Transplantácia srdca

Transplantácia srdca je príležitosťou pre pacientov s terminálnym srdcovým zlyhaním, ischemickou chorobou srdca, arytmiami, hypertrofickou kardiomyopatiou alebo vrodenou srdcovou chybou, ktorí majú vysoké riziko úmrtia a príznaky sú také závažné, že vylučujú optimálne použitie liekov a zdravotníckych pomôcok.

Transplantácia srdca môže byť indikovaná u pacientov, ktorých nemožno odstaviť od dočasných zariadení na podporu srdca po infarkte myokardu alebo po operácii srdca bez transplantácie, alebo u pacientov so srdcovými komplikáciami v dôsledku pľúcnych ochorení vyžadujúcich transplantáciu pľúc. Absolútnou kontraindikáciou je pľúcna hypertenzia; relatívne kontraindikácie zahŕňajú zlyhanie orgánov (pľúcne, obličkové, pečeňové) a lokálne alebo systémové infiltratívne poruchy (sarkóm srdca, amyloidóza).

Všetky orgány sa odoberajú od darcov s mozgovou smrťou, ktorí majú menej ako 60 rokov, musia mať normálnu funkciu srdca a pľúc a nemajú v anamnéze ischemickú chorobu srdca ani iné srdcové ochorenia. Darca a príjemca musia mať zhodnú krvnú skupinu a veľkosť srdca. Približne 25 % príjemcov zomrie skôr, ako sa nájde vhodný darcovský orgán. Ventilátory a umelé srdcia poskytujú dočasnú hemodynamiku pacientom čakajúcim na transplantáciu. Ak však tieto zariadenia zostanú zavedené dlhší čas, existuje riziko sepsy, zlyhania zariadenia a tromboembólie.

Celosvetové štatistiky ukazujú, že po rýchlom náraste v polovici 80. rokov 20. storočia dosiahol ročný počet transplantácií srdca priemerne okolo 3 000 a odvtedy sa významne nezmenil kvôli obmedzenej dostupnosti darcovských orgánov. Nárast počtu transplantácií srdca sprevádzalo prirodzené hromadenie skúseností s vykonávaním operácií a zvýšenie prežitia príjemcov. Pred zavedením cyklosporínu bolo jednoročné prežitie približne 40 %. Zavedenie cyklosporínu do rozsiahlej klinickej praxe spolu s intenzívnym imunologickým monitorovaním endomyokardiálnou biopsiou a aktívnou liečbou rejekcie lymfospecifickými monoklonálnymi protilátkami zvýšilo prežitie príjemcov na 80 % po jednom roku a na viac ako 70 % po 5 rokoch sledovania. Niektoré centrá uvádzajú, že 4-ročná miera prežitia dosahuje 90 %. Aj ďalšie podmienené výsledky, ako napríklad hodnotenie kvality života pacientov, sa považujú za veľmi povzbudivé.

Anestézia počas ortotopickej transplantácie srdca má určité charakteristiky spojené s počiatočnou závažnosťou stavu pacienta, potrebou zastaviť srdce príjemcu, pripojiť ho k prístroju srdcovo-pľúcne srdce, špecifickým účinkom liekov na denervované srdce atď.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofyziologické zmeny pri terminálnom srdcovom zlyhaní

Väčšina pacientov, ktorí sú zaradení na čakaciu listinu na transplantáciu srdca, je v terminálnom štádiu srdcového zlyhania, ktoré je prakticky neprístupné terapeutickým liečebným metódam na pozadí vyčerpaných kompenzačných možností. Terminálne štádium ochorenia môže byť dôsledkom vrodených alebo získaných ochorení srdca alebo cievneho systému. Hlavnými príčinami sú ischemická a chlopňová choroba srdca, ako aj primárna kardiomyopatia. V závislosti od príčiny predchádzajú nástupu dekompenzácie obdobia fyziologickej adaptácie rôzneho trvania, ktoré zvyčajne končia prejavom kongestívneho srdcového zlyhania. Od okamihu prejavu tohto syndrómu sa prognóza 5-ročného prežitia stáva menej ako 50 % a u pacientov s rýchlou progresiou symptómov je toto číslo ešte nižšie.

