Transplantácia pečene: postup, prognóza

Transplantácia pečene je druhou najčastejšou transplantáciou solídnych orgánov. Medzi indikácie patrí cirhóza pečene (70 % transplantácií v Spojených štátoch, z ktorých 60 – 70 % súvisí s hepatitídou C); fulminantná nekróza pečene (približne 8 %); hepatocelulárny karcinóm (približne 7 %); biliárna atrézia alebo metabolické poruchy, najmä u detí (približne 3 %) a iné cholestatické (napr. primárna sklerotizujúca cholangitída) a necholestatické (autoimunitná hepatitída) poruchy (približne 8 %). U pacientov s hepatocelulárnym karcinómom je transplantácia indikovaná pre jeden nádor menší ako 5 cm alebo až 3 nádory menšie ako 3 cm (Milánovo kritérium) a pre niektoré typy fibrolamelárnych nádorov. U pacientov s metastázami v pečeni je transplantácia indikovaná iba pre neuroendokrinné nádory pri absencii extrahepatálneho rastu po odstránení primárneho nádoru.

Medzi absolútne kontraindikácie patrí zvýšený intrakraniálny tlak (> 40 mmHg) alebo nízky cerebrálny perfúzny tlak (< 60 mmHg), sepsa, pokročilý alebo metastatický hepatocelulárny karcinóm; všetky tieto stavy sú spojené so zlými výsledkami počas transplantácie alebo po nej.

Takmer všetky darcovské orgány sa získavajú od kadaveróznych darcov s bijúcim srdcom, s ABO a s rovnakou veľkosťou pečene. Približne 500 transplantácií ročne pochádza od žijúcich darcov, ktorí môžu prežiť bez pravého laloku (pri transplantáciách z dospelého na dospelého) alebo bez laterálneho segmentu ľavého laloku (pri transplantáciách z dospelého na dieťa). Medzi výhody žijúceho darcu pre príjemcu patria kratšie čakacie doby, kratšie obdobia studenej ischémie pri explantovaných orgánoch a možnosť naplánovať transplantáciu tak, aby čo najlepšie vyhovovala stavu pacienta. Nevýhody pre darcu zahŕňajú riziko úmrtnosti 1:300 – 1:400 (v porovnaní s 1:3 300 pri darovaní obličiek zaživa) a komplikácie (najmä únik žlče) v jednej štvrtine prípadov, keď sa vykoná resekcia laloku namiesto segmentálnej resekcie. Žijúci darcovia sú vystavení riziku psychickej ujmy. Malý počet orgánov sa získava od darcov, ktorí nezomreli na srdcové ochorenie.

Medzi rizikové faktory príjemcu spojené s transplantáciou (od živých alebo zosnulých darcov) patrí vek darcu nad 50 rokov; steatóza pečene; zvýšené pečeňové testy, bilirubín alebo oboje; dlhodobý pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti; hypotenzia vyžadujúca vazopresory; a hypernatrémia. Transplantácia od darkyne mužskému príjemcovi tiež zvyšuje riziko. Keďže však nerovnováha medzi dopytom a zdrojmi pri transplantácii pečene je veľká (a zvyšuje sa kvôli prevalencii cirhózy spojenej s hepatitídou), čoraz častejšie sa používajú orgány od darcov starších ako 50 rokov, orgány s krátkym časom studenej ischémie, orgány s tukovou infiltráciou a orgány s vírusovou hepatitídou (na transplantáciu príjemcom s cirhózou vyvolanou vírusovou hepatitídou). Medzi ďalšie technológie na zvýšenie zdrojov orgánov patrí rozdelená transplantácia pečene, pri ktorej sa pečeň zosnulého darcu rozdelí na pravý a ľavý lalok alebo pravý lalok a ľavý laterálny segment (vykonané in alebo ex situ) a rozdelí sa medzi dvoch príjemcov; a domino transplantácia, čo je zriedkavá technika, pri ktorej sa pečeň od zosnulého darcu transplantuje príjemcovi s infiltratívnym ochorením (napr. amyloidóza) a explantovaná chorá pečeň sa transplantuje staršiemu pacientovi, ktorý môže žiť s chorou pečeňou, ale neočakáva sa, že prežije dostatočne dlho na to, aby pocítil nepriaznivé účinky dysfunkcie štepu.

