii obličiek od kadaveru.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Transplantácia obličiek: kontraindikácie

Medzi hlavné kontraindikácie transplantácie obličiek patrí aktívna malignita alebo infekcia, závažné kardiovaskulárne ochorenie, nedávny infarkt myokardu a ochorenia iných systémov v konečnom štádiu. Relatívne kontraindikácie špecifické pre transplantáciu obličiek zahŕňajú stavy, ktoré môžu v transplantovanej obličke relapsovať, ako je hemolyticko-uremický syndróm, membranoproliferatívna glomerulonefritída a metabolické poruchy, ktoré spôsobujú toxické usadeniny v obličkách (napr. dna, oxalóza). Pacienti s takýmito problémami však môžu zostať v dobrom stave mnoho rokov po transplantácii a táto možnosť sa často považuje za vhodnú. Diabetická nefropatia sa môže v transplantáte tiež recidivovať, ale diabetes mellitus sa už nepovažuje za kontraindikáciu transplantácie a najúspešnejšie a najsľubnejšie sú simultánne transplantácie obličiek a pankreasu. Prítomnosť kombinovaného poškodenia pečene a obličiek s klinickým prejavom zlyhania obličiek a pečene už tiež nie je neprekonateľnou prekážkou. Úspešné skúsenosti s kombinovanými simultánnymi transplantáciami pečene a obličiek, a to aj od príbuzného darcu, presviedčajú o širokých možnostiach vykonávania takýchto operácií.

Aká je prognóza transplantácie obličiek?

Najväčší počet prípadov odmietnutia a iných komplikácií sa vyskytuje do 3 – 4 mesiacov po transplantácii; väčšina pacientov znovu nadobudne normálny zdravotný stav a aktivitu, ale musí priebežne užívať udržiavacie dávky imunosupresív.

Po 1 roku je miera prežitia pri transplantácii od žijúceho darcu 98 % u pacientov a 94 % u štepov; pri transplantácii od kadaverózneho darcu sú tieto miery 94 % a 88 %. Následne je ročná strata štepu 3 – 5 % pri transplantácii obličiek od žijúceho darcu a 5 – 8 % pri transplantácii obličiek od kadaverózneho darcu.

Z pacientov, ktorých štepy prežijú dlhšie ako 1 rok, 1/3 zomrie na iné príčiny s normálne fungujúcim štepom; 1/3 sa vyvinie chronická nefropatia aloštepu s dysfunkciou štepu, ktorá sa objaví v priebehu 1 až 5 rokov. Výskyt neskorých ochorení je vyšší u černošských pacientov ako u belošských pacientov.

Dopplerovské ultrazvukové meranie maximálneho systolického a minimálneho end-diastolického prietoku v segmentálnych artériách renálnej artérie 3 mesiace alebo dlhšie po zákroku, ako je transplantácia obličiek, môže pomôcť pri hodnotení prognózy, ale „zlatým štandardom“ zostáva pravidelné stanovenie sérového kreatinínu.

Monitorovanie

Pred indukciou anestézie by sa malo začať rutinné monitorovanie EKG (najlepšie s monitorovaním ST-shiftu). Malo by sa tiež monitorovať neuromuskulárne a teplotné parametre (centrálna a periférna teplota). Hypotermia vedie k vazokonstrikcii, zvyšuje krvácanie a komplikuje manažment tekutín počas opätovného zahrievania. Normotermia by sa mala udržiavať pomocou vyhrievaných matracov, ohrievačov vzduchu a ohrievania intravenóznych tekutín.

Monitorovanie CVP je povinné, pretože je to hlavný dostupný parameter pri hodnotení intravaskulárneho objemu, hoci centrálna venózna stenóza je pomerne častá u pacientov dialyzovaných centrálnymi venóznymi katétrami. U pacientov so závažnými kardiovaskulárnymi ochoreniami môže byť potrebné monitorovanie pomocou katétra v pľúcnej artérii a invazívne meranie krvného tlaku. Nepretržité monitorovanie systémového krvného tlaku môže zabezpečiť, že žiadna z jeho dynamik nezostane bez povšimnutia. Náhle a extrémne rýchle zmeny krvného tlaku, typické pre pacientov s chronickým zlyhaním obličiek (CRF), sú počas akútnej reperfúzie neprijateľné, pretože stupeň a rýchlosť hypotenzie do značnej miery určujú výskyt AIO v pooperačnom období. Úlohou anestéziológa je včas odhaliť prvé príznaky hypotenzie a ich včasnú a adekvátnu korekciu.

Vyhodnotenie stavu pacienta po operácii

Trvanie operácie (3-5 hodín), použitie liekov s prevažne extrahepatálnym metabolizmom naznačujú možnosť skorej extubácie na operačnom stole. Preto by sa v skorom pooperačnom období mala venovať hlavná pozornosť prevencii nevoľnosti a vracania, účinnej oxygenácii pomocou kontinuálneho prísunu kyslíka cez Hudsonovu masku, eliminácii predpokladov pre rozvoj hypotermie, prevencii vzniku zimnice a svalového trasu. Na tento účel sa používajú vyhrievané matrace, tepelné prikrývky, balenie pacienta do prikrývok, fólie atď. Dodržiavanie primeraného teplotného režimu má veľký význam, pretože postup včasnej extrakorporálnej detoxikácie pomocou plazmaferézy, ktorá sa v poslednom čase veľmi často používa pri transplantácii obličiek, môže výrazne znížiť telesnú teplotu. V podmienkach aktívne pokračujúcej infúznej terapie, najmä pri paradoxnej polyúrii, je veľmi dôležitá neustála kontrola volemie, ktorá sa vykonáva konštantným alebo periodickým monitorovaním centrálneho venózneho tlaku.

Treba poznamenať, že u pacientov s transplantovanou obličkou existuje tendencia k skorej aktivácii. Veľký rozsah pohybu a schopnosť chôdze do konca prvého dňa po operácii by mali znamenať mimoriadne starostlivé sledovanie pacientov personálom.

[ 23 ], [ 24 ]