Transplantácia pľúc

Transplantácia pľúc je život zachraňujúcou možnosťou pre pacientov s respiračným zlyhaním, u ktorých je vysoké riziko úmrtia napriek optimálnej farmakoterapii. Najčastejšími indikáciami sú CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc), idiopatická pľúcna fibróza, cystická fibróza, deficit alfa1-antitrypsínu, primárna pľúcna hypertenzia. Menej častými indikáciami sú intersticiálne ochorenia pľúc (napr. sarkoidóza), bronchiektázie, vrodené srdcové chyby.

Jednoduchá alebo dvojitá transplantácia pľúc sa s rovnakým úspechom používa pri väčšine pľúcnych ochorení bez postihnutia srdca; výnimkou sú chronické difúzne infekcie (napr. bronchiektázie), pri ktorých sa uprednostňuje dvojitá transplantácia pľúc. Transplantácia srdca a pľúc je indikovaná pri Eisenmengerovom syndróme a akomkoľvek pľúcnom ochorení s ťažkou ireverzibilnou dysfunkciou komôr; cor corpulmonale nie je indikáciou pre takúto transplantáciu, pretože stav sa po transplantácii pľúc často opakuje. Jednoduchá a dvojitá transplantácia pľúc sa vykonáva rovnako často a najmenej osemkrát častejšie ako transplantácia srdca a pľúc.

Medzi relatívne kontraindikácie patrí vek (65 rokov pri transplantácii jednej pľúc, 60 rokov pri transplantácii dvoch pľúc, 55 rokov pri transplantácii srdca a pľúc), aktívne fajčenie, predchádzajúca operácia hrudníka a u niektorých pacientov s cystickou fibrózou a v niektorých zdravotníckych centrách aj infekcie pľúc spôsobené rezistentnými kmeňmi Burkholderia cepacia, ktoré významne zvyšujú riziko úmrtia.

Takmer všetky pľúca sa získavajú od kadaveróznych darcov s mozgovou smrťou a aktívnym srdcom. Menej často, ak orgány kadaverózneho darcu nie sú vhodné, sa na transplantáciu použije frakcia žijúceho darcu (zvyčajne pri transplantácii z rodiča na dieťa). Darca musí mať menej ako 65 rokov, nikdy nefajčiť a nemá aktívne ochorenie pľúc, čo sa preukáže oxygenáciou (Pa _O2 /Fi _O2 > 250 – 300 mmHg), poddajnosťou pľúc (vrcholový inspiračný tlak < 30 cm H2O pri VT ₁₅ ml/kg a pozitívny exspiračný tlak = 5 cm H2O) a normálnym makroskopickým vzhľadom pri bronchoskopii. Darcovia a príjemcovia musia byť anatomicky (stanovení rádiografickým vyšetrením) a/alebo fyziologicky (celkový objem pľúc).

Načasovanie odoslania pacienta na transplantáciu by malo byť určené faktormi, ako je stupeň obštrukcie (FEV1, úsilný výdychový objem za 1 sekundu, FEV1 - úsilný výdychový objem < 25-30 % predpokladanej hodnoty u pacientov s CHOCHP, deficitom alfa1-antitrypsínu alebo cystickou fibrózou); Pa < 55 mmHg; Pac > 50 mmHg; tlak v pravej predsieni > 10 mmHg a vrcholový systolický tlak > 50 mmHg u pacientov s primárnou pľúcnou hypertenziou; progresia klinických, rádiografických a fyziologických symptómov ochorenia.

Transplantácia pľúc stále zostáva jednou z najmenej rozvinutých oblastí modernej transplantológie. Úspešná realizácia transplantácie pľúc závisí od správneho výberu darcu a príjemcu, včasnej diagnostiky rejekčných kríz, účinnosti imunosupresie a správnej antiinfekčnej liečby v pooperačnom období.

