Transplantácia srdca

Transplantácia srdca - je šanca pre pacientov v terminálnom štádiu srdcového zlyhania, s ischemickou chorobou srdca, arytmiou, hypertrofickej kardiomyopatie alebo vrodeným srdcovým ochorením s vysokým rizikom úmrtia a vážnych symptómov, takže vylučujú optimálneho využitia liekov a zdravotníckeho materiálu.

Transplantácia srdca, môže byť indikovaná u pacientov, u ktorých nie je možné odpojiť od dočasných zariadení, ktoré podporujú činnosť srdca po infarkte myokardu alebo po operácii srdca, ktoré nesúvisia s transplantáciou alebo u pacientov s komplikáciami pri srdcových ochorení pľúc, ktoré vyžadujú transplantáciu pľúc. Absolútnou kontraindikáciou je pľúcna hypertenzia; relatívne kontraindikácie zahŕňajú zlyhanie orgánov (pľúcna, obličiek, pečene) a lokálne alebo systémové infiltratívny porúch (sarkóm srdcová amyloidóza).

Všetky orgány sa odoberajú z darcovských mŕtvol s mozgovou smrťou, ktoré by mali byť menej ako 60 rokov a ktoré by mali mať normálne funkcie srdca a pľúc a nemali v anamnéze koronárne ochorenie srdca a iné srdcové choroby. Darca a príjemca majú mať rovnaké krvné skupiny a veľkosť srdca. Asi 25% potrebných príjemcov zomrie pred výberom vhodného darcovského orgánu. Zariadenia umelého vetrania a umelého srdca poskytujú dočasnú hemodynamiku pre pacientov čakajúcich na transplantáciu. Ak však toto zariadenie zostane dlhší čas, hrozí riziko vzniku sepsy, nedostatku hardvéru a tromboembolizmu.

Celosvetové štatistiky ukazujú, že po rýchlom raste v polovici 1980, ročný počet transplantácií srdca dosiahla priemerná hodnota asi 3000 a ešte ďalej výrazne nemení vzhľadom k obmedzenej dostupnosti darcovských orgánov. Zvýšenie počtu transplantácií srdca bol sprevádzaný prirodzenej akumulácie skúseností v prevádzke a zvýšenie prežitia príjemcov. Pred podaním cyklosporínu bolo ročné prežívanie približne 40%. Zavedenie cyklosporínu v širokom klinickej praxi s intenzívnou imunologickou konania uplatňujúc endomyokardiálne biopsia a aktívnu liečbu odmietnutie limfospetsificheskimi monoklonálnych protilátok zvýšila miera prežitia na 80% príjemcov v ročnej a viac ako 70% na 5 rokov pozorovania. Niektoré centrá oznámili, že štvorročná miera prežitia je 90%. Ostatné podmienečné výsledky sa považujú za veľmi povzbudivé, napríklad pri posudzovaní kvality života pacientov.

Anestézia ortotopické transplantáciu srdca má určité vlastnosti spojené s počiatočným závažnosti pacientmi, že je potrebné zastaviť srdce príjemcu, pripojením k AIC, špecifické vplyvom drog na srdce Denervaud-MENT, atď

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofyziologické zmeny v terminálnom srdcovom zlyhaní

Väčšina pacientov, ktorí sú zaradení do zoznamu čakateľov srdcovej transplantácie, sú v terminálnom štádiu HF, čo prakticky neprináša terapeutické metódy liečby na pozadí vyčerpania kompenzačných možností. Koncový stupeň ochorenia môže byť výsledkom vrodenej alebo získanej choroby srdca alebo cievneho systému. Hlavnými príčinami sú ischemická a chlopňová choroba srdca, ako aj primárna kardiomyopatia. V závislosti od príčiny predchádza začiatkom dekompenzácie rôzne obdobia fyziologickej adaptácie, ktoré zvyčajne končí prejavom kongestívneho zlyhania srdca. Od prejavu tohto syndrómu je prognóza pre 5-ročné prežitie menšia ako 50% a u pacientov s rýchlou progresi symptomatológie je táto hodnota ešte nižšia.

