Tuberkulóza obličiek - príznaky a diagnostika

Príznaky tuberkulózy obličiek

Príznaky renálnej tuberkulózy sú, žiaľ, zriedkavé a nešpecifické. V parenchymatóznom štádiu, keď sú ložiská zápalu prítomné iba v tkanive orgánu, môžu byť klinické prejavy minimálne, skromné: mierna malátnosť, občas subfebrilná teplota. U 30 – 40 % pacientov môžu klinické prejavy chýbať. S postupom procesu sa môže vyskytnúť bolesť v bedrovej oblasti, makrohematúria a dyzúria.

Bolesť na postihnutej strane sa pozoruje u 7 % pacientov v počiatočnom štádiu a u 95 % pri pokročilom deštruktívnom procese; môže byť tupá na pozadí progresie infiltratívneho zápalu a postupne sa rozvíjajúcich procesov, ktoré narúšajú odtok moču z obličiek. Pri deštrukcii, odmietnutí nekrotických kazeóznych hmôt, najmä pri zmenách v ureteropelvickom segmente a močovode, môže bolesť pripomínať renálnu koliku so všetkými jej klinickými príznakmi, sprevádzanú zimnicou, horúčkou, príznakmi intoxikácie. Jasné príznaky akútneho zápalového procesu v obličkách však môžu chýbať.

Bezbolestná makrohematúria sa pozoruje u 17 % pacientov. Arteriálna hypertenzia ako znak špecifického poškodenia obličiek sa vyskytuje v 1 % pozorovaní v počiatočných štádiách a v 20 % pri pokročilej tuberkulóze. Makroskopická hematúria sa podľa súhrnných štatistík vyskytuje iba v 8 – 10 % prípadov, nie je masívna a zriedkavo je sprevádzaná prechodom krvných zrazenín močom.

Najčastejšie príznaky renálnej tuberkulózy sú: dysúria, časté bolestivé močenie (2 % v počiatočných štádiách a 59 % pri medzisúčetnej a totálnej deštrukcii). Dysúria vzniká v dôsledku skorého poškodenia močového mechúra. Anamnéza poskytuje dôležité informácie: anamnéza tuberkulózy pľúc, lymfatických uzlín, exsudatívnej pleuritídy, tuberkulózy kostí a kĺbov atď. by mala viesť k podozreniu na možnú renálnu tuberkulózu. Dlhodobý kontakt s pacientmi s tuberkulózou v rodine a doma, v priemyselných tímoch, na miestach väznenia atď. má veľký anamnestický význam.

Diagnóza tuberkulózy obličiek

Anamnéza pľúcnej alebo inej orgánovej tuberkulózy; extrarenálna tuberkulóza súčasne s renálnou tuberkulózou; tuberkulóza u blízkych príbuzných; kontakt s pacientmi s tuberkulózou; zmeny charakteristické pre predchádzajúcu tuberkulózu odhalené röntgenovým vyšetrením pľúc - to všetko nám umožňuje predpokladať špecifickú povahu ochorenia obličiek. U väčšiny pacientov s tuberkulózou obličiek môže komplexné vyšetrenie odhaliť poškodenie iných orgánov a systémov špecifickým procesom. Diagnostika a terapia urogenitálnej tuberkulózy je obzvlášť aktuálna v súčasnosti, keď je v našej krajine výrazný trend nárastu výskytu pľúcnej tuberkulózy.

Diagnóza sa, žiaľ, nie vždy stanoví včas, čo pacientovi odopiera možnosť plnej konzervatívnej liečby a často vedie k priaznivému výsledku ochorenia. Mnoho pacientov s novodiagnostikovanou tuberkulózou obličiek trpí ťažkými, pokročilými formami ochorenia a vyžaduje si nefrektómiu. Neskorá diagnóza tuberkulózy obličiek nie je spôsobená ani tak atypickým alebo latentným priebehom choroby, ako skôr nedostatočnými informáciami praktizujúcich lekárov o tomto závažnom a častom ochorení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratórna diagnostika renálnej tuberkulózy

Laboratórna diagnostika renálnej tuberkulózy zohráva dôležitú úlohu. Klinické krvné testy sú do značnej miery nešpecifické. Enzymatický imunotest umožňuje detekciu protilátok proti ľudským a bovinným mykobaktériám, je vysoko špecifický na detekciu tuberkulózneho procesu, ale je nepoužiteľný pri špecifikácii jeho lokalizácie.