Výskyt porúch rytmu a údaje naznačujúce zlyhanie pumpy (napr. nízka ejekčná frakcia) sú prognosticky mimoriadne nepriaznivé. Pri léziách ľavej komory je hlavným kompenzačným mechanizmom zvýšenie end-diastolického objemu ľavej komory, čo zvyšuje pokojovú dobu myokardiálnych vlákien a stimuluje ich efektívnejšiu kontrakciu. Takéto zmeny obnovujú objem cievnej mozgovej príhody za cenu zvýšeného tlaku v ľavej komore a zvýšeného preťaženia pľúcnych žíl. Medzi ďalšie kompenzačné mechanizmy patrí zvýšenie hladiny katecholamínov a zvýšená produkcia renínu, čo vedie k zadržiavaniu solí a vody v tele.

Progresia týchto patofyziologických mechanizmov nakoniec znižuje silu a účinnosť zástavy srdca a vedie k závažnému kongestívnemu zlyhaniu srdca, ktoré je refraktérne na konvenčnú farmakoterapiu. V tomto bode je možné niektorých pacientov liečiť ambulantne, pretože majú malé funkčné rezervy, zatiaľ čo iných nie je možné liečiť ambulantne kvôli závažnej dýchavičnosti alebo závislosti od intravenóznych inotropných liekov, mechanickej obehovej podpory a/alebo mechanickej ventilácie.

Dlhodobé obdobia nízkeho CO ohrozujú funkcie iných životne dôležitých orgánov, čo spôsobuje pasívne preťaženie pečene a prerenálnu azotémiu. Postupná progresia nedostatočnej perfúzie samotného srdca vedie k nezvratnému poklesu srdcovej funkcie. Transplantácia srdca môže byť indikovaná v ktoromkoľvek z týchto štádií a dokonca aj po tom, čo sa mechanická obehová podpora stala nevyhnutnou. Ukázalo sa, že miera prežitia je relatívne vysoká aj u pacientov, ktorí vyžadujú mechanickú obehovú podporu ako dočasné opatrenie pred transplantáciou, ako aj u tých, ktorí dostali dočasné umelé srdce.

Typickými diagnózami pre transplantáciu sú ischemická kardiomyopatia s LVEF menej ako 20 %, idiopatická a vírusová kardiomyopatia a niektoré vrodené chyby. Indikáciou pre transplantáciu srdca je stav pacienta zodpovedajúci triede IV podľa Newyorskej kardiologickej asociácie (extrémne závažný) a nepriaznivá prognóza, ktorá pretrváva napriek intenzívnej farmakoterapii.

Závažná pľúcna hypertenzia s priemernými hodnotami PAP nad 50 mm Hg sa považuje za kontraindikáciu transplantácie srdca a mierne zvýšenie pľúcneho tlaku je faktorom predisponujúcim k dysfunkcii srdca darcu. Medzi absolútne kontraindikácie patrí závažná pľúcna hypertenzia, pretože pravá komora normálneho srdca darcu nie je schopná rýchlo zvládnuť prudko zvýšený, etablovaný odpor pľúcnych ciev a rýchlo dochádza k dekompenzácii.

U takýchto pacientov je šancou na prežitie transplantácia srdca a pľúc alebo transplantácia komplexu srdce a pľúc.

Transplantácia srdca alebo komplexu srdce-pľúca je metódou voľby u pacientov s terminálnym štádiom pľúcnych ochorení komplikovaných zlyhaním pravej komory alebo v terminálnom štádiu vrodeného srdcového ochorenia so sekundárnym postihnutím pľúcnych ciev - Eisenmengerov syndróm. Špecifický patologický symptomatický komplex u potenciálnych príjemcov zahŕňa primárnu pľúcnu hypertenziu, emfyzém, mnohopočetnú pľúcnu embóliu, cystickú fibrózu, granulomatózne a fibrotické ochorenia pľúc. Vhodné darcovské orgány zahŕňajú srdce a pľúca vrátane tracheálneho segmentu dostatočnej dĺžky.

Výber potenciálnych darcov môže predstavovať určité ťažkosti súvisiace s možnou infekciou, poranením, neurotoxickým pľúcnym edémom a aspiráciou žalúdočného obsahu. Pre optimálnu ochranu pľúc je potrebné sa vyhnúť hyperoxii - FiO2 by nemal byť vyšší ako 0,4-0,5, saturácia krvi kyslíkom by mala byť 90-100 %. Nadmerná infúzia kryštaloidov je nebezpečná, pretože je dôležité zabrániť hromadeniu tekutín v pľúcach.