Napriek týmto inováciám mnoho pacientov zomiera, kým čakajú na transplantáciu. V niektorých centrách sa používajú techniky na zachovanie pečene (mimotelová perfúzia so suspenziami kultivovaných hepatocytov alebo dlhodobé bunkové línie hepatómu), aby sa pacienti udržali nažive, kým sa nenájde vhodná pečeň alebo kým sa akútna dysfunkcia nevyrieši. Na optimalizáciu prideľovania dostupných orgánov pacientom na národnom zozname sa vypočítava prognostický index na základe kreatinínu, bilirubínu a INR (pre dospelých) a na základe veku, sérového albumínu, bilirubínu, INR a poruchy rastu (pre deti). U pacientov s hepatocelulárnym karcinómom tento index zahŕňa veľkosť nádoru a čakaciu dobu (zvyšuje sa s každou zložkou). Pacienti s vyššími indexmi majú väčšiu pravdepodobnosť úmrtia a majú výhodu pri prijímaní orgánov od darcov so zhodou hmotnosti a ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Transplantácia pečene

Pečeň kadaveróznych darcov sa odoberá po laparotómii brušnej dutiny, ktorá potvrdzuje neprítomnosť ochorení brušnej dutiny, ktoré by mohli interferovať s transplantáciou. U živých darcov sa vykonáva lobárna alebo segmentálna resekcia. Explantovaná pečeň sa perfunduje a uchováva v chladnom konzervačnom roztoku maximálne 24 hodín pred transplantáciou; so zvyšujúcou sa dobou skladovania sa zvyšuje výskyt dysfunkcie štepu a ischemického poškodenia žlčových ciest.

Hepatektómia príjemcu je najtraumatickejšou časťou zákroku, pretože sa často vykonáva u pacientov s portálnou hypertenziou a poruchami koagulácie. Strata krvi počas operácie môže presiahnuť 100 jednotiek, ale použitie zariadení na zachovanie buniek a autotransfúznych techník môže znížiť požiadavky na alogénnu transfúziu na 10 – 15 jednotiek. Po hepatektómii sa vytvorí anastomóza typu end-to-side medzi suprahepatálnou dutou žilou darcu a dolnou dutou žilou príjemcu (technika piggy-back). Anastomóza sa potom vytvorí medzi portálnymi žilami darcu a príjemcu, pečeňovými artériami a žlčovodmi. Vďaka tejto technológii nie je potrebný prístroj srdce-pľúca na smerovanie portálnej venóznej krvi do systémového venózneho obehu. Heterotopické umiestnenie pečene poskytuje „ďalšiu“ pečeň a pomáha vyhnúť sa niektorým technickým ťažkostiam, ale výsledky sú neuspokojivé, takže táto technológia je v štádiu experimentálneho vývoja.

Imunosupresívna liečba sa môže líšiť. Zvyčajne sa monoklonálne protilátky proti receptoru IL-2 s inhibítormi kalcineurínu (cyklosporín alebo takrolimus), mykofenolátmofetil a glukokortikoidy začínajú podávať v deň transplantácie. S výnimkou príjemcov s autoimunitnou hepatitídou sa glukokortikoidy u väčšiny pacientov postupne znižujú počas niekoľkých týždňov a často sa vysadia do 3 až 4 mesiacov. V porovnaní s inými transplantáciami solídnych orgánov vyžaduje transplantácia pečene najnižšie dávky imunosupresív.

Z neznámych dôvodov sú pečeňové alotransplantáty odmietané menej agresívne ako iné orgánové alotransplantáty; hyperakútne odmietnutie je menej časté, ako sa očakávalo u pacientov predtým senzibilizovaných na antigény HLA a ABO, a imunosupresíva sa často dajú relatívne rýchlo postupne znižovať a účinne zastaviť. Väčšina prípadov akútneho odmietnutia je mierna a spontánne odznejú, vyskytujú sa v priebehu prvých 3 – 6 mesiacov a neohrozujú prežitie štepu. Medzi rizikové faktory odmietnutia patrí mladý vek príjemcu, starší vek darcu, významné rozdiely v HLA, predĺžený čas studenej ischémie a autoimunitné poruchy; horší nutričný stav (napr. v dôsledku alkoholizmu) sa javí ako ochranný.