Prognosticky mimoriadne nepriaznivý výskyt porúch rytmu a údaje indikujúce nedostatok funkcie čerpania (napríklad frakcia s nízkym výbojom). Pri léziách s nízkym tlakom je hlavným kompenzačným mechanizmom zvýšenie diastolického objemu LV, čím sa zvyšuje čas odpočinku myokardiálnych vlákien a stimuluje sa ich efektívnejšie zníženie. Takéto zmeny obnovujú objem šoku za cenu zvýšeného tlaku v LP a zvýšenie preťaženia žilovej vrstvy pľúc. Ďalšie kompenzačné mechanizmy zahŕňajú zvýšenie hladiny katecholamínov a zvýšenie produkcie renínu, čo vedie k zadržaniu soli a vody v tele.

Progresia týchto patofyziologických mechanizmov nakoniec znižuje silu a účinnosť CB a vedie k závažnému kongestívnemu srdcovému zlyhaniu, ktoré je refrakterné na konvenčnú farmakoterapiu. V tomto bode, niektorí pacienti môžu byť liečení ambulantne, s malými funkčné rezervy, zatiaľ čo iní nie sú predmetom ambulantnú liečbu kvôli prítomnosti ťažkej dušnosti, alebo v závislosti na / v úvode inotropných liekov, mechanické podpory obehu a / alebo mechanickú ventiláciu.

Dlhé periódy nízkej CB ohrozujú ďalšie vitálne funkcie orgánov, čo spôsobuje vznik pasívneho preťaženia pečene a prerenálnej azotemie. Postupná progresia nedostatočnej perfúzie srdca sa končí nevratným znížením srdcovej aktivity. Transplantácia srdca sa môže prejaviť v ktoromkoľvek z týchto štádií a dokonca aj potom, čo je potrebné použiť mechanickú podporu obehu. Treba poznamenať, že miera prežitia zostáva relatívne vysoká aj u tých pacientov, ktorí potrebujú mechanickú podporu krvného obehu ako dočasné opatrenie pred transplantáciou, ako aj tých, ktorí dostali dočasné umelé srdce.

Typickými diagnózami pre transplantáciu sú ischemická kardiomyopatia s LVEF menej ako 20%, idiopatická a vírusová kardiomyopatia a niektoré vrodené malformácie. Indikácia pre transplantáciu srdca je stav pacienta zodpovedajúci IV. Triede Newyorskej kardiologickej asociácie (extrémne závažná) a nepriaznivá prognóza pretrváva aj napriek intenzívnej medicínskej terapii.

Vyjadrená pľúcna hypertenzia s parametrami priemerného DLA nad 50 mm Hg. Art. Sú považované za kontraindikáciu pre transplantáciu srdca a mierne zvýšenie pľúcneho tlaku je faktor predisponujúci k dysfunkcii srdca darcu. Absolútne kontraindikácie zahŕňajú ťažkú pľúcnej hypertenzie, ako normálny slinivky darcu srdce nie je schopné rýchlo vyrovnať sa s ostro zvýšenej pľúcnej vaskulárnej rezistencie bol zavedený a rýchlo dekompensiruetsya.

U takýchto pacientov je šanca na prežitie transplantácia srdca do pľúc alebo do komplexu srdca a pľúc.

Transplantácie srdca alebo srdca-pľúca je metódou voľby pre pacientov s ochorením v konečnom štádiu pľúc, komplikuje zlyhanie pravej komory, alebo konečnom štádiu AMS so sekundárnym zapojenia pľúcnych ciev - Eisenmenger syndrómu. Konkrétne patologický príznak v potenciálnych príjemcov zahŕňa primárnej pľúcnej hypertenzie, emfyzém, viac pľúcna embólia, cystická fibróza, granulomatózne a fibrotické ochorenie pľúc. Vhodné donorové orgány obsahujú srdce a pľúca vrátane tracheálneho segmentu dostatočnej dĺžky.

Pri výbere potenciálnych darcov môžu vzniknúť určité ťažkosti, ktoré súvisia s možnou infekciou, poškodením, neurotoxickým pľúcnym edémom a aspiráciou žalúdočného obsahu. Pre optimálnu bezpečnosť pľúc by sa malo vyhnúť hyperoxii - FiO2 by nemala byť vyššia ako 0,4-0,5, saturácia kyslíkom by mala byť 90-100%. Nebezpečenstvo je nadmerná infúzia kryštaloidov, pretože je dôležité vyhnúť sa akumulácii tekutiny v pľúcach.

