Transplantácia pečene

V roku 1955 Welch vykonal prvú transplantáciu pečene u psov. V roku 1963 tím výskumníkov pod vedením Starzla vykonal prvú úspešnú transplantáciu pečene u ľudí.

Počet transplantácií pečene neustále rastie, pričom v Spojených štátoch bolo v roku 1994 operovaných 3 450 pacientov. Jednoročná miera prežitia po plánovanej transplantácii pečene u pacientov s nízkym rizikom je 90 %. Zlepšenie výsledkov možno pripísať starostlivejšiemu výberu pacientov, zlepšeným chirurgickým technikám a pooperačnej liečbe a častejším opakovaným transplantáciám v prípadoch odmietnutia tkaniva. Zlepšená imunosupresívna liečba mala tiež pozitívny vplyv na chirurgické výsledky.

Transplantácia pečene je komplexná liečebná metóda, ktorá nezačína operáciou a ňou ani nekončí. Môžu ju vykonávať iba špecializované centrá, ktoré majú všetky potrebné podmienky.

Pacient a jeho rodina potrebujú psychologickú a sociálnu podporu. Mal by existovať program na poskytovanie darcovských orgánov. Pozostalí potrebujú celoživotné sledovanie hepatológom a chirurgom a liečbu drahými liekmi (imunosupresíva a antibiotiká).

Lekári starajúci sa o týchto pacientov by mali byť v kontakte s transplantačným centrom. Mali by si byť vedomí neskorých komplikácií, najmä infekcií, chronického odmietnutia tkaniva, komplikácií žlčových ciest, lymfoproliferatívnych a iných malignít.

Nie je prekvapujúce, že náklady na transplantáciu pečene sú vysoké. Technický pokrok, zvýšenie počtu transplantačných tímov a vývoj lacnejších imunosupresív môžu znížiť náklady na liečbu. Mali by byť porovnateľné s nákladmi na liečbu v poslednom roku života pacientov, ktorí z nejakých okolností transplantáciu pečene nepodstúpili.

Nevyhnutná progresia zlyhania pečene vedie k potrebe transplantácie v dôsledku výskytu závažných komplikácií (napr. gastrointestinálne krvácanie, encefalopatia, kóma, urémia), ktoré ohrozujú život pacienta. Pri akútnom zlyhaní pečene umožňujú metódy intenzívnej starostlivosti prežiť 5 – 20 % pacientov. Zároveň celková jednoročná miera prežitia príjemcov s ortotopickou transplantáciou pečene dosiahla 80 % a viac. Dlhodobé miery prežitia sú tiež pomerne vysoké s citeľným zlepšením kvality života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofyziologické zmeny pri terminálnom zlyhaní pečene

Pečeň má početné syntetické a metabolické funkcie, takže terminálne štádium ochorenia postihuje takmer všetky orgány a systémy tela.

Pacienti s terminálnym zlyhaním pečene sa vyznačujú obrazom hyperdynamického stavu kardiovaskulárneho systému s významným zvýšením srdcového výdaja, tachykardiou a znížením celkového periférneho cievneho odporu. Pri ochoreniach, ktoré narúšajú normálnu architektúru pečene, sa vyvíja portálna hypertenzia a tvoria sa rozsiahle varikózne žilové kolaterály v brušnej stene, omente, retroperitoneálnom priestore a gastrointestinálnom trakte. Okrem významného nebezpečenstva spojeného s krvácaním z varikóznych ciev vedie rozsiahla sieť arteriovenóznych anastomóz k nízkemu systémovému cievnemu odporu a vysokému srdcovému výdaju.

Pacienti s cirhózou majú zvyčajne rôzne stupne porúch oxygenácie, transportu a dodávania potravy. Intrapulmonálny shunt, často pozorovaný u pacientov s terminálnym ochorením pečene, vedie k hypoxémii a je komplikovaný pleurálnymi výpotkami a bilaterálnou atelektázou so zvýšeným IAP v dôsledku ťažkej splenomegálie a ascitu. Intrapulmonálny shunt je výsledkom zvýšených koncentrácií vazodilatátorov (glukagón, vazoaktívny črevný polypeptid, feritín), ktoré hrajú dôležitú úlohu pri rozvoji hypoxémie. Často sa vyskytuje zadržiavanie plynov v dolných pľúcach a znížený pomer ventilácie a perfúzie s následnou hypoxémiou. Zvýšený CO a BCC pri cirhóze môžu sekundárne ovplyvniť pľúcne cievne riečisko s následným rozvojom pľúcnej hypertenzie.