Vývoj ochorenia pľúc v terminálnom štádiu s deštrukciou pľúcneho parenchýmu alebo ciev je jednou z hlavných príčin invalidity a úmrtnosti u dospelých pacientov. Na liečbu ochorenia pľúc v terminálnom štádiu bolo vyvinutých niekoľko možností transplantácie, pričom každá má svoje vlastné teoretické a praktické výhody. Patrí medzi ne transplantácia pľúc a transplantácia srdca a pľúc. Výber postupu transplantácie pľúc je založený najmä na dôsledkoch ponechania pôvodných pľúc in situ. Napríklad transplantácia jednej pľúcy nie je indikovaná v prítomnosti infekcie alebo závažného bulózneho emfyzému v kontralaterálnych pľúcach. Krížová infekcia by infikovala zdravé transplantované pľúca a závažné bulózne ochorenie v pôvodných pľúcach môže viesť k veľkému nesúladu perfúzie a ventilácie a posunu mediastina. V takýchto prípadoch sa uprednostňuje transplantácia oboch pľúc. Transplantácia jednej pľúcy je celkom uskutočniteľná bez kardiopulmonálneho pulmonálneho pulmu a zriedkavo je komplikovaná krvácaním. Ďalšou výhodou transplantácie jednej pľúcy je, že vykonaná bronchiálna anastomóza sa hojí s výrazne menším počtom komplikácií v porovnaní s jednou tracheálnou anastomózou pri dvojitej transplantácii pľúc.

Dvojitá transplantácia pľúc môže viesť k lepším funkčným výsledkom pri liečbe pľúcnej hypertenzie v terminálnom štádiu. Dvojitá transplantácia pľúc vyžaduje použitie kardiopulmonálneho bypassu (KPB) s kompletnou systémovou heparináciou a rozsiahlou disekciou mediastina, čo obe faktory dramaticky zvyšujú riziko pooperačnej koagulopatie. Bilaterálna sekvenčná transplantácia pľúc, ktorá sa v poslednej dobe používa v klinickej praxi, môže byť alternatívou k blokovej transplantácii dvojitých pľúc, pretože kombinuje výhody použitia bibronchiálnej anastomózy a eliminuje potrebu KPB.

Pri diagnostikovaní chronickej pľúcnej hypertenzie s pravostranným zlyhaním je metódou voľby transplantácia srdcovo-pľúcneho komplexu. Ak sú však zachované funkčné schopnosti srdca, transplantácia izolovanej pľúc môže byť optimálna pre pacienta s terminálnym ochorením pľúc.

Anatomické a fyziologické znaky dýchacieho systému a patofyziologické zmeny v terminálnom štádiu parenchymatóznych ochorení pľúc Terminálne štádium parenchymatóznych ochorení pľúc má etiológiu reštriktívnu, obštrukčnú alebo infekčnú. Reštriktívne ochorenia pľúc sú charakterizované intersticiálnou fibrózou so stratou elasticity a rozťažnosti pľúc. Väčšina fibrotických ochorení má idiopatickú povahu (nejasného pôvodu), ale môžu byť spôsobené aj inhalačným poškodením alebo imunitnými procesmi. Intersticiálne ochorenia pľúc postihujú cievy s následnou manifestáciou pľúcnej hypertenzie. Ochorenia tejto kategórie sa funkčne prejavujú poklesom objemu pľúc a difúznej kapacity pri zachovanej rýchlosti prúdenia vzduchu.

Najčastejšou príčinou obštrukčného ochorenia pľúc v konečnom štádiu je emfyzém spôsobený fajčením, existujú však aj iné príčiny vrátane astmy a niektorých relatívne zriedkavých vrodených ochorení. Medzi ne patrí deficit alfa1-antitrypsínu spojený s ťažkým bulóznym emfyzémom. Pri obštrukčných ochoreniach je výrazne zvýšený odpor dýchacích ciest, znížená expiračná rýchlosť, výrazne zvýšený reziduálny objem a narušené sú vzťahy medzi ventiláciou a perfúziou.

Cystická fibróza a bronchiektázie majú infekčnú etiológiu terminálneho štádia pľúcnych ochorení. Cystická fibróza spôsobuje obštrukciu periférnych dýchacích ciest hlienom, chronickú bronchitídu a bronchiektázie. Okrem toho môže byť terminálne štádium pľúcnych cievnych ochorení dôsledkom primárnej pľúcnej hypertenzie, čo je relatívne zriedkavé ochorenie s neznámou etiológiou a prejavuje sa zvýšením PVR v dôsledku svalovej hyperplázie pľúcnej žily a fibrózy arteriol malého priemeru. Ďalšou príčinou deformácie pľúcneho arteriálneho riečiska je vrodená srdcová chyba s Eisenmengerovým syndrómom a difúznymi arteriovenóznymi malformáciami.

Hlavnými indikáciami transplantácie v terminálnom štádiu akéhokoľvek pľúcneho ochorenia sú progresívne zhoršovanie tolerancie, zvýšená spotreba kyslíka a retencia CO2. Ďalšími faktormi, ktoré predurčujú transplantáciu, sú vznik potreby kontinuálnej infúznej podpory a prejavy fyzickej a sociálnej nespôsobilosti.

