Transplantácia obličiek

Transplantácia obličiek je najbežnejším typom transplantácie orgánov; hlavnou indikáciou je terminálny stupeň zlyhania obličiek. Absolútne kontraindikácie zahŕňajú sprievodné ochorenia, ktoré môžu narušiť prežitie transplantátu (napr. Závažné ochorenie srdca, zhubné nádory) a sú zistené počas vyšetrenia. Relatívnou kontraindikáciou je nedostatočne kontrolovaný diabetes, čo môže viesť k zlyhaniu obličiek. Pacienti starší ako 60 rokov môžu byť kandidátmi na transplantáciu v prípade, že sú všeobecne zdravé, funkčne nezávislý, s dobrou sociálnej podpore, s relatívne dobrou prognózou vzhľadom na očakávanú dĺžkou života, a ak sa očakáva, že transplantácia obličiek významne zlepšiť kvalitu života bez dialýzy. Pacienti s diabetom typu I môžu byť tiež kandidátmi na transplantáciu za predpokladu, že pankreas a obličky alebo pankreas po transplantácii obličky sú súčasne.

Viac ako 1/2 darcovských obličiek získame od zdravých ľudí s mozgovou smrťou. Približne 1/3 týchto obličiek je marginálnych s fyziologickými poruchami alebo poruchami súvisiacimi s transplantačným postupom, ale používajú sa preto, lebo potreby sú veľmi vysoké. Zvyšné darcovské obličky sú odobraté od živých darcov; pretože počet orgánov je obmedzený, viac a viac implantátov sa používa z starostlivo vybraných živých nesúvisiacich darcov.

Hlavné spôsoby liečenia pacientov v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek sú programová hemodialýza a transplantácia obličky. Potreba kontinuálne priechod hemodialýze postupov, aby sa detoxikovať nútiť pacienta navštíviť odborného lekára každé dva až tri dni, a je často sprevádzaný významnými iatrogénna komplikácií (krvácanie, anémia, závraty, mdloby, možnosť infekcie vírusovej hepatitídy, atď.) Transplantácia obličiek môže zároveň poskytnúť radikálne lepšie výsledky v prípade úspešnej operácie, čo poskytne takmer optimálnu kvalitu života. Úroveň perioperačnej mortality a strednej dĺžky života po transplantácii sa významne líši od týchto parametrov u pacientov na hemodialýze. Z tohto dôvodu je významný počet dospelých pacientov s konečným štádiom ochorenia obličiek kandidátmi na transplantáciu obličiek.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anatomicko-fyziologické znaky močového systému a patofyziologické zmeny terminálneho zlyhania obličiek

Existuje veľa príčin terminálnom štádiu ochorenia obličiek: diabetická nefropatia, glomerulonefritída rôznej etiológie, syndróm polycystických obličiek, chronická pyelonefritída, obštrukčná uropatie, Alportova syndrómu, lupus nefritída a iné, vrátane prípadov neznámej etiológie. Zhoršená renálna funkcia akejkoľvek etiológie nakoniec vedie k rozvoju uremického syndrómu. Keď pacienti urémia nie sú schopné kontrolovať objem a zloženie telesných tekutín, čo vedie k preťaženiu tekutiny, elektrolytov nerovnováhy a acidémiou, ako je draslík, fosfor, horčík a vápnik. Vyvinutie príznakov progresívnej sekundárnej dysfunkcie v iných systémoch tela. Dokonca u pacientov s udržiavacou hemodialýzou, periférna neuropatia možno pozorovať, perikardiálna alebo pleurálny výpotok, renálnej osteodystrofie, gastrointestinálne a imunitný dysfunkcie.

[6], [7]

Premedikácie

Diazepam v / m 10-20 mg, jedenkrát 25-30 minút pred dodaním pacienta do operačnej miestnosti alebo Midazolam IM 7,5-10 mg, jedenkrát 25-30 minút pred podaním pacienta do operačnej sály

Chlórpyramamín IM 20 mg, jedenkrát 25-30 minút pred podaním pacienta do operačnej miestnosti

Cimetidín v / m 200 mg, jedenkrát 25-30 minút pred dodaním pacienta do operačnej sály

+

Betametazón IV IM 4 mg, jedenkrát 25-30 minút pred podaním pacienta do operačnej miestnosti.