Predoperačná príprava

Napriek tomu, že kandidáti na transplantáciu srdca dostávajú v predoperačnom období intenzívnu farmakoterapiu, väčšina z nich má známky dysfunkcie rôznych telesných systémov. Nízky CO môže viesť k chronickému pasívnemu preťaženiu pečene, hepatomegálii a prítomnosti ascitu v brušnej dutine. Na strane pľúc sa pozoruje preťaženie pľúcnych žíl a intersticiálny edém. Príznaky venóznej kongescie sa zhoršujú rozvojom oligúrie a prerenálnej azotémie, zvýšením hladiny renínu a plazmatických katecholamínov. Periodické poruchy vedomia v dôsledku nízkeho CO nie sú nezvyčajné.

Kandidáti na zákrok, ako je transplantácia srdca, zvyčajne dostávajú perorálne alebo intravenózne inotropné lieky (napr. digoxín, amrinón), vazodilatanciá (kaptopril), diuretiká a v prípade potreby antiarytmiká. Pacienti s veľkým, rozšíreným srdcom a nízkym srdcovým výdajom sú náchylní na tvorbu intrakardiálnych trombov, a preto potrebujú antikoagulanciá (warfarín, nízkomolekulárny heparín). Osobitná pozornosť by sa mala venovať prevencii infekčných komplikácií, pretože predstavujú takmer polovicu úmrtí po transplantácii a sú ešte rizikovejšie ako syndróm odmietnutia transplantátu.

Premedikácia

Diazepam i.m. 10 – 20 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred prijatím pacienta na operačnú sálu alebo Midazolam i.m. 7,5 – 10 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred prijatím pacienta na operačnú sálu

+

Difenhydramín 50 – 100 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred odvozom pacienta na operačnú sálu alebo chlórpyramín i.m. 20 mg, jedenkrát 25 – 30 minút pred odvozom pacienta na operačnú sálu

+

Cimetidín IM 200 mg, jedenkrát 25-30 minút pred prevozom pacienta na operačnú sálu

+

Betametazón IM 4 mg, jedenkrát 25-30 minút pred prevozom pacienta na operačnú sálu.

Základné metódy anestézie

Úvod do anestézie:

Diazepam i.v. 0,15 – 0,2 mg/kg, jednorazová dávka alebo Midazolam i.v. 0,2 – 0,25 mg/kg, jednorazová dávka alebo Flunitrazepam i.v. 0,02 – 0,025 mg/kg, jednorazová dávka

+

Fentanyl i.v. 4-5 mcg/kg, jednorazová dávka

+

Atrakuriumbesylát i.v. 25 – 50 mg (0,4 – 0,7 mg/kg), jednorazová dávka alebo pipekuróniumbromid i.v. 4 – 6 mg, jednorazová dávka alebo cisatrakuriumbesylát i.v. 10 – 15 mg (0,15 – 0,3 mg/kg), jednorazová dávka

+

Ketamín intravenózne 1,5 – 1,1 mg/kg, jednorazovo.

Kandidáti na transplantáciu srdca sú často dlhodobo na čakacej listine. Pri výbere liekov na premedikáciu a indukciu je potrebné zohľadniť stupeň asténie a psychickú stabilitu týchto pacientov, prítomnosť príznakov encefalopatie. Preto by sa pri predpisovaní premedikácie mala predoperačná sedácia používať s opatrnosťou, najmä preto, že neefektívna práca srdca pacientov v terminálnom štádiu srdcového zlyhania do značnej miery závisí od zvýšenej hladiny endogénnych katecholamínov. Títo pacienti sú mimoriadne citliví na lieky, ktoré tlmia aktivitu centrálneho nervového systému, a to v dôsledku relatívneho zníženia distribučného objemu, slabého periférneho obehu a vysokej koncentrácie liekov v dobre prekrvených orgánoch a tkanivách.

Či už je pacient dlhodobo hospitalizovaný alebo bol práve prijatý ako urgentný prípad, ukazuje sa, že väčšina týchto pacientov nedávno jedla a situácia prijatia darcovského srdca si vyžaduje rýchle začatie operácie. Vyprázdnenie žalúdka cez sondu je nevyhnutné, ale treba zohľadniť okamih možného perorálneho podania cyklosporínu, predpísaného pred operáciou.