Patogenéza retencie tekutín u pacientov s cirhózou je komplexná a zahŕňa zvýšenú sekréciu ADH a znížené dodávanie filtrátu do eferentných segmentov nefrónu. Existuje mnoho nervových, hemodynamických a hormonálnych faktorov, ktoré sú dôležité v patogenéze retencie sodíka u pacientov s cirhózou. S poklesom efektívneho objemu sa zvyšujú sympatické zmeny, s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku stimulácie objemových receptorov. Toto je sprevádzané zvýšenou aktivitou renínu, ktorá zvyšuje sekréciu aldosterónu prostredníctvom angiotenzínového systému. Zvýšený sympatický tonus a zvýšená aktivita aldosterónu vedú k retencii sodíka v tubuloch. Retenciu zhoršuje redistribúcia intrarenálneho prietoku krvi, ktorá je výsledkom zvýšeného vazokonstrikčného účinku sympatického nervového systému a aktivácie renín-angiotenzínového systému. PG a kalikreín-kinínový systém sa tiež podieľajú na retencii sodíka, pričom zohrávajú kompenzačnú alebo neutralizačnú úlohu vo funkcii a krvnom obehu obličiek. Hneď ako sa zastaví ďalšie zvyšovanie koncentrácie týchto látok, dochádza k dekompenzácii a rozvíja sa zlyhanie obličiek rôzneho stupňa závažnosti.

Ascites je výsledkom venóznej hypertenzie, zníženej syntézy bielkovín a retencie sodíka a tekutín v dôsledku relatívneho nadbytku aldosterónu a vazopresínu. Liečba často zahŕňa diuretiká, ktoré môžu spôsobiť poruchy elektrolytov a acidobázickej rovnováhy a zníženie intravaskulárneho objemu. Liečba diuretikami je však často sprevádzaná mnohými komplikáciami, ako je hypovolémia, azotémia a niekedy hyponatrémia a encefalopatia. Hypokaliémia pozorovaná pri cirhóze môže byť spôsobená nedostatočnou stravou, hyperaldosteronémiou a liečbou diuretikami. Je zrejmé, že liečba diuretikami bez správnej kontroly objemu môže znížiť efektívny objem plazmy s následnou renálnou dekompenzáciou a hepatorenálnym syndrómom.

Hepatorenálny syndróm sa zvyčajne vyvíja u pacientov s klasickými príznakmi cirhózy pečene, portálnej hypertenzie a najmä ascitu. Títo pacienti majú zvyčajne normálny výdaj moču, ale moč, aj keď je koncentrovaný, neobsahuje takmer žiadny sodík a hladiny kreatinínu a močoviny v krvi sa progresívne zvyšujú. V skutočnosti sú parametre moču u pacientov s hepatorenálnym syndrómom podobné parametrom u pacientov s hypovolémiou. Patogenéza hepatorenálneho syndrómu nie je úplne objasnená, ale možno predpokladať, že vazokonstrikcia obličkových ciev s následným znížením prietoku krvi obličkami je primárnym momentom zodpovedným za rozvoj hepatorenálneho syndrómu. Podľa niektorých výskumníkov sa hepatorenálny syndróm vyvíja v dôsledku zníženia objemu plazmy, ako aj aktívnej diuretickej liečby, gastrointestinálneho krvácania a paracentézy. Väčšina pacientov s hepatorenálnym syndrómom zomiera, preto je na prevenciu tohto syndrómu potrebné starostlivé sledovanie diuretickej liečby a objemového stavu.

Pri žltačke s vysokými hladinami cirkulujúceho bilirubínu môže byť jeho toxický účinok na renálne tubuly príčinou vzniku AKI, ktorá je často komplikovaná hypertenziou a infekciou. Pacienti s cirhózou majú výrazne obmedzenú schopnosť mobilizovať krv z viscerálneho (vrátane pečeňového) cievneho priestoru na zvýšenie BCC. Preto v reakcii na aj veľmi mierne krvácanie môžu títo pacienti pociťovať závažnú hypotenziu s následným rozvojom tubulárnej nekrózy.

Medzi ďalšie závažné klinické prejavy patrí silný edém, ascites, metabolické poruchy, výrazný úbytok hmotnosti, svrbenie kože spôsobené vysokou hyperbilirubinémiou (až 1300 mmol/l), hypoproteinémia, hypoalbuminémia atď. Dôvody poklesu koncentrácie albumínu sú pomerne zložité a sú spojené predovšetkým s porušením funkcie syntézy bielkovín, ako aj s celkovým zvýšením objemu tekutín v tele a niektorými ďalšími faktormi.

V terminálnom štádiu cirhózy je postihnutý centrálny nervový systém a pozoruje sa progresívna toxická encefalopatia, ktorá vedie k mozgovému edému a následne k smrti. U pacientov s hepatálnou encefalopatiou sú jej obvyklými prejavmi letargia a duševné poruchy. U takýchto pacientov sa zvyšuje koncentrácia zlúčenín obsahujúcich dusík v krvi, pričom zvýšenie koncentrácie močoviny v krvi v niektorých prípadoch určuje závažnosť hepatálnej encefalopatie. Niektorí pacienti s hepatálnou encefalopatiou však nemajú zvýšenie močoviny v krvi, zatiaľ čo iní pacienti s vysokou koncentráciou močoviny v krvi nevykazujú žiadne známky encefalopatie.

Fulminantné zlyhanie pečene extrémne rýchlo postupuje od žltačky k encefalopatii, niekedy za menej ako týždeň. U takýchto pacientov sa v mozgu vyvíja cytotoxický edém, najmä v sivej hmote mozgovej kôry. Etiológia mozgového edému nie je úplne jasná. Je zrejmé, že močovina a glutamín zohrávajú veľmi dôležitú úlohu v patofyziológii procesu. Známy je možný mechanizmus zvýšenia osmolárne aktívnych intracelulárnych prvkov, ktoré sa tvoria rýchlejšie ako schopnosť mozgu adaptovať sa elimináciou cudzích iónov alebo molekúl. Starostlivá analýza zmien EEG má určitú hodnotu pre prognózu, ale má malú terapeutickú hodnotu, kým sa klinicky neprejaví nekonvulzívny epileptický stav.