Aj pred chirurgickým zákrokom môžu byť pacientom predpísané imunosupresory. Existujú rôzne možnosti liečby, ale hlavne sa používajú cyklosporín, azatioprín a GCS. Metylprednizolón sa často podáva intravenózne indukciou anestézie alebo bezprostredne pred obnovením prietoku krvi cez štep. Ešte imunosupresíva majú mnoho vedľajších účinkov, ale je nutné venovať osobitnú pozornosť pre zavedenie muromonab-CD3 (čo je monoklonálna protilátka proti T-bunky), ktoré môžu vyvolať edém a záchvaty.

Predoperačná príprava a hodnotenie stavu pacienta pred chirurgickým zákrokom

Pri transplantácii zo žijúceho darcu, podrobný prieskum darcov sa takmer neobmedzuje na časový rámec a mal by byť starostlivo vykonaný plánovaným spôsobom.

Príjemcovia kadaverickej obličky môžu byť naliehavo zavolaní na kliniku po prijatí vhodného orgánu pre nich a v tomto prípade sa liečia ako pacienti podliehajúci núdzovej operácii. Medzi hlavné základné štúdie patria:

• stanovenie hemoglobínu, kreatinínu, močoviny a elektrolytov;
• EKG;
• hrudníka x-ray.

V závislosti od rovnováhy tekutín a metabolického stavu môžu pacienti podstúpiť hemodialýzu pred chirurgickým zákrokom - je potrebné napraviť hyperkalemiu a porušenie CBS. Po dialýze je dôležité stanoviť stav volebného stavu pacienta, konečný hematokrit, hladinu elektrolytov a hydrogenuhličitanu, či je prítomný zvyškový účinok heparínu. Hladiny draslíka a kalcia plazmy by mali byť normálne, aby sa vylúčila výskyt arytmií, srdcových arytmií a záchvatov. Hypovolemii sa treba vyhnúť. Hypotenzia zvyšuje možnosť akútnej tubulárnej nekrózy (OCN) v transplantácii.

Pacienti s ťažkou uremií, dokonca aj na dialýze, majú hladinu hematokritu 6 až 8 g / dl. Protrombínový a čiastočný tromboplastínový čas sú zvyčajne normálne, ale hypocoagulácia zostávajúca po dialýze by mala byť korigovaná pred operáciou. Treba mať na pamäti, že uremia vedie k predĺženiu času krvácania.

U mnohých pacientov sa pred použitím rekombinantných erytropoetínov zaznamenala ťažká anémia a transfúzia krvi sa často vyžadovala perioperačne. Teraz sa liečba erytropoetínmi používa na udržiavanie Hb v množstve 9,5 g / dl na zlepšenie tolerancie cvičení. Avšak erytropoetíny môžu zvýšiť hypertenziu a viesť k zvýšenému zrážaniu.

Ak existujú funkčné poruchy v dôsledku výskytu pleurálnych alebo perikardiálnych výpotkov, môže sa vyžadovať ich liečba. Keďže medzi dospelými príjemcami je veľa pacientov s diabetom, prítomnosť súbežnej ischemickej choroby srdca sa zvyčajne stanovuje počas cvičebných testov a ak je to potrebné, vykoná sa koronárna angiografia.

Kandidáti na transplantáciu obličiek sú charakterizovaní oneskorenou evakuáciou zo žalúdka, ktorá je spôsobená cukrovkou, periférnou neuropatiou a predoperačným vzrušením. Pred operáciou sa odporúča používať antagonisty H2 receptorov, antiemetiká, metoklopramid alebo citrát sodný. Môže sa vyžadovať predvídanie s anxiolytikami, napríklad midazolam alebo diazepam. Tak ako vo všetkých mimoriadnych prípadoch je potrebná rýchla indukcia a intubácia pacienta.

Základné metódy anestézie

V súčasnosti transplantácia obličiek využíva rôzne možnosti pre celkovú kombinovanú anestéziu, ktorej súčasťou môže byť:

• IA;
• v anestézii;
• RAA.

Keď celkový kombinovaný anestéziu spolu s spoľahlivé analgézia, svalovej relaxácie a ochrany za predpokladu autonómneho riadiaceho ventilátora, ktorý sa stáva obzvlášť dôležité počas chirurgických zákrokov v blízkosti membrány, ale OA je zvyčajne metódou voľby.