Počas indukcie sa používajú znížené bolusové dávky liekov. Množstvo štúdií poukazuje na vhodnosť pomalej infúzie indukčných liekov a ich titračných metód. Hlavnými látkami na indukciu sú intravenózne anestetiká (ketamín, etomidát), analgetiká (fentanyl), nedepolarizujúce svalové relaxanciá (pipekuróniumbromid, cisatrakuriumbesylát atď.). Rôzne typy ataralgézie (diazepam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02-0,025 mg/kg) v kombinácii s analgetikom fentanylom (4-5 mcg/kg) a/alebo ketamínom (1,7-1,9 mg/kg) sa úspešne používajú na indukciu anestézie pred transplantáciou srdca. Udržiavanie anestézie: (celková vyvážená anestézia na báze izofluránu)

Inhalácia izofluránu 0,6 – 2 MAC (v režime minimálneho prietoku)

+

Oxid dusný s kyslíkom inhaláciou 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenózne bolus 0,1 – 0,2 mg, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

+

Midazolam intravenózne bolus 0,5 – 1 mg, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou alebo

Ketamín intravenózne 1,1 – 1,2 mg/kg/h, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti.

+

Diazepam i.v. 0,08 – 0,13 mg/kg/h, frekvencia podávania sa určuje podľa klinickej vhodnosti

+

Fentanyl 4-7 mcg/kg/h, frekvencia podávania je určená klinickou vhodnosťou.

Uvoľnenie svalov:

Atrakurium besylát IV 1-1,5 mg/kg/h alebo pipekuróniumbromid IV 0,03-0,04 mg/kg/h alebo cisatrakurium besylát IV 0,5-0,75 mg/kg/h. Počas ortotopickej transplantácie v štádiu pred pripojením umelej srdcovej pumpy by všetky manipulácie so srdcom mali byť minimálne, aby sa zabránilo posunutiu intrakardiálnych trombov. Hlavnou úlohou anestéziológa je udržiavať hemodynamickú stabilitu a vylúčiť použitie veľkých dávok inotropných liekov, intraaortálnej balónkovej pumpy, umelej ľavej komory a núdzového spustenia umelej srdcovej pumpy. Pri dosiahnutí hlbokej anestézie je možné vyhnúť sa cirkulačnej depresii, ak sa vyhnete použitiu anestetík s kardiodepresívnymi a výraznými vazodilatačnými vlastnosťami, pričom sa uprednostní fentanyl alebo malé dávky ketamínu. Vypočítané dávky liekov podávaných pomocou perfúzora sú 1,1 – 1,2 mg/kg/h ketamínu, 0,08 – 0,13 mg/kg/h diazepamu, 4 – 7 mcg/kg/h fentanylu a 0,03 – 0,04 mg/kg/h pipekuróniumbromidu. Väčšina výskumníkov upozorňuje na potrebu veľmi opatrného prístupu k znižovaniu afterloadu u pacientov s primárnou pľúcnou hypertenziou a hypertrofickou kardiomyopatiou, pretože srdce týchto pacientov nie je schopné zvýšiť produktivitu v reakcii na vazodilatáciu.

Po postupnej kanylácii vena cava a aorty sa začne s extrapulmonálnym kardiopulmonálnym bypassom a pacienti sa ochladia ako pri bežnej kardiochirurgii na 26 – 28 °C. Objemová perfúzna rýchlosť je 2,4 – 2,6 l/min. U príjemcov s ťažkou metabolickou acidózou a vysokým kyslíkovým dlhom môže byť potrebné perfúzovať vyššou rýchlosťou, kým sa tieto parametre normalizujú. Počas obdobia hypotermie sa choré srdce odstráni. Potom sa vykonajú chirurgické anastomózy medzi stenami predsiene srdca darcu a pahýľom predsiene príjemcu. Je potrebné dbať na to, aby sa predná stena srdca darcu udržala chladná aj počas anastomózy zadnej steny, pretože predčasné otepľovanie môže následne spôsobiť nedostatočnú funkciu pravej komory. Srdce sa naplní studeným fyziologickým roztokom, aby sa vytlačila väčšina vzduchu, vykoná sa aortálna anastomóza a po opakovanom odstránení vzduchu sa svorky uvoľnia (ukončenie času ischémie). Pomerne často sa elektromechanická aktivita spontánne obnoví a záverečnou časťou zákroku je anastomóza pľúcnej artérie.

Mnoho pacientov s terminálnym štádiom srdcového ochorenia dostáva udržiavaciu liečbu diuretikami – manitolom alebo furosemidom.