Diagnostika kritického zvýšenia intrakraniálneho tlaku na základe klinických príznakov je nespoľahlivá. U pacienta v kóme je mimoriadne ťažké zistiť nástup edému mozgového kmeňa („herniácia“). Tento dôležitý bod však v podstate rozhoduje o možnosti transplantácie pečene u pacienta, ktorého stav už mohol prejsť do nezvratných štrukturálnych neurologických porúch.

Väčšina pacientov s cirhózou má rôzne stupne porúch zrážanlivosti krvi. Koagulačný potenciál krvi je znížený, pretože je narušená syntéza pečeňových koagulačných faktorov (I [fibrinogén], II [protrombín], V, VII, IX, X) a fibrinolytických faktorov. Faktory II, IX a X sú závislé od vitamínu K. Zmeny protrombínového času zvyčajne dobre odrážajú stupeň dysfunkcie. Leukopénia a trombocytopénia sú spôsobené potlačením funkcie kostnej drene, splenomegáliou a DIC. Takmer všetci pacienti majú závažnú koagulopatiu v dôsledku trombocytopénie (až 15 x 109/ml) a zníženia koncentrácie plazmatických koagulačných faktorov syntetizovaných pečeňou. Klinicky sa to prejavuje zvýšením APTT, protrombínového indexu a ISC. Koagulopatia si vyžaduje čo najpresnejšie vykonanie punkčných a katetrizačných postupov centrálnych žíl a artérií, pretože riziko nekontrolovaného krvácania a vzniku rozsiahlych hematómov v krku, pleurálnej dutine a mediastíne pri najmenšej technickej chybe je extrémne vysoké.

Predoperačná príprava a posúdenie stavu pacienta pred transplantáciou pečene

Stav kandidátov na zákrok, ako je transplantácia pečene, sa pohybuje od chronickej únavy so stredne ťažkou žltačkou až po kómu s multiorgánovým zlyhaním. Šanca na úspech transplantácie pečene je pomerne vysoká aj u pacientov vo veľmi vážnom stave. Ak sa operácia vykoná včas, možno očakávať spätný vývoj hepatálnej encefalopatie s výraznými neurologickými poruchami. Núdzová transplantácia pečene, a to aj pri fulminantnom zlyhaní pečene, môže viesť k úspechu v 55 – 75 % prípadov. Bez transplantácie je prognóza pre väčšinu pacientov s fulminantným zlyhaním pečene mimoriadne zlá.

Mnohé fyziologické abnormality spojené s terminálnym štádiom ochorenia pečene nemožno korigovať bez transplantácie. Preto by sa predoperačné vyšetrenie malo primárne zamerať na najdôležitejšie fyziologické abnormality a na liečbu patológie, ktorá priamo ohrozuje bezpečné uvedenie do anestézie. Napríklad pleurálne výpotky môžu spôsobiť prudký pokles pH krvi a napriek prítomnosti koagulačných abnormalít môže byť potrebná torakocentéza.

Niektoré zriedkavé ochorenia, ktoré sa liečia zákrokom, ako je transplantácia pečene, predstavujú pre anestéziológov ďalšie výzvy. Napríklad počas transplantácie pri Buddovom-Chiariho syndróme, ktorý je zvyčajne sprevádzaný rozsiahlou trombózou pečeňových žíl, môže byť potrebná aktívna antikoagulácia. U detí so zriedkavým Criglerovým-Najjarovým syndrómom (deficit bilirubín-glukuronid-glukuronozyl-transferázy) by sa malo vyhnúť liekom, ktoré bránia väzbe bilirubínu na albumín (ako sú barbituráty).

Zhoršený objemový stav u pacientov s encefalopatiou pri oligurickom zlyhaní obličiek môže vyžadovať odstránenie prebytočného objemu arteriovenóznou hemofiltráciou alebo hemodialýzou pred začatím korekcie koagulopatie. Plazmaferéza má tiež teoretické využitie pri odstraňovaní potenciálnych encefalotoxínov, ako aj preukázaný prínos transfúzie krvných zložiek. Hoci sa plazmaferéza používa v mnohých transplantačných centrách v snahe zlepšiť podmienky pre transplantáciu, indikácie a načasovanie jej použitia neboli definitívne definované.