Transplantácia obličiek úspešne využíva metódy RAA - epidurálna a spinálna anestézia ako zložky celkovej kombinovanej anestézie. Avšak riziko neurologických komplikácií dlhodobej prítomnosti katétra v epidurálnom priestore možno zvýšiť v dôsledku kombinácie možného hypotenzia a antikoagulačnej, a to najmä v kontexte počiatočného prebytku heparinizácii po hemodialýze. RAA môže komplikovať hodnotenie intravaskulárneho objemu a situácie s predbežným objemom. Indukcia anestézie: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, jednorazový alebo Thiopental sodium iv 5 až 5 mg / kg, jednorazová dávka

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, jednorazová dávka

+

Midazolam IV 5-10 mg raz mesačne

Propofol iv / 2 mg / kg, jedenkrát

+

Fentanyl IV 3,5 - 4 μg / kg jedenkrát.

Svalová relaxácia:

Atrakúrium besylát v / 25-50 mg (0,4 až 0,7 mg / kg) raz alebo pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07 až 0,09 mg / kg) raz alebo cisatrakurium-besylát v / v 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) raz. Indukcia anestézie sa môže uskutočniť s propofom, thiopentalom alebo etomidátom na pozadí monitorovania hemocinamických parametrov. LS, ktoré majú vysokú afinitu k proteínom (napr. Thiopental), majú byť podávané v znížených dávkach. Propofol sa úspešne používa na TBAV, jeho výhodou je zníženie syndrómu POND.

Ak je podozrenie na neúplné vyprázdňovanie žalúdka (najmä v prítomnosti gastroezofageálneho refluxu alebo periférnej neuropatie), je indikovaná rýchla indukcia a intubácia.

Pretože väčšina z týchto pacientov má hypertenziu, široko použitý benzodiazepín (midazolam 5-15 mg) a fentanyl 0,2-0,3 mg, aby sa znížila stresovú reakciu na laryngoskopie intubácia.

Intubácia výhodne použité nedepolarizujúce myorelaxanciá (atracuriové besylát a cisatrakuria besilát). Ich použitie je opodstatnené, pretože vylučovanie týchto liekov je nezávislá na funkciu obličiek, a sú zničené hoffmanovskoy elimináciu. Atracuriové besylátové a cisatrakuria-besylát svalové relaxanciá sú výhodné, pretože sú menej závislé na renálnej metabolizmu, aj keď u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek sa môžu hromadiť laudanozin, atrakúrium metabolitu. Laudanozín zvyšuje MAC galotan na laboratórnych zvieratách, ale nespôsobuje podobné klinické výsledky u ľudí. Reakcia na vekuróniom bromid môže byť nepredvídateľné s ochorením obličiek, a na zníženie metabolické funkcie po transplantácii obličiek, sa odporúča, aby neuromuskulárnej sledovanie. Je potrebné vyhnúť sa použitiu pipecuróniumbromidu a pankuróniumbromidu. Ich účinok sa môže predĺžiť v dôsledku toho, že 80% týchto liekov sa vylučuje obličkami.

Transplantácia obličiek prakticky nepoužíva depolarizujúce svalové relaxancie. Suxamethóniumchlorid v dávke na intubáciu u pacientov s renálnou insuficienciou môže zvýšiť hladinu draslíka v plazme v priemere o 0,5 mmol / l (maximum 0,7 mmol / l). Existujú hlásenia o zástave srdca a smrteľných následkoch u pacientov s počiatočnou hyperkalémiou s opakovaným podaním suxametóniumchloridu. Normálna hladina draslíka v plazme, ktorú poskytuje posledná hemodialýza, nie je kontraindikáciou použitia suxametóniumchloridu. Nemôže sa podať pacientom s hladinou draslíka v plazme vyššou ako 5,5 mmol / l alebo u pacientov s uremickou neuropatiou. Za týchto podmienok sa nepoužíva technika postupných rýchlych indukčných zmien a suxametóniumchloridu.

Udržiavanie anestézie:

(všeobecná vyvážená anestézia na báze izofluránu) Inhalácia izofluránu 0,6-2 MAK I (v režime minimálneho prietoku)

+

Oxid zinočnatý s inhaláciou kyslíka 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, frekvencia podávania sa stanovuje klinickou uskutočniteľnosťou +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej uskutočniteľnosti alebo (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej uskutočniteľnosti alebo

(všeobecná kombinovaná anestézia na základe rozšíreného epidurálneho bloku)

Lidokaín 2% rr, epidurálny I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivakaín 0,5% rr, epidurálne 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg je frekvencia podávania určená klinickou uskutočniteľnosťou

+

Midazolam IV bolusno 1 mg je frekvencia podávania určená klinickou uskutočniteľnosťou.