Intraoperačne môžu potrebovať udržiavať dostatočnú diurézu, preto je v niektorých prípadoch potrebné pripojiť hemofiltráciu alebo plazmaferézu. V tomto prípade je dôležité neustále sledovať elektrolytovú rovnováhu, berúc do úvahy osobitnú citlivosť transplantovaného srdca na hladinu draslíka v krvnej plazme. Pre účinnú prevenciu a zníženie frekvencie srdcových arytmií je potrebné udržiavať hladinu draslíka v plazme aspoň 4,5 mmol/l.

V mnohých centrách sa 500 mg metylprednizolónu podáva intravenózne bezprostredne pred odstránením arteriálnej svorky, aby sa zabránilo „hyperakútnej“ imunitnej reakcii:

Metylprednizolón intravenózne 500 mg, jednorazová dávka.

Ihneď po uvoľnení arteriálnej svorky sa zvyčajne pozoruje pomalý atrioventrikulárny rytmus alebo AV blok. V tomto bode sa často začne s infúziou izoproterenolu alebo iného katecholamínu s pozitívnym chronotropným účinkom, aby sa dočasne udržala srdcová frekvencia. Väčšina arytmií ustúpi, ale v niektorých prípadoch tvrdohlavo pretrvávajú aj bez odmietnutia kardiostimulátora. V konečnom dôsledku približne 5 % príjemcov vyžaduje implantáciu permanentného kardiostimulátora. Ak je srdcová frekvencia nižšia ako 60 – 70 úderov za minútu, umiestnia sa epikardiálne elektródy a spustí sa stimulácia.

Bezprostredne po transplantácii je srdce často v suboptimálnom stave a mnohé transplantačné centrá rutinne používajú kontinuálnu infúziu inotropných liekov. Reakcie na infúziu katecholamínov sú vo všeobecnosti podobné ako u iných pacientov po operácii srdca.

Výrazne zvýšený PVR je kontraindikáciou ortotopickej transplantácie. Avšak prechodný pľúcny vazospazmus sa môže vyskytnúť v čase odstavenia od kardiopulmonálneho...

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Norepinefrín IV 10-20 ng/kg/min.

Zvýšený PVR počas operácie sa často znižuje, čo umožňuje ukončenie infúzie alprostadilu. V kritických prípadoch možno použiť mechanické podporné metódy, ktoré sa úspešne používajú v rôznych štádiách operácie.

Monitorovanie a indukcia anestézie pri zákroku, ako je transplantácia srdca alebo srdcovo-pľúcnej transplantácie, sú vo všeobecnosti rovnaké ako pri transplantácii srdca, ale je dôležité pamätať na to, že úplné zastavenie ventilácie počas zákroku a pľúcna hypertenzia sú ďalšie faktory, ktoré môžu viesť k hemodynamickej nestabilite. CPB by mala byť pripravená začať kedykoľvek. Ťažkosti s výmenou plynov počas indukcie môžu viesť k hyperkapnii alebo hypoxii a zvýšiť PVR. Pacienti s VSC môžu mať obojsmerné intrakardiálne skraty, prevažne sprava doľava, čo vedie k ťažkej hypoxémii. Takéto skraty môžu tiež spôsobiť paradoxnú vzduchovú embóliu, preto je potrebné dbať na to, aby sa v infúznych líniách nevytvorili bubliny. Chronicky cyanotickí pacienti majú často výraznú polycytémiu (hematokrit > 60 %) a vykazujú poruchy koagulácie. Pre všetkých príjemcov sa uprednostňujú veľké endotracheálne trubice, aby sa uľahčili terapeutické bronchoskopie. Osobitná pozornosť by sa mala venovať opatreniam na zabránenie poškodenia tracheálnej sliznice, zavedeniu endotracheálnej trubice do minimálnej hĺbky a umiestneniu nafukovacej manžety nad tracheálnu anastomózu.

V období pred kardiopulmonálnym bypassom (KPB) môžu byť chirurgické manipulácie komplikované viacnásobnými pleurálnymi adhéziami a možným krvácaním. Počas KPB sa implantuje blok srdca a pľúc, čo je relatívne jednoduché a vykonáva sa postupnými tracheálnymi, pravopredsieňovými a aortálnymi anastomózami. Vykonanie tracheálnej anastomózy zahŕňa určitú techniku na zabránenie divergencie stehov, ako je obalenie línie stehu vaskularizovaným omentom. Aby sa znížilo riziko poškodenia anastomóznych stehov, tlak v tracheobronchiálnom strome sa znižuje znížením dychového objemu so zvýšením frekvencie dýchania. Okrem toho sa znižuje podiel kyslíka v zmesi plynného anestetika, čím sa znižuje parciálny tlak kyslíka v pľúcach.