Príznaky a objektívne znaky odmietnutia závisia od jeho typu. Príznaky akútneho odmietnutia sa pozorujú u takmer 50 % pacientov; príznaky chronického odmietnutia u 2 %.

Diferenciálna diagnostika akútnej rejekcie zahŕňa vírusovú hepatitídu (napr. cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej; recidivujúca hepatitída B, C alebo obe), intoxikáciu inhibítormi kalcineurínu a cholestázu. Ak je diagnózu ťažké klinicky stanoviť, rejekciu možno diagnostikovať perkutánnou ihlovou biopsiou. Podozrenie na rejekciu sa lieči intravenóznymi glukokortikoidmi; antitymocytový globulín a OKTZ sú liekmi voľby, keď sú glukokortikoidy neúčinné (v 10 – 20 %). Retransplantácia sa vykonáva, keď je rejekcia refraktérna na imunosupresíva.

Imunosupresíva podporujú recidívu vírusovej hepatitídy u pacientov s cirhózou súvisiacou s hepatitídou pred transplantáciou. Hepatitída C recidíva takmer u všetkých pacientov; virémia a infekcia sú zvyčajne subklinické, ale môžu spôsobiť akútnu hepatitídu a cirhózu. Medzi rizikové faktory reinfekcie patria určité charakteristiky príjemcu (starší vek, HLA typ, hepatocelulárny karcinóm), darcu (starší vek, stukovatenie pečene, predĺžený ischemický čas, žijúci darca), vírusu (vysoká vírusová záťaž, genotyp 1B, zhoršená interferónová odpoveď) a postprocedurálne faktory (dávky imunosupresív, liečba akútnej rejekcie glukokortikoidmi a OKTZ, cytomegalovírusová infekcia). Štandardná liečba (pozri str. 204) má malý účinok. Hepatitída B recidíva u všetkých, ale úspešne sa lieči imunoglobulínom a lamivudínom; zdá sa, že koinfekcia s hepatitídou D poskytuje ochranu pred relapsom. ' V

Medzi skoré komplikácie (do 2 mesiacov) transplantácie pečene patrí primárna dysfunkcia v 5 – 15 % prípadov, dysfunkcia žlčových ciest (napr. ischemické anastomické striktúry, úniky žlče, obštrukcie žlčových kanálikov, úniky okolo T-trubice) v 15 – 20 %, trombóza portálnej žily v 8 – 10 %, trombóza pečeňovej žily v 3 – 5 % (najmä u pacientov užívajúcich sirolimus), mykotická pečeňová artéria alebo pseudoaneuryzma a ruptúra pečeňovej artérie. Medzi typické príznaky patrí horúčka, hypotenzia a zvýšené pečeňové enzýmy.

Najčastejšími neskorými komplikáciami sú striktúry intrahepatálnych alebo anastomických žlčovodov, ktoré sa prejavujú príznakmi cholestázy a cholangitídy. Striktúry sa niekedy liečia endoskopicky alebo perkutánnou transhepatálnou cholangiografickou dilatáciou, stentovaním alebo oboma metódami, ale často si tieto komplikácie vyžadujú retransplantáciu.

Prognóza transplantácie pečene

Po 1 roku je miera prežitia pečene od žijúcich darcov 85 % u pacientov a 76 % u štepov; u pečene od mŕtvych darcov je táto miera 86 % a 80 %. Celková miera prežitia pacientov a štepov je po 3 rokoch 78 % a 71 % a po 5 rokoch 72 % a 64 %. Prežitie je častejšie pri chronickom zlyhaní pečene ako pri akútnom zlyhaní pečene. Úmrtie pacienta po 1 roku je zriedkavé a je pravdepodobnejšie spôsobené opakujúcim sa ochorením (napr. rakovina, hepatitída) ako komplikáciami po transplantácii.

Recidivujúca hepatitída C vedie k cirhóze u 15 – 30 % pacientov do 5 rokov. Lézie pečene spojené s autoimunitnými ochoreniami (napr. primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída, autoimunitná hepatitída) recidivujú u 20 – 30 % pacientov do 5 rokov.