Svalová relaxácia:

Atrakúria bezylát 1-1,5 mg / kg / h alebo Cisatracurium bezylát 0,5-0,75 mg / kg / h. Isofluran je liek voľby medzi inhalačnými anestetikami, pretože Len 0,2% tohto lieku sa metabolizuje.

Izofluran vytvára anorganické fluoridové ióny vo veľmi malých množstvách; navyše zriedka spôsobuje arytmiu srdca. Isoflurán má tiež najmenší účinok na CB a renálny prietok krvi v porovnaní s inými inhalačnými anestetikami.

Veľmi sľubné pre použitie v transplantológii, sevoflurane z dôvodu minimálneho účinku na funkcie pečene a obličiek. Štúdie v posledných rokoch ukázali, že je možné ju použiť bez obmedzení v režime nízkych a minimálnych tokov čerstvých plynov.

Enflurán nemá významné vedľajšie účinky na funkciu štepu, ale hladiny anorganických fluoridových iónov dosiahnu 75% nefrotoxickej hladiny, a preto sa neodporúča používať enfluran.

Halotan je stále široko používaný, ale malo by sa pamätať na to, že u pacientov s CRF sa môže zvýšiť jeho aritmogénny potenciál.

Oxid zinočnatý je často vylúčený z zloženia plynnej zmesi liekov, aby sa predišlo výskytu črevných kmeňov, najmä u detí.

Fentanyl sa používa v obvyklých dávkach, pretože jeho vylučovanie sa vykonáva hlavne metabolizmom pečene.

Morfín môže byť príčinou dlhotrvajúceho účinku, ako je sedácia a útlm dýchania pri zlyhaní obličiek v dôsledku akumulácie jeho aktívneho metabolitu, morfín-6-glukuronidu.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Pomocná terapia

U dospelých sa oblička retroperitoneálne implantuje do hornej časti panvy, pričom sa používa paramedický dolný brušný prístup. Deti s hmotnosťou menej ako 20 kg obvykle používajú implantáciu v brušnej dutine. Pri revaskularizácii štepu u dospelých sa uskutočňuje anastomóza renálnych ciev na ilickú žilu a tepnu. To môže vyžadovať upnutie bežných iliatických ciev, čo vedie k trvaniu ischémie končatín zvyčajne do 60 minút. Po vykonaní anastomózy sa obnoví krvný obeh štepu a končatín.

Po odstránení cievnych svoriek sa roztok obličkových konzervantov a usadená venózna krv z končatiny dostanú do celkového obehového systému. Táto tečúca krv je relatívne bohatá na draselné a kyslé metabolity, ktoré dokonca u dospelých môžu mať výrazný systémový hypotenzívny účinok. Konečná fáza operácie zahŕňa ureterálnu implantáciu pre močovú drenáž.

[15], [16], [17], [18]

Stimulácia primárnej funkcie transplantácie obličky

Na stimuláciu perfúzie obličiek sa krvný tlak udržiava na úrovni nad normálnou hodnotou, čo možno dosiahnuť buď znížením hĺbky anestézie, alebo bolusovým podaním kryštaloidov a dočasnou infúziou dopamínu. Hlavnými zložkami infúznej terapie sú kryštaloidy (chlorid sodný / chlorid vápenatý, izotonický roztok chloridu sodného, vyvážené fyziologické roztoky, ktoré neobsahujú K +) a CIP:

Dopamín iv / 2-4 mcg / kg / min, trvanie podávania sa stanoví klinickou uskutočniteľnosťou

+

Chlorid sodný, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, trvanie podávania sa určuje podľa klinickej uskutočniteľnosti

+

Čerstvo zmrazená plazma IV / 4-6 ml / kg / h, trvanie podávania sa určuje podľa klinickej uskutočniteľnosti