Vykonanie operácie závisí od rýchlosti progresie funkčného poškodenia a schopnosti pravej komory kompenzovať progresiu pľúcnej hypertenzie. Vzhľadom na obmedzenú dostupnosť darcovských orgánov patria medzi špecifické kontraindikácie transplantácie pľúc ťažká podvýživa, neuromuskulárne ochorenie alebo závislosť od ventilátora (pretože sila dýchacích svalov je rozhodujúca pre úspešné zotavenie); ťažká deformácia hrudnej steny alebo pleurálne ochorenie (komplikujúce chirurgické zákroky a pooperačnú ventiláciu); a progresia zlyhania pravej komory alebo závislosť od glukokortikoidov (pretože hojenie anastomózovaných dýchacích ciest je brzdené steroidmi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Transplantácia pľúc: Predoperačná príprava

Predoperačné vyšetrenie pľúcnych funkcií a katetrizácia pravého srdca, vzťahy medzi ventiláciou a perfúziou a krvné plyny sú veľmi užitočné pri predpovedaní potenciálnych ťažkostí, ktoré sa môžu vyskytnúť počas a po indukcii. Napríklad znížené expiračné prietoky a abnormálne zachytávanie vzduchu v pľúcach môžu zvýšiť hypoxémiu a hyperkapniu a viesť k hemodynamickej nestabilite počas ventilácie maskou a po tracheálnej intubácii. Zvýšený PAP môže indikovať potrebu kardiopulmonálneho bypassu (KPB), pretože zlyhanie pravej komory sa môže vyvinúť takmer náhle pri začatí ventilácie jedného pľúca alebo pri zašití pľúcnej artérie. Aj pri absencii pľúcnej hypertenzie sa v týchto prípadoch odporúča venovenózny bypass, pretože výmena plynov je tak ohrozená. Monitorovanie systémového a pľúcneho arteriálneho tlaku je samozrejme pri transplantácii pľúc nevyhnutné, hoci závažná dýchavičnosť môže pred indukciou sťažiť katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily.

Transplantácia jednej pľúc

Transplantácia jednej pľúcy zahŕňa pneumonektómiu a implantáciu novej pľúcy, ako aj mobilizáciu omenta na cievnom pedikule pre prenos do priedušiek. Ak sú pôvodné pľúca rovnako poškodené a neexistujú žiadne dôkazy o pleurálnom zjazvení, na transplantáciu sa z technických dôvodov vyberie ľavá pľúca: pravé pľúcne žily príjemcu sú menej dostupné ako ľavé, ľavý bronchus je dlhší a ľavá hemitrax dokáže ľahšie prijať darcovskú pľúcu, ktorá je väčšia ako pľúca príjemcu. Väčšina chirurgov uprednostňuje kolaps darcovskej pľúcy počas odstraňovania, pričom na tento účel používajú bronchiálne blokátory a dvojlúmenové endobronchiálne trubice.

Na indukciu anestézie sa používa technika rýchlej intubácie, pričom sa uprednostňujú lieky, ktoré nemajú kardiodepresívne a histaminogénne účinky (napríklad etomidát, vekuróniumbromid). Používaniu oxidu dusného sa vyhýba u pacientov s bulami alebo zvýšeným PVR, ako aj v prípadoch, keď je na udržanie prijateľnej saturácie arteriálnej krvi potrebný 100 % kyslík. Na udržanie anestézie sa úspešne používajú vysoké dávky opioidov, silné IA v kombinácii s dlhodobo pôsobiacimi svalovými relaxanciami. S nástupom ventilácie v jednej pľúce sa spravidla vyskytujú prudké poruchy výmeny plynov a hemodynamiky. Metódy na zlepšenie okysličenia v týchto podmienkach zahŕňajú použitie PEEP v závislej pľúce, CPAP alebo vysokofrekvenčnú ventiláciu v nezávislej pľúce so zošitím pľúcnej artérie. Ak sa v tomto bode PAP prudko zvýši, môže sa vyvinúť zlyhanie pravej komory.

Vazodilatátory a/alebo inotropné látky môžu znížiť záťaž pravého srdca; ak sú neúčinné, mala by sa pokračovať v jednopľúcnej ventilácii. Podobne, ak sa hemodynamické parametre alebo systémová arteriálna saturácia zhoršia po zovretí pľúcnej artérie pred pneumonektómiou, môže byť potrebné použiť kardiopulmonálny bypass ventilátor.