Predoperačná príprava

Napriek tomu, že v predoperačnom období sú kandidáti na transplantáciu srdca intenzívne liečení, väčšina z nich má príznaky poškodenia funkcií rôznych systémov tela. Nízka hladina SV môže viesť k chronickému pasívnemu preťaženiu pečene, hepatomegálii a prítomnosti ascitu v brušnej dutine. Z pľúc sa pozoruje pľúcna venózna kongescia a intersticiálny edém. Znaky venóznej stazy sa zhoršujú vývojom oligúrie a prerenálnej azotémie, zvýšenými hladinami renínu a plazmatických katecholamínov. Pravidelné poruchy vedomia sú časté v dôsledku nízkej CB.

Kandidáti na postup, ako je transplantácia srdca sa obvykle pripravujú vo vnútri a / alebo inotropné lieky (napr., Digoxín, amrinon), vazodilatátory (LS kaptoprilom) a diuretík, a prípadne antiarytmiká. Pacienti s pokročilejším srdca a nízke CB náchylný k vnútrosrdcovú trombus, a preto sú zobrazené antikoagulancií (warfarín, LMWH). Osobitná pozornosť by sa mala venovať prevencii infekčných komplikácií, pretože sú príčinou takmer polovice úmrtí po transplantácii a riskovať dokonca predbehne imunitnú reakciu transplantátu.

Premedikácie

Diazepam v / m 10-20 mg, jedenkrát 25-30 minút pred dodaním pacienta do operačnej sály alebo Midazolam IM 7,5-10 mg, raz 25-30 minút predtým, ako je pacient poslaný do operačnej sály

+

Diphenhydramín 50-100 mg, jedenkrát 25-30 minút pred pacientmi v operačnej miestnosti alebo 20 mg chlórpyramínu IM, raz 25-30 minút predtým, ako bol pacient poslaný do operačnej sály

+

Cimetidín v / m 200 mg, jedenkrát 25-30 minút pred dodaním pacienta do operačnej sály

+

Betametazón IV IM 4 mg, jedenkrát 25-30 minút pred podaním pacienta do operačnej miestnosti.

Základné metódy anestézie

Indukcia anestézie:

Diazepam / v 0,15-0,2 mg / kg, raz alebo midazolam / v 0,2 až 0,25 mg / kg, raz alebo flunitrazepam / v 0,02-0,025 mg / kg, raz

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, jednorazová dávka

+

Atrakúrium besylát v / 25-50 mg (0,4 až 0,7 mg / kg) raz alebo pipekuroniyu bromid / 4-6 mg, jednotlivo alebo v cisatrakuria besilátu / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg) raz

+

Ketamín IV 1,5-1,1 mg / kg raz.

Kandidáti na transplantáciu srdca sú často na čakacom zozname dlhší čas. Pri výbere liekov na premedikáciu a indukciu je potrebné vziať do úvahy stupeň asténie a duševnú stabilitu týchto pacientov, prítomnosť príznakov encefalopatie. Preto pri priraďovaní predoperačné sedácia premedikácie by mal byť používaný opatrne, najmä preto, že neefektívne práce srdca u pacientov s terminálnym zlyhaním srdca je do značnej miery závislá na zvýšené hladiny endogénnych katecholamínov. Títo pacienti sú mimoriadne citliví na lieky, ktoré stlačujú CNS, kvôli relatívnemu zníženiu distribučného objemu, zlej periférnej cirkulácii a vysokej koncentrácii liekov v dobre perfundovaných orgánoch a tkanivách.

Bez ohľadu na to, či bol pacient dlhodobo hospitalizovaný, alebo ak práve neurobil, ukazuje sa, že väčšina z týchto pacientov nedávno prijala potravu a situácia srdca darcu si vyžaduje rýchly začiatok operácie. Vyžaduje sa vyprázdnenie žalúdka pomocou sondy, avšak je potrebné zvážiť načasovanie možného podávania cyklosporínu dovnútra, predpísaného pred operáciou.