Liečba zvýšeného intrakraniálneho tlaku by sa mala začať hneď, ako sa objavia príznaky, a mala by pokračovať počas celého predoperačného obdobia. Jednoduché opatrenia, ako je zdvihnutie hornej časti tela o 30°, môžu pomôcť, ale u pacientov s hypotenziou by sa malo vyhnúť nadmernému zníženiu cerebrálneho perfúzneho tlaku. U niektorých pacientov bol hlásený nárast intrakraniálneho tlaku so zdvihnutím hlavy, pravdepodobne v dôsledku zhoršeného odtoku mozgovomiechového moku cez foramen magnum v dôsledku kaudálneho posunu mozgového kmeňa. Manitol sa môže použiť, ale pri zníženej exkrečnej funkcii obličiek môže použitie tohto osmoticky aktívneho lieku viesť k preťaženiu tekutinami:

Manitol intravenózne 0,25 – 1 g/kg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Premedikácia

Zložky premedikácie pred transplantáciou pečene sú antihistaminiká (chlórpyramín, difenhydramín), H2 blokátory (ranitidín, cimetidín), betametazón, benzodiazepíny (midazolam, diazepam). Pri predpisovaní sedatív by sa mal zohľadniť psychoemocionálny stav pacienta, jeho primeranosť a prítomnosť príznakov encefalopatie:

Diazepam i.m. 10 – 20 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred odvozom pacienta na operačnú sálu alebo Midazolam i.m. 7,5 – 10 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred odvozom pacienta na operačnú sálu

+

Difenhydramín 50 – 100 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred odvozom pacienta na operačnú sálu alebo chlórpyramín i.m. 20 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred odvozom pacienta na operačnú sálu

+

Cimetidín IM 200 mg, jedenkrát 25-30 minút pred prevozom pacienta na operačnú sálu

+

Betametazón IM 4 mg, jedenkrát 25-30 minút pred prevozom pacienta na operačnú sálu.

Základné metódy anestézie

Úvod do anestézie:

Midazolam i.v. 2,5 – 5 mg, jednorazová dávka

+

Ketamín intravenózne 2 mg/kg, jednorazová dávka

+

Fentanyl i.v. 3,5-4 mg/kg, jednorazová dávka

+

Pipekuróniumbromid intravenózne 4 – 6 mg, jednorazová dávka alebo midazolam intravenózne 5 – 10 mg, jednorazová dávka

+

Thiopental sodný IV 3-5 mg/kg, jednorazová dávka (alebo iné barbituráty)

+

Fentanyl i.v. 3,5-4 mcg/kg, jednorazová dávka

+

Pipekuróniumbromid i.v. 4-6 mg, jednorazová dávka Propofol i.v. 2 mg/kg, jednorazová dávka

+

Fentangsh i.v. 3,5-4 mcg/kg, jednorazová dávka

+

Pipekuróniumbromid intravenózne 4-6 mg, jednorazová dávka.

Počas transplantácie pečene je riziko chirurgického krvácania s veľkou a rýchlou stratou krvi veľmi vysoké. Preto je potrebné zabezpečiť možnosť rýchlej náhrady veľkých objemov tekutín. Zvyčajne sa zavádzajú aspoň dve periférne venózne kanyly s veľkým priemerom, z ktorých jedna sa používa na použitie rýchlotransfúzneho zariadenia, a katetrizujú sa aj centrálne žily.

Prítomnosť dvojlúmenového hemodialyzačného katétra a Swan-Ganzovho katétra v oboch vnútorných jugulárnych žilách umožňuje rýchlu a účinnú infúziu a náhradu prakticky akejkoľvek straty krvi. Radiálna artéria sa katetrizuje pre kontinuálne monitorovanie systémového krvného tlaku. Invazívne monitorovanie pomocou arteriálnych a pulmonálnych katétrov je štandardom, pretože významné zmeny intravaskulárneho objemu sú bežné a obdobie reperfúzie pečene darcu je spojené s predvídateľnou hypotenziou. Niekedy sa okrem radiálneho katétra zavádza aj femorálny arteriálny katéter, pretože distálny arteriálny prietok môže byť ohrozený počas aortálneho upnutia počas anastomózy pečeňovej artérie.

U pacientov s terminálnym zlyhaním pečene existuje viacero príčin oneskoreného vyprázdňovania žalúdka, ako je ascites alebo aktívne krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu. Preto je prevencia aspirácie nevyhnutná a indukcia osteoartrózy by mala byť buď technicky rýchla, alebo u pacientov s hemodynamickou nestabilitou alebo významnou hypovolémiou by sa mala vykonať intubácia pri vedomí v lokálnej anestézii.

Štandardný indukčný protokol spočíva v použití midazolamu, ketamínu (alebo tiopentalu sodného), fentanylu a pipekuróniumbromidu.

Viacerí autori odporúčajú etomidát ako liek na indukciu anestézie, treba však mať na pamäti, že dlhodobá infúzia a celkovo vysoké dávky tohto lieku môžu spôsobiť potlačenie funkcie nadobličiek a vyžadovať podávanie kortikosteroidov. Okrem toho etomidát môže zhoršiť neurologické poruchy, neodporúča sa používať v dávkach vyšších ako 0,3 mg/kg.

Udržiavanie anestézie:

(celková vyvážená anestézia na báze izofluránu)

Izoflurán 0,6-2 MAC (v režime minimálneho prietoku) s oxidom dusným a kyslíkom (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyl intravenózny bolus 0,1 – 0,2 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Midazolam intravenózny bolus 0,5 – 1 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti alebo (TVVA)

Propofol i.v. 1,2 mg/kg/h

+

Fentanyl intravenózne bolus 0,1 – 0,2 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Uvoľnenie svalov:

Atrakuriumbesylát 1 – 1,5 mg/kg/h alebo cisatrakuriumbesylát 0,5 – 0,75 mg/kg/h.