+

Albumín v / 3 ml / kg, trvanie podávania sa určuje podľa klinickej uskutočniteľnosti. Zvyčajne sa počas liečby u pacientov s terminálnou CRF odporúča minimalizovať IV injekciu tekutín, aby sa zabránilo preťaženiu tekutín a znížila potreba pooperačnej dialýzy. Transplantácia obličiek je dôležitou výnimkou z tohto pravidla. Pri odstraňovaní cievnych svoriek je dobrá perfúzia novej transplantovanej obličky hlavnou podmienkou okamžitého fungovania transplantátu, ktorá priamo závisí od adekvátneho intravaskulárneho objemu a absencie hypotenzie. Cieľový CVP by mal byť rovný alebo väčší ako 10-12 mm Hg. Art. Alebo ak je v pľúcnej artérii katéter, diastolický DLA by mal byť väčší alebo rovný 15 mm Hg. Art. Ak sú tieto hodnoty nižšie, potom sa v transplantovanej obličke častejšie objaví OKH. Na dosiahnutie relatívnej hypervolémie však môže byť potrebný oveľa väčší objem tekutiny. V niektorých štúdiách boli typické objemy 60 až 100 ml / kg, čo zdôrazňuje potrebu monitorovania CVP. Podľa názoru väčšiny autorov je typ IV v injekčnej tekutine menej dôležitý. Izotonický 0,9% roztok chloridu sodného - LC podľa výberu, t. Obsahuje veľké množstvo sodíka (čo je obzvlášť dôležité, ak sa používa manitol) a neobsahuje draslík ani laktát. Vo veľkých objemoch sa transfúzujú FFP a albumín. Krvná transfúzia sa vykonáva iba na indikáciách. Intraoperačné krvácanie je zvyčajne menej ako 500 ml, ale nie je vylúčená možnosť náhleho masívneho krvácania. Niekedy stiahnutie cievnych svoriek vedie k významnej strate krvi, ktorá sa musí rýchlo doplniť, aby sa udržala perfúzia transplantovanej obličky.

S cieľom stimulovať okamžitú funkciu transplantovaných obličiek a zvýšiť produkciu moču sa podávajú diuretiká. Furosemid sa podáva momentálnej bolus pred vybratím upínok z obnoveného renálnej tepny a žily v dávke 2 mg / kg, a potom sa opäť v dávke 6 mg / kg za hodinu za použitia perfusors. Je potrebné poznamenať, že úspešné začlenenie obličiek do krvného riečišťa pri priaznivom obrázok ho naplniť krvou a rýchlu obnovu produkcie moču obličkami druhej furosemid dávky môžu byť podávané alebo neúplne zrušená úplne. Je to spôsobené nebezpečenstvom vzniku polyúrie v počiatočnom pooperačnom období, čo je obzvlášť dôležité v súvisiacej transplantácii obličky.

Súbežne s infúziou druhej dávky furosemidu sa podávanie dopamínu v "obličkovej" dávke 2 μg / kg / min začína perfusorom. Dopamín sa často používa na dosiahnutie dvoch cieľov. Existujú teoretické dôvody pre jeho použitie ako agonistu DA2-receptorov v dávke 2-3 μg / kg / min, aby sa zabezpečil tok krvi obličkami. Avšak nebolo dokázané, že zlepšuje prežitie transplantátu, čo môže byť spôsobené vazokonstrikciou spôsobenou cyklosporínom. V dávkach 5 až 10 μg / kg / min môžu beta-adrenergné účinky pomôcť udržať normotenziu. Pri vyšších dávkach prevládajú alfa-adrenergné účinky dopamínu a prietok krvi v transplantovaných obličkách môže byť dokonca znížený. Ak napriek primeranému doplňovaniu BCC zostáva hypotenzia problémom, je lepšie použiť beta-agonisty, ako je dobutamín alebo dopexamín. Stimulácia diurézy:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, potom intravenózne jednu hodinu s perfuzorom 6 mg / kg

+

Dopamín iv v dávke 2 μg / kg / min po začiatku prietoku krvi obličkami, trvanie podávania sa určí podľa klinickej vhodnosti.

Postup pri transplantácii obličky

Darca oblička je odstránená cez otvorené alebo laparoskopické chirurgii, pri ktorom sa vykonáva perfúzie ochladí roztoky, ktoré obsahujú relatívne vysoké koncentrácie zle penetračných činidiel (manitol, heta-škrob) a koncentrácia elektrolytov priblížiť intracelulárnej úrovne; oblička sa uchováva v zmrazenom roztoku. Pri tomto spôsobe prípravy je funkcia obličiek dobre zachovaná za predpokladu, že transplantácia obličiek nastane do 48 hodín. Ak sa počas tejto doby oblička sa nepoužíva, je možné zvýšiť životaschopnosť obličiek ex vivo pred 72 hodín kontinuálne hypotermii pulzujúceho prenikanie okysličenej pripravené na báze plazmy, perfúznej roztok.

