Transplantácia pankreasu

Transplantácia pankreasu je forma náhrady pankreatických β-buniek, ktorá u pacientov s cukrovkou obnovuje normálnu hladinu cukru v krvi alebo normoglykémiu. Keďže príjemcovia vymieňajú potrebu inzulínových injekcií za imunosupresíva, transplantácia pankreasu sa vykonáva predovšetkým u pacientov s cukrovkou 1. typu so zlyhaním obličiek, ktorí sú teda kandidátmi na transplantáciu obličiek; približne 90 % transplantácií pankreasu sa vykonáva spolu s transplantáciou obličiek. V mnohých centrách sú kritériami pre výber tejto možnosti liečby aj zlyhanie štandardnej liečby a anamnéza nevysvetliteľnej hypoglykémie. Medzi relatívne kontraindikácie patrí vek nad 55 rokov, významné kardiovaskulárne aterosklerotické ochorenie, anamnéza infarktu myokardu, operácia bypassu koronárnej artérie, perkutánne koronárne intervencie alebo pozitívny záťažový test; tieto faktory významne zvyšujú perioperačné riziko.

Transplantácia pankreasu zahŕňa simultánnu transplantáciu pankreasu a obličiek (SPK), transplantáciu pankreasu po transplantácii obličiek (PAK) a transplantáciu iba pankreasu. Medzi výhody SPK patrí súčasné vystavenie oboch orgánov imunosupresívam, potenciálna ochrana transplantovanej obličky pred nežiaducimi účinkami hyperglykémie a možnosť monitorovať odmietnutie obličky; obličky sú náchylnejšie na odmietnutie ako pankreas, ktorého odmietnutie je ťažké monitorovať. Výhodou PAK je schopnosť optimalizovať zhodu HLA a načasovanie transplantácie obličky pri použití orgánu od živého darcu. Transplantácia pankreasu sa používa predovšetkým u pacientov, ktorí nemajú terminálne štádium ochorenia obličiek, ale majú závažné komplikácie diabetu vrátane slabej kontroly hladiny glukózy v krvi.

Darcovia sú nedávno zosnulí pacienti vo veku 10 – 55 rokov bez anamnézy glukózovej intolerancie a bez anamnézy zneužívania alkoholu. Pri SPK sa pankreas a obličky odoberajú od toho istého darcu a obmedzenia týkajúce sa odberu orgánov sú rovnaké ako pri darovaní obličiek. Vykonáva sa malý počet (< 1 %) segmentálnych transplantácií od žijúcich darcov, ale tento postup so sebou nesie pre darcu významné riziká (napr. infarkt sleziny, absces, pankreatitída, únik pankreasu a pseudocysta, sekundárny diabetes), čo obmedzuje jeho široké použitie.

V súčasnosti dosahuje celková dvojročná miera prežitia transplantovaných pankreasu z kadaveróznych buniek 83 %. Hlavným kritériom úspešnosti je optimálny funkčný stav transplantovaného orgánu a sekundárnymi kritériami sú vek darcov nad 45 – 50 rokov a celková hemodynamická nestabilita. Existujúce skúsenosti s transplantáciou časti pankreasu od žijúceho príbuzného darcu sú tiež pomerne optimistické. Jednoročná miera prežitia transplantovaného orgánu je 68 % a 10-ročná miera prežitia je 38 %.

Najlepšie výsledky transplantácie pankreasu u pacientov s diabetickou nefropatiou sa však dosahujú pri súčasnej transplantácii obličiek a pankreasu.

Špecifiká anestetickej podpory pri transplantácii pankreasu sú vo všeobecnosti typické pre túto kategóriu endokrinologických pacientov. Transplantácia pankreasu je zvyčajne indikovaná pacientom s diabetes mellitus s najťažším, rýchlo progredujúcim priebehom ochorenia a komplikáciami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomické a fyziologické znaky pankreasu a patofyziologické zmeny pri jeho nedostatočnej funkcii

Závažný stav pacientov s diabetes mellitus, u ktorých je indikovaná transplantácia pankreasu, je spôsobený akútnym alebo chronickým nedostatkom inzulínu. Akútny nedostatok inzulínu spôsobuje rozvoj rýchlej dekompenzácie sacharidov a iných typov metabolizmu a je sprevádzaný diabetickým symptomatickým komplexom vo forme hyperglykémie, glukozúrie, polydipsie, úbytku hmotnosti spolu s hyperfágiou, ketoacidózou. Dostatočne dlhý priebeh diabetu vedie k systémovému poškodeniu ciev - diabetickej mikroangiopatii. Špecifické poškodenie ciev sietnice - diabetická retinopatia je charakterizovaná rozvojom mikroaneuryziem, krvácaní a proliferácie endotelových buniek.