Ak sa používa indukcia, znížené dávky bolusov liekov. V mnohých dielach je indikovaná vhodnosť pomalej infúzie indukčných liečiv a spôsoby ich titrácie. Hlavné prostriedky pre indukciu sú / v anestetiká (ketamín, etomidát), analgetiká (fentanyl), nedepolarizujúce myorelaxanciá (pipekuroniya bromid, cisatrakurium-besylát, atď). Pre navodenie anestézie pred transplantáciou srdca úspešne použiť rôzne prevedenia ataralge-Sion (diazepam 0,15 až 0,2 mg / kg, midazolam 0,2 do 0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) v kombinácii s analgetikami fentanylu (4-5 μg / kg) a / alebo ketamínom (1,7-1,9 mg / kg). Udržiavanie anestézie: (všeobecná vyvážená anestézia na báze izofluránu)

Inhalácia izofluránu 0,6-2 MAK (v režime minimálneho prietoku)

+

Oxid zinočnatý s inhaláciou kyslíka 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg je periodicita zavedenia určená klinickou uskutočniteľnosťou

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekvencia podávania sa stanovuje klinickou uskutočniteľnosťou alebo

Ketamín IV 1,1-1,2 mg / kg / h je frekvencia podávania určená klinickou uskutočniteľnosťou

+

Diazepam iv v dávke 0,08-0,13 mg / kg / h je periodicita podávania určená klinickou uskutočniteľnosťou

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h je frekvencia podávania určená klinickou uskutočniteľnosťou.

Svalová relaxácia:

Atrakúrium besylát I / 1 do 1,5 mg / kg / h alebo pipekuroniyu bromid / v 0,03 do 0,04 mg / kg / h alebo cisatrakurium-besylát / w 0.5-0.75 mg / kg / h. Pri ortotopické transplantácii na javisku pred pripojením AIC, všetky manipulácie so srdcom by mal byť minimálny, aby sa zabránilo posunu intrakardiálne tromby. Hlavným cieľom je udržať stabilitu anestéziológ hemodynamiku a zahŕňajú použitie veľkých dávok inotropných liekov, intraaortálnou balóna kontrapulsatsii umelé ľavej komory a núdzové spustenie IR. Obehový potlačenie vyhnúť sa pri dosiahnutí hlbokej anestézii je možné v prípade, aby sa zabránilo použitiu anestetík a cardiodepressivny výrazný vazodilatačný vlastnosti, radšej fentanyl alebo malé dávky ketamínu. Vypočítaná PM dávka podávaná pomocou perfusors tvoria 1,1- 1,2 mg / kg / hod ketamín, 0,08-0,13 mg / kg / h diazepamu, 7,4 mg / kg / h fentanyl a 0 03-0,04 mg / kg / h bromidu pipekuróniového. Väčšina výskumných pracovníkov upozornil na nutnosť veľmi opatrný prístup k znižovaniu sťahu u pacientov s pľúcnou hypertenziou a hypertrofickej kardiomyopatie, ako v reakcii na vazodilatácia srdci týchto pacientov nie sú schopné zvýšiť produktivitu.

Po kanylácia sériovej dutej žily a aorty začína kardiopulmonálnej IR, a pacienti sa schladí na bežných srdcových operáciách na 26-28 ° C a rýchlosť prúdenia perfúzie je 2,4 - 2,6 l / min. U príjemcov s ťažkou metabolickou acidózou a vysokým dlhom kyslíka môže byť potrebné vykonať perfúziu pri vyššej rýchlosti pred normalizáciou týchto parametrov. Počas obdobia hypotermie sa choré srdce odstráni. Potom sa uskutočňujú chirurgické anastomózy predsieňových stien srdca darcu a predsieňový piatok príjemcu. Osobitnú opatrnosť je potrebné venovať udržaniu prednej steny srdca darcu aj počas anastomózy zadnej steny; predčasné otepľovanie môže následne viesť k nedostatočnej funkcii prostaty. Srdce je naplnené studeným fyziologickým roztokom, aby sa vytlačila väčšina vzduchu, vykoná sa aortálna anastomóza a po opakovanom odstránení vzduchu sa odstránia svorky (koniec ischémie). Často sa spontánne obnovuje elektromechanická aktivita a poslednou časťou operácie je realizácia anastomózy pľúcnej artérie.

Mnohí pacienti s terminálnou srdcovou chorobou dostávajú udržiavaciu liečbu diuretikami - manitolom alebo furosemidom.

Pri intraoperačnom podávaní môžu byť potrebné udržiavať dostatočnú diurézu, takže v niektorých prípadoch je potrebné spojiť hemofiltráciu alebo plazmaferézu. Je dôležité neustále monitorovať rovnováhu elektrolytov, berúc do úvahy špeciálnu citlivosť transplantovaného srdca na hladinu draslíka v krvnej plazme. Je potrebné udržiavať hodnoty draslíka v plazme najmenej 4,5 mmol / l na účinnú prevenciu a zníženie frekvencie porúch srdcového rytmu.