Po opätovnej perfúzii pľúc darcu sa ischemické obdobie končí, ale systémová arteriálna saturácia je zvyčajne nízka, kým nie je štep riadne vetraný. V tomto bode môže byť potrebná bronchoskopia na odstránenie sekrétov alebo krvi z dýchacích ciest, aby sa obnovila inflácia štepu. Po dokončení bronchiálnej anastomózy sa omentum presunie do hrudníka na intaktnom cievnom pedikule a obalí sa okolo bronchiálnej anastomózy. Po uzavretí hrudníka sa endobronchiálna trubica nahradí štandardnou endotracheálnou trubicou.

Dvojitá transplantácia pľúc

Dvojitá transplantácia pľúc sa najčastejšie používa u pacientov s primárnou pľúcnou hypertenziou alebo cystickou fibrózou. Transplantácia s dvojitým pľúcnym blokom sa vykonáva v polohe na chrbte a pretože sa obe pľúca nahrádzajú súčasne, je nevyhnutné použitie kardiopulmonálneho bypassu. Kardioplegická zástava sa používa na vykonanie anastomóz pahýľa ľavej predsiene obsahujúceho všetky štyri pľúcne venózne ústia. Dýchacie cesty sú prerušené na úrovni trachey, preto sa používa štandardná endotracheálna trubica. Pretože je systémové arteriálne zásobenie trachey narušené, je obalená vaskularizovaným omentom. Rozsiahla retrokardiálna disekcia často vedie k denervácii srdca a pooperačné krvácanie je ťažké kontrolovať. Pre rovnakú kohortu pacientov, u ktorých je indikovaná transplantácia s dvojitým pľúcnym blokom, bola zavedená bilaterálna sekvenčná transplantácia jednej pľúcy, ale eliminuje potrebu kardiopulmonálneho bypassu a tracheálnej anastomózy. Relatívnou nevýhodou tejto operácie je, že pri sekvenčnej implantácii sa ischemický čas druhej transplantácie pľúc výrazne predlžuje.

Postup transplantácie pľúc

Cez pľúcne tepny sa do pľúc infúziou podáva studený kryštaloidný konzervačný roztok obsahujúci prostaglandíny. Darcovské orgány sa ochladia ľadovo studeným fyziologickým roztokom in situ alebo prostredníctvom kardiopulmonálneho bypassu a potom sa odstránia. Podáva sa profylaktická kúra antibiotík.

Transplantácia jednej pľúcy vyžaduje posterolaterálnu torakotómiu. Natívna pľúca sa odstráni a vytvoria sa anastomózy s príslušnými pahýľmi priedušiek, pľúcnych tepien a pľúcnych žíl darcovskej pľúcy. Bronchiálna anastomóza vyžaduje invagináciu (vloženie jedného konca do druhého) alebo obalenie omentom alebo perikardom na dosiahnutie adekvátneho hojenia. Výhodami sú jednoduchšia chirurgická technika, žiadna potreba prístroja na srdcovo-pľúcne tepny a systémových antikoagulancií (zvyčajne), presný výber veľkosti a vhodnosť kontralaterálnej pľúcy od toho istého darcu pre iného príjemcu. Nevýhodami je možnosť nesúladu ventilácie/perfúzie medzi natívnymi a transplantovanými pľúcami a možnosť zlého hojenia jednej bronchiálnej anastomózy.

Dvojitá transplantácia pľúc vyžaduje sternotómiu alebo prednú transverzálnu torakotómiu; postup je podobný dvom postupným transplantáciám jednej pľúcy. Hlavnou výhodou je úplné odstránenie všetkého poškodeného tkaniva. Nevýhodou je zlé hojenie tracheálnej anastomózy.

Transplantácia komplexu srdce-pľúca vyžaduje mediálnu sternotomiu s pulmonálno-kardiálnym bypassom. Vytvárajú sa aortálna, pravopredsieňová a tracheálna anastomóza, tracheálna anastomóza sa vytvára bezprostredne nad miestom bifurkácie. Hlavnými výhodami sú zlepšená funkcia štepu a spoľahlivejšie hojenie tracheálnej anastomózy, pretože koronárno-bronchiálne kolaterály sa nachádzajú v komplexe srdce-pľúca. Nevýhodami sú dlhé trvanie operácie a potreba prístroja na umelý obeh krvi, presný výber veľkosti, použitie troch darcovských orgánov pre jedného pacienta.