Závažnosť počiatočného stavu pacienta a špecifiká chirurgického zákroku pri transplantácii pečene - možnosť rýchlych zmien volemického stavu, prudké hemodynamické poruchy, ku ktorým dochádza pri dislokácii pečene, upchatí hlavných ciev atď. - si vyžadujú zabezpečenie maximálnej ovládateľnosti anestézie. V prvom rade ide o hĺbku anestézie, od ktorej do značnej miery závisí cievny tonus a účinnosť srdcovej činnosti. Preto sa uprednostňuje moderná kombinovaná anestézia založená na IA ako najmobilnejšej a najkontrolovateľnejšej metóde.

V modernej transplantológii je metódou voľby OA, ktorej hlavnou zložkou je silný IA (vo väčšine prípadov izoflurán). Významné poruchy systému zrážania krvi vylučujú použitie metód RAA ako potenciálne nebezpečné kvôli možným hemoragickým komplikáciám.

Anestézia sa udržiava liekmi, ktoré udržiavajú viscerálny prietok krvi (opioidy, izoflurán, svalové relaxanciá), s výnimkou prípadov fulminantného zlyhania pečene, keď možnosť intrakraniálnej hypertenzie slúži ako kontraindikácia pre použitie silných IA.

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre použitie oxidu dusného, ale tomuto lieku sa zvyčajne vyhýba kvôli jeho schopnosti rozširovať črevo a zväčšovať veľkosť plynových bublín vstupujúcich do krvného obehu. Niektoré štúdie uvádzajú výsledky použitia TVA pri transplantáciách pečene. Použitie infúzie propofolu, remifentanilu a cisatrakurium besylátu, teda liekov s extrahepatálnym metabolizmom, umožňuje vyhnúť sa farmakologickej záťaži transplantátu, ktorý práve prešiel chirurgickým stresom a ischémiou, a zaisťuje bezpečnú skorú extubáciu príjemcu.

Hlavnými anestéziologickými liekmi sú opioid fentanyl (1,2-1,5 mcg/kg/h) a IA izoflurán (0,5-1,2 MAC) v kombinácii s umelou ventiláciou zmesou kyslíka a oxidu dusného (1:1) používanou v režime minimálneho prietoku (0,4-0,5 l/min). Od začiatku operácie až do konca anhepatálneho obdobia sa svalová relaxácia zabezpečuje bolusovými injekciami pipekuróniumbromidu (0,03-0,04 mg/kg/h) a po obnovení prietoku krvi transplantátom sa používa cisatrakuriumbesylát (0,07-0,08 mg/kg/h).

Zvýšenie distribučného objemu pri cirhóze môže viesť k zvýšeniu počiatočnej indukčnej dávky nedepolarizujúcich svalových relaxancií a predĺženiu ich účinku. Zároveň sa kinetika fentanylu prakticky nemení. Hoci dobre zachovaný pečeňový štep môže rýchlo začať metabolizovať lieky, mnohé farmakokinetické zmeny (napr. znížený sérový albumín, zvýšené distribučné objemy) pôsobia proti detoxikačnej funkcii štepu.

Podstatným bodom operácie je použitie teplých liekov na infúziu, zvlhčenej zmesi plynov, ohrievacích prikrývok a matracov, izolačných krytov na hlavu a končatiny. V opačnom prípade sa rýchlo vyvíja hypotermia, ktorá je spôsobená transfúziou, stratou tekutín počas konvekcie a odparovania z otvorených brušných orgánov, zníženou energetickou produktivitou pečene a implantáciou studeného darcovského orgánu.

Ortotopická transplantácia pečene zahŕňa nahradenie chorej pôvodnej pečene kadaveróznym orgánom alebo pečeňovým lalokom od žijúceho darcu; vo väčšine prípadov sa môže vykonať v anatomickej polohe. Prebieha v troch fázach: pred transplantáciou, v predpečeňovej a v nepečeňovej (po transplantácii).

Predpečeňové štádium zahŕňa disekciu štruktúr porta pečene a ich mobilizáciu. Kardiovaskulárna nestabilita je v tomto štádiu bežná v dôsledku hypovolémie, akútnych strát v treťom priestore (ascites) a krvácania z venóznych kolaterál brušnej steny, orgánov a mezentéria. Citrátom indukovaná hypokalciémia, hyperkaliémia s rýchlou transfúziou a hemolýzou a obštrukcia venózneho návratu pri trakčnej operácii pečene alebo prudkom poklese IAP tiež prispievajú k hemodynamickej nestabilite. Počas náhlych zmien objemu môžu spočiatku asymptomatické perikardiálne výpotky znížiť CO. Potenciálnu chirurgickú stratu krvi, ku ktorej často dochádza počas transekcie varixov a parakaválnych žíl, môže zhoršiť zlyhanie koagulácie a hemodilúcia, ako aj fibrinolýza. Tieto poruchy by sa mali monitorovať tradičnými a špeciálnymi metódami štúdia systému zrážania krvi (protrombínový čas, parciálny tromboplastínový čas, čas krvácania, fibrinogén, produkty rozpadu fibrínu a počet krvných doštičiek) a tromboelastografiou.