Pred transplantáciou môže byť potrebná dialýza na zabezpečenie relatívne normálneho stavu metabolizmu, ale alotransplantáty živých darcov prežijú lepšie ako pri príjemcoch, ktorí pred transplantáciou nezačali dlhodobú dialýzu. Nefrektómia sa zvyčajne nevyžaduje, ak v obličkách nie je žiadny infekčný proces. Nie je známe, či je transfúzia krvi užitočná u pacientov s anémiou, ktorí dostanú alotransplantát; transfúzia môže senzitizovať pacientov na aloantigény, ale alotransplantát môže lepšie prežiť v transfúznych, ale nesenzitizovaných príjemcoch; možno to je spôsobené tým, že transfúzia vyvoláva určité formy tolerancie.

Transplantovaná oblička je zvyčajne umiestnená v lalokovej fosílii. Vytvárajú anastomózy obličkových ciev s iliacami, ureter darcu sa implantuje do močového mechúra alebo vznikne anastomóza s močovodom príjemcu. U 30% pacientov je pozorovaný reflux močového mechúra a uretry, ale zvyčajne nemá žiadne vážne dôsledky.

Režimy imunosupresívnej liečby sú rôznorodé. Cyklosporín sa podáva intravenózne intravenózne počas alebo bezprostredne po transplantácii a potom perorálne v dávkach, pri ktorých je riziko toxicity a rejekcie minimálne, a jeho koncentrácia v krvi je udržiavaná na viac ako 200 ng / ml. V deň transplantácie sa glukokortikoidy podávajú intravenózne alebo orálne; dávka sa zníži na minimum v priebehu nasledujúcich 12 týždňov.

Napriek používaniu imunosupresív, väčšina príjemcov má jednu alebo viac epizód odmietnutia. Väčšina prípadov môže byť malá, subklinická, takže sa nikdy nezistí; ale prispievajú k rozvoju nedostatku, poškodenia štepu alebo oboch. Znaky odmietnutia sa líšia v závislosti od typu.

Ak je diagnóza klinicky nejasná, odmietnutie môže byť diagnostikované perkutánnou punkciou biopsie. Biopsia pomáha rozlišujú sprostredkovanú protilátkami a T-lymfocyty sprostredkované odmietnutie a identifikáciu iných príčin zlyhania štepu alebo poškodenia (napr., Inhibítory kalcineurínu, intoxikácie diabetickou alebo hypertenzná nefropatia, infekcia polyoma typu I). Presnejšie testy spresniť diagnóza odmietnutie zahŕňajú stanovenie hladiny mRNA kódujúce odmietnutie mediátorov v moči a genetického profilu expresie bioptických vzoriek za použitia DNA mikrovzorku.

Chronická allotransplantárna nefropatia vedie k nedostatočnosti alebo poškodeniu transplantátu 3 mesiace po transplantácii. Z vyššie uvedených dôvodov vzniká väčší počet prípadov. Niektorí odborníci naznačujú, že tento termín by mal byť používaný na opis zlyhania alebo poškodenie štepu pri biopsii zistia, že chronická intersticiálna fibróza a tubulárna atrofia nedôjde pre žiadny iný dôvod.

Intenzívna imunosupresívna liečba (napríklad s použitím pulznej terapie s vysokými dávkami glukokortikoidov alebo antilymfocytového globulínu) zvyčajne zastavuje akcelerované alebo akútne odmietnutie. Ak sú imunosupresíva neúčinné, ich dávka sa zníži a hemodialýza sa obnoví až do výberu iného transplantátu. Nefrektómia transplantovaných obličiek je potrebná v prípade hematúrie, bolesti v oblasti transplantácie alebo výskytu horúčky po zastavení používania imunosupresív.