Pred reperfúziou transplantovaných pľúc sa príjemcom často podáva intravenózny metylprednizolón. Obvyklý priebeh imunosupresívnej liečby zahŕňa inhibítory kalcineurínu (cyklosporín alebo takrolimus), inhibítory metabolizmu purínov (azatioprín alebo mykofenolátmofetil) a metylprednizolón. Antitymocytový globulín alebo OKTZ sa profylakticky podáva počas prvých dvoch týždňov po transplantácii. Glukokortikoidy sa môžu vysadiť, aby sa umožnilo normálne hojenie bronchiálnej anastomózy; nahrádzajú sa vyššími dávkami iných liekov (napr. cyklosporín, azatioprín). Imunosupresívna liečba pokračuje neurčito.

U väčšiny pacientov sa napriek imunosupresívnej liečbe vyvinie odmietnutie štepu. Príznaky a prejavy sú podobné pri hyperakútnej, akútnej a chronickej forme a zahŕňajú horúčku, dýchavičnosť, kašeľ, zníženú SaO2 _, intersticiálne infiltráty na röntgenových snímkach a pokles FEV1 o viac ako 10 – 15 %. Hyperakútnu odmietnutie je potrebné odlíšiť od skorej dysfunkcie štepu, ktorá je spôsobená ischemickým poškodením počas transplantačného procesu. Diagnóza sa potvrdzuje bronchoskopickou transbronchiálnou biopsiou, ktorá odhalí perivaskulárnu lymfocytovú infiltráciu malých ciev. Intravenózne glukokortikoidy sú zvyčajne účinné. Liečba rekurentných alebo refraktérnych prípadov je variabilná a zahŕňa vysoké dávky glukokortikoidov, aerosólový cyklosporín, antitymocytový globulín a RT-β-glukózu.

Chronická rejekcia (po 1 roku alebo dlhšie) sa vyskytuje u menej ako 50 % pacientov a má formu obliterujúcej bronchiolitídy alebo menej často aterosklerózy. Akútna rejekcia môže zvýšiť riziko chronickej rejekcie. Pacienti s obliterujúcou bronchiolitídou sa prejavujú kašľom, dýchavičnosťou a zníženým FEV1, s fyzikálnym alebo rádiografickým dôkazom ochorenia dýchacích ciest alebo bez neho. V diferenciálnej diagnostike sa musí vylúčiť pneumónia. Diagnóza sa stanovuje bronchoskopiou a biopsiou. Žiadna liečba nie je obzvlášť účinná, ale možno zvážiť glukokortikoidy, antitymocytový globulín, OCTG, inhalačný cyklosporín a retransplantáciu.

Najčastejšími chirurgickými komplikáciami sú zlé hojenie tracheálnych alebo bronchiálnych anastomóz. Menej ako 20 % príjemcov jednej pľúcnej transplantácie vyvinie bronchiálnu stenózu, ktorá vedie k dýchavičnosti a obštrukcii dýchacích ciest; možno ju liečiť dilatáciou a zavedením stentu. Medzi ďalšie chirurgické komplikácie patrí chrapot a paralýza bránice v dôsledku opakovaného poranenia hrtanového alebo bráničného nervu; gastrointestinálna dysmotilita v dôsledku poranenia hrudného nervu vagus; a pneumotorax. U niektorých pacientov sa vyvinú supraventrikulárne arytmie, pravdepodobne v dôsledku zmien vedenia vzruchov spôsobených šitím pľúcnych žíl a predsiení.

Aká je prognóza transplantácie pľúc?

Po 1 roku je miera prežitia 70 % u pacientov s transplantáciou od žijúceho darcu a 77 % u transplantácií od mŕtveho darcu. Celkovo je miera prežitia po 5 rokoch 45 %. Úmrtnosť je vyššia u pacientov s primárnou pľúcnou hypertenziou, idiopatickou pľúcnou fibrózou alebo sarkoidózou a nižšia u pacientov s CHOCHP alebo deficitom alfa1-antitrypsínu. Úmrtnosť je vyššia pri transplantácii jednej pľúcy ako pri transplantácii dvoch pľúc. Najčastejšími príčinami úmrtia do 1 mesiaca sú primárne zlyhanie štepu, ischémia a reperfúzne poškodenie a infekcie (napr. pneumónia) s výnimkou cytomegalovírusu; najčastejšími príčinami medzi 1 mesiacom a 1 rokom sú infekcie a po 1 roku obliterujúca bronchiolitída. Medzi rizikové faktory úmrtia patrí nesúlad cytomegalovírusu (darca pozitívny, príjemca negatívny), nesúlad HLA-DR, cukrovka a predchádzajúca potreba mechanickej ventilácie alebo inotropnej podpory. Recidíva ochorenia je zriedkavá, častejšia u pacientov s intersticiálnym ochorením pľúc. Tolerancia cvičenia je do istej miery obmedzená kvôli hyperventilačnej odpovedi. Jednoročná miera prežitia po transplantácii srdca a pľúc je 60 % pre pacientov aj štepy.