Počas operácie sa môže pľúcna poddajnosť a výmena plynov zhoršiť v dôsledku pľúcneho krvácania alebo nedostatočnej ochrany, preto je často potrebný PEEP. Bronchoskopia sa používa na nafúknutie transplantovaných pľúc, aby sa zmiernila mechanická obštrukcia sekrétom. Pooperačný bronchospazmus môže vyžadovať intenzívnu liečbu bronchodilatanciami vrátane beta-adrenergných agonistov, aminofylínu a halotanu.

Medzi zvláštnosti chirurgického zákroku patrí skutočnosť, že bráničný, vagusový a rekurentný laryngeálny nerv môžu byť poškodené transekciou aj lokálnym ochladením. V dôsledku rozsiahlej disekcie mediastina a pleury môže byť skoré obdobie po KPB komplikované krvácaním, ktoré vedie ku koagulopatii.

Ihneď od okamihu obnovenia krvného obehu cez transplantovaný komplex srdce a pľúca sa začína inotropná podpora katecholamínmi (izoproterenol, dobutamín, dopamín atď.), ktorá pokračuje v pooperačnom období niekoľko dní. Na prevenciu pľúcneho edému sa udržiava negatívna bilancia tekutín.

Adjuvantná liečba

Zodpovedajú tým, ktoré sa používajú pri iných transplantačných operáciách orgánov a pri operáciách srdca.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantácia srdca u detí

V polovici 90. rokov 20. storočia počet transplantácií srdca pre ischemickú chorobu srdca (ICHS) prevyšoval počet transplantácií srdca pre dilatačnú kardiomyopatiu, čo bolo jasným ukazovateľom prioritného používania tohto postupu u detí, keďže väčšina príjemcov bola mladšia ako 5 rokov. Celková úmrtnosť malých detí však zostáva vyššia ako u dospievajúcich a dospelých (1-ročné prežitie je 76 % oproti 81 %). Väčšina skorých úmrtí je spôsobená srdcovými komplikáciami – vyskytujú sa v prítomnosti komplexnej cievnej anatómie, so zvýšeným PVR a s predchádzajúcim chirurgickým zákrokom na srdci. Pľúcna hypertenzia je dobre známou kontraindikáciou transplantácie srdca u dospelých, ale u detí je často ťažké presne kvantifikovať rozsah hypertenzie. Ak sú hodnoty PVR vysoké, pravá komora normálneho štepu sa nedokáže rýchlo adaptovať na afterload a vyvíja sa refraktérne pravostranné srdcové zlyhanie. Dlhodobé prežitie môže byť obmedzené akcelerovanou formou koronárnej aterosklerózy, ako u dospelých.

Na rozdiel od bežnej praxe pri iných transplantovateľných orgánoch majú novorodenci všeobecne akceptované indikácie pre zákrok, ako je transplantácia srdca, definovaná arteriálnou atréziou a syndrómom hypoplastického ľavého srdca. Ak je potrebná rekonštrukcia aortálneho oblúka, zvyčajne je potrebná hlboká hypotermia a zástava krvného obehu. Nesúlad polohy alebo disproporcia veľkých ciev a abnormálne umiestnenie systémových a/alebo pľúcnych žíl môžu tento zákrok komplikovať a tieto faktory bránia tomu, aby ročné prežitie novorodencov podstupujúcich operáciu prekročilo 66 %.

Procedúra transplantácie srdca

Darcovské srdce sa uchováva v hypotermii. Musí sa transplantovať do 4 – 6 hodín. Príjemca sa umiestni na prístroj srdcovo-pľúcne srdce; srdce príjemcu sa odstráni, pričom sa zachová zadná stena pravej predsiene in situ. Darcovské srdce sa potom transplantuje ortotopicky s vytvorením aortálnej, pľúcnej artériovej a žilovej anastomózy; jednoduchá anastomóza spája zostávajúcu zadnú stenu predsiene s darcovským orgánom.