V mnohých centrách sa 500 mg metylprednizolónu injikuje bezprostredne pred odstránením arteriálnej svorky, aby sa zabránilo "hyperos-stre" imunitnej reakcie v /

Metylprednizolón IV / 500 mg jedenkrát.

Bezprostredne po odstránení arteriálnej svorky sa obvykle pozoruje pomalý atrioventrikulárny rytmus alebo AV blokáda. V tomto bode infúzia izoproterenolu alebo iného katecholamínu s pozitívnym chronotropným účinkom často začína dočasne udržiavať srdcovú frekvenciu. Väčšina arytmií zmizne, ale v niektorých prípadoch pretrvávajú aj v prípade absencie odmietavých reakcií. Nakoniec približne 5% príjemcov vyžaduje implantáciu trvalého kardiostimulátora. Ak je srdcová frekvencia menšia ako 60-70 / min, aplikujú sa epikardiálne elektródy a začína stimulácia.

Ihneď po transplantácii nie je srdcová činnosť často dostatočne účinná, a preto sa v mnohých transplantačných centrách používa dlhodobá infúzia inotropných liekov. Reakcie na infúziu katecholamínu sú vo všeobecnosti podobné reakciám pozorovaným u iných kardiochirurgických pacientov.

Výrazne zvýšené LSS je kontraindikáciou ortotopickej transplantácie. Ale krátkodobý pľúcny vazospazmus sa môže vyskytnúť v čase odpojenia od IC dokonca aj u pacientov s pôvodne normálnym DLA, čo spôsobuje život ohrozujúce pravé srdcové zlyhanie. Infúzia alprostadil-syntetického PG E1 v dávke 0,025-0,2 mg / kg / min môže byť účinná pri vypúšťaní pravého srdca. Avšak na udržanie systémovej vaskulárnej rezistencie sa niekedy vyžaduje simultánna infúzia alprostadilu a norepinefrínu:

Alprostadz v / 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinefrín i / v množstve 10 až 20 ng / kg / min.

Zvýšená LSS počas chirurgického zákroku je často znížená, čo umožňuje zastavenie infúzie alprostadilu. V kritických prípadoch je možné použiť metódy mechanickej podpory, ktoré sa úspešne aplikujú v rôznych obdobiach operácie.

Monitorovanie a indukcie anestézie v priebehu konania, ako je srdcový transplantáciu alebo srdca a pľúc ako celku rovnaké ako na transplantáciu srdca, ale je dôležité si uvedomiť, že úplné zastavenie ventilácie na fázu operácie a pľúcnej hypertenzie sú ďalšie faktory, ktoré môžu viesť k hemodynamická nestabilita. Kedykoľvek musíte byť pripravený na spustenie pomocného IR. Ťažkosti pri výmene plynu počas indukcie môžu viesť k hyperkarbike alebo hypoxii a k zvýšeniu LSS. U pacientov s CHD môže byť obojsmerné vnútrosrdcovú bočníky, prevažne sprava doľava, čo vedie k závažným hypoxémiu. Tieto bočníky môže tiež spôsobiť paradoxné vzduchové embóliu, a preto je nutné starostlivo sa zabránilo prítomnosti bublín v infúznych systémoch. V chronicky cyanózou pacientov často pozorované závažné polycythemia (hematokrit> 60%) a prejavuje krvácavé poruchy. Pre všetkých príjemcov sa uprednostňujú veľké intubačné rúrky na uľahčenie terapeutických bronchoskopií. Osobitná pozornosť by sa mala venovať intubácia opatrenia, aby sa zabránilo poškodeniu tracheálne sliznicu, zavedenie endotracheálnej trubice do minimálnej hĺbky a umiestnenie manžety nafúknutý nad tracheálnej anastomózy.

V období pred IR je chirurgická manipulácia komplikovaná mnohými pleurálnymi špičkami a možným krvácaním. Počas IR je implantovaná jednotka srdca a pľúc, ktorá je relatívne jednoduchá a je vykonávaná postupnými tracheálnymi, pravostrannými a aortálnymi anastomózami. Vykonanie tracheálnej anastomózy zahŕňa špecifickú techniku, ktorá zabraňuje divergencii kĺbov, napríklad obalenie švovej línie s vaskularizovanou žľazou. Aby sa znížilo riziko poškodenia stehov anastomózy, tlak v tracheobronchiálnom strome sa znižuje znížením respiračného objemu so zvyšujúcou sa respiračnou frekvenciou. Okrem toho sa kyslíková frakcia v plynno-narkotickej zmesi znižuje, čo znižuje parciálny tlak kyslíka v pľúcach.