Diabetická nefropatia sa prejavuje proteinúriou, hypertenziou s následným rozvojom chronického zlyhania obličiek.

Diabetická neuropatia je špecifické ochorenie nervového systému, ktoré sa môže prejaviť symetrickými viacnásobnými léziami periférnych nervov, léziami jedného alebo viacerých nervových kmeňov, rozvojom syndrómu diabetickej nohy a tvorbou trofických vredov na holeniach a chodidlách.

V dôsledku zníženej imunity majú pacienti s diabetes mellitus často veľké množstvo sprievodných ochorení: časté akútne respiračné infekcie, zápal pľúc, infekčné ochorenia obličiek a močových ciest. Dochádza k zníženiu exokrinnej funkcie žalúdka, čriev, pankreasu, hypotenzii a hypokinéze žlčníka, zápche. Často sa vyskytuje pokles plodnosti u mladých žien a poruchy rastu u detí.

[ 7 ], [ 8 ]

Predoperačná príprava a posúdenie stavu pacienta pred operáciou

Predoperačné vyšetrenie zahŕňa dôkladné vyšetrenie orgánov a systémov, ktoré sú najviac náchylné na cukrovku. Je dôležité identifikovať príznaky ischemickej choroby srdca, periférnej neuropatie, stupeň nefropatie a retinopatie. Stuhnutosť kĺbov môže komplikovať laryngoskopiu a tracheálnu intubáciu. Prítomnosť vagovej neuropatie môže naznačovať spomalenie evakuácie tuhej potravy zo žalúdka.

Pred operáciou sa takíto pacienti podrobujú biochemickým testom vrátane glukózového tolerančného testu; stanovenie hladiny C-peptidu v moči a plazme, stanovenie hladiny glukózy v krvi (glykemický kontrolný index počas predchádzajúcich mesiacov) a protilátok proti inzulínu proti ostrovčekovým bunkám. Na vylúčenie cholelitiázy sa vykonáva ultrazvuk žlčníka.

Okrem kontinuálneho predoperačného monitorovania glukózy v plazme sa zvyčajne vykonáva aj mechanická a antimikrobiálna príprava čriev.

Premedikácia

Premedikačný režim sa nelíši od režimu používaného pri transplantácii iných orgánov.

Základné metódy anestézie

Pri výbere metódy anestézie sa uprednostňuje osteoartróza v kombinácii s predĺženou enteroalergickou terapiou (EE). RAA poskytuje adekvátnu pooperačnú analgéziu, skorú aktiváciu pacientov a výrazne nižší počet pooperačných komplikácií. Úvod do anestézie:

Midazolam i.v. 5-10 mg, jednorazová dávka

+

Hexobarbital i.v. 3-5 mg/kg, jednorazová dávka alebo tiopental sodný i.v. 3-5 mg/kg, jednorazová dávka

+

Fentanyl i.v. 3,5-4 mcg/kg, jednorazová dávka alebo Propofol i.v. 2 mg/kg, jednorazová dávka

+

Fentanyl intravenózne 3,5 – 4 mcg/kg, jednorazová dávka.