Transplantácia obličky u detí

Na rozdiel od dospelých, transplantácia obličiek u detí využíva usporiadanie intraabdominálnych orgánov. To umožňuje dospelým obličkám, tj E. Orgán veľkej veľkosti, zapadá do veľmi malého dieťaťa a tým zvyšuje počet prípadných darcov. Avšak umiestnenie ochladeného štepu môže spôsobiť akútnu hypotermiu a vziať na relatívne veľké bcc dieťaťa. Hypotenzia spôsobená týmito faktormi vzniká v okamihu, keď je potrebná dostatočná perfúzia štepu. Aby sa zabránilo hypotenzii a OKN ako priamym dôsledkom toho, vazoaktívne lieky sa používajú na udržanie krvného tlaku v normálnych hraniciach. Zvyčajne obličky užívané od žijúcich darcov zvyčajne fungujú okamžite, zatiaľ čo u mŕtvych obličiek je charakteristická oneskorená funkcia - produkcia moču sa obnovuje až po niekoľkých hodinách. Pri vykonávaní infúznej terapie je potrebné túto skutočnosť zohľadniť. V každom prípade dospelá oblička spočiatku vytvorí objem dospelého moču, ktorý by sa mal zohľadniť pri udržiavacej infúznej terapii.

Oprava porušení

Časové periódy oligúrie alebo anúrie, ktoré sú dôsledkom OKN, sa prejavujú v kmeňovej transplantácii v tretine prípadov. Objem infúznej terapie by sa mal preto vypočítať tak, aby sa pri dostatočnej úrovni relatívnej hypervolémie zabránilo riziku intra- a pooperačného pľúcneho edému. Čas ischémie orgánov získaných od žijúcich príbuzných darcov je minimálny a okamžite sa pozoruje močenie (primárna funkcia transplantátu).

Prebúdzanie je často sprevádzané bolesťou a hypertenziou, ktoré sú obzvlášť nebezpečné u diabetických pacientov so sprievodným ICHS. V takýchto prípadoch by sa mali použiť silné analgetiká (opiáty, tramadol alebo lokálne anestetiká cez epidurálny katéter) a antihypertenzívne lieky, aby sa zabránilo ischémii myokardu.

Ďalšie skoré pooperačné komplikácie zahŕňajú atelectázu, krvácanie a trombózu vaskulárnych anastomóz, obštrukciu alebo nekompetentnosť močovodu a aspiráciu žalúdočným obsahom. Možno vznik hyperakútneho odmietnutia, ktoré vedie k anúrii; na konečnú diagnózu je potrebná biopsia obličiek. Táto komplikácia sa stala pomerne zriedkavým, pretože rutinne sa vykonávali postupy na stanovenie kompatibility ABO systému a krížovej reakcie séra príjemcu na darcovské lymfocyty.

Imunosupresia s "trojitou terapiou" (cyklosporín, azatioprín, prednizolón) zvyčajne začína pred transplantáciou orgánov od žijúcich darcov alebo po transplantácii kadaverických obličiek.

[19], [20], [21], [22],

Transplantácia obličky: kontraindikácie

Hlavné kontraindikácie transplantácia obličiek zahŕňajú aktívny malignity alebo infekcie, závažné kardiovaskulárne ochorenie, nedávny infarkt myokardu a v konečnej fáze ochorenia v iných systémoch. Relatívna kontraindikácia špecifické pre transplantáciu obličiek, sú ochorenia, pri ktorých recidíva v transplantovanej obličky - hemolyticko-uremický syndróm, membránoproliferativní glomerulonefritidou, proliferatívnych a metabolické poruchy, ktoré spôsobujú toxické usadeniny v obličkách (napr., Dna, oksaloz). Pacienti s takýmito problémami však môžu byť v dobrom stave po mnoho rokov po transplantácii a takýto variant sa často považuje za vhodný. Diabetická nefropatia môžu opakovať v štepu, ale cukrovku už nie je považovaná kontraindikáciou pre transplantáciu, a najúspešnejší a sľubný sú transplantácie obličiek jednostupňový a pankreasu. Prítomnosť kombinovaného poškodenia pečene a obličiek s klinickým prejavom renálnej a hepatálnej insuficiencie už nie je neprekonateľnou prekážkou. Úspešná skúsenosť s kombinovanou simultánnou transplantáciou pečene a obličiek, vrátane od spriazneného darcu, presviedča o širokých možnostiach vykonávania takýchto operácií.

Aká je prognóza transplantácie obličky?