Počas chirurgického zákroku sa v dôsledku pľúcneho krvácania alebo nedostatočnej ochrany môže zhoršiť plnenie pľúc a výmena plynov, preto sa často vyžadujú PEEP. Pri nafúknutí transplantovaných pľúc sa bronchoskopia používa na uvoľnenie prekážky z mechanickej obštrukcie. Na liečbu bronchospazmu vznikajúceho po chirurgickom zákroku môže byť potrebná intenzívna liečba bronchodilatanciami vrátane beta-adrenomimetiká, eufylinu alebo halotanu.

Zo znakov chirurgického zákroku je potrebné poznamenať, že membránové, putujúce a opakujúce sa gutturálne nervy môžu byť poškodené ako krížením, tak miestnym chladením. Vzhľadom na rozsiahlu disekciu mediastínu a pleury môže byť skoré obdobie po infarkte komplikované krvácaním vedúcim ku koagulopatii.

Ihneď po obnovení krvného obehu cez transplantované podpory srdce-pľúca začína inotropný katecholamíny (izoproterenol, dobutamín, dopamín, atď.), Ktorý pokračuje v pooperačnom období po dobu niekoľkých dní. Na prevenciu pľúcneho edému sa zachová negatívna rovnováha tekutín.

Pomocná terapia

Zodpovedajú tým, ktoré sa týkajú iných transplantovaných orgánov a srdcových operácií.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Transplantácia srdca u detí

V polovici deväťdesiatych rokov počet transplantátov srdca s AMS prekročil počet transplantátov v dilatačnej kardiomyopatii, čo bolo jasným indikátorom prednostného využitia tejto operácie u detí, väčšina príjemcov bola mladšia ako 5 rokov. Celková úmrtnosť malých detí však zostáva vyššia ako u dospievajúcich a dospelých (ročné prežitie je 76% oproti 81%). Príčinou najčastejších úmrtí sú srdcové komplikácie - vznikajú v prítomnosti komplexnej vaskulárnej anatómie, s nárastom LSS a prítomnosťou predchádzajúcich operácií srdca. Faktor pľúcnej hypertenzie je dobre uznaná kontraindikácia pre transplantáciu srdca pre dospelých, ale je často ťažké presne vyčísliť veľkosť hypertenzie u detí. Ak sú hodnoty LSS na vysokej úrovni, normálny transplantát sa nemôže rýchlo prispôsobiť postnagruzke a vyvíjať nekontrolovateľné pravé srdcové zlyhanie. Dlhodobé prežívanie môže byť obmedzené na urýchlenú formu koronárnej aterosklerózy, ako aj u dospelých.

Na rozdiel od bežnej praxe iných transplantovaných orgánov u novorodencov sú bežné indikácie postupu, ako je srdcový transplantácia, u niektorých pacientov s arteriálnej atrézia a syndrómu hypoplastického ľavého srdca. Ak je potrebná rekonštrukcia aortálnej oblúky, zvyčajne je potrebná hlboká hypotermia a zastavenie obehu. Pozičné rozpor alebo nepomer medzi veľkých ciev a abnormálne umiestnenia systému a / alebo pľúcnych žíl môžu komplikovať operáciu, a tieto faktory neposkytujú jednoročné prežitie novorodencov prevádzkovaných nad 66%.

Postup pri transplantácii srdca

Darcovské srdce sa uchováva v hypotermii. Mala by byť transplantovaná do 4-6 hodín. Príjemca je na zariadení umelého obehu; srdce príjemcu sa odstráni a udržuje in situ zadnú stenu pravého predsieňa. Potom sa srdce darcu transplantuje ortotopicky s tvorbou aortálnych anastomóz, anastomóz pľúcnych artérií a žíl; jednoduchá anastomóza spája zostávajúcu zadnú stenu predsieň s darcovským orgánom.