Imunosupresívne režimy sa líšia, ale sú podobné režimom používaným pri transplantácii obličiek a pečene (napr. monoklonálne protilátky proti receptoru IL-2, inhibítory kalcineurínu, glukokortikoidy). U 50 – 80 % pacientov sa vyskytuje aspoň jedna epizóda rejekcie (priemerne 2 alebo 3); väčšina je asymptomatická, ale u 5 % sa vyvinie dysfunkcia pľúcnej ventilácie alebo predsieňové arytmie. Výskyt akútnej rejekcie vrcholí v prvom mesiaci, klesá počas nasledujúcich 5 mesiacov a do 1 roka sa ustáli. Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko rejekcie, patrí nízky vek, pohlavie príjemcu a darcu ženy, černošská rasa darcu a nesúlad HLA. Infekcia cytomegalovírusom tiež zvyšuje riziko rejekcie.

Keďže poškodenie štepu môže byť nezvratné a katastrofické, endomyokardiálna biopsia sa vykonáva každoročne na vyhodnotenie rozsahu a distribúcie infiltrátov mononukleárnych buniek a prítomnosti poškodených myocytov. Diferenciálna diagnostika zahŕňa perioperačnú ischémiu, cytomegalovírusovú infekciu a idiopatickú infiltráciu B-buniek (Quiltyho zmeny). Mierna rejekcia (štádium 1) bez významných klinických prejavov nevyžaduje žiadnu liečbu; stredne ťažká až ťažká rejekcia (štádiá 2 až 4) alebo mierna rejekcia s klinickými prejavmi sa lieči glukokortikoidmi a antitymocytovým globulínom alebo, ak je to potrebné, OTZ.

Hlavnou komplikáciou je vaskulárna lézia srdcového alograftu, čo je forma aterosklerózy, pri ktorej dochádza k difúznemu zúženiu alebo obliterácii cievneho lúmenu (u 25 % pacientov). Ide o polyetiologické ochorenie a jeho vývoj závisí od veku darcu, studenej alebo reperfúznej ischémie, dyslipidémie, užívania imunosupresív, chronickej rejekcie a vírusovej infekcie (adenovírus u detí, cytomegalovírus u dospelých). Pre včasnú diagnostiku sa počas endomyokardiálnej biopsie často vykonáva záťažový test alebo koronárna angiografia s intravaskulárnym ultrazvukom alebo bez neho. Liečba spočíva v agresívnom znížení lipidov, diltiazeme a ako profylaktické opatrenie sa môže použiť everolimus 1,5 mg perorálne dvakrát denne.

Aká je prognóza transplantácie srdca?

Jednoročná miera prežitia je 85 % a následná ročná úmrtnosť je približne 4 %. Medzi prediktory jednoročnej úmrtnosti pred transplantáciou patrí potreba predoperačnej ventilácie alebo ALV, kachexia, ženské pohlavie príjemcu alebo darcu a iné ochorenia ako srdcové zlyhanie alebo ochorenie koronárnych artérií. Medzi potransplantačné prediktory patria zvýšené hladiny CRP a troponínu. Najčastejšími príčinami úmrtia v prvom roku sú akútne odmietnutie štepu a infekcia; príčinami úmrtia po prvom roku sú vaskulopatia srdcového aloštepu alebo lymfoproliferatívne poruchy. Prognóza pre príjemcov, ktorí prežijú dlhšie ako 1 rok, je vynikajúca; fyzická kapacita je nižšia ako normálne, ale postačujúca pre denné aktivity a môže sa časom zvyšovať v dôsledku sympatickej reinervácie. Viac ako 95 % pacientov dosiahne funkčnú triedu I podľa Newyorskej kardiologickej asociácie (NYHA) a viac ako 70 % sa vráti do práce na plný úväzok.

Vyhodnotenie stavu pacienta po transplantácii srdca

Včasné pooperačné obdobie je najťažšie a najkritickejšie pri adaptácii srdca darcu na nové prevádzkové podmienky. Výsledok operácie je do značnej miery určený výskytom zlyhania pravej komory, ktorého výskyt v tomto štádiu dosahuje 70 %. Napriek zdanlivej účinnosti a sile transplantovaného orgánu by sa anestéziológ mal vyhnúť pokušeniu rýchlo zastaviť infúziu izoproterenolu v postperfúznom alebo skorom pooperačnom období. Po vypnutí inotropnej podpory sa môže pozorovať bradyarytmia alebo atrioventrikulárny blok a môže byť potrebná dočasná stimulácia srdca. Takmer u všetkých pacientov v pooperačnom období sa zisťujú poruchy rytmu (u 81,2 % - supraventrikulárne, u 87,5 % - ventrikulárne). Spolu s poruchami rytmu srdca darcu sa u pacientov pomerne často vyskytujú arytmie zostávajúcich predsiení príjemcu, syndróm slabosti sínusového uzla. Niektorí pacienti vyžadujú implantáciu permanentných kardiostimulátorov. Prítomnosť pretrvávajúceho nízkeho CO môže byť dôsledkom odmietnutia alebo reperfúzneho poškodenia. Jedinou definitívnou metódou stanovenia diagnózy je v tomto prípade endomyokardiálna biopsia.