Najviac prípadov odmietnutia a iných komplikácií sa vyskytuje v priebehu 3-4 mesiacov po transplantácii; väčšina pacientov zotavuje normálne zdravie a aktivitu, ale musia neustále užívať udržiavacie dávky imunosupresív.

Počas prvého roka je miera prežitia pre transplantáciu od živých darcov 98% u pacientov a 94% pri transplantáciách; pri použití štepu z darcovských mŕtvol je táto frekvencia 94 a 88%. Ďalej je každoročná smrť transplantátu 3-5% pri transplantácii obličiek od živých darcov a 5-8% pri transplantácii obličky z darcovských mŕtvol.

U pacientov, ktorých prežitie štepu bolo dlhšie ako 1 rok, / umierajú z iných príčin s normálne fungujúcim transplantátom; y / vyvíja chronickú aloimplantátovú nefropatiu na pozadí poruchy funkcie transplantácie v priebehu 1-5 rokov. Frekvencia oneskorených porúch je vyššia u pacientov rasy Negroid ako u bielej pacientky.

Meranie Doppler ultrazvuk vrcholovej systolického a koncový diastolický minimálnym prúdom v obličkových tepien segmentových po 3 a viac mesiacov po zákroku, ako je transplantácia obličky môže pomôcť posúdiť prognózu, ale "zlatý štandard" je pravidelná stanovenie hladiny kreatinínu v sére.

Monitorovanie

Ešte pred zavedením anestézie by sa malo začať bežné monitorovanie EKG (najlepšie s monitorovaním ST-shift). Mali by sa použiť aj neuromuskulárne a monitorovanie teploty (centrálna a periférna teplota). Hypotermia vedie k vazokonstrikcii, zvyšuje krvácanie a pri zahriatí pacienta je riadenie tekutinovej rovnováhy komplikované. Je potrebné udržiavať a udržiavať podmienky normotvorby, používať vyhrievané matrace, ohrievače vzduchu a ohrievanie kvapalín na intravenózne podanie.

Monitorovanie CVP je povinné, pretože je to hlavný dostupný indikátor pri hodnotení intravaskulárneho objemu, hoci centrálne dialyzačné stenózy sa často vyskytujú u pacientov, ktorí dostávajú dialýzu cez centrálne žilové línie. Na kardiovaskulárnych ochoreniach sa môže vyžadovať katetrizácia pľúcnej artérie a invazívne meranie TK. Vedenie nepretržitého monitorovania systémového krvného tlaku môže poskytnúť záruku, že ktorákoľvek z jeho dynamík nezostane bez povšimnutia. Náhle a extrémne rýchle zmeny krvného tlaku, charakteristické pre pacientov s CRF, sú počas akútnej reperfúzie neprijateľné, pretože stupeň a rýchlosť hypotenzie významne určujú frekvenciu výskytu OKH v pooperačnom období. Úlohou anesteziológov je včasné zistenie prvých príznakov hypotenzie a ich včasnej a adekvátnej korekcie.

Posúdenie stavu pacienta po operácii

Trvanie operácie (3-5 hodín), použitie liekov s prevažne extrahepatálnym metabolizmom naznačuje možnosť skoršej extubácie na operačnom stole. Preto sa zamerať v ranom pooperačnom období by sa mala venovať prevencii nevoľnosti a zvracanie, efektívne okysličovanie cez stály prísun kyslíka cez masku Hudson vylúčenie predpokladov podchladenie, zimnica a prevenciu výskytu triaška. Na tento účel sa používajú vyhrievané matrace, termoplody, obaľujúce pacienta prikrývkami, fóliou atď. Dodržanie dostatočné tepelne veľký význam, pretože postup skoré detox mimotelového plazmaferéza za použitia veľmi často používa v poslednej dobe na transplantáciu obličiek, môže významne znížiť telesnú teplotu. Podmienky sú aktívne prebiehajú infúznej terapie, najmä v prítomnosti paradoxné polyúria veľmi dôležitú stálou kontrolou volaemia, ktorá sa vykonáva kontinuálnym alebo periodickým sledovanie CVP.

Treba poznamenať trend smerom k skoršej aktivácii pacientov s transplantovanou obličkou. Veľký objem pohybov a schopnosť chodiť do konca prvého dňa pooperačného obdobia by mali znamenať mimoriadne dôkladné sledovanie pacientov zo strany personálu.

[23], [24], [25]