Dôležité a spoľahlivé informácie, ktoré umožňujú podozrenie na tuberkulózu, poskytuje všeobecný rozbor moču. Odhaľuje pretrvávajúcu, prudko kyslú reakciu, proteinúriu (92 % pacientov), ktorá je falošná, nepresahuje 0,001 g a nie je sprevádzaná tvorbou valcov; významnú leukocytúriu (70 – 96 % pacientov), menej výraznú mikrohematúriu (30 – 95 %) pri absencii banálnej mikroflóry. V tomto prípade je bežná kultivácia moču, napriek spoľahlivým príznakom zápalu obličiek a močových ciest, zvyčajne sterilná (aseptická pyúria). Treba zdôrazniť, že kombinácia opísaných laboratórnych príznakov by mala určite upozorniť každého lekára na špecifické tuberkulózne poškodenie obličiek.

Kvantitatívny test moču (Nechiporenkov test) môže poskytnúť spoľahlivejšie údaje, ak sa moč získava priamo z postihnutej obličky katetrizáciou. V pochybných prípadoch je možná porovnávacia analýza leukocytúrie pred a počas provokácie subkutánnym podaním tuberkulínu (prototyp Kochovho testu), ktorý zvyšuje jeho intenzitu v prítomnosti špecifického procesu. Nemenej cenné sú výsledky výsevu a bakteriologického vyšetrenia moču získaného priamo z postihnutej obličky.

Renálna tuberkulóza sa môže kombinovať s nešpecifickou pyelonefritídou, najmä u pacientov, ktorí podstúpili inštrumentálne diagnostické vyšetrenia a masívnu antimikrobiálnu liečbu. Takáto kombinácia značne komplikuje rozpoznanie tuberkulózneho procesu, pretože sa pripája sekundárna nešpecifická flóra (až v 70 % prípadov), reakcia moču sa mení smerom k neutrálnej alebo zásaditej. Absencia požadovaného účinku na pozadí banálnej antibakteriálnej a protizápalovej liečby u pacientov s pyelonefritídou, a to aj v prítomnosti nešpecifickej flóry, by mala byť indikáciou pre polymerázovú reťazovú reakciu, kultivácie moču a bakteriologické vyšetrenia na diagnostiku tuberkulózy.

Jednou z popredných metód diagnostiky tohto ochorenia možno oprávnene považovať za bakteriologickú. Na tento účel sa za aseptických podmienok pod dohľadom zdravotníckeho personálu odoberá ranná dávka moču do sterilnej nádoby na výsev na špeciálne voliteľné médiá. To umožňuje po 2-3 týždňoch identifikovať počiatočný rast mykobaktérií pomocou fluorescenčnej mikroskopie a poskytnúť približnú odpoveď a do 2-3 mesiacov získať ich rast so stanovením citlivosti na lieky. Biologické testy intraperitoneálnym podaním moču pacienta morčaťu a pozorovaním počas 2-4 týždňov, napriek citlivosti (môžu byť pozitívne aj pri extrémne nízkom titri patogénu až po jednotlivé mykobaktérie), sa dnes kvôli značným finančným nákladom široko nepoužívajú.

Z hľadiska citlivosti (viac ako 1 mykobaktéria v 1 ml) sa s biologickým testom môže porovnávať iba polymerázová reťazová reakcia moču. Po 5 hodinách je možné potvrdiť renálnu tuberkulózu s citlivosťou 94 % a špecificitou 100 %. V moderných podmienkach je teda možné spoľahlivo diagnostikovať tuberkulózu iba pomocou diagnostických metód: polymerázovej reťazovej reakcie moču, bakteriologických (rast mykobaktérií tuberkulózy v kultivácii moču) a morfologických, keď histologické vyšetrenie biopsie tkaniva obličiek, močových ciest a steny močového mechúra odhalí charakteristické znaky tuberkulózneho zápalu s prítomnosťou obrovských buniek Pirogov-Langhans.

Diagnostika tuberkulínu

Medzi ďalšie diagnostické metódy, najmä v pochybných prípadoch, sa používajú tzv. provokačné testy s tuberkulínom. Jeho dávka na tieto účely je zvyčajne 20 TE, v prípade potreby sa môže zvýšiť na 100 TE. Po jeho subkutánnom podaní sa ložisková reakcia posudzuje vyšetrením moču. V tomto prípade sa špecifická povaha zápalu potvrdzuje zvýšením titra formovaných prvkov v sedimente, najmä pri vyšetrení renálneho moču. Niekedy je možné dosiahnuť rast mykobaktérií tuberkulózy. Keďže tuberkulózny proces v obličkách je často jednostranný a v močovom mechúre je moč zriedený v dôsledku nepostihnutej obličky, titer buniek, najmä mykobaktérií, prudko klesá a výsledky provokácie pri vyšetrení iba moču z močového mechúra môžu byť negatívne. Preto sa v prípade potreby odporúča kombinovať provokačné tuberkulínové testy s katetrizáciou príslušného močovodu na získanie moču priamo z obličky a retrográdnou ureteropyelografiou, čím sa zvýši informatívnosť štúdií.