Imunosupresívami sú rôzne, ale sú podobné obvody, ktoré sa používajú pri transplantácii obličiek a pečene (napr., monoklonálne protilátky proti IL-2 receptora, inhibítory kalcineurínu, glukokortikoidy). U 50-80% pacientov sa pozoruje aspoň jedna epizóda odmietnutia (v priemere 2 alebo 3); u väčšiny pacientov je asymptomatická, ale 5% spôsobuje dysfunkciu pľúcnej ventilácie alebo predsieňové arytmie. Maximálny počet prípadov akútnej rejekcie klesá v prvom mesiaci, ich počet sa v nasledujúcich piatich mesiacoch znižuje a stabilizuje sa do roka. Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko odmietnutia, patrí mladý vek, ženský pohlavie príjemcov a darcov, rasa darcov negroidov a nesúlad s HLA antigénmi. Infekcia cytomegalovírusom tiež zvyšuje riziko odmietnutia.

Keďže poškodenie transplantátu môže byť nezvratné a katastrofické, vykoná sa endomyokardiálna biopsia raz za rok; vzorky určujú rozsah a prevalenciu infiltrátov mononukleárnych buniek a prítomnosť poškodených myocytov. Pri diferenciálnej diagnóze je ischémia vylúčená okolo operačnej oblasti, cytomegalovírusová infekcia, idiopatická infiltrácia B-buniek (zmeny v Quilty). Slabý stupeň rejekcie (štádium 1) bez významných klinických prejavov nevyžaduje žiadnu liečbu; priemerný a závažný stupeň rejekcie (štádium 2 až 4) alebo slabý stupeň s klinickými prejavmi sa liečia glukokortikoidmi a antitumocytom globulínom alebo v prípade potreby aj OKTZ.

Hlavné komplikácií - poškodenie krvných ciev srdca aloimplantátové ateroskleróza, pri ktorej difundujú zúžení alebo obliteráciu cievne lumen (25% pacientov). To polietiologic ochorenia a jeho vývoj závisí od veku darcu, studené ischémia alebo reperfúzneho, dyslipidémie, použitie imunosupresív, chronická rejekcie a vírusových infekcií (u detí adenovírusu, cytomegalovírusu u dospelých). Na účely včasnej diagnostiky počas endomyokardiálnej biopsie sa často vykonáva stresový test alebo koronárna angiografia s alebo bez intravaskulárneho ultrazvuku. Liečba spočíva v agresívnom znížení hladiny lipidov, vymenovaní diltiazemu; Ako preventívne opatrenie môžete užívať everolimus 1,5 mg orálne 2 krát denne.

Akú prognózu má transplantácia srdca?

Miera prežitia po 1 roku je 85% a ročná úmrtnosť v budúcnosti je približne 4%. Předtransplantačního prognostické faktory úmrtnosti prvý rok sú potrebné dopredu odvzdušnenie alebo vetranie, kachexia, ženského príjemcu alebo darcu, inými chorobami, okrem srdcovým zlyhávaním alebo ischemickou chorobou srdca. Medzi posttransplantačné prognostické faktory patria zvýšené hladiny SRV a troponínu. Príčina smrti počas prvého roka je najčastejšie akútne odmietnutie a infekcia; príčiny úmrtia po prvom roku - vaskulopatia srdcového aloštepu alebo lymfoproliferatívnych ochorení. Prognóza pre príjemcov, ktorí žili viac ako rok, je v poriadku; možnosť fyzického cvičenia je nižšia ako normálna, ale postačuje na každodennú činnosť a môže sa časom zvyšovať v súvislosti s opätovnou konzerváciou sympatikov. Viac ako 95% pacientov dosiahne funkčnej triedy I podľa klasifikácie New York Heart Association (NYHA) a viac ako 70% návratnosť do práce na plný úväzok.

Posúdenie stavu pacienta po transplantácii srdca

Skoré pooperačné obdobie je najťažšie a najdôležitejšie pri prispôsobovaní srdca darcu novým podmienkam fungovania. V mnohých ohľadoch je výsledok operácie určený výskytom zlyhania pravej komory, ktorého frekvencia v tomto štádiu dosiahne 70%. Napriek zjavnej účinnosti a sile transplantovaného orgánu sa má anestéziológ vyhnúť pokušeniu okamžite zastaviť infúziu izoproterenolu v postperfúznej alebo skoršej pooperačnej perióde. Pri zablokovaní inotropickej podpory sa môžu vyskytnúť bradyarytmie alebo atrioventrikulárna blokáda a je potrebná dočasná stimulácia. Prakticky všetci pacienti v pooperačnom období majú abnormality rytmu (81,2% - supraventrikulárne, 87,5% - ventrikulárne). Okrem arytmií v darcovskom srdci sa často u pacientov zaznamenávajú aj arytmie zostávajúcej časti artérie príjemcu, syndróm slabosti sínusového uzla. U niektorých pacientov je potrebné implantovať trvalé kardiostimulátory. Prítomnosť konštantného nízkeho CB môže byť výsledkom odmietnutia alebo reperfúzneho poškodenia. Jedinou presnou metódou stanovenia diagnózy v tomto prípade je endomyokardiálna biopsia.