Uvoľnenie svalov:

Atrakuriumbesylát i.v. 25 – 50 mg (0,4 – 0,7 mg/kg), jednorazová dávka alebo pipekuróniumbromid i.v. 4 – 6 mg (0,07 – 0,09 mg/kg), jednorazová dávka alebo cisatrakuriumbesylát i.v. 10 – 15 mg (0,15 – 0,3 mg/kg), jednorazová dávka. Udržiavanie anestézie: (celková vyvážená anestézia na báze izofluránu)

Inhalácia izofluránu 0,6 – 2 MAC I (v režime minimálneho prietoku)

+

Oxid dusný s kyslíkom inhaláciou (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanyl intravenózny bolus 0,1 – 0,2 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

+

Midazolam i.v. bolus 0,5-1 mg, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou alebo (TVA) Propofol i.v. 1,2-3 mg/kg/h, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/h, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti alebo (celková kombinovaná anestézia založená na predĺženej epidurálnej blokáde) 2% roztok lidokaínu, epidurálne 2,5-4 mg/kg/h

+

I Bupivakaín 0,5 % roztok, epidurálne 1 – 2 mg/kg/h Fentanyl i.v. bolus 0,1 mg, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou Midazolam i.v. bolus 1 mg, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou. Svalová relaxácia:

Atrakuriumbesylát i.v. 1 – 1,5 mg/kg/h alebo pipekuróniumbromid i.v. 0,03 – 0,04 mg/kg/h alebo cisatrakuriumbesylát i.v. 0,5 – 0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvantná liečba

Jednou z dôležitých podmienok prežitia transplantovaných pankreasu a obličiek je udržiavanie vysokého CVP 15-20 mm Hg. Preto je dôležité vykonávať správnu infúznu terapiu, v ktorej hlavnými zložkami koloidnej zložky sú 25% roztok albumínu, 10% roztok HES a dextrán s priemernou molekulovou hmotnosťou 30 000-40 000 a kryštaloidy (30 ml/kg) sa podávajú vo forme chloridu sodného/chloridu vápenatého/chloridu draselného a 5% glukózy s inzulínom:

Albumín, 10 – 20 % roztok, intravenózne 1 – 2 ml/kg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti alebo

Hydroxyetylškrob, 10 % roztok, intravenózne 1 – 2 ml/kg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti alebo

Dextrán, priemerná molekulová hmotnosť 30 000 – 40 000, intravenózne 1 – 2 ml/kg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Dextróza, 5 % roztok, intravenózne 30 ml/kg, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou alebo

Chlorid sodný/chlorid vápenatý/chlorid draselný intravenózne 30 ml/kg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Inzulín intravenózne 4-6 U, potom sa dávka vyberá individuálne.

Bezprostredne pred odstránením cievnych svoriek sa podá 125 mg metylprednizolónu a 100 mg furosemidu:

Metylprednizolón intravenózne 125 mg, jednorazová dávka

+

Furosemid intravenózne 100 mg, jedenkrát.

Pri podávaní inzulínu v predoperačnom období je potrebné sa vyhnúť hypoglykémii. Za optimálnu hladinu sa považuje mierna hyperglykémia, ktorá sa v prípade potreby koriguje v pooperačnom období.

Intraoperačné monitorovanie hladín glukózy v plazme je veľmi dôležité. Pri korekcii hyperglykémie počas operácie sa inzulín podáva ako bolus, tak aj ako infúzia v 5 % roztoku glukózy.

V súčasnosti sa väčšina transplantácií pankreasu vykonáva pomocou technológie drenáže močového mechúra, ktorá zahŕňa jej extraperitoneálne umiestnenie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ako funguje transplantácia pankreasu?

Darca dostane antikoaguláciu a cez celiakiu sa mu vstrekne studený konzervačný roztok. Pankreas sa in situ ochladí ľadovo studeným fyziologickým roztokom a vyberie sa en bloc spolu s pečeňou (na transplantáciu iným príjemcom) a druhou časťou dvanástnika obsahujúcou Vaterovu ampulu.

Darcovský pankreas sa umiestni intraperitoneálne a laterálne do podbruška. Pri SPK sa pankreas umiestni do pravého dolného kvadrantu brucha a oblička do ľavého dolného kvadrantu. Natívny pankreas zostáva na mieste. Anastomózy sa vytvárajú medzi darcovskou slezinou alebo hornou mezenterickou artériou a iliakálnou artériou príjemcu a medzi portálnou žilou darcu a iliakálnou žilou príjemcu. Týmto spôsobom sa endokrinné sekréty systematicky uvoľňujú do krvného obehu, čo vedie k hyperinzulinémii; niekedy sa anastomózy vytvárajú medzi venóznym systémom pankreasu a portálnou žilou, aby sa obnovili normálne fyziologické podmienky, hoci tento postup je traumatickejší a jeho výhody nie sú úplne jasné. Dvanástnik sa prišíva k vrcholu žlčníka alebo k jejunu, aby sa odviedli exokrinné sekréty.