Na nahradenie straty krvi sa používajú kryštaloidy (roztoky elektrolytov a dextrózy), plazmatické expandéry, FFP a v prípade indikácie aj darcovská EM.

Priemerné objemy zložiek infúznej terapie (celkový objem - 11-15 ml/kg/h):

• kryštaloidy - 4-6 ml/kg/h;
• koloidy - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• hmotnosť červených krviniek darcu - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• premyté autoerytrocyty - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Na zníženie infúzie zložiek darcovskej krvi sa bežne používa Cell Saver na odber a premytie extravaskulárnej krvi. Používa sa v prípadoch, keď nie je prítomná aktívna infekcia alebo malignita. Mnohé kliniky používajú systémy rýchlej infúzie určené na podávanie ohriatych tekutín alebo krvných produktov rýchlosťou až 1,5 l/min. Tieto zariadenia sú vybavené monitormi tlaku v potrubí, filtrami, detektormi vzduchu a senzormi hladiny tekutín, aby sa minimalizovalo poškodenie krviniek a zabránilo sa infiltrácii vzduchu.

Počiatočná metabolická acidóza je zhoršená výslednými obdobiami hypotenzie a môže byť dosť výrazná pri absencii metabolickej funkcie pečene. Na jej liečbu sa používa hydrogénuhličitan sodný:

Hydrogénuhličitan sodný, 4 % roztok, intravenózne 2,5 – 4 ml/kg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti. V prípade hlbokej acidózy však môže byť alternatívou k hydrogénuhličitanu sodnému trometamol – liek, ktorý umožňuje vyhnúť sa hyperosmolárnej hypernatriémii.

V tomto štádiu je oligúria bežná, takže po vylúčení prerenálnych príčin by sa mala začať aktívna liečba osmotickými diuretikami alebo inými liekmi s diuretickým účinkom, ako je dopamín, s „renálnou dávkou“ (2,5 mg/kg/min):

Furosemid intravenózne bolus 5-10 mg, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou

+

Dopamín intravenózne 2-4 mcg/kg/min cez perfúzor, trvanie podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

Predoperačná transplantácia pečene sa vyznačuje potrebou použitia relatívne vysokých dávok anestetík: v tomto období bola koncentrácia izofluránu v zmesi plynu a anestetika spravidla maximálna - 1,2-2 obj.% (1-1,6 MAC), je potrebné použiť relatívne veľa - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (až 80% z celkového množstva) fentanylu a pipekuróniumbromidu vo forme bolusových injekcií. To sa dá vysvetliť tým, že na jednej strane je telo nasýtené farmakologickými liekmi, na druhej strane je toto štádium z chirurgického hľadiska najtraumatickejšie. Predoperačné štádium sa vyznačuje významnými mechanickými posunmi pečene, ktoré vznikajú v dôsledku potreby chirurgických manipulácií (trakcie, rotácie, dislokácie) počas izolácie pečene a prípravy na hepatektómiu. Tieto faktory majú veľmi významný vplyv na systémovú hemodynamiku, čo spôsobuje periodické znižovanie predpätia pod tlakom na dolnú dutú žilu, prudké výkyvy systémového krvného tlaku a relatívnu hypovolémiu.

Anhepatická transplantácia pečene začína odstránením pôvodnej pečene krátko po ukončení jej prekrvenia a rozdelení pečeňovej artérie a portálnej žily, ako aj zovretím supra- a infrahepatálnych častí dolnej dutej žily. Ak existuje vysoké riziko ruptúry pažerákových varixov počas zovretia dolnej dutej žily, možno dočasne zaviesť Blakemoreov katéter. Vo väčšine transplantačných centier sa, aby sa predišlo prudkému poklesu venózneho návratu a poklesu CO, ako aj venóznej kongescii v dolnej polovici tela, čreve a obličkách, používa venovenózny bypass. Umožňuje odber krvi z femorálnych a portálnych žíl a jej extrakorporálne dodanie do axilárnej žily. Odstredivé čerpadlo umožňuje zabezpečiť prenos krvi v objeme 20 – 50 % normálneho systémového prietoku krvi. V okruhu je možné použiť heparinizované katétre, čo eliminuje potrebu systémovej heparinizácie. Venózny bypass pomáha zachovať funkciu obličiek a nezvyšuje celkovú morbiditu a mortalitu, ale môže spôsobiť vzduchovú embóliu a viesť k trombóze. Okrem toho môže použitie venovenózneho bypassu predĺžiť zákrok a prispieť k strate tepla. Na udržanie srdcového výdaja počas bypassu môže byť potrebná aj inotropná podpora.

Odstránenie natívnej pečene a implantácia neohepatálnej pečene sú zvyčajne sprevádzané aktívnymi chirurgickými manipuláciami pod bránicou, zníženou respiračnou poddajnosťou, atelektázou a hypoventiláciou. V tomto štádiu môže pridanie PEEP a zvýšený inspiračný tlak pomôcť minimalizovať tieto nežiaduce účinky. Vzhľadom na absenciu metabolickej funkcie pečene počas anhepatálneho obdobia sa riziko citrátovej toxicity z rýchlej transfúzie krvi prudko zvyšuje, preto je podávanie vápnika nevyhnutné na udržanie obsahu ionizovaného vápnika nad 1 mmol/l. Chlorid vápenatý sa najčastejšie používa v bolusoch 2 – 4 ml.