Vyhodnotenie stavu pacienta po transplantácii pľúc

Pooperačná liečba pacientov po izolovanej transplantácii pľúc zahŕňa intenzívnu respiračnú podporu a diferenciálnu diagnostiku medzi rejekciou a pľúcnou infekciou, na čo sa používajú transbronchiálne biopsie vykonávané pomocou flexibilného bronchoskopu. Včasné respiračné zlyhanie sa môže vyskytnúť v dôsledku konzervačných alebo reperfúznych poranení a je charakterizované prítomnosťou výrazného arterioalveolárneho kyslíkového gradientu, zníženou elasticitou pľúcneho tkaniva (nízka pľúcna poddajnosť) a prítomnosťou parenchymatóznych infiltrátov, a to aj napriek nízkemu plniacemu tlaku srdca. V týchto prípadoch sa zvyčajne používa mechanická ventilácia s PEEP, ale vzhľadom na osobitosti anastomózy novo obnovených dýchacích ciest sa inhalačný tlak udržiava na minimálnych hodnotách. FiO2 sa tiež udržiava na najnižších hodnotách, ktoré umožňujú dosiahnutie dostatočnej saturácie krvi.

Okrem chirurgických komplikácií, ktoré môžu zahŕňať krvácanie, hemo- a pneumotorax, skorú dysfunkciu štepu a potrebu dlhodobej mechanickej ventilácie, transplantácia pľúc nesie extrémne vysoké riziko infekčných komplikácií. Pľúca sú medzi transplantovanými viscerálnymi orgánmi jedinečné v tom, že sú priamo vystavené prostrediu. Zhoršená lymfatická drenáž, nedostatočná funkcia ciliárneho epitelu a prítomnosť stehu cez dýchacie cesty – tieto a ďalšie faktory zvyšujú náchylnosť transplantovaných pľúc na infekciu. Počas prvého pooperačného mesiaca sú baktérie najčastejšou príčinou zápalu pľúc. Po tomto období sa najčastejšou stáva CMV pneumonitída. Epizódy akútneho odmietnutia po transplantácii pľúc sú bežné a ťažko sa odlišujú od infekcie len na základe klinických znakov. Toto rozlíšenie je nevyhnutné, pretože kortikosteroidy používané na liečbu odmietnutia môžu zhoršiť zápal pľúc a podporiť generalizovanú systémovú sepsu. Vzorky bronchoalveolárnej lavážnej tekutiny alebo spúta získané počas bronchoskopie môžu byť užitočné pri diagnostikovaní infekčných etiológií. Na stanovenie diagnózy odmietnutia je nevyhnutná transbronchiálna alebo otvorená biopsia pľúc.

Krvácanie je najčastejšou komplikáciou po dvojitej transplantácii pľúc en bloc, najmä u pacientov s pleurálnym ochorením alebo Eisenmengerovým syndrómom s rozsiahlymi mediastinálnymi cievnymi kolaterálmi. Bráničný, vagusový a rekurentný laryngeálny nerv sú počas transplantácie pľúc vystavené veľkému riziku a ich poškodenie komplikuje proces odstavenia mechanickej ventilácie a obnovenia adekvátneho spontánneho dýchania. Primárne hojenie zvyčajne nastáva pri väčšine bronchiálnych anastomóz; veľmi zriedkavo vedú bronchiálne fistuly k stenóze, ktorú možno úspešne liečiť silikónovými stentmi a dilatáciami. Naproti tomu zlyhanie tracheálnej anastomózy často vedie k fatálnej mediastinitíde. Po transplantácii srdca a pľúc bola opísaná obliterujúca bronchiolitída, charakterizovaná deštrukciou malých respiračných bronchiolov.

[ 5 ], [ 6 ]