Príčiny dysfunkcie pravej komory, ktorá je typickou komplikáciou skorého obdobia po transplantácii, môžu zahŕňať izolované zlyhanie pravej komory so zvýšeným a normálnym PVR a zlyhanie pravej komory v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Izolované zlyhanie pravej komory možno úspešne liečiť sympatomimetikami v kombinácii s vazodilatanciami.

Najnepriaznivejšia je kombinácia zlyhania pravej a ľavej komory, ktorá môže byť dôsledkom rozdielu medzi veľkosťami srdca darcu a príjemcu, ako aj kontúzie myokardu a hypoxického a metabolického poškodenia srdca v štádiu transplantácie darcu. Intenzívna starostlivosť u takýchto pacientov vyžaduje použitie veľkých dávok inotropných liekov a je sprevádzaná vysokou úmrtnosťou.

Srdcová funkcia sa zvyčajne vráti k normálnym hodnotám do 3-4 dní. Liečba inotropnými liekmi sa ukončí po stabilnej stabilizácii srdcového výdaja. Intravenózne podávané lieky sa postupne nahrádzajú perorálnymi. V prvých dňoch po transplantácii je potrebná srdcová frekvencia na udržanie optimálneho srdcového výdaja 90-120/min. Charakteristickým znakom transplantovaného srdca je denervačný symptómový komplex. Patrí sem absencia bolesti v srdci aj pri koronárnej insuficiencii, mierna tachykardia v pokoji, žiadna reakcia na atropín alebo Valsalvov manéver, prítomnosť dvoch P vĺn, žiadne reflexné zmeny srdcovej frekvencie počas dýchania, tlak na karotický sínus a náhle zmeny polohy tela. Príčinami týchto zmien sú nedostatočná regulácia srdcovej činnosti centrálnym nervovým systémom, najmä parasympatickým systémom.

U pacientov, ktorí predtým podstúpili operáciu srdca a boli liečení konvenčnými metódami, sa môže vyvinúť významné mediastinálne krvácanie a koagulopatia. Pri nepretržitom udržiavaní hemodynamickej stability mierne predoperačné dysfunkcie orgánov postupne miznú. Ak je však funkcia transplantovaného srdca slabá, funkcia orgánov s predoperačnými dysfunkciami sa môže rýchlo dekompenzovať. Keďže riziko infekčných komplikácií je vysoké, je nevyhnutná aktívna prevencia a identifikácia možných zdrojov horúčky.

Väčšina pacientov dostáva trojitý imunosupresívny režim (cyklosporín, azatioprín, prednizolón) a v niektorých centrách muromonab-CDS. V skorom pooperačnom období je častejšia bakteriálna pneumónia s typickými nemocničnými kmeňmi. Neskôr sa môže vyskytnúť oportunistická infekcia CMV, pneumocystis alebo legionelou.

V pooperačnom období, po zákrokoch, ako je transplantácia srdca alebo srdcovo-pľúcnych komplexov, sa pomerne často vyskytujú epizódy odmietnutia, ktoré sú sprevádzané infiltrátmi, horúčkou a zhoršením výmeny plynov. Pľúcne štepy môžu byť odmietnuté bez významných abnormalít vo vzorkách endomyokardiálnej biopsie, takže nízke CO nemusí byť nevyhnutne znakom odmietnutia. Príjemcovia sú tiež vysoko náchylní na bakteriálnu pneumóniu, ktorá má klinický obraz odmietnutia, takže na stanovenie presnej diagnózy môže byť potrebná bronchoalveolárna laváž alebo transbronchiálna biopsia. Závažným problémom krátko po transplantácii srdca a pľúc je zlyhanie tracheálnej stehovej línie, ktoré môže viesť k fatálnej mediastinitíde. Neskôr sa u významného počtu preživších vyvinie obliterujúca bronchiolitída. Jej etiológia je stále neznáma, ale je jasne spojená s progresívnym znižovaním tolerancie cvičenia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]