Počas anhepatálneho obdobia možno progresívnu hyperkaliémiu liečiť infúziou inzulínu napriek absencii pečene, ale metabolická acidóza vrátane laktátu zostáva do značnej miery nekorigovaná.

Počas anhepatálneho štádia je spotreba anestetík zvyčajne pomerne mierna. Požadovaná koncentrácia izofluránu sa môže znížiť na 0,6 – 1,2 obj. % (0,5 – 1 MAC), potreba fentanylu sa zníži na 1 ± 0,44 μg/kg/h. U väčšiny pacientov je potreba svalových relaxancií výrazne znížená.

Nehepatálna (postreperfúzna) fáza začína anastomózou pečeňových a portálnych žíl a začatím prietoku krvi cez štep. Ešte pred uvoľnením ciev sa štep prepláchne albumínom alebo krvou z portálnej žily, aby sa odstránil vzduch, bunkové zvyšky a konzervačný roztok. Konečné uvoľnenie svorky však môže uvoľniť do obehu veľké množstvo draslíka a kyslých metabolitov. V tomto bode sa môžu vyskytnúť arytmie, hypotenzia a zástava srdca a anestéziológ musí byť pripravený okamžite liečiť tieto metabolické komplikácie. Na liečbu hypotenzie spôsobenej útlmom myokardu vazoaktívnymi mediátormi, zlyhaním pravého srdca v dôsledku preťaženia alebo venóznou vzduchovou embóliou je potrebná inotropná podpora. Pľúcna tromboembólia môže byť tiež príčinou kardiovaskulárneho kolapsu počas reperfúzie.

Spravidla sa po korekcii prudkých hemodynamických posunov, ku ktorým dochádza počas reperfúzie cez transplantát, pozoruje obdobie relatívnej hemodynamickej stability. Druhá vlna depresie CVS však nastáva, keď sa začne prietok krvi cez pečeňovú artériu. V tomto štádiu nie sú žiadne známky preťaženia pravého srdca, neexistujú predpoklady pre hypervolémiu a výrazná vaskulárna dystónia sprevádzaná poklesom CO je spôsobená druhou toxickou vlnou, t. j. vymývaním kyslých metabolitov z arteriálneho systému pečene. Trvalá systémová vazodilatácia sa vyvíja pomerne rýchlo, charakterizovaná výrazným poklesom diastolického tlaku (až o 20-25 mm Hg). Na korekciu tohto stavu je niekedy potrebné pripojiť vazopresory (mezatón, norepinefrín) a aktivovať infúznu terapiu.

Okrem vyššie uvedeného je reperfúzne obdobie sprevádzané potrebou korekcie porúch hemokoagulačného systému. Počiatočný stav hypokoagulácie spôsobený zlyhaním pečene a zhoršenou proteínsyntetickou funkciou pečene je zhoršený potrebou systémového podávania heparínu sodného pred začiatkom hardvérového venovenózneho bypassu. Po jeho ukončení je potrebné neutralizovať voľný heparín sodný protamínom. Tento moment však môže byť potenciálne nebezpečný, na jednej strane kvôli možnej trombóze cievnych anastomóz pri eliminácii hypokoagulácie a na druhej strane kvôli zvýšenému krvácaniu do tkaniva a pokračujúcemu krvácaniu, ak sa neutralizácia nevykoná. Ukazovateľom, ktorý možno považovať za prijateľný v čase dokončenia cievnych anastomóz, je APTT rovný 130-140 sekundám. Pri týchto ukazovateľoch sa heparín sodný nepoužíva. Súčasne sa vykonáva aktívna infúzia FFP (7-8 ml/kg/h), používajú sa inhibítory proteáz (aprotinín), kyselina a-aminokaprónová. Neustále monitorovanie koagulačného stavu sa javí ako veľmi dôležité, pretože počas operácie sa môže vyvinúť závažná koagulopatia. Niektoré koagulopatie, ktoré sa vyskytujú počas transplantácie pečene, môžu byť spojené s nežiaducou sekvestráciou heparínu sodného a jeho následným vymývaním z transplantátu, keď sa dostane do systémového krvného obehu.