Imunosupresívne liečebné kúry sa líšia, ale zvyčajne zahŕňajú imunosupresívne imunoglobulíny, inhibítory kalcineurínu, inhibítory syntézy purínov a glukokortikoidy, ktorých dávka sa postupne znižuje do 12. mesiaca. Napriek adekvátnej imunosupresii sa u 60 – 80 % pacientov vyvinie rejekcia, ktorá spočiatku postihuje skôr exokrinný ako endokrinný aparát. V porovnaní s transplantáciou iba obličiek má SPK vyššie riziko rejekcie a prípady rejekcie majú tendenciu sa vyvinúť neskôr, častejšie recidivovať a byť rezistentné na liečbu glukokortikoidmi. Symptómy a objektívne znaky nie sú špecifické.

Pri SPK a RAK takmer vždy sprevádza odmietnutie obličiek odmietnutie pankreasu, diagnostikované zvýšením kreatinínu v sére. Po transplantácii iba pankreasu stabilná koncentrácia amylázy v moči u pacientov s normálnym prietokom moču vylučuje odmietnutie; jej zníženie naznačuje niektoré formy dysfunkcie štepu, ale nie je špecifické pre odmietnutie. Preto je včasná diagnostika náročná. Diagnóza je založená na cystoskopickej transduodenálnej biopsii pod ultrazvukovým navádzaním. Liečba sa vykonáva antitymocytovým globulínom.

Včasné komplikácie sa vyskytujú u 10 – 15 % pacientov a zahŕňajú infekciu rany a dehiscenciu, významnú hematúriu, intraabdominálny únik moču, refluxnú pankreatitídu, opakujúce sa infekcie močových ciest, obštrukciu tenkého čreva, brušný absces a trombózu štepu. Neskoré komplikácie súvisia so stratou pankreatického NaHCO3 močom, čo vedie k zníženému objemu cirkulujúcej krvi a metabolickej acidóze bez aniónovej medzery. Hyperinzulinémia zrejme nepriaznivo neovplyvňuje metabolizmus glukózy a lipidov.

Aká je prognóza transplantácie pankreasu?

Na konci 1 roka prežije 78 % štepov a viac ako 90 % pacientov. Nie je známe, či pacienti, ktorí podstúpia zákrok, ako je transplantácia pankreasu, majú lepšiu mieru prežitia ako tí, ktorí transplantáciu nepodstúpia; hlavnými výhodami tohto zákroku sú však eliminácia potreby inzulínu a stabilizácia alebo zlepšenie mnohých komplikácií diabetu (napr. nefropatia, neuropatia). Prežitie štepu je 95 % pri SPK, 74 % pri CAC a 76 % pri transplantácii iba pankreasu; prežitie po CAC a transplantácii iba pankreasu sa považuje za horšie ako po SPK, pretože chýbajú spoľahlivé markery odmietnutia.

Korekcia porúch a posúdenie stavu pacienta po operácii

V pooperačnom období je zriedkavo potrebná intenzívna starostlivosť, hoci je potrebné starostlivé monitorovanie hladiny glukózy v plazme a používanie inzulínových infúzií. Po obnovení perorálneho príjmu potravy sa podávanie inzulínu stáva zbytočným, ak je zachovaná funkcia štepu. Hlavnou výhodou techniky drenáže močového mechúra je možnosť monitorovať exokrinnú funkciu štepu, ktorá sa počas epizód odmietnutia zhoršuje. PH moču môže klesnúť, čo odráža zníženú sekréciu bikarbonátu pankreasu, a hladiny amylázy v moči sa môžu znížiť. Najčastejšími pooperačnými komplikáciami sú trombóza štepu a intraabdominálna infekcia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]