Transplantácia: všeobecné informácie

Transplantácia sa môže vykonať s použitím vlastných tkanív pacienta (autotransplantácia; napr. kosť, kožný štep), geneticky identických (syngénnych) darcovských tkanív (izotransplantácia), geneticky odlišných darcovských tkanív (alo- alebo homotransplantácia) a niekedy s použitím štepov odobratých z iných živočíšnych druhov (xeno- alebo heterotransplantácia). Štepy môžu byť jednotlivé bunky [ako sú hematopoetické kmeňové bunky (HSC), lymfocyty, bunky pankreatických ostrovčekov], časti alebo segmenty orgánov (pečeňové alebo pľúcne laloky, kožné štepy) alebo celé orgány (srdce).

Štruktúry môžu byť transplantované na ich obvyklé anatomické miesto (ortotopická transplantácia, ako je transplantácia srdca) alebo na neobvyklé miesto (heterotopická transplantácia, ako je transplantácia iliakálnej obličky). Transplantácia sa takmer vždy vykonáva na zlepšenie prežitia. Niektoré zákroky (transplantácia ruky, hrtana, jazyka, tváre) však zlepšujú kvalitu života, ale znižujú dĺžku života, a preto sú kontroverzné.

Okrem zriedkavých prípadov sa pri klinickej transplantácii používajú alotransplantáty od žijúcich príbuzných, nepríbuzných darcov a darcov z mŕtvol. Najčastejšie sa od žijúcich darcov odoberajú orgány obličky, hematopoetické kmeňové bunky, segmenty pečene, pankreas a pľúca. Použitie orgánov od darcov z mŕtvol (s bijúcim srdcom alebo bez neho) pomáha znižovať nesúlad medzi dopytom po orgánoch a ich dostupnosťou; dopyt však stále výrazne prevyšuje zdroje a počet pacientov čakajúcich na transplantáciu neustále rastie.

Rozloženie orgánov

Prideľovanie orgánov je založené na závažnosti poškodenia určitých orgánov (pečeň, srdce) a závažnosti ochorenia, čase na čakacej listine alebo oboch (obličky, pľúca, črevá). V Spojených štátoch a Portoriku sa orgány prideľujú najprv 12 geografickým regiónom a potom miestnym organizáciám zaoberajúcim sa odberom orgánov. Ak v jednom regióne nie sú vhodní príjemcovia, orgány sa prerozdelia príjemcom v iných regiónoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hlavné princípy transplantácie

Všetci príjemcovia alotransplantátov sú vystavení riziku odmietnutia; imunitný systém príjemcu rozpozná štep ako cudzí a snaží sa ho zničiť. Príjemcovia so štepmi obsahujúcimi imunitné bunky sú vystavení riziku vzniku reakcie štepu proti hostiteľovi. Riziko týchto komplikácií sa minimalizuje testovaním pred transplantáciou a imunosupresívnou liečbou počas transplantácie a po nej.

Predtransplantačné skríningové vyšetrenie

Predtransplantačný skríning zahŕňa testovanie príjemcov a darcov na antigény HLA (ľudský leukocytový antigén) a ABO a u príjemcov sa určuje aj citlivosť na antigény darcu. Typizácia tkaniva HLA je najdôležitejšia pri transplantáciách obličiek a najčastejších ochoreniach vyžadujúcich transplantáciu HSC. Transplantácie srdca, pečene, pankreasu a pľúc sa zvyčajne vykonávajú rýchlo, často pred dokončením typizácie tkaniva HLA, takže hodnota predtransplantačného skríningu týchto orgánov nie je tak dobre preukázaná.

HLA typizácia tkaniva periférnych krvných lymfocytov a lymfatických uzlín sa používa na výber orgánu na základe najdôležitejších známych determinantov histokompatibility medzi darcom a príjemcom. Viac ako 1250 alel definuje 6 HLA antigénov (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), takže výber orgánu je zložitá úloha; v USA sa preto pri transplantácii obličiek v priemere zhodujú iba 2 zo 6 antigénov medzi darcom a príjemcom. Výber orgánu s čo najväčším počtom zhodných HLA antigénov významne zlepšuje funkčné prežitie štepu obličky od žijúceho príbuzného a darcovských HSC; úspešné zladenie štepu na základe HLA antigénov od nepríbuzného darcu tiež zlepšuje jeho prežitie, ale v menšej miere kvôli viacerým nezistiteľným rozdielom v histokompatibilite. Zlepšenia v imunosupresívnej liečbe umožnili výrazne zlepšiť výsledky transplantácií; nesúlad HLA antigénov už nebráni pacientom v prijatí transplantátov.

Zhoda antigénov HLA a ABO je dôležitá pre prežitie štepu. Nezhoda antigénov ABO môže spôsobiť akútne odmietnutie dobre prekrvených štepov (obličky, srdcia), ktoré majú na povrchu buniek antigény ABO. Predchádzajúca senzibilizácia na antigény HLA a ABO je výsledkom predchádzajúcich krvných transfúzií, transplantácií alebo tehotenstiev a možno ju zistiť sérologickými testami alebo, častejšie, lymfocytotoxickými testami s použitím séra príjemcu a lymfocytov darcu v prítomnosti zložiek komplementu. Pozitívny krížový test naznačuje, že sérum príjemcu obsahuje protilátky namierené proti antigénom ABO alebo HLA triedy I darcu; toto je absolútna kontraindikácia transplantácie, s výnimkou dojčiat (do 14 mesiacov veku), ktoré ešte neprodukovali izohemaglutiníny. Na potlačenie antigénov a uľahčenie transplantácie sa používali vysoké dávky intravenózneho imunoglobulínu, ale dlhodobé výsledky nie sú známe. Negatívny krížový test nezaručuje bezpečnosť; ak sú antigény ABO porovnateľné, ale nie identické (napr. darca typu 0 a príjemca typu A, B alebo AB), môže dôjsť k hemolýze v dôsledku produkcie protilátok proti transplantovaným lymfocytom darcu.

Typizácia HLA a ABO zlepšuje prežívanie štepu, ale pacienti s tmavou pokožkou sú v nevýhode, pretože sa od bielych darcov líšia polymorfizmom HLA, vyššou frekvenciou presenzibilizácie na antigény HLA a krvnými skupinami (0 a B). Na zníženie rizika infekcie je potrebné pred transplantáciou vylúčiť možný kontakt s infekčnými patogénmi a aktívnu infekciu. Patria sem odbery anamnézy, sérologické testy na cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej, vírus herpes simplex, vírus varicella-zoster, vírusy hepatitídy B a C, HIV a tuberkulínové kožné testy. Pozitívne výsledky vyžadujú posttransplantačnú antivírusovú liečbu (napr. na infekciu cytomegalovírusom alebo hepatitídu B) alebo odmietnutie transplantácie (napr. ak sa zistí HIV).