Postreperfúzne štádium sa vyznačuje postupným nárastom glukózy (až na 12-20 mmol/l) a laktátu (až na 8-19 mmol/l). Avšak hneď ako štep začne fungovať, hemodynamická a metabolická stabilita sa postupne obnovuje. Podanie veľkého objemu FFP (až na 3-4 l) a hmotnosti červených krviniek môže spôsobiť zvýšenie koncentrácie citrátu v plazme, čo spolu s predchádzajúcou aktívnou terapiou hydrogenuhličitanom sodným môže spôsobiť metabolickú alkalózu. Potreba inotropnej podpory sa zvyčajne znižuje a diuréza sa zvyšuje aj u pacientov s predchádzajúcim hepatorenálnym syndrómom, hoci vo väčšine prípadov je jeho stimulácia furosemidom nevyhnutná. Operácia sa končí nejakou formou obnovenia odtoku žlče - priamou anastomózou žlčovodov príjemcu a štepu alebo Rouxovou choledochojejunostómiou.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantácia pečene u detí

Približne 20 % ortotopických transplantácií na celom svete sa vykonáva u detí a významná časť týchto príjemcov je mladšia ako 5 rokov. Najčastejšou príčinou zlyhania pečene u detí je vrodená biliárna atrézia, po ktorej nasledujú vrodené metabolické chyby, medzi ktoré patrí deficit alfa-1 antitrypsínu, choroby ukladania glykogénu, Wilsonova choroba a tyrozinémia. Posledné tri stavy zahŕňajú primárne biochemické poruchy hepatocytov, a preto ich možno vyliečiť iba zákrokom, ako je transplantácia pečene.

Niektoré aspekty ortotopickej transplantácie pečene u detí sú jedinečné. Napríklad choré deti s biliárnou atréziou sú často dekomprimované Kasaiho postupom (choledochoejunostómia) už v prvých dňoch alebo týždňoch života. Predchádzajúca operácia čriev môže komplikovať laparotómiu počas predprocedúrnej fázy transplantácie pečene, ako aj obnovenie odtoku žlče. Mnohí autori poznamenávajú, že venovenózny bypass často nie je uskutočniteľný u pacientov s hmotnosťou do 20 kg, pretože venózne preťaženie dolnej polovice tela, sprevádzané kompresiou portálnej a dolnej dutej žily, môže u malých detí tejto skupiny viesť k oligúrii a črevným komplikáciám. Príliš veľký štep môže sekvestrovať významnú časť objemu krvi, čím sa zvyšuje riziko nadmerného uvoľňovania draslíka po reperfúzii a vedie k ťažkej hypotermii.

Naše vlastné skúsenosti však ukázali možnosť úspešnej transplantácie pomocou veno-venózneho bypassu u detí s hmotnosťou 10 – 12 kg. Môžeme poznamenať, že problémom špecifickým pre malé deti je teplotná nerovnováha. Okrem toho sa telesná teplota môže posunúť smerom k hypotermii, ktorú extrakorporálny bypass zhoršuje, a smerom k zvýšeniu teploty na 39 °C. Podľa nášho názoru je najúčinnejšou metódou boja proti hypo- a hypertermii použitie vodných termomatracov a termooblečení, ktoré umožňujú v závislosti od okolností odvádzať prebytočnú tvorbu tepla alebo zahrievať pacienta.

Podľa svetových štatistík je celkové jednoročné prežitie detí po ortotopickej transplantácii pečene 70 – 75 %, ale výsledky u mladších (menej ako 3 roky) a malých (menej ako 12 kg) chorých detí nie sú také ružové (jednoročné prežitie je 45 – 50 %). Hlavným dôvodom nižšieho prežitia sa považuje vysoký výskyt trombózy pečeňovej artérie u malých detí, ktorý je zase spojený s veľkosťou artérie a použitím zmenšenej rozdelenej pečene.

Oprava porušení

V dobre fungujúcom štepe sa metabolické kyseliny vrátane laktátu naďalej metabolizujú a systémová alkalóza, ktorá sa objaví neskoro v priebehu operácie, môže vyžadovať korekciu. Je nevyhnutná starostlivá pooperačná starostlivosť o pľúca, pretože sa môžu vyskytnúť komplikácie, ako je poranenie bránice, nozokomiálna pneumónia a RDS s masívnou transfúziou krvi. Primárne zlyhanie funkcie štepu je v súčasnosti relatívne zriedkavou komplikáciou transplantácie pečene, pravdepodobne kvôli širokému používaniu moderných konzervačných látok a zlepšeniu chirurgických a anestetických techník.

Presné fázovanie operácie určuje taktiku postupu anestéziológa v súlade s chirurgickou situáciou a stavom pacienta. Použitie moderných liekov - izofluránu, midazolamu, myorelaxancií s extrahepatálnym metabolizmom (cisatrakurium besylát) umožňuje zvýšiť ovládateľnosť anestézie a zabezpečiť skorú extubáciu pacientov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Transplantácia pečene: vyšetrenie pacienta po operácii

Použitie moderných anestetických techník založených na moderných anestetikách izofluráne a sevofluráne umožnilo výrazne skrátiť čas pooperačnej umelej a asistovanej ventilácie pľúc na 2 – 4 hodiny. Včasná extubácia významne znižuje počet možných komplikácií z dýchacieho systému, ale zároveň ponecháva problém adekvátnej a spoľahlivej úľavy od bolesti v pooperačnom období veľmi naliehavý. Na tento účel sa tradične používajú opioidy – morfín, trimeperidín, tramadol, ako aj ketorolak a ďalšie lieky. Dávky sa vyberajú striktne individuálne. Predpisovanie imunosupresív (prednizolón, cyklosporín) spôsobuje u týchto pacientov takmer konštantnú hypertenziu. Niektorí pacienti pociťujú bolesti hlavy a kŕčovú pohotovosť už počas skorého adaptačného obdobia.