Ultrazvuková diagnostika tuberkulózy obličiek

Táto metóda bohužiaľ neumožňuje diagnostikovať včasné prejavy renálnej tuberkulózy a je účinná iba pri deštruktívnych, kavernóznych formách procesu. Pri kavernóznych léziách obličiek je možné identifikovať zaoblené echonegatívne útvary, ktoré sú obklopené hustou echopozitívnou membránou, pretože hranica kaverny je na rozdiel od cysty hustá. Niekedy sú v strede kaverny v tekutom obsahu viditeľné jednotlivé echopozitívne inklúzie v dôsledku heterogénneho obsahu. Ultrazvuková diagnostika neumožňuje spoľahlivo diagnostikovať špecifický proces v obličkách, ale významne pomáha pri stanovení závažnosti a presnej lokalizácii deštruktívnych zmien. Výsledky ultrazvukového vyšetrenia umožňujú objasniť indikácie pre ďalšie radiačné vyšetrenia a tiež umožňujú posúdiť regresiu alebo progresiu špecifického procesu počas liečby.

Röntgenová diagnostika renálnej tuberkulózy

Na prehľadovom snímku a natívnych nefrotomogramoch je možné pozorovať zväčšenie kontúr obličiek, oblasti kalcifikácie, častejšie s kalcifikáciou sekcie alebo celej obličky. Exkrečná urografia a retrográdna ureteropyelografia majú tradične veľký význam pri získavaní informácií o povahe, lokalizácii a prevalencii tuberkulóznych lézií.

Počítačová tomografia a magnetická rezonancia renálnej tuberkulózy

Použitie multispirálnej CT a MRI, najmä s kontrastom, u pacientov s renálnou tuberkulózou umožňuje jasnú identifikáciu ložísk deštrukcie nachádzajúcich sa v parenchýme. Tieto metódy umožňujú vizuálne posúdiť vzťah deštruktívnych ložísk s kalichovo-panvovým systémom, prvkami renálneho sínusu a hlavnými cievami, ako aj objasniť zapojenie regionálnych lymfatických uzlín do zápalového procesu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rádionuklidová diagnostika renálnej tuberkulózy

Rádionuklidové štúdie (dynamická nefroscintigrafia) poskytujú predstavu o funkčnej kapacite obličiek ako celku a segment po segmente, pričom hodnotia dynamiku príjmu, akumuláciu rádiofarmaka v parenchýme a jeho vylučovanie močovými cestami. V tomto prípade je možné použiť izotopové prípravky, ktoré sú vo väčšej miere tropné voči cievnemu, glomerulárnemu a tubulárnemu systému obličiek. Úspešne sa používajú kombinácie takýchto štúdií s provokáciou tuberkulínom. Zhoršenie ukazovateľov funkcie obličiek po zavedení tuberkulínu v porovnaní s pôvodnými nepriamo naznačuje možnosť špecifickej lézie.

Morfologická diagnostika renálnej tuberkulózy

Vzhľadom na ložiskovú povahu patologického procesu je biopsia obličiek s následným histologickým vyšetrením v prípade tuberkulóznych lézií neúčinná a nebezpečná z dôvodu šírenia infekcie do okolitých tkanív. V prípade dyzúrie umožňujú endoskopické vyšetrenia s biopsiou zmenených oblastí sliznice diagnostikovať tuberkulózne lézie. Avšak u viac ako 50 % pacientov s tuberkulózou obličiek, a to aj pri absencii viditeľných zmien na sliznici močového mechúra, pri dôkladnom histologickom vyšetrení jeho bioptických vzoriek získaných endoskopicky, je možné v submukóznej vrstve zistiť obrovské Pirogovove-Langhansove bunky, čo naznačuje špecifickú léziu.

Diferenciálna diagnostika renálnej tuberkulózy

Diferenciálna diagnostika renálnej tuberkulózy by sa mala vykonávať s hydronefrózou, ureterohydronefrózou, pyelonefritídou, najmä s výsledkom pyonefrózy a prítomnosťou hnisavých fistúl v bedrovej oblasti. Rádiografické príznaky procesu je potrebné odlišovať od medulárnej nekrózy, ktorá komplikuje priebeh hnisavej pyelonefritídy, anomálií medulárnej hmoty (hubovitá oblička, kalichový divertikul, megakalyx, megakalióza). Vylúčené deštruktívne ložiská pri tuberkulóze môžu byť podobné cystickým a hustým nádorovitým útvarom v parenchýme, deformujúcim kontúry obličky a kalichovo-panvový systém. Hlavným kritériom by mala byť kombinácia klinických, laboratórnych, ultrazvukových, rádiologických a iných údajov. Pretrvávajúca dysúria a pyúria by mali byť indikáciou na vylúčenie banálneho chronického zápalu pomocou laboratórnych testov moču v dvoch (u mužov troch, so štúdiom sekrécie prostaty) porciách a bakteriologických vyšetrení, ako aj uretrocystoskopie a endovezikálnej biopsie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]