Príčiny pankreatické dysfunkcia, ktorá je typická komplikácie obdobie po transplantácii začiatku, môže sa izolovať priamo srdcové zlyhanie s normálnou a zvýšenej PVR a pravú srdcové zlyhanie v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Izolované zlyhanie pravej komory môže byť úspešne liečené sympatomimetikami v kombinácii s vazodilatanciami.

Najnepriaznivejších kombinácia je zlyhanie pravej a ľavej komory, ktoré môžu byť vzhľadom k veľkosti nesúladu srdca darcu a príjemcu, a hypoxické poškodenie myokardu a srdca a metabolická poškodenie kroku transplantátu darcu. Intenzívna liečba u takýchto pacientov vyžaduje použitie veľkých dávok inotropných liekov a je sprevádzaná vysokou úmrtnosťou.

Funkcia srdca sa zvyčajne vráti do normálu po 3 až 4 dňoch. Liečba inotropnými liečivami sa ukončí po stabilnej stabilizácii CB. Postupne sa I / O nahrádza ústne. V prvých dňoch po transplantácii je potrebná srdcová frekvencia 90-120 / min, aby sa udržala optimálna CB. Rozdiel transplantovaného srdca je symptómový komplex denervácie. K tomu je nedostatok bolesti v srdci, a to aj v prítomnosti srdcovej nedostatočnosti, sám mierna tachykardia, chýbajúce reakcie na atropín alebo prijímanie Valsalvových, prítomnosť dvoch vĺn P, žiadne reflexné zmeny tepovej frekvencie pri dýchaní, tlak na krčnej dutiny a prudké zmeny polohy tela. Dôvodom týchto zmien je absencia regulácie srdca centrálneho nervového systému, najmä parasympatického systému.

U pacientov, ktorí boli predtým podrobení srdcovému chirurgickému zákroku a ktorí boli liečení bežnými metódami, môže dôjsť k závažnému krvácaniu z mediastína a koagulopatii. Pri konštantnej udržiavaní hemodynamickej stability postupne zmiznú mierne poruchy predoperačných orgánov. Avšak, ak je funkcia transplantovaného srdca nízka, aktivita orgánov s predoperačnými poruchami sa môže rýchlo dekompenzovať. Pretože nebezpečie infekčných komplikácií je veľké, je nevyhnutná aktívna profylaxia a stanovenie možných zdrojov horúčky.

Väčšina pacientov dostáva trojitú schému imunosupresie (cyklosporín, azatioprín, prednizolón) av niektorých centrách - a muromonab-CDS. V skorom pooperačnom období je bežnejšia bakteriálna pneumónia s typickými kmeňmi v nemocnici. Neskôr sa môže vyskytnúť oportúnna infekcia CMV, pneumocysty alebo legionely.

V pooperačnom období, pri takých postupoch, ako je transplantácia srdca alebo komplex srdca a pľúc, sa často vyskytujú epizódy odmietnutia sprevádzané infiltráty, horúčkou a zhoršovaním výmeny plynov. Pľúcna transplantácia môže byť odmietnutá bez významných porúch u vzoriek endomiokardiálnej biopsie, takže nízka CB nie je povinným znakom odmietnutia. Príjemcovia sú tiež veľmi citlivý na bakteriálne zápal pľúc, čo je klinický obraz odmietnutie, takže stanoviť presná diagnóza môže požadovať, aby bronchoalveolárnej výplach alebo transbronchiální biopsia. Veľkolepý problém čoskoro po transplantácii srdcového a pľúcneho komplexu je zlyhanie sutúrnej línie priedušnice, čo môže viesť k fatálnej mediastinitide. Neskôr významný počet ľudí, ktorí prežili, vyrážajú bronchiolitídu. Etiológia nie je zatiaľ známa, ale je jasné, že tento stav je spojený s progresívnym poklesom fyzickej tolerancie.

[12